Deep Dive
Shownotes Transcript
大家好,欢迎来到新一期的杨晨琳,我是小杨我是小林,听众朋友们好久不见经过了一段时间的筹划,我们终于开始启动杨晨琳第二季在新的一季里,我们将在每期节目中和大家分享一本书内容仍然会主要和公共卫生相关,但是会涉及到更广泛的领域更多与我们的日常生活还有社会话题链接
公共卫生是一门与社会息息相关的学科在新的一季里我们也希望将公共卫生与社会生活结合起来给大家带来更丰富的内容我们的愿景是通过分享我们的知识和经历吸引更多人对公共卫生的兴趣和关注那么话不多说让我们正式开始第二季第一期吧我们录制节目的这一天正好是三八妇女节那今天我们想分享的书也和女性密切相关
这本书是美国作家 Edison J. McGregor 的《性别攸关》,它的副标题是《男性中心的医疗体系如何伤害女性健康,以及我们能做些什么》。那这本书的作者他是美国知名的性与性别医学专家,同时也是美国南卡罗莱纳大学医学院的副院长,急诊医学系教授。
他是美国性与性别女性健康协作组织的联合创始人之一在专业期刊上发表了 70 余篇关于性与性别主题的同行评议文章并主编了医学教科书《急诊医学中的性与性别》此外他在 TED 上发表的演讲《为什么医学经常会给女性带来危险的副作用》浏览量超过了 150 万次引发了广泛的关注
《性别攸关》这本书正是他在这一主题上深入研究的成果,也是他的第一部医学科普著作。在这本开创性的著作中,作者通过丰富的案例和详细的分析,揭示了当今医学体系中一个非常重要的问题。现有的医学研究和实践普遍以男性为中心,这一男性主导的医疗体系正严重威胁女性的健康,甚至可能危及她们的生命。
作者不仅追溯了以男性为中心的医疗体系的历史根源还结合了自己多年在急诊一线的工作经验和专业研究深度剖析了现代医疗体系中的性别偏见清晰展现了女性在这一体系中被忽视的现状可以说这本书不仅是关于女性健康的警示也是一份呼吁医学领域进行性别革命的宣言
书中从女性心脏、大脑的发病机制,到药物在女性体内的反应,再到女性的疼痛感知和生化反应等多个方面进行深入的探讨,帮助我们重新审视女性在医疗体系中的处境,为我们打开了一扇全新的视角。在本期的节目中,我们将介绍书的主要内容,分享一些令我们印象深刻的故事,表达我们的观点,并讨论这本书的局限性。
《性别攸关》这本书的核心观点就是现代医学是以男性为中心的那作者他在书中列举了他作为一名医生在日常工作中发现的以男性为中心的医疗如何影响女性健康的一些常见的例子
比如说,冠状动脉疾病在男性和女性中都是重要的死亡原因,但根据统计,在同等的情况下,女性的愈后更差,死亡率更高。一项 2010 年的研究显示,由于对女性心脏疾病及其临床表现的认识不足,女性往往会接受较为保守的治疗策略,同时也比较少被纳入临床实验。
书中还提到的一点就是心梗在女性中的表现和在男性中的表现不太一样而我们的医学课本中介绍的左胸压榨性疼痛并放射到左臂其实是男性的一个典型症状很多女性发病的症状并不像教科书上的描述而是会有很多不典型的症状比如说不典型胸痛虚弱疲劳呼吸困难等等因此在第一时间诊断的时候很多缺乏经验的医生可能会发生误判
其次,男性和女性对疼痛的感知和反应也明显不同,女性的疼痛预值和对疼痛的耐受性都更低,这意味着面对同等程度的刺激,女性比男性更容易感知较低水平的不适,并报告为疼痛。然而女性越是抱怨她们的疼痛,医生就越容易无视她们的主诉问题,给她们开出不足量或者不恰当的止痛药。
这个是作者在书中他提到他自身的经历但是从我的自身经历来讲因为我也是经常使用非处方止痛药的但是药品说明书上也会写当药使用量较大的时候会有一定副作用我就会担心按照标准的剂量来使用的话会过量因为从体重上来说可能我的体重是低于人群平均水平的很多药的剂量其实是需要根据体重进行调整的
当然书中还提到了一个因素就是女性和男性在生理上的差异也会影响到用药在书中提到的一个例子就是女性心跳的 QT 间期一般要比男性长这个主要是受高酮激素的水平影响有一些药会有延长 QT 间期的副作用那么女性在使用这一类药物的时候相对于男性就需要更加谨慎尤其是多种药物联合使用的时候在书中作者就给出了一个她在急诊科碰到的案例
有一位女性患者就因为同时使用了多种可能延长 QT 间期的药最后导致恶性心率失常而去世在代谢上女性对于很多处方药的代谢也和男性不同举一个例子就是女性在使用安比恩时也就是一种安眠药她的不良反应会更严重包括清晨的倦怠和驾驶能力的受损事实表明女性只要最初推荐剂量的一半就够了
在这一药物上市近 20 年之后,受到了上千份患者的不良反应报告的情况下,美国的食品药品监督管理局,也就是 FDA,才最终首次发布了基于性别的处方指南。如果说以上都是一些容易被忽视的细节的话,那接下来我们要说的则是一个全球性的重大悲剧。
在这本性别攸关和另一本知名的介绍男女差异的书籍看不见的女性中都提到了臭名昭著的沙利多安事件这一事件是人类药物史上的重大悲剧沙利多安最初是在 20 世纪 50 年代由德国的一家制药公司研发的研发它的初衷是想得到一种安全有效的镇静剂用来缓解焦虑帮助人们入睡当时呢它确实表现出了不错的镇静效果人们也觉得它是非常安全可靠的
从 50 年代末开始,它在许多国家成为了非处方药物,人们可以轻松地在药店买到。但是谁都没有想到这个药存在着巨大的安全隐患。在 1960 年左右,医生们发现沙都利安还可以缓解孕妇的成兔症状,就开始给孕妇开这个药。但很快呢,可怕的事情发生了。它虽然对成年人看似无害,却对胎儿发育影响极大。
大量服用了沙利杜安的孕妇生出的孩子出现了严重的肢体畸形等残疾问题据统计在 1962 年该药退出市场之前全球超过 1 万名儿童因母亲孕期服用沙利杜安出生就带着残疾这一事件震惊了全世界那关于沙利杜安事件有一位美国调查记者 Jennifer Van Der Beek 她创作了《苦涩的灵药》一书
在这本书中他对健在的各方当事人进行了 283 次采访查阅了公共和私人档案走访不同法院研究了数千份几十年前的材料来揭示这一事件中很多被掩盖的历史细节那我们也有计划读完《苦涩的灵药》这本书之后来做一期节目分享其实我们在之前的节目中也聊到过沙利多安事件也就是反应亭事件在客观上推动了医学实验和医学伦理学的发展
在这件事之后,所有的新药上市之前都必须经过严格的四期临床试验早期的临床试验,也就是一期二期试验,主要的关注点就是药物在人体上的安全性但是随着临床伦理学要求越来越严格,新的问题也产生了为了防止类似反应停事件的再次发生,大部分临床试验会直接排除孕妇
2022 年 WHO 的数据显示只有 5%不到的临床研究覆盖到了孕妇群体从实验中被排除也就没有办法从实验中获益新的治疗新的药物也就没有办法在孕妇中被应用在这本书中提到了一个更为极端的例子因为育女女性在参加临床实验的时候是需要进行妊娠实验来排除怀孕的
有的研究者就会在开展临床试验的时候直接排除所有的女性患者因为他们不想耗费时间和费用来进行妊娠测试这也就是为什么作者从开篇到结尾反复在强调当前的医学是以男性为中心的男性才是医学发展的获益者女性在很多时候是被忽视和边缘化的实际上我们会发现严格限制在孕妇身上开展临床试验本意是为了保护妇女和儿童的权益
但是最后的结果反而助长了女性在医学研究中的边缘化在这本书中作者也对这一个现象进行了详细的描述在 1974 年美国国家研究法设立了国家生物医疗和行为学研究人类受试者保护委员会
旨在制定涉及人类受试者的医疗研究指南并管理医疗中的人体研究那依据这一套指南来说孕妇和育龄妇女被认为是受保护的人群于是呢很多研究者就干脆把这些人排除在实验之外而不是克服困难找到安全的方式把他们纳入研究中
与此同时,随着医疗研究不断发展并且变得越来越规范,研究者们发现,女性每个月的激素波动会在实验里产生很难衡量的变量。在研究过程的每一个时间节点上,要确定女性处于月经周期的哪一个阶段都需要进行昂贵而耗时的检查。因此,许多科学家选择完全忽略女性,无论是在人体实验还是在初期的动物实验中。
那这些规章和指南的存在让女性和儿童免遭临床实验的潜在并发症因为人们不应该为了一种新药或者新疗法的研发而遭受痛苦特别是那些母亲和他们的孩子然而让育龄女性处于受保护的地位却会产生不可预知的影响使得绝大部分医疗研究都成了以男性为中心的
由于普遍相信女性和男性的身体和系统本质上是一样的,最初这种以男性为中心的方式看起来是理所应当的,然而现在我们知道两者是不同的,显然,把另一半人口排除在临床实验和药物安全测试之外不仅是一个坏主意,而且还可能非常危险。
这里体现的就是流行病学上的一个非常重要的概念也就是效应调节因素举一个例子就是药物对疾病的疗效受到某些因素的调节最常见的就是性别因此在流行病学研究中一个非常常见的手法就是把男性和女性分开分析或者在统计模型中加入一个交互项我们在这里就不展开介绍了说回到这本书我自己在读这本书的时候注意到翻译上的一个问题
在英文中指代性别的单词有两个 sex 和 gendersex 一般用来指代生物学上的性别而 gender 一般用来指代社会赋予的性别属性但是我们的中文却没有这么严格的区分所以这本书的译者用性来指代 sex 用性别来指代 gender 但是书名 sex matters 却又被翻译成了性别攸关在书中后面的有些地方会展开翻译成生理性别和偏好性别
这样的强行区分也是一种没有办法的办法其实在美国几十年前这两个单词也是可以混着用的就是 sex 和 gender 在几十年前也是没有区别的那这两个单词的区分也是随着近几十年平权运动的开展后才慢慢形成的那这样的区别其实也体现在我们的科研中
在医学研究中一般偏向于研究基于生理性别的 sex difference 而在一些社会学研究中或者是社会流行病学中则会侧重于社会性别也就是 gender 带来的影响那我们之所以需要做这样的区分其实是出于平权和包容性的一个需求其实说到底平权就需要我们一方面认识到生理性别带来的客观差异另一方面打破社会性别赋予的偏见和假设
这里其实就让我想到一个比较有意思的现象就是现在的美国人非常注重 pronounce 也就是人称代词
很多人在自我介绍的时候或者是在他们的 linking 或者是社交媒体的主页会特地标明自己的人生代词是 he 还是 she 也就是是男性还是女性的人生代词也有很多人会使用更加包容的或者说是性别中立的人生代词也就是 they 现在有一些新词被发明了出来也就是比如像 XE 和 ZE
前面我们讨论了书中的主要思想,不过这本书还是存在一定的局限性的首先呢,这本书的作者是个美国人,那在不同的国情下对精神疾病的看法是有所不同的作者在书中提到当男性和女性告诉医生类似的症状时医生会有更高的概率让这个男性去做一些检查,而女性则有可能被打上焦虑症的标签
作者提到女性更容易在各种各样的情况下包括脑足中心脏事件肠硬肌综合症还有自身免疫疾病和各类神经系统疾病中被扣上精神疾病的帽子而男性则有可能去接受进一步的检查和评估其实早期在国外有一个疾病叫做歇斯底里这个词现在的词语已经变成了情绪失控举止失常在此之前这个疾病是特指女性无法控制的情绪过渡
那这个疾病也是被归为了一个精神疾病其实这里也可以看作是对女性群体的误解和污名化但是在国内感觉就不是很容易出现这样的情景也可能是因为早期国内对心理健康的重视程度不如美国吧就拿我们自己的经验来说在国内医院去看病一般很少会有医生把躯体性的症状去联系到精神疾病上面去
那根据 2022 年国民抑郁症蓝皮数的数据显示目前我国每百万人口仅有 20 人能提供心理健康服务而在美国这个数据是 1000 人相差了 50 倍足以看出美国在心理健康方面的这个关注程度还是高于国内的不过呢随着近些年尤其是疫情后发展人们对心理健康的重视也逐步加深了
中科院院士陆琳在一档科普节目中提到过新冠疫情对人类心理影响将持续至少 20 年她给出了一份数据在疫情发生以来社会环境发生了巨大变化全球新增超过 7000 万抑郁症患者 9000 万焦虑症患者数亿人出现了失眠障碍问题世界卫生组织近期发布的一份报告也显示在新冠大流行的第一年全球焦虑和抑郁的发病率大幅增加了 25%
那么心理健康和精神卫生也是一个非常重要的公共卫生话题我们之后也有计划录制一期节目来和大家聊一聊除了上面提到的国情的局限性以外我在阅读时候的感受就是这本书读起来是有一定门槛的那作者本人是一位急诊科的大夫他在书中毫无避讳地使用了很多的医学术语如果缺乏相应的知识其实读起来的直观感受并不好
所以在这里更推荐医生朋友或者是有一定医学基础的朋友来阅读这本书本书的英文版最早出版于 2020 年而中文的翻译版出版于 2023 年距离最初的出版已经过去了快 5 年的时间医学的发展是日新月异的在书中很多推广的知识其实在现在已经得到了一定程度的普及和推广很多的医学媒体也很注重这方面的宣传
假如你是一个专科医生的话,很多作者反复强调的东西可能你已经知道了,因此阅读这本书对大家来说可能更像是一个查漏补缺的过程。这本书的核心主旨是呼吁大家重视女性在医学中的处境,那作为一本呐喊的书,最重要的是喊出声音,而不是呐喊的声音有多动听。我觉得这本书在这方面做的还是很到位的。
正如作者在书中所说的,改变的第一步是察觉,只有越来越多人意识到了现状的不合理性,才有可能去推动改变。这并不意味着改变医疗体系的重担转移到了你的肩上,而是呼吁你变得更强势,更勇于为自己的健康和福祉发声。就像最近国内院线上映的话剧《初步举证》,不知道有没有听众朋友们看过,
女主角本身她就是一个辩护律师,但是在她自己受到侵犯时却没有办法为自己打赢官司,因为司法体系本身就是以男性为主体设置的,所以才需要女性去拼了命地证明自己受到了伤害,那只有在越来越多的人们意识到这一点之后,才有可能推动司法体系从根本上去发生改变。
那我觉得这一点在医学上也是类似的只有越来越多的人察觉到了这里的不合理性才有可能推动最终从根本上去改变这个体系最后想和大家分享一下作者在这本书的最后所描绘的对未来医学的展望当我们绘制出人类基因组图谱的时候整个医学界都确信个性化医疗将是下一个重大的突破点那非常不幸的是现实远比我们想象的要复杂
基因不是决定一切疾病的因素,我们以为我们征服了一个池塘,结果却是我们陷入了另一片望不到边的海洋作者设想了这样的一个未来,根据生理性别和偏好性别,以及遗传的种族和血统来制定治疗方案医学将会是高度个性化的,这里其实涉及的就是从循症医学到精准医学的过渡过程
循症医学简单来说就是医疗的行为和医疗的决策需要基于证据这个证据主要是临床实验或者是流行病学证据在我们现在看来,循症医学有着一定的局限性首先像作者在书中提到的,没有证据的情况下该怎么办书里反复强调女性在医学实验中被忽视结果就是很多治疗手段缺乏女性的证据
其次就算是有证据这些证据也都是基于人群研究得到的衡量的往往也是人群的平均的效果打一个不恰当的比方如果有一个新药在 100 个人里面 60 个人吃下去有疗效 40 个人吃下去没有效果那么临床研究的效果就会告诉你这个药的疗效是 60%你该如何确保自己就是那受益的大多数呢所以我们会发现循症医学没有办法充分地考虑到每个人个体的差异
因此我们才会有精准医疗的需求那精准医疗这个词早在奥巴马时期就已经被提出了可是到实现还有很长的路要走流行病学本身是循症医学的支柱之一现在也开始融合分子生物学生物信息学和多组学来探索疾病的内在机制这其实都是在前往精准医学的道路上探索
而书中所宣扬的根据男性女性的生理差异来定制差异化的诊疗方案也是从行政医学迈向精准医学的第一步希望未来有一天精准医疗的时代可以真正的到来我们可以根据每一个人的遗传和生理特点给出最适合的医疗方案
今天我们和大家分享了美国作家医生 Allison J. McGregor 的《性别攸关》这本书也希望在妇女节这个特别的日子里能引起大家更多对女性权益女性健康的关注和思考欢迎大家在评论区和我们讨论交流我们下期再见拜拜拜拜