123: Safer Together | The Architecture of a Movement
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See You Now 是一档播客节目，重点介绍护士为解决当今最具挑战性的医疗保健问题而提出的创新型和以人为本的解决方案，该节目与强生公司和美国护士协会合作创建。欢迎收听 See You Now。我是丽贝卡·麦克恩罗伊，See You Now 的执行制片人，也是本期特别节目的客座主持人，这是我们关于医疗保健安全系列节目的第一期。

我当时正在读儿科住院医师的第一年。凌晨三点。值班室的护士把我叫醒，告诉我该给小琼斯做下一次换血了。

2024 年 5 月，医疗保健改进研究所的创始人唐·伯威克在医疗保健改进研究所的患者安全大会上向学生、研究人员、早期职业专业人员、安全主管和医疗保健领导者发表了讲话。他的演讲题目是《从仍然不安全到安全就绪》。现在，这个国家不再进行——

——或者很少进行换血输注，尽管在其他国家仍然需要，我会给你一些背景资料。这里基本的医学知识是，孕妇体内的婴儿可能拥有与其母亲血液不相容的血型，其中婴儿的血液被母亲的血液识别为异物，通常是因为婴儿血液细胞表面存在 Rh 蛋白，即 Rh 抗原。

当婴儿在子宫内时，或多或少受到这种影响的保护，但母亲正在产生循环抗体来攻击婴儿的红细胞。一旦婴儿出生，婴儿就会有麻烦。当时的治疗方法相当剧烈。那是一种换血输注。你基本上做的就是取出

婴儿体内的血液，然后输入一种母亲的抗体不会攻击的血液类型。这通过一系列程序进行，大约每六到八小时进行一次，持续数天。当我被叫醒进行换血输注时，我说的是给小琼斯做下一次该程序的时候。所以我叫醒了利里，然后走到床边。我给输液袋插管并挂好。

所有东西都连接到我身上，然后我转动活塞，开始进行该程序。我非常清晰地记得那种血液的感觉，这真的很奇怪。当我从婴儿琼斯体内将血液抽入注射器时，它开始变得非常粘稠，就像我无法轻松地将其拉出来一样。随着我继续进行此程序，我越来越担心。

然后我真的很担心，因为婴儿琼斯看起来不太好。婴儿琼斯脸色发灰。他的心率飙升。他正在扭动。我不知道发生了什么。唐不知道的是，医院的血液库政策是将血液分成两部分，血浆和浓缩红细胞。输注前，应重新组合这些成分。两个袋子里的全血需要再次制成全血。

但是只用了一个袋子，只有浓缩红细胞，没有血浆。结果？血液中红细胞含量高达 95%，太浓稠了，无法正常循环。婴儿的心脏无法泵送它。我们采取了行动，值班的住院医师。迈克介入，他设法启动并重做了换血输注。

婴儿显然看起来好多了，但随后出现肾衰竭，在接下来的几天里，肾脏受损的情况非常危险，然后恢复了，据我所知，婴儿回家了。但当时，我只知道我手里发生了一场灾难，而且是我造成的。我正在杀死一个婴儿。迈克也是我的朋友，我记得他走到我身边，搂着我的胳膊说：“唐，这可能发生在任何人身上。

我们继续吧。” 我很感激他的安慰，但我一秒钟也不相信。这不可能发生在任何人身上。这只能发生在一个愚蠢、缺乏经验的我身上。太笨了，太盲目了，太粗心了，没有注意到血浆袋。迈克安慰了我，我们抢救了婴儿，我回到值班室，哭了。接下来发生的事情很容易总结。

什么也没发生。对于换血输注程序和年轻住院医师的培训，什么也没学到。什么也没改变。我在一家捐献血液时不离心的医院接受过培训。那是我第一次进行换血输注的地方。我去了一家第二家医院，那里的血液通常会离心。今天我可以将其视为瑞士奶酪上的一个洞。

但当时没有人这样做。我没有。这是 See You Now。

我们正处于医疗保健的一个转折点，关于我们如何看待伤害。仅仅能够谈论它就是一种庆祝。如果你没有一个安全的员工队伍和一个对自身感觉良好并拥有幸福感的员工队伍，你就无法拥有患者安全和最佳结果。恐惧文化、责备文化是对安全的毒药。

我们正在研究的是构建整体系统安全的组合。在帕特里夏雄心勃勃的愿景下，许多人来到了谈判桌旁，包括公共部门、私营部门、政府和商业部门。我从未想过他们能够一起制定一个共同的计划。我从一开始就对此表示怀疑。我大错特错了。

我们在这里谈论的不仅仅是情感上的想法。对于员工队伍能够发挥最佳水平并为患者优化护理来说，这些都是必不可少的现实。每天，在全国各地的医院、诊所、疗养院和家庭中，人们都求助于医疗保健以寻求帮助、治愈和希望。

而且每天，即使怀着最好的意图，护理也并非总是按计划进行。会发生错误，警报会被错过，诊断会被延迟，治疗会出错。自从具有开创性意义的报告《人是易错的：构建更安全的医疗保健系统》打破了围绕医疗错误的沉默，并揭示了医疗保健中可预防的伤害并非罕见，而是悲惨的普遍现象以来，已经过去了 25 多年。

该报告明确指出，这些错误并非由坏人造成，而是由在破损系统中工作的善良的人造成的。然而，一代人之后，可预防的伤害仍然存在。与此同时，针对医护人员的暴力事件正在上升。尽管经过数十年的努力和创新，我们的医疗保健系统在患者安全方面仍然存在不足，既未能满足患者的需求，也未能满足为他们提供护理的人的需求。

护士和临床医生承担着因无法控制的失败而受到责备的情感负担。虽然从错误中吸取教训的机会往往会丧失，但由于人员配备不足、倦怠、强制加班和不断增加的文档需求，提供安全护理的压力从未如此之高，利害关系也从未如此紧迫。

但是，正如《人是易错的》报告引发了一场运动一样，一个新的篇章正在展开。它植根于我们能够并且必须做得更好的信念。

在针对医护人员和护士的暴力问题上，美国护士协会呼吁每一位雇主、政策制定者和医疗保健领导者确保护士能够在没有不文明行为、欺凌和伤害的环境中工作，并强调护理专业人员将不会容忍任何形式的暴力，这将通过政策和立法行动、教育、报告保护以及为遭受暴力侵害的护士提供倡导来实现。

美国护士协会正在努力改变政策，以及医疗保健的文化。对文化和领导层的关注也是向整体系统安全转变的核心。在本集中，我们将认识两位不可或缺的领导者，他们正在努力建立一种全面协调的方法，以预防伤害并保护患者和医疗保健人员。

规划一条优先考虑领导力、文化、公平、员工福祉、学习和各个层面的支持的未来道路。嗨，我是帕特里夏·麦加菲根。我是医疗保健改进研究所的患者安全高级顾问和患者安全专业人员认证委员会主席。

医疗保健改进研究所实际上是利用改进科学使全世界每个人的健康和医疗保健状况得到改善的中心。我最初是护士。我在临床实践中工作过，主要是在儿科。我教过

然后，我认为我会在医疗器械行业进行为期一年的绕道，并在那里待了几十年，因为我身处变革的环境中，从事的工作重点是使护理更安全。当国家患者安全基金会迁往波士顿时，我抓住机会加入了他们。

并担任安全计划高级副总裁。我们最终在 2017 年与医疗保健改进研究所合并，我的工作高度集中在患者

和员工安全与福祉方面。我有幸担任国家患者安全指导委员会的联合主席。国家安全委员会是 35 多个组织的公私合作关系，这些组织已经创建并正在支持《更安全的一起：国家行动计划》的实施。

这有助于组织了解他们在安全方面的关键基础实践方面的现状，并为组织提供蓝图，使他们能够做出有意义的改进，从而实现转型并带来更可持续的患者安全。

我是唐·伯威克。我是一名儿科医生。我是医疗保健改进研究所（IHI）的创始首席执行官，该研究所遍布世界各地。我在那里工作了 19 年后离开，前往华盛顿为奥巴马总统工作，负责管理医疗保险和医疗补助系统，然后回到波士顿。我实际上竞选了马萨诸塞州州长，争取民主党提名。我没有赢得选举，但我玩得很开心。然后我回到医疗保健改进研究所，在那里我担任高级研究员。

我认为我的工作是让医疗保健中的每个人，尤其是领导者，但不仅仅是关注质量，始终将患者放在我们屏幕的正中央。这有很多方面，但没有比安全更好的领导了。如果你没有为患者创造一个安全的环境，那么其余的卓越性将非常难以实现。因此，我有幸与帕特里夏·麦加菲根这样的人一起努力，使医疗保健世界变得更好。

我不认识哪个临床医生不熟悉对患者的伤害以及他们自身的人类弱点。我的意思是，在正常生活中，我们经常犯错误。错误只是我们的一部分。我们并不完美。当你将其带入临床环境时，就会发生对患者不利的事情。希望大多数时候，实际上，它们会被拦截。但错误是正常生活的一部分。

它不是一种罪过。它几乎从不，从不故意。那是极其罕见的。

实际上，我们有相当充分的证据表明，即使临床医生没有参与其中，他们也会责备自己。这就是事情出错的人性方面。另一件事是，对患者的完美护理不是一项个人运动。我们一起照顾患者，不可避免地，专家与专家之间，护士和医生一起，技术人员，基础设施。大多数时候，当患者出现问题时，实际上并不是个人的错误。这是一个复杂事件系列的崩溃。

我们称之为瑞士奶酪模型，很多事情都出错了。从心理上讲，我们倾向于试图责备最后发生的事情，但这在智力上是破产的。这是不真实的。所以我们可以容忍错误。我们忍受伤害。患者多少知道这一点。我认为这并没有对他们保密，但实际上，他们几乎总是如此宽容和尊重他们的临床医生，以至于他们不会大声说出来，说这看起来不对。现在我们已经了解到，这必须改变，我们需要与患者围绕这一点建立伙伴关系。

人性的一面是在感到内疚时感到内疚，而内疚是最无用的情绪。这一切都是关于学习的。另一种无用的情绪是责备。我们似乎沉迷于指责和激励，你知道，好像那会有所作为一样。这没有任何作用。我们需要设计良好的护理，以便好人能够完成他们想做的事情。

一些数据表明，发生的可预防伤害过多。然而，我们也知道，当事情出错时，很多时候我们并没有报告真正发生的一些事情的全部情况。我们并不总是对影响有可衡量的认识。但是，当我们考虑一段时间内的这种伤害概念时，我认为我们看到的是一种更

清晰的认识，即伤害是多维的，它可能是非常纵向的，并且会影响很多人。它给社会带来了难以置信的代价。是的，我的意思是，已经尝试开发指标来说明，伤害的频率是多少，或者有多少患者死于错误？这几乎是一个空洞的问题。

uh 搜索，因为它取决于你如何定义伤害，如何定义错误，我们试图稳定这些，我自己的观点是，我们投入了过多的精力来想出一个数字，然后争论这个数字，而不是回到根本原因，即说我们是否能够每次都能提供帮助，这是否满足了我们想要满足的患者

或家人或社区的需求，或者它是否错过了？所有这些都是，我想我必须说，我必须说伤害的形式。人为错误本身非常复杂，但是，嗯，

我自己的观点是，其中一些，你会称之为哲学性的，这方面的文化方面是，我们是否感知到我们周围发生的事情？我们能否帮助患者和家人向我们反馈，告诉我们他们的真实体验是什么？我们帮助了吗？我们没有帮助吗？对我来说，这种叙事探索与试图将数字附加到这个非常非常关键的问题上同样重要。我们正处于医疗保健的一个转折点，关于我们如何看待伤害。

传统上，我们定义的伤害是我们获得报酬或受到惩罚的事情。这是在报销政策和其他事情中规定的内容。这些事情包括尿路导管感染和其他非常明确的伤害类型。我认为这些都非常非常重要，我并没有贬低它们。

如果我们更广泛地考虑伤害，并且我们不仅考虑患者，还考虑员工队伍，以及家庭护理人员和其他人，那么我们就会遇到具有身体性质、心理社会性质、经济性质等的伤害。公众许多人认为和经历的伤害是不尊重事件。

因此，我们现在开始看到一些组织正在真正跟踪和分类对患者和员工的不尊重报告。许多这些经验教训来自患者和家庭成员以及我们与他们的伙伴关系，这些伙伴关系已经接受了对他们来说在安全体验中重要的内容。在我们关于构成安全和伤害的谈话中，另一个需要考虑的关键和复杂领域是废物管理。

早在 2012 年，我就与兰德公司的一位同事合写了一篇关于医疗保健中浪费问题的论文。当时，我们使用了六类浪费。一个是安全问题，患者受伤，但还有其他问题，例如过多的行政成本和官僚主义。

掉球的浪费，例如患者在两个临床场所之间交接，而连续性并不充分。存在浪费和欺诈。当我们将文献中的所有这些数字加起来时，我们在兰德公司发表的论文中的估计是，所有成本中约有 34% 可以归因于这些形式的绝对没有帮助患者的行为。

现在，这是安全吗？在我看来，这都是安全。我有时会激怒我来自安全领域的朋友，说我并不特别区分人们所说的质量和人们所说的安全。质量一词的定义是满足你想要满足的需求。如果我做的事情以我想要的方式有所帮助，那就是质量。如果我做的事情没有帮助，那就是质量差，无论你称之为错误还是

浪费。但我们正处于那个水平。多年来我与之合作的许多行业朋友会给出更高的估计，50%、60%。我甚至有一位芝加哥大学的同事观察过医疗保健，认为我们所做的 95% 都没有帮助

95% 令人震惊。但是，让我们来看看唐提到的医疗保健支出中 34% 的比例。这 34% 相当于每年约 9100 亿美元。快进到今天，根据 2019 年发表在《美国医学会杂志》上的一项研究，这个数字变化不大。消除浪费至关重要，并且与确保安全密不可分，而不仅仅是在医疗保健领域。

卢斯飞跃研究所的联合创始人之一是已故的保罗·奥尼尔，他曾担任阿尔科亚公司总裁和财政部长。我认为帕特里夏会同意我的观点。他是这个领域的一盏明灯。他使阿尔科亚公司（这是一个非常危险的环境）成为世界上最安全的制造公司之一。例如，你正在高温下生产金属。他知道这一点，因为他测量了工人的受伤情况。

保罗过去常常说，他会作为高管留在这个房间里讨论安全问题，但当谈到财务问题时，他会离开。这是他的比喻，意思是，如果我们有质量，对吧，如果我们正在按照我们想要的方式做每件事，那么钱就会自己解决。保罗成了我们的老师。我记得他只是坚定地认为，除非员工队伍感到绝对安全，否则你无法在任何组织中建立卓越性。

我们参观了位于匹兹堡的阿尔科亚公司总部，我记得走进去的时候，奥尼尔的办公桌就在中间。我的意思是，他没有一个与世隔绝的高管办公室。他就在人们中间。在他的办公桌上有一台显示器，这是他从每个阿尔科亚公司站点关于工人受伤情况的定期报告。

他亲自负责监控它，如果发生什么事，他希望得到解释、预防和解决。如果你没有这样做，你就不能在那里工作。他有一个理论，那就是员工队伍感到安全是卓越的先决条件。现在，这是在轧制铝板。现在，想象一下，这是一名护士或医生

我的继任者 IHI 首席执行官莫琳·比西利亚诺教会了我这句话：“你不能给予你所没有的东西。” 因此，如果我们没有一个感到安全、受到照顾和安全的员工队伍，他们怎么可能为他们所关心的人创造这种体验呢？

你不可能从一个感到脆弱、不安全、心理或身体上有风险的员工队伍中获得任何形式的卓越性或安全或关注患者。这不会发生。我认为这不仅仅是暴力。它已经成为员工安全问题的焦点，这些暴力问题

在护理患者中，由于某种原因，他们向医疗保健人员发泄。让我们不要对此进行简化。确实会发生这种情况，需要预防这种情况，员工队伍需要支持，患者也需要支持。但员工队伍的受伤、心理创伤、压力根本就不罕见。

因此，如果我们不同时关注员工队伍的整体活力，我们就会付出沉重的代价，但他们正在关注他们试图满足的需求。它们是并肩而行的。我们拥有一支非常有韧性的员工队伍。我们从手术录像带中了解到这一点。这是在格林奥蒙德街医院对儿童心脏手术进行的出色研究，他们用录像带记录了安全状况存在的次数。

是任何孩子受伤次数的很多倍。这是因为员工的韧性，他们在那里说，等等，等等，那不对。我认为我们低估了

始终警惕试图阻止这些破损系统造成伤害的医疗保健人员的英雄主义。有很多创新。我们的医疗保健同事每天都在进行很多调整。因此，当我们考虑构成安全或伤害的内容时，我们也在考虑我们如何看待员工队伍。

是的，我们希望最大限度地减少差异，特别是临床差异，因为我们知道它是循证的，但员工队伍能够在那一刻进行设计的能力，正如约翰所描述的那样，一些能够带来更好、更安全护理的事情是精湛的。这就是我们真正想要利用的东西。我们需要具备这种文化的组织。我记得几年前，我晚上值班，我给一个孩子打了石膏，

第二天，我一大早接到医助的电话。他说，我知道你昨晚看过这个孩子。你做错了。这不是你打石膏的方法。这可能会导致以下问题。我很感激那个年轻人站出来告诉我。我们需要一种奖励这种行为而不是压制这种行为的文化。保密和安全不能共存。必须有一个可以谈论它的环境。

董事会拥有安全责任。当患者在您的医院不必要地死亡时，那是您造成的。那是您造成的。您对此负责。员工队伍的活力是董事会的职责。我们不能对此含糊其辞。这与问责制、指标、奖励、惩罚或激励无关。这是关于董事会在创造一种文化的领导力，在这种文化中，尊重、尊严和心理安全会渗透到整个组织。

我完全同意。董事会对此负责。最终，责任归董事会或医疗保健系统以外的最高领导层所有权机构所有，责任归他们所有。

帕特里夏、我和我们在医疗保健领域的同事通过观察行业外部学到了很多东西。机组资源管理，例如，这是航空安全的一个非常发达的部分。在对飞机坠毁事件进行调查时，人们很早就了解到，坠毁最常见的原因是沟通不畅或沟通不良，有人知道可以避免灾难的事情，但这些知识没有被使用。因此，机组资源，知识

状态被隔离。为什么？因为等级制度，因为没有注意规则。因此，当他们发展了整个机组资源管理或驾驶舱资源管理领域时，航空业取得了重大进步，其中每个人都被教导如何调动人们的知识，无论他们的地位高低。我们在医疗保健方面还有很长的路要走，但你必须拥有这种共享经验的基础。

愤怒、内疚、羞耻、保密，这些都源于一种无助感。我被困在一个让我感到糟糕或事情真的出了问题，世界将让我变得防御性，责备我的境地中。摆脱这种情况的方法是学习。摆脱这种情况的方法是说，等等，等等。这里有不同的方法。我可以参与其中。我可以成为变革的推动者。这不会通过责备来实现。责备是……

这毫无用处。能力不是。我认为帕特里夏和她出色的工作所做的是帮助我们学习。所以这是意识，然后是方法。我们在这里谈论的不仅仅是情感上的想法。对于员工队伍能够发挥最佳水平并为患者优化护理来说，这些都是必不可少的现实。

那么，我们如何从理论转向实践？从孤立的改进到持久的变化？我们如何将在一所医院或一个部门行之有效的方法推广到各个地方？这不仅仅是设定目标。这是关于创建结构、支持和共享语言以实现目标。将安全融入系统的各个层面。因此，现在国家行动计划出现了。我对帕特里夏雄心勃勃的愿景表示怀疑

许多人来到了谈判桌旁，公共部门、私营部门、政府、商业部门。我从未想过他们能够一起制定一个共同的计划。我从一开始就对此表示怀疑。我大错特错了。

这是一个相当雄心勃勃的愿景。我要感谢唐和医疗保健改进研究所董事会成员支持这个想法，这个大胆的愿景是，我们将能够与以前从未合作过的各方合作，制定一项国家行动计划。我们汇集了 27 个不同的团体。

来自联邦机构、主要的全国性协会、债权人和非常重要的是患者和家庭合作伙伴，让他们能够挺身而出。董事会委托我们制定该国第一个公私合作的国家行动计划。我们并没有立即着手我们打算做什么。我们必须花费前端时间

定义我们工作指导原则。我们走到一起不是为了在安全方面竞争。我们把各自的帽子放在门口，说，作为这个国家的医疗保健领导者，我们能够并且应该做些什么来改进

实现和改变安全。我们将确保我们拥有公平视角，我们认识到不平等是伤害，这也会深深地贯穿于我们的工作中。我们还同意，我们花了太多时间讨论我们所说的“打地鼠”挑战，这些挑战不断出现，例如，在与呼吸机相关的肺炎或导尿管相关性尿路感染或其他方面的挫折。这些是一些

具有完善的循证组合的挑战。但我们正在研究的是什么组合可以构建整体系统安全，创造安全可以实现的条件。在医疗保健领域，我们不断地为医疗保健房屋增加许多房间，但我们试图做的是了解我们需要巩固什么基础。

让我们退一步，欣赏一下这项任务的重要性。走到一起，公共和私营合作伙伴、患者和临床医生、护士、社区、医疗保健和行业领导者，正如帕特里夏所说，不要在安全方面竞争。为了对此进行细致的说明，我们可以看看航空业和汽车业之间的区别。

汽车广告经常通过声称一个型号比另一个型号更安全来进行竞争。这就是在安全方面竞争。相反，航空业优先考虑整个系统的安全，专注于使整个行业更安全，而不是比较个别飞机。这是构建安全体系结构、将整体系统安全融入医疗保健所需的办法。

创造安全可以在整个过程中真正实现的条件。那么，这个基础的构成要素是什么呢？这个计划是什么？

《更安全的一起：推进患者安全的国家行动计划》是一个为护理连续体中的任何医疗保健组织设计的方案。该方案包括针对四个基础领域的循证建议，即文化、领导力和治理、员工安全和福祉、学习系统以及患者和家庭参与，

“更安全地在一起”国家行动计划的另一个组成部分是一个组织评估工具，它帮助组织召集评估团队，评估其组织在这四个基础领域的现状，并找出改进的机会以及加强其表现良好的领域的机会。

这是一个旨在供医疗保健领导者使用的工具，以帮助指导

并与他们的安全策略保持一致，以便能够更加关注改进这些基础领域。国家行动计划方案的第三个组成部分是实施资源指南，该指南提供了这四个基础领域的一系列资源，组织可以利用这些资源来增强和支持其改进重点。

在所有都取决于领导层的四个基础领域下进行评估工具、支持和资源的评估。这成为国家行动计划基础领域之一有一些根本原因。坦率地说，即使所有四个领域都是相互依存的，如果没有这个领域，其他三个领域也不会实现。

它必须是组织的目标。除非我们具有习惯性的卓越性和目标和安全的恒定性，否则我们就不会拥有实现它的基本要素。第二个领域是确保我们能够评估组织的能力，并为安全投入正确的资源。我认为，这些能力传统上通常被认为是，让我们确保在

我们所说的护理的最前沿的人们每天都在做完美的工作。但我们知道，由于安全是系统的属性，因此负责运行系统的主管负有最大责任，有目的地将安全融入组织的日常工作中，并确保有资源使其成为日常工作的一部分，而不仅仅是在出现问题时才投入资源。

危机发生后。广泛分享有关安全的信息是促进透明度的另外四个关键建议之一。我们与保罗·奥尼尔一起在员工安全方面看到了这一点，他拥有组织中正在发生的事情的实时仪表板，并且能够非常透明地了解

探索可能导致这些现实的系统故障，并非常透明地与拥有最佳专业知识的人员互动，以帮助设计解决方案，理想情况下可以防止这种情况在未来发生。

然后确保我们拥有基于能力的治理和领导力。历史上，我们有很多坐在董事会和领导团队中的人，他们没有接受过关于安全是什么的基础教育，也没有获得一些问责制的强化。

在其工作描述和如何对其进行评估中的问责制。这些是一些最终将我们带到国家行动计划评估指南的线索。在我们继续下一个支柱之前，让我们简要考虑一下评估是什么样的。

在国家行动计划中，我们理想的做法是为所有目标指定高级赞助商，因为这就是保持这项工作处于检查状态的方式，以及使我们能够实时适应的衡量和监控策略。进行PDSA（计划、执行、学习、行动），它们是小的变革测试，使我们能够了解我们正在进行的变革是否会带来改进。

在改进模型中，关键问题是，我试图完成什么？从现在起一年后，当我进行患者安全文化调查时，我希望看到我的员工感觉更舒适地报告

安全事件增加了X%。这是工作场所中存在的心理安全的一个关键指标。这也是衡量员工是否以及如何实际响应组织的反馈和报告的一个非常重要的指标。如果他们报告时，许多人会退出整个报告周期，失去动力并失去对组织的信任

他们没有关于他们正在报告的内容的结论，也没有看到任何变化。他们在国家行动计划中关注的下一个支柱是员工安全和福祉。医疗保健工作者是否感到受到重视和关爱？他们是否有完成工作所需的资源？工作人员，支持？他们是否在心理和身体上感到安全？

如果你没有一个安全的工作队伍和一个对自己感觉良好并具有幸福感的工作队伍，你就无法拥有患者安全和最佳结果。它确实回到了第一个支柱，即领导力和治理支柱以及那里的理解。恐惧文化，责备文化是安全的毒药。这对安全有害。

这不像关于做一个好人崇高的道德立场。这就是科学。因此，如果您是一位高管，并且您真的想要更安全的护理和更安全的场所，那么您必须消除恐惧。消除责备。这容易得多……

做相反的事情。指着你的手指说你搞砸了，不要再那样做了。A，你没有理解安全作为系统属性的性质。B，你绝对可以确保当你发现问题时，你将永远不会再开口说话，这意味着你将失去你根据它更好地服从事物的信息的基础。因此，与其利用员工的智慧，你只是浪费了它。坦率地说，我们一直都在看到这一点。

你可能会认为，到目前为止，在医疗保健安全运动近30年后，整个高管和治理结构应该已经意识到责备和恐惧不是通往卓越的途径。它们只是对重新设计系统这项真正工作的懒惰捷径，这样我们拥有的优秀人才可以保证他们能够出色地完成工作。我希望我们能够做到这一点。国家行动计划对此进行了非常清晰的阐述。

现在我想它取决于高管套房是否真的认真对待此事。我们确实听到人们说，我觉得可以安心地表达自己的意见。我们已经看到一些致力于此的组织改变了他们在患者安全文化评分调查中的指标。

这是可能的。这就是整个轮子不断回到领导者如何设定基调、设定期望、追究责任以及认可和奖励大胆发言的情况。这并不意味着人们鞋子里每一块鹅卵石或巨石都一定是可以解决的。

但是能够承认和认识到反馈，并将员工带入解决方案的共同创造中，可以走很长一段路。我不知道领导力老师是谁说的，但我已经听过很多次了，领导力的货币是注意力。这就是你关注的东西。这就是为什么保罗·奥尼尔有领导力。

每天早上在他的办公桌上，在他的显示器上都有一个伤害报告，每个人都知道。领导力的货币是注意力。那么，想想今天领导一家医院是什么样的感觉。每个人都出现并说，我的问题是最重要的问题。公平是最重要的问题，或者资产负债表是最重要的问题，或者

或者碳排放是。每个人都想要领导者的关注。每个人都是对的。这些都是重要的事情。作为安全社区，我认为我们有责任以一种尊重的方式来处理这个问题。我们如何帮助我们的领导者将安全转移到它需要的地方，即关注的中心，而不会对他们工作的复杂性漠不关心？这是一个非常有趣的企业。我认为现在是认真对待的时候了。

第三个支柱是学习系统。起初，这听起来可能像是一种教学策略，例如一种新的培训员工或管理课堂的方式，但事实并非如此。它实际上是关于更宏大的事情。它关乎建立一种文化，在这种文化中，系统可以从错误、差错甚至从正确的事情中学习。

这意味着创造一个空间，让护士、医生、助手、管理员，甚至患者和家属都有空间、机会和时间，并被要求说出他们所看到的、所知道的和所经历的事情。我们许多运作方式都属于这种安全一的说法，在这种说法中，我们在事情出错后才做出反应。而且在这个过程中，通常会对人类做错了什么进行很多指责。

这正在造成一种恶性循环，即产生责备感和人为失误感。在这个过程中，围绕着约束人类有很多精力。就像，好吧，如果帕特里夏犯了一个错误，那么帕特里夏将直接回到再教育，她将被告知要重新阅读政策，这将限制帕特里夏做安全所必需的事情。

在安全概念下，我们真正关注的是从做得好的事情中学习。我们还在真正研究医疗保健中的人类如何真正适应并具有实时响应能力，以确保事情进展顺利。这是一个非常不同的视角。这是一个例子

医疗保健领导者日常知识中没有的东西。如果我们尝试解决战略和运营差异以及临床差异（在适当的情况下），那么我们就会拥有这种系统视角，并具有协调一致的能力，使人们能够更好地完成工作。“更安全地在一起”更新后的国家行动计划的第四个支柱是患者和家庭护理人员的参与。

它建立在一个简单但强大的理念之上，即患者和家属不仅仅是护理的接受者，他们也是安全的合作伙伴。而且大多数情况下，他们合作的对象是护士。护士是建立信任、翻译医学术语、注意到其他人可能错过的事情的人。他们的沟通和评估技能使这种联系成为可能。允许系统从外部倾听。

但事实是这样的关系是在重视同理心、奖励倾听以及不仅允许而且庆祝这种参与时发生的。

我们庆祝这一点的一种方式是，IHI 设立了 DAISY 奖，以表彰患者和员工安全领域的杰出护士。我们现在已经是该奖项的第 11 年了，护士们，无论是个人还是团队，在安全方面都做了一些了不起的事情。波士顿地区的一个医疗系统正在经历 ICU 中的一些输液泵警报。

事实证明，这导致了输液泵在全国范围内进行了一级 FDA 召回。但这是因为团队和系统一起工作，不仅与护士一起工作，还与生物医学工程师和其他人员、安全和风险同事一起工作，以便能够深入了解正在发生的事情以及风险是什么。他们采取行动确保将其提升到其组织之外。这是我们其中一个

对安全更显著的团队贡献。

但这并不一定需要大型奖项。保罗·奥尼尔说，他希望每位员工每天都能肯定地回答三件事。一个是，我在与每个人的每一次互动中都受到尊重吗？我是否有完成工作并出色完成工作的必要资源？我认识到三个 R 组成部分中的第三个 R

以对我来说有意义的方式，并帮助我意识到我正在为组织的工作贡献价值。

仅仅能够谈论它就有一种庆祝感。多年前，我对这一点的理解的一个转折点是，我们当时正在研究重症监护室的感染，即使用呼吸机的人的通气机感染和中心静脉导管感染。到那时，我们知道该怎么做。有伟大的科学，我们知道如何预防中心静脉导管感染（CLABSI）。

发生的事情之一是，我们合作的一家医院成功地消除了它们。整整一年，重症监护室中没有一个人感染中心静脉导管，因为他们严格遵守了基于科学的方案。他们非常，我的天哪，他们非常自豪。我们赞扬了他们。然后我听说他们感染了。所以我打电话给

重症监护室的高管只是说：“好吧，我很遗憾听到这个消息。发生了什么事？你做了什么？”他说：“好吧，首先，我们聚集在一起，坐下来哭泣。”你明白这有多宝贵，有多重要，它是开放的，我们知道发生了什么，我们知道我们的目标是什么，我们知道我们是人，我们不会放弃，但我们非常关心。帕特里夏所说的那种文化的建立必须会影响到什么？

另一件事是，值得庆祝的是什么。是的，像那样寻找目标是关键，你知道，没有中心静脉导管感染。但实际上有两个层次的庆祝活动。一个是，我们设定了这个目标并实现了它。但请记住文化变革，这个想法是我们现在是一个不同的地方，能够认识到并庆祝这一点。这导致了患者的声音。

现在来自患者群体、患者、家属、护理人员和社区的领导力非常强大，我必须说非常受欢迎，他们经历过伤害或了解过伤害。他们在这一运动中非常重要。他们的能量、他们的灵魂、他们的不耐烦。

他们的诚实我认为是过去几十年来整个领域最重要变化之一。他们可以帮助我们。他们可以通过说谢谢，说好样的，继续努力来帮助我们。他们可以通过说你错了，让我告诉你如何做来帮助我们。

我们可以庆祝这种改变方向。是的，唐，我很高兴你提到了这一点。实际上，它平均是四个基础领域中得分最低的。唐刚刚描述的并不是锦上添花，而是将安全融入系统并正确执行的必要要素。因为在技术上做得正确

是一回事，但做得正确才能满足患者和家属的独特需求，对我来说，这就是成功的关键所在。

我们经常谈论工作流程，让我们修复一些东西，以便我们所有在医疗保健领域工作的人都有良好的工作流程，我完全赞成良好的工作流程，但我关心的是护理流程。我关心的是患者和家属在医疗保健系统中遇到的经历的外部视角，以及我们是否深入了解这一点以及我们如何共同创造安全，以便

它满足在安全领域工作的人的需求，但更重要的是，明确地满足我们患者和家属的需求。护士帕特里夏·麦加菲根是改善医疗保健研究所的患者和员工安全高级顾问兼患者安全专业人员认证委员会主席。

她是患者安全国家指导委员会的高级赞助商。伯威克博士是 IHI 的名誉主席和 CMS 的前管理员，

他是世界领先的医疗保健公平与安全倡导者之一。“更安全地在一起”国家行动计划的创建得到了他的帮助，并且他继续塑造更安全、更富有同情心的护理的未来。“现在见你”的音乐由萨姆·利普曼创作。特别感谢肖娜·巴特勒对这一集的远见和领导力。在医疗保健安全方面，我们面临的最大挑战之一不是知识或意愿，

在于努力转变范式。看，作为一个社区，我们有充分的理由担心自“人为错误”报告发表 25 年以来，安全改进的速度缓慢。但我认为故事已经改变了。我认为我们应该担心，但不要绝望。已经取得了进展。顺便说一句，我们怀有诚挚的希望

新时代的人工智能和其他技术可以为我们的工作带来新的保障措施。所以我担心的是这个问题：我想起了在新生儿重症监护室的那个可怕的夜晚，以及我在 NICU 的差点事故应该由某个高级办公室的患者安全机构知道并研究。

希望我会被要求提供更多信息，以便在此基础上设计程序变更。我不会受到责备。我会被招募来帮助重新设计一个有漏洞的瑞士奶酪系统，但我对此并不天真。在一些医院，我怀疑在今天的许多医院里，我将受到他人的责备和谴责，而不仅仅是我自己有罪。

在少数情况下，我可能会被一个咄咄逼人的地区检察官起诉，或者我可能会被医院的律师建议闭嘴，保持沉默。面对患者护理中这个可怕的错误，今天在深夜几乎杀死婴儿的初级儿科住院医师是否会有我没有的安全和适当报告的选择？

我没有或没有使用过的选项。医院会说“嘘”，还是会说“把你知道的一切都告诉我们，这样我们都可以利用你的知识来帮助我们改进？”事实上，安全是个人努力的问题这一幻想是整个安全事业中最有害的概念之一。是“我们”，而不是“我”，使追求安全成为一项具有挑战性的社会学努力。

这也使得安全高度依赖于那些能够理解正是他们建立了安全要么蓬勃发展要么枯萎的文化的领导者。正如唐所说，长期以来，让数十家主要机构围绕共同的安全计划走到一起似乎是不可能的。

但 27 个组织确实来到了谈判桌旁。在帕特里夏·麦加菲根的领导下，他们倾听了，他们进行了合作，他们共同创造了一些能够带来真正改变的东西。“更安全地在一起”国家行动计划不仅仅是一份文件。它是由那些了解安全不是竞争性而是集体性的人们创建的一套工具、建议和资源。

这就是希望所在，不是在于改变很容易，而在于当我们选择一起做的时候，它是可能的证明。对于 CU Now，我是丽贝卡·麦克恩罗伊。感谢收听。护士们正在通过创新、同情和领导力来改变医疗保健。强生公司自豪地继续履行其 125 年来通过认可、技能建设、领导力发展等来支持护士的承诺。

美国护士协会致力于建立创新文化。护士们通过创新思维、富有同理心的联系、科学严谨和纯粹的决心来改善患者和社区的生活。ANA 荣幸地支持和倡导我们国家最宝贵的医疗保健资源——我们的护士。

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