The plan for NHS league tables is bad, and will lead to unintended consequences
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在本期节目中，我们将了解氯胺酮成瘾问题。它已成为新闻热点，但英国年轻人中成瘾人数的增加已引起人们的关注。国家成瘾中心的两名成瘾精神病医生Irene Guerrini和Nicola Kalk加入我们，解释了它为何成为一个问题。 2024年11月，英国卫生和社会保障大臣韦斯·斯特里廷宣布，他计划为医院引入排行榜——并将管理人员的薪酬和继续就业与这些结果挂钩。 来自伯明翰大学的Richard Lilford、来自密歇根大学的Timothy Hofer和荷兰卫生和青年护理督察局的检查员Ian Leistikow加入我们，解释了为什么这是一个坏主意。 英国非处方氯胺酮的使用正在上升 医院排行榜、目标和绩效激励措施应谨慎使用 </context> <raw_text>0 本播客由Talkspace赞助。当您感到压力很大或对生活或自己感觉不太好时，您知道吗？与了解您的人交谈真的很有帮助。但那个人是谁？你如何找到他们？你甚至从哪里开始？Talkspace。Talkspace让您轻松获得所需的帮助。

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欢迎收听来自BMJ的医学和科学播客。我是主编Cameron Abassi。本周我们将听到为什么韦斯·斯特里廷的医院排行榜计划是个坏主意。所以在荷兰我们不做这个。过去有些论文做过，但作为政府监管机构，我们避免这样做，因为它很危险。

但首先，氯胺酮成瘾。某些知名人士将慢性氯胺酮使用带入了新闻，但英国年轻人中成瘾人数的增加已引起人们的关注。BMJ的临床编辑之一Shivali Phulchand对此进行了更多了解。您好，我是Shivali Phulchand，BMJ的社论和教育编辑，今天我和Irene Guarini博士和Nikki Cork博士在一起。

请两位自我介绍一下？我先从Nikki开始。嗨，我是Nikki Kolk。我是一名顾问成瘾精神病医生。我在综合医院国王学院医院与成瘾护理团队一起工作。嗨，我是Irene。我是一名顾问和成瘾精神病医生，居住在大伦敦地区。我是我地区氯胺酮临床项目的负责人。

所以在你们最近的社论中，你们写到了非处方氯胺酮使用日益严重的问题，我们最近在新闻中也听到了更多关于这个问题的信息。那么首先，为什么它现在成为一个问题？氯胺酮，因为它在医学上、工业上以及作为兽医产品都有用途，所以很难控制氯胺酮的流通，例如在欧洲各地。

因此，氯胺酮相对容易获得，而且相对便宜。因此，一克氯胺酮（这是普通使用者在使用当天可能会使用的量）大约相当于一杯咖啡，就像买一杯外卖咖啡一样。关于它的另一件事是，因为它在工业用途方面没有被禁止跨境运输，所以它往往是质量相当不错的咖啡。

所以人们可以买到它，他们知道他们会得到可靠的兴奋感。我听到年轻人谈论的另一件事是，特别是如果他们有创伤史，它可能会让人麻木，并且真的可以消除很多焦虑和痛苦的感觉。显然，它也会引起欣快感，这是它具有强化作用的原因之一。最后他们

尤其是在女性中，我听说它的一件事是它不会像大麻那样导致体重增加。有些人因此而更喜欢它。谢谢。这真的很有趣。而且

也许它也很独特，因为它被视为一种派对毒品，几乎是一种迷幻药，也是一种可用于治疗的精神科药物。那么这带来了一个挑战，那就是氯胺酮的使用何时会成为问题？好吧，你必须考虑剂量和使用频率。显然，当我们谈论用于治疗难治性抑郁症的氯胺酮时，我们谈论的是

毫克，所以非常少。当我们处理氯胺酮的慢性使用者时，他们的使用量是以克来衡量的。所以剂量差别很大。而且我们看到的，这在其他药物中也很常见，但在氯胺酮中也很常见，你看到的是从

娱乐性使用，通常是在与其他同龄人一起参加派对的背景下，然后在某些人中，可能会发展成更频繁的使用，直到，正如我所说，每天使用，这就会造成一些问题。氯胺酮对发育耐受性有重大影响。因此，他们必须增加剂量才能获得相同的效果。

急性效应是一种分离性迷幻效应。但在他们成瘾的慢性阶段，慢性效应消失了。为了产生一种分离效应，他们必须大量增加剂量。

大量增加，这也带来了身体健康的风险，因为使用氯胺酮的频率越高，剂量越高，对身心健康的影响就越大。

所以这确实带来了很多困难。耐受性是我们从一开始就非常频繁看到的现象。因此，一旦他们开始使用超过周末，那么产生耐受性的风险就非常重要，非常显著。

我完全同意你的观点，Irene。我认为有一些总体性的，我的意思是，我们已经提到氯胺酮使用障碍，对此有一些商定的诊断标准。但作为成瘾精神病医生，我们意识到有一些总体概念可以告诉我们某人对某事是否有问题。所以Irene提到了耐受性，有些人停止使用氯胺酮时也会感到痛苦，这是一种痛苦的戒断状态。

成瘾的其他症状包括对使用失去控制。所以人们要么为自己制定关于他们将使用多少的规则，然后发现他们无法遵守，要么他们一直使用到钱用完，或者决定停止，然后发现他们无法停止。

所以这是另一件事。然后第三件事通常是他们变得非常专注于获得、使用和从氯胺酮使用中恢复过来。所以它几乎占据了他们生活的全部。所以我们观察到人们无法应付学业，无法上班，即使有可怕的身体后果也在使用。我们越来越注意到的一件事是人们停止进食。

他们的体重指数下降得非常非常低。而且他们似乎并不一定患有饮食障碍。只是他们太专注于使用氯胺酮并处于这种分离状态，以至于他们忘记了像吃饭这样基本的事情。显然，这是严重后果谱的末端。社论中还提到了氯胺酮使用可能造成的一些更严重的副作用。您能否详细说明一下？

好吧，影响主要是在身体方面和精神方面。所以从身体上来说，当有人急性使用时，正如我所说，你会像

分离状态，其特征是幻觉、知觉扭曲，你会出现听觉幻觉等现象，剂量越高，你就会出现所谓的“钥匙孔”现象，这也是分离的一部分。所以感觉他们正在跑进一个兔子洞，没有尽头。

所以这种急性效应。显然，慢性效应更大。他们可能会出现听觉幻觉，这些幻觉会持续一段时间。他们会出现严重的记忆问题，主要与慢性使用有关。

他们会体重下降，正如Nikki所说，他们还会出现泌尿系统问题，从肾脏到膀胱。还有一些证据表明肝脏也受损了。

但是，例如，如果有人试图戒断会发生什么？所以一个慢性使用者决定突然停止使用氯胺酮，他们通常会有这些可怕的腹部绞痛，这些绞痛被描述为极其剧烈和难以忍受。有时，常规的非甾体类止痛药或非可待因或非阿片类止痛药很难控制。

这是他们经常去急诊室的原因之一。绞痛似乎是戒断综合征的一部分，因为氯胺酮的使用可以缓解疼痛。所以如果他们再次使用氯胺酮，疼痛就会消失。归根结底，氯胺酮被用作一种疼痛管理药物。

在医学中。所以这是一个相当复杂的情况。所以他们使用，他们长期使用，他们发展出慢性并发症。如果他们试图停止或大幅减少用量，他们就会感到不适，出现剧烈的疼痛，主要是腹部疼痛、胃痛。他们确实有心悸，相当令人不快的疼痛。

显然，所有这些症状都会得到强化，它们被使用，并且处于一种恶性循环中，对于某些患者来说，这种恶性循环很难打破。正如你提到的，这些患者出现在急诊室的频率越来越高，正如我们所看到的。那么，急诊室的医生在看到这些患者时能做些什么，包括他们的身体症状和长期症状？

我认为他们需要做几件事。我的意思是，首先，如果某人，特别是年轻人出现难以解释的腹部疼痛或任何泌尿系统症状，这同样也适用于初级保健，那么询问药物病史并询问氯胺酮的使用情况和频率非常重要，因为这与身体伤害有关。

如果某人确实有泌尿系统症状并且经常使用氯胺酮，那么将他们转诊给泌尿科医生进行氯胺酮膀胱的检查和治疗是合适的。让他们知道如何获得药物滥用治疗也很重要。现在在英国，药物治疗是按区进行的，大多数治疗都是以即时就诊的方式提供的。

因此，任何急诊室医生都可以查找患者的居住地，只需在谷歌上搜索“居住地+社区药物服务”，就可以向患者提供有关如何获得治疗的信息。获得治疗的障碍非常低。他们不需要转诊或任何其他东西。所以他们需要得到的信息是，有疼痛，症状不会好转，除非他们能够解决氯胺酮依赖问题。

另一件事是，由于氯胺酮会影响肝脏，如果您遇到经常使用氯胺酮的人，重要的是检查他们的肝功能测试，如果升高，则转诊到肝脏诊所。这篇题为“英国非处方氯胺酮使用正在上升”的社论可在bmj.com上找到。

去年11月，英国卫生和社会保障大臣韦斯·斯特里廷宣布，他计划为医院引入排行榜，并将管理人员的薪酬和继续就业与这些结果挂钩。BMJ的分析编辑Rachel Hinton找出这将导致哪些意想不到的后果。

我认为可以合理地说，关于在NHS中推出排行榜的这一声明在质量改进领域并没有得到很好的回应。以至于一群作者在BMJ上发表了一篇分析文章，解释了为什么这行不通。我和两位作者Richard Lilford和Tim Hofer一起。Richard，请问你能自我介绍一下吗？

我的职位是伯明翰大学的公共卫生教授，我对安全研究以及努力使NHS机构更安全有着长期的兴趣。谢谢。还有Tim？我的名字是Tim Hofer。我是密歇根大学医学院的内科教授，也是卫生服务教授。

卫生服务提供研究员，在我的职业生涯中，我一直专注于研究在大型卫生系统中测量和监测质量的方法。Richard，我先从你开始。那么，卫生和社会保障大臣必须向全国人民负责医院护理，他是否希望通过测量来追究这些医院的责任，这难道不合理吗？你会怎么回答？我会说这是生活中的一种真理。

问题并不一定意味着你有一个解决方案。所以在医院测量或评估医院绩效的情况下，如果有一个单一的指标，国务卿或政府可以使用它来监测医院的质量，这显然会很方便、很好。

然而，令人不方便的事实是，这样的措施并不存在。而且因为它不存在，所以坚持要求医院用一个简单的指标进行评估弊大于利。这对病人护理来说弊大于利，而且是不道德的。

因此，与其从问题入手，不如从解决方案入手。我们可以测量哪些东西？它们的可靠性、有效性如何？然后从那里着手如何进行监测，而不是从必须有一个指标的假设出发，因为我们希望有一个指标。在我继续之前，你所说的“弊大于利”是什么意思？

是的。所以这是经济理论中一个众所周知的原则，当你给一个人强烈的激励，但没有达到这种激励的手段来真正改善他们的护理或质量时，当你这样做时，你就会引入游戏。

有了游戏，你就会得到有害的激励。你会遇到这样的情况，例如救护车在医院外等待，被迫在医院外等待，这样医院就不会违反其四小时等待目标。这些激励非常强烈，因此它们就像一项没有明确指征的外科手术。它会造成相当大的伤害。

Tim，你在美国，你知道，医院排行榜是由一系列组织创建的，其中一个特别名为“Leapfrog集团”的组织。这些在美国的情况如何？这不仅仅是Leapfrog。有很多组织参与其中。我的意思是，在某种程度上，这是一个……

他们认为这是一种可以获得报酬的服务。所以他们，你知道，这并不是要完全贬低尝试做这件事的理由，Richard已经谈到了这一点。

所以，你知道，我们有《美国新闻与世界报道》，有医院排名，你知道，它们确实有很大的影响。我们得到，你知道，它会被讨论，很多高管时间都花在思考如何管理这些评级上。当然没有人说这些东西实际上很好地衡量了我们想要衡量的指标，但他们说这是一个政治现实，我们必须管理这些评级。因此，人们花费时间做这件事的程度，他们并没有……

没有花时间做那些实际上可能改善护理的事情。这是一个成本。收听这次谈话的是Ian Leistikoff，他是荷兰卫生和青年护理督察局的检查员，也是BMJ与IHI共同运营的国际论坛的咨询委员会成员。

所以，Ian，欢迎来到播客。你对刚才听到的内容有什么看法？是的，谢谢你，Rachel。所以我的观点来自两个角度，一个是检查员。所以荷兰卫生和青年护理督察局有点像CQC和GMC的结合体。所以我们检查组织和专业人员。我在伊拉斯姆斯大学的伊拉斯姆斯卫生政策和管理学院担任教授，研究政府对卫生和护理质量的监管。

所以我一直在饶有兴致地听着，如果可以的话，我会有点荷兰式的。所以会比较直率。我会说，带有惩罚的绩效评估是不明智的、过时的和不现实的。我认为这是一个非常非常糟糕的主意。

这是一个危险的想法。我认为这是不明智的，因为充其量它会让人士气低落。所以基本上，如果我的老板来找我说：“Ian，如果你做得更好，我会付给你更多钱。”那么基本上她是在说我做得不好。这会导致掩盖行为，因为如果我不能正确地做到，我会试图让自己看起来像是在正确地做。

如果你给予经济奖励，它实际上会腐蚀领导力，因为那时我的注意力将集中在我自己的个人经济奖励上，而不是我被付钱来帮助的社会目标上。所以这就是我认为它不明智的原因。我认为它已经过时了，如果可以的话，因为胡萝卜加大棒的整个方法假设如果人们只是按照他们应该的方式行事，一切都会好起来的。

而那是一种一百年前的安全思维，而现在我们更了解整个系统思维，以及一个人如果他工作的系统不允许他正确地完成工作，那么他个人就无法产生多大影响。

我认为这是不现实的，因为正如Richard和Tim之前所说，你不能用一个指标来衡量整个医院。医院里发生了很多事情。如果我患有类风湿性关节炎，我会想知道风湿病科的工作情况，而不是产科的工作情况。所以这些都是你无法在一个指标中捕捉到的不同方面。所以我们在荷兰不做这个。一些

论文过去做过，但作为政府监管机构，我们避免这样做，因为它很危险。荷兰的责任制是如何运作的？是的，我认为责任制非常重要。所以，我的意思是，我是一名检查员，所以很明显我认为某种形式的政府监管很重要。所以我们这里有一个质量指标体系。

你可以说这是绩效评估措施，但我们称它们为指标，因为该措施是一个指标。这是对话的开始。这不是评估。有些指标有时会出错。我举个例子，因为我认为这很有说明性。所以我们一段时间前有一个指标。所以我们当时正在讨论结直肠手术的安全性。

我们与荷兰外科协会进行了这些讨论，他们说，也许我们应该看看原发性结直肠癌切除术后的非计划性再次手术。因为这会导致严重的并发症，如吻合口漏，人们可能会死。这可能是护理质量的指标。所以这是一个公共指标。这是一个公开的全国性指标。

在某个时候，我们在一年的时间后查看了数据，我们发现一家医院的吻合口漏大幅减少，但吻合口增加。所以100%防止吻合口漏和防止非计划性再次手术的机会的方法不是进行缝合，而是制造吻合口。

所以基本上，这家医院制造的吻合口可能比实际需要的多，他们可能需要，作为一种有害的激励。你必须想象一下这个系统，我们没有因为更好的表现而付钱给人们。我们没有因为表现不佳而惩罚他们。但即便如此，这仍然产生了一种有害的激励，幸运的是我们一年后看到了。

因为我们正在谈论，督察局正在与荷兰外科协会合作，以帮助我们了解发生了什么。所以我们直接将该指标更改为关于抢救失败的指标。我只是想说，这太危险了。一旦你如果发布一个指标并说这就是我们要根据它来对你进行评分的指标，就会有游戏行为。它一定会发生。

是的，我的意思是，设计绩效指标的最终挑战是，你想设计一个更容易做正确的事情而不是操纵指标的指标。当然，这很难做到。在许多情况下甚至不可能做到。但这将是最佳措施。它暗示着

这需要很多系统性的改变，这样提供者就会发现做正确的事情比操纵指标容易得多，他们会这样做，因为系统已经让他们很容易做到。因为我们知道大多数提供者都在努力做正确的事情。他们只是不堪重负。他们有很多事情要做。他们现在几乎无法完成他们需要做的事情。因此，如果你想要求他们做得更好，你必须给予他们支持，让他们做得更好。这将是指定的设计者的挑战

设计者说，好吧，你知道，你可以发布一个指标，但你必须让提供者做正确的事情比操纵它更容易。Richard，我们从你谈论测量的问题开始。从这些谈话来看，如果韦斯·斯特里廷继续使用排行榜，他实际上所做的只是惹恼临床医生，并可能在未来引发医院丑闻。对吗？

我们认为正是如此。当我从我的祖国来到这个国家时，我对我的临床同事的自主权和权力感到惊讶。他们只是自己制定法律。但在我的逗留期间，我目睹了钟摆摆到了完全相反的位置。

在那里，他们现在几乎没有自主权，与医院管理层对抗，医院管理层试图执行政府关于满足从癌症护理到医院整体死亡率等一切目标的业务。

他们过去在团队中工作。这已经被完全剥夺了。我认为——而且是英雄主义，你不再允许有任何英雄主义的迹象，除了可能在COVID期间有一点。所以我认为钟摆摆得太远了，政府应该停止假装它有某种控制力，你知道，NHS的创始人——

诺拉和比文太清楚地知道它没有。只是放松一点。表扬医生。不必再付给他们钱了。与国际比较相比，他们的薪水相当高。但要给予我们赞扬。给予我们更多控制我们命运和服务的权力。

并消除所有这些无休止的目标等等带来的压力。我现在已经研究了很多目标了。我的许多研究发表在BMJ质量与安全杂志上，它们都产生了阈值效应，这是游戏行为的标志。所有这些都会。

所以让我们停止所有这些游戏行为。病人接受治疗，你知道，癌症病人接受治疗是根据医院是否能够达到其目标而不是根据临床需求来决定的。数据中就有这些内容。现在让我们尝试其他方法，采用更具支持性的管理风格。关于医院排行榜、目标和绩效激励措施的分析现在已经上线。

本期节目到此结束。我们下次将再次调查一种常用的心脏病学药物，但你必须等待才能看到那是什么。在此之前，我是Cameron Abassi。感谢收听。

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