SCCM Pod-533 CCM: Updated Brain Death Guidance: What Critical Care Teams Need to Know
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主持人 Diane C. McLaughlin，DNP，AGACNP-BC，CCRN，FCCM 欢迎 Matthew Kirschen，MD，PhD，FAAN，FNCS 来讨论重症监护专业人员需要了解的关于确定脑死亡/神经标准死亡 (BD/DNC) 的内容。 2023 年 10 月，《神经病学》杂志发表了关于儿童和成人脑死亡判定修订后的共识实践指南（Greer DM，et al. Neurology. 2023;101;1112-1132）。该指南整合了成人和儿童的指导方针，提供了一种全面、实用的方法来评估患有灾难性脑损伤的患者，以确定他们是否符合脑死亡的标准。 重症监护医学学会 (SCCM) 提供了其他一些资源来支持重症监护临床医生对更新指南的理解，包括发表在 2024 年 3 月《重症监护医学》杂志上的一篇文章，讨论了重症监护团队需要了解的关于指南的内容 (Kirschen MP，et al. Crit Care Med. 2024;52:376-386)。Kirchen 博士是该文章的主要作者，并在本播客剧集中分享了关键要点。 其他资源包括：

美国神经病学学会提供的免费评估工具，可指导临床医生完成脑死亡评估流程。 《神经病学：临床实践》杂志上的特刊，详细叙述了 2023 年指南与先前指南相比的变化。文章还包括概述比较的表格，以粗体突出显示新的建议，并以斜体突出显示特定年龄的指导，以便轻松识别确定儿童与成人脑死亡之间的差异。

<raw_text>0 您好，欢迎收听重症监护医学学会播客。我是您的主持人 Diane McLaughlin。今天，我将与 Matt Kirschen 博士讨论这篇文章：2023 年美国神经病学学会、美国儿科学会、儿童神经病学学会和重症监护医学学会关于儿童和成人脑死亡、神经标准死亡判定共识指南。

重症监护团队需要了解的内容。要访问全文，请访问 ccmjournal.org。Kirschen 博士是费城儿童医院和宾夕法尼亚大学的重症监护兼职副教授。欢迎您，Kirschen 博士。在我们开始之前，您是否有任何需要披露的信息？非常感谢您邀请我。我没有需要披露的相关信息。我确实有一些 NIH 拨款资金，但它与脑死亡的判定无关。

好的。恭喜您完成这项工作。每当我看到一篇论文上有这么多组织时，我首先想到的问题是，你们是如何让这么多大型组织合作参与这样一个项目，例如更新脑死亡判定指南？

感谢您的提问。对我们来说，让所有相关的学会参与到这个更新的指南声明中非常重要。之前的成人指南是由美国神经病学学会编写的，之前的儿童指南是由美国儿科学会、儿童神经病学学会和 SCCM 共同撰写的。通过创建一套指南，

旨在用于成人和儿童人群，因为死亡判定应该与年龄无关。对我们来说，让所有这些相关的学会参与进来，以真正就脑死亡的标准和定义达成一致意见和共识非常重要。

好的，现在我们将进入一些重点内容。当你们有这么多组织，每个组织可能都有各自的特殊利益时，这是否很难？我们想知道真相。在制定指南的过程中，是否发生了什么事情，或者是否有任何争执？没有发生争执，每个人都在一起愉快地合作。

不同的群体有不同的利益，特别是儿科组织希望确保儿童的利益得到尊重。重症监护和神经病学界希望确保指南能够适当地满足神经病学界和重症监护界的需求。虽然需要克服一些行政障碍，但参与者都围绕着

相同的目标，那就是我们需要制定最清晰、最全面的成人和儿童脑死亡判定指南，以便我们能够在 100% 的时间里做到 100% 正确。看来你们在合作中找到了合适的人。那么，最大的区别是什么？自从上一套指南发布以来已经超过 10 年了，我想很多事情都发生了变化。与之前的指南相比，您能在这套指南中突出哪些主要区别？

这套指南中的重要内容是，我们将成人标准和儿童标准合并到一个文件中。在某些方面，成人和儿童人群之间存在一些差异，这主要是由于与儿童人群相关的脑损伤的病理生理学差异造成的。除了将这两个文件合并在一起之外，

脑死亡的基本定义在过去 10 年中没有改变。您仍然需要患有灾难性脑损伤。这种脑损伤必须是永久性的，这样您就可以观察患者一段时间，并确保没有任何临床脑功能恢复。然后，您必须对患者进行脑死亡评估，他们必须处于昏迷状态，对所有刺激均无反应。他们需要有脑干反射消失，并且在排除相关混杂因素后，他们需要在适当的 CO2 和酸中毒刺激下无法自主呼吸。在这个修订版的指南中，这个定义保持不变。我们所做的一件事是，我们增加了对特殊情况的建议，例如，对孕妇进行脑死亡评估，对使用 VA 和 VV 支持的患者进行呼吸暂停试验和其他评估。ECMO，我们讨论了原发性幕下病变导致脑死亡的患者。并且

我们讨论了知情同意和下丘脑功能障碍的问题。之前的任何指南版本中都没有解决这些问题中的许多问题。而且其中许多在整个社区中都颇具争议。因此，拥有指定在这些情况下该做什么的指南是很好的。因此，即使我们将鼓励每个人阅读指南，我们能否深入了解其中一些特定群体并了解其中的内容？

正如您所说，许多这些问题都存在争议，并且人们对这些问题中的许多方面都有非常强烈的观点。在本文档中，我们实际上选择关注脑死亡的医学判定，认识到我们将要讨论的一些更具争议性的问题与

死亡的法律标准、过程以及通过这些指南评估脑死亡的标准之间的协议有关。您是一位儿科医生，我认为许多听众，特别是 SCCM 中的儿科社区，都非常强大。您能否谈谈这个群体以及这些指南对儿科的说明？

对于儿科，同样，基本标准从 10 年前的先前指南到现在的指南都没有改变。我们提供

关于进行神经系统检查的一些额外说明。在这套指南中，对于成人和儿童，但对于儿童的一种特殊情况，我们真正强调的是，重要的等待期是脑损伤发生后开始评估之前的时期。通过开始评估，

临床医生表示这种脑损伤是永久性的，

这个人不可能恢复任何脑功能。在儿科，我们需要进行两次神经系统检查和两次呼吸暂停试验，这两次检查之间的时间间隔为 12 小时。以前，这个时间间隔是根据患者的年龄而变化的。我们在这些指南中将其标准化为所有患者至少 12 小时，但我们也承认

这个时间间隔有点随意。虽然两次检查需要间隔一段时间，我们选择 12 小时主要是出于历史原因，但我们确实想强调的是，对于成人和儿童来说，重要的是从受伤时间到开始评估之间的时间段，这段时间用于确定损伤是永久性的，而不是两次检查之间的时间段。

因此，在儿科，是 12 小时。成人两次检查之间是否有任何具体的时间建议？对于成人，需要进行一次检查和一次呼吸暂停试验。我们建议进行第二次检查，

这将有助于降低脑死亡判定假阳性的可能性。但是，成人需要进行一次检查和一次呼吸暂停试验，儿童需要进行两次检查和两次呼吸暂停试验，但我们也为成人提供了进行第二次检查的建议，以尽量减少假阳性判定的可能性。

我必须说，如果我坐在桌旁，我会想知道为什么儿科和成人的这些要求会有所不同。是什么让这些人群如此不同，以至于会有如此不同的建议？对我来说，感觉非常不同。

确实感觉不同。我要首先说明，存在历史先例，儿科的历史先例是他们需要进行两次检查，而成人需要进行一次检查。不幸的是，在这个领域，我们缺乏数据，无法获得证据来证明两次检查

比一次检查更好，或者一次检查就足够了，并且进行第二次评估不会带来任何好处或不会带来任何好处。我这样看待它：这是医学中为数不多的我们无法收回的决定之一。

对吧？在我们做出脑死亡诊断后，呼吸机和其他器官支持就会关闭，随后心脏就会停止跳动。因此，在做出脑死亡诊断时，我希望尽可能地绝对自信，并且要

因为这是我们必须在 100% 的时间里做到 100% 正确的事情，我认为让另一位执业者进行独立的第二次检查是有意义的，他们能够得出相同的结论，他们已经独立地完成了先决条件，完成了混杂因素，进行了全部神经系统检查，并同样得出结论，没有证据表明

任何脑功能。我认为，鉴于我们正在处理如此重大的决定，即生死攸关，让第二位执业者得出相同的结论可以增强我们的信心，并降低假阳性判定的可能性。现在我们必须

权衡一下，可能有一些社区或一些医院的受过评估培训的执业者数量有限。这当然是一个需要考虑的问题。但在我看来，我认为让第二个人进行评估只能是有益的，而不会对该过程造成损害。

那么，了解准确声明脑死亡的重要性，进行这些评估的人员是否需要进行具体的培训或能力评估？是的，这是一个很好的问题。我们在去年年底发表的指南中强调的一件事是，进行评估的执业者应该接受充分的培训，并且能够胜任

进行评估。我们没有具体说明需要进行哪些培训，目前也没有考试来确定能力。各个机构内部会进行本地资格认证。

和医院。这通常是通过住院医师和研究员项目获得的培训。许多高质量的在线和面对面的基于模拟的课程可以增强这种培训。我参与创建的一个课程是通过神经重症监护学会进行的。因此，有几个此类程序可以培训您如何胜任脑死亡评估。

这也有望帮助人们避免您之前提到的某些法律问题。但是，美国脑死亡判定的法律基础是什么？这些指南如何与这些法律基础相符？

因此，在美国，脑死亡的法律依据源于 1981 年在美国颁布的《统一死亡判定法案》(UDDA)。它规定，循环和呼吸功能不可逆转地停止，或

整个大脑（包括脑干）的所有功能不可逆转地停止的个人，均被视为死亡。它进一步指出，死亡的判定必须符合公认的医学标准。我们一直在讨论的 2023 年多学会指南声明被认为是

公认的医学标准。它基于全脑死亡的概念。但是，有些人对 UDDA 的解释更为字面化，而不是将“整个大脑的所有功能不可逆转地停止”解释为大脑的所有临床功能以及使我们能够保持意识、具有脑干反射和自主呼吸的大脑功能，他们对该声明的解释更为字面化，即大脑的任何功能仍然保留意味着患者不符合脑死亡的标准。我们看到这种差异最常见的地方，并且导致了关于法律标准之间差异的讨论

和医学标准必须与神经内分泌功能有关，因为根据 2023 年指南，没有尿崩症的患者仍然可以进行评估并符合脑死亡的标准。因此，进入一些有争议的观点，我听到讨论的两件事是如何处理原发性后颅窝损伤？

然后，是否必须获得同意才能进行脑死亡评估？当然。那么，让我们首先处理原发性后颅窝损伤，因为这有点

因此，您可以想象这样一种情况：某人患有原发性后颅窝损伤，因此他们缺乏所有脑干反射，并且对您的床旁神经系统检查没有反应。这种人有可能保留一些皮质功能，

即使您给他们戴上脑电图，您也可能会看到一些脑电图活动。根据 2023 年指南，不允许对该患者进行脑死亡评估，因为他们不符合脑死亡的全脑标准。为了评估患有原发性后颅窝损伤的人，该后颅窝损伤需要继发性地导致幕上损伤。

脑损伤。这可能是脑积水伴有颅内压升高和脑灌注减少。这可能是由于继发性缺血和灌注不足以及脑缺血性损伤造成的。但是您需要进行神经影像学检查，以证明除了原发性后颅窝病变外，幕上大脑也发生了不可逆转的损伤。

幕上大脑。因此，对于原发性后颅窝损伤，只有当他们继发性地患有灾难性幕上损伤时，才能对他们进行脑死亡评估。

同样。这很有道理。是脑死亡，而不仅仅是大脑的一个特定区域死亡。因此，我认为这些指南很好地解决了这个问题。我认为您即将进入另一个争议点，即并非所有人都接受脑死亡的诊断。那么，我们是否必须获得同意才能进行脑死亡评估？或者，如果这就是正在发生的事情，我们是否应该继续声明这种情况已经发生？

是的，这是一个非常复杂的问题，涉及死亡判定和生物医学伦理的许多不同方面。专家组决定并将写入指南的内容是，您有责任告知家人您将

进行脑死亡评估。但是，您不需要获得进行评估的同意，我们有义务了解我们正在照顾的患者是活着还是死了。就像我们不需要许可就能用听诊器检查患者是否有任何心脏活动或循环活动一样，我们也不需要获得同意

在进行脑死亡评估之前。主张应该获得同意的论点之一是，呼吸暂停试验有风险。这是事实，呼吸暂停试验

确实有风险，您可能会血压下降，可能会缺氧，可能会出现心律失常。当然，已经发表了关于气胸、心脏骤停和其他呼吸暂停试验有害后果的病例。但是，在指南中，我们制定了一个非常详细的程序，该程序可用于成人和儿童，以安全地进行呼吸暂停试验。

这包括无呼吸供氧以避免缺氧，以及在患者有进一步心肺代偿风险时尽早中止呼吸暂停试验的明确标准。床旁的临床医生也始终可以选择说，对于这位患者，由于他们的心肺疾病严重，我认为进行呼吸暂停试验是不安全的

为了进行呼吸暂停试验。在这种情况下，可以推迟呼吸暂停试验，并进行辅助检查。已经对成人和儿童进行了研究，结果表明，在以下情况下进行呼吸暂停试验是安全的

这些条件。人们还谈到这种担忧：随着呼吸暂停试验期间 CO2 的升高，这可能会增加颅内压并导致大脑进一步损伤。但是，在对进行脑死亡评估期间进行呼吸暂停试验的、进行侵入性颅内监测的患者进行的研究中，

颅内压要么没有变化，要么如果颅内压升高，平均动脉压也会升高。事实上，它实际上会更早地升高，从而维持和增加脑灌注压。

在所有这些患者中，颅内压都处于显着升高的水平，鉴于脑死亡情况下发生的脑循环骤停，脑灌注压往往非常低或可忽略不计。因此，虽然进行呼吸暂停试验存在潜在的安全问题，但大多数情况下可以通过遵循非常标准化的方案和建立明确的停止规则来减轻这些问题。

虽然在高碳酸血症的情况下可能会出现大脑进一步损伤的理论担忧，但这在数据中并没有得到证实，因此没有证据表明任何人在此类情况下大脑损伤会加重。

但是，肯定存在患者不稳定且无法耐受呼吸暂停试验或您确实认为风险过大的情况。因此，您提到了辅助检查。是否有首选的辅助检查？您可能会在哪些其他情况下考虑进行辅助检查？

那么，让我们首先解决哪些辅助检查的问题。指南允许使用各种辅助检查。首先是四血管常规血管造影。有基于核医学的脑血流和灌注研究。

然后是经颅多普勒。经颅多普勒仅在成人中得到验证，不应用于儿童。我想说，到目前为止，最常用的技术是核医学脑血流和灌注研究。值得注意的是，在这个版本的指南中，脑电图已被移除，因为它是一种允许的辅助检查，而在之前的指南版本中则不是。原因是

当您进行辅助检查时，进行辅助检查的主要原因是因为您无法完全评估脑干。在这种情况下，您无法完成呼吸暂停试验，该试验正在检查延髓化学感受器的功能。脑电图只检查幕上皮质。

因此，我们不想允许使用一种辅助检查来了解皮质功能，而您在神经系统检查中无法评估的是脑干。关于何时使用辅助检查，我们在本指南的修订版中已阐明

修订版指南，您实际上应该只在无法进行神经系统检查的某个方面或无法解决的混杂因素的情况下使用辅助检查。例如，如果患者遭受创伤并且眼睛受伤，以至于您无法对瞳孔进行评估，那么您应该进行辅助检查。如果

床旁的临床医生认为进行呼吸暂停试验不安全，或者尝试进行呼吸暂停试验但患者无法耐受，这也是进行辅助检查的指征。如果预计混杂因素会随着时间推移而解决，那么应该等待额外的时间并等待？

不要使用辅助检查。例如，如果患者作为难治性颅内压的医学管理的一部分接受了高剂量镇静药物治疗，那么您应该等待足够的时间让镇静药物从患者体内清除，而不是使用辅助检查。如果时间可以解决混杂因素，那么您应该给患者时间。可能存在无法解决的情况

混杂因素，例如，患者患有难治性肾损伤和严重的尿毒症，并且确定对该患者进行透析在医学上不合适，那么在这种情况下，高 BUN 和尿毒症会混淆检查结果。时间无法解决这种混杂因素，

因此在这种情况下使用辅助检查是合适的。如果您要使用辅助检查，在进行辅助检查之前，您必须确认您能够进行的全部神经系统检查都已完成，并且所有结果都与脑死亡一致。如果检查的任何部分与脑死亡不一致，那么就没有理由进行辅助检查，因为患者不符合标准

脑死亡。关于辅助检查，我要提到的最后一件事是，辅助检查应该是脑死亡评估过程中的最后一步，这样您就可以在最大程度上完成先决条件、混杂因素、神经系统检查，并且必须与脑死亡一致。然后，如果您有一个无法解决的混杂因素，那么辅助检查是途径的最后一步。说到时间和最后步骤，

我们已经快没时间了，我觉得我们只是触及了皮毛。因此，这说明这些指南中有很多内容。但我认为一个很好的总结是脑死亡。从历史上看，尽管有非常明确的指南说明如何进行这项测试，但脑死亡并不一致。那么，您将如何建议医疗机构有效地实施这些指南？我认为……

我认为这非常非常重要。我认为我们需要考虑各种行动项目。医院需要采用这些指南，并需要修改其机构协议以符合这些指南，同时记住也需要遵守州和地方法律法规。他们需要确保将要

对患者进行脑死亡评估的医生接受过充分的培训，并且能够胜任进行评估。正如我之前提到的，有各种课程可用，以及各种不同的机制，机构已经想出了这些机制来确定临床医生是否有能力进行评估。清单是

在这个领域至关重要，对吧？这是一个我们必须在 100% 的时间里做到 100% 正确的领域。因此，无论是在您的 EMR 中还是作为您机构协议的一部分，拥有清单，即使是我们已经进行了大量脑死亡评估的人，每次仍然都会拿出协议

并检查每一个方框，阅读每一行，因为这不是我们想要走捷径的领域。我们希望确保每次进行评估时都处理评估的每一个方面。因此，我认为结合更新的

每个机构的协议和政策，让医生接受培训或再培训，以使他们熟悉新的指南，并重申和巩固他们如何进行脑死亡评估协议中的所有各种细节。然后，拥有自动化或纸质清单对于确保我们适当地做到这一点至关重要。

好吧，我的意思是，2023 年的这套指南确实有很多更新。我认为任何听众都可以看出我们才刚刚开始讨论这个问题。因此，听到关于妊娠人群或 ECMO 人群等专业人群的信息，有很多内容需要阅读。因此，我鼓励每个人都掌握 2023 年共识指南。Matt，非常感谢您今天加入我们。您还有什么想补充的最后一句话吗？

Noah，感谢您邀请我。我很高兴有机会与 SCCM 的听众谈谈指南以及我们在《重症监护医学》杂志上发表的论文，该论文真正提炼了重症监护提供者进行脑死亡评估的基本要素。正如我多次试图说的那样，这是医学领域中我们必须在 100% 的时间里做到 100% 正确的领域。如果您在脑死亡评估过程中的任何时候

不确定如何继续。有一个神经系统检查结果您不清楚如何解释。有一个混杂因素您不确定它是否需要额外的时间或辅助检查。请停下来，

并寻求帮助。SCCM、神经重症监护学会以及其他组织，以及我们在脑死亡领域进行研究和教育的人员，都可以提供进一步的指导，因为这是医学领域中我们不能出错的领域。因此，请以此为机会获得额外的教育，如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们。好的。再次感谢您。非常感谢。

就这样，本期重症监护医学学会播客结束。如果您正在您最喜欢的播客应用程序上收听，并且您喜欢您听到的内容，请考虑评分并留下评论。对于重症监护医学学会播客，我是 Diane McLaughlin。

Diane C. McLaughlin，DNP，AGA，CNP，BC，CCRN，FCCM 是佛罗里达大学杰克逊维尔健康中心的神经重症监护护士执业者。她积极参与 SCCM，在 APP 资源和超声委员会任职，并且是 SCCM 的社交媒体大使。

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