SCCM Pod-534: AKI: Clinical Evidence to Optimize Patient Outcomes
26:33 Share

重症监护室 (ICU) 临床医生应为患者采用何种肾脏替代治疗？新的研究将肾脏替代治疗的选择与急性肾损伤患者的死亡率终点和肾脏替代治疗依赖性联系起来。在本期播客中，专家们讨论了他们在该领域的最新研究。 多伦多大学医学教授 Ron Wald 医学博士、公共卫生硕士讨论了他的文章“在患有严重急性肾损伤的危重病人中启动持续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析：STARRT-AKI 试验的二次分析”，该文章发表在 2023 年 11 月的《Intensive Care Medicine》杂志上。 芝加哥大学医学教授兼肾脏重症监护室主任 Jay Koyner 医学博士讨论了他的文章“初始肾脏替代治疗 (RRT) 模式与危重症 AKI 幸存者出院后 90 天 RRT 依赖性相关”，该文章发表在 2024 年 8 月的《Journal of Critical Care》杂志上。 本播客由 Vantive 美国医疗保健公司赞助。Vantive 支持真正以患者为中心的治疗，拥有行业领先的 CRRT 技术，并且致力于优化您在治疗急性肾损伤患者方面的临床成功。我们对您的承诺始于教育，并在每一步都提供全面的支持。请访问 vantive.com 了解更多信息。 </context> <raw_text>0 本播客由 Vantiv 美国医疗保健公司赞助。Vantiv 支持真正以患者为中心的治疗，拥有行业领先的 CRRT 技术，并且致力于优化您在治疗急性肾损伤患者方面的临床成功。我们对您的承诺始于教育，并在每一步都提供全面的支持。请访问 Vantiv.com。♪

欢迎收听重症监护医学学会播客。我是主持人 Maureen Madden。今天，我将与 Jay Koiner 博士和 Ron Wald 博士讨论 AKI 和优化患者预后的临床证据。新的研究将 ICU 中做出的肾脏替代治疗选择与急性肾损伤患者的死亡率终点和肾脏替代治疗依赖性联系起来。博士

Koiner 是芝加哥大学的医学教授和急性透析医疗主任。Wald 博士是多伦多大学的医学教授，并在圣迈克尔医院工作。您好，欢迎。您是否有任何需要披露的信息？

是的，感谢您今天邀请我。我确实有一些与本次讨论相关的需要披露的信息。我过去曾从透析公司获得研究经费，包括 Baxter 和 Fresenius Medical。Wald 博士，您今天是否有任何需要披露的信息？首先，非常感谢您邀请我。我也曾获得 Baxter 的研究经费和演讲费。我曾为 Alexion 做过咨询工作，并担任 Elias Therapeutics 的科学顾问委员会成员。

很好。谢谢。为了更好地了解你们两位，我想先从 Wald 博士开始。您能告诉我一些关于您的背景和对这类研究的兴趣吗？非常感谢。当我成为肾脏病学研究员时，我一直对我们在重症监护室为急性肾损伤患者进行的会诊特别感兴趣。当时很明显，我们对许多做出的决定几乎没有证据。

经常出现的一个问题是，我们应该为 ICU 中的患者使用哪种形式的肾脏替代治疗？我接受的传统方法是，我们应该对血液动力学稳定的患者使用持续性肾脏替代治疗 (CRRT)，而对其他患者

我们应该使用间歇性血液透析。但随着时间的推移，由于临床试验显示没有明确的死亡率益处，对 CRRT 的热情有所减退。但尽管如此，我仍然强烈认为 CRRT 对于合适的患者仍然是一种重要的治疗方法，因此我认为，通过提供 CRRT 并选择它

而不是其他形式的肾脏替代治疗，是否还有其他重要的益处可以获得。这导致了一系列研究，并最终导致我们在该领域发表的一些研究。Koiner 博士呢？是的，我认为，与 Wald 博士类似，其中一些与我们提供的临床护理有关，并且在过去看到，有些患者

无法耐受或在间歇性透析上的效果不如在持续性肾脏替代治疗 (CRRT) 上的效果好。多年来，当然有一些明确的指征表明人们需要 CRRT，但仍存在许多不确定性。正如 Ron 指出的那样，关于某些结果的数据一直很复杂，至少可以说，因此了解我们是否拥有这种工具，它既费力又可能成本高昂，它是否真的有益处？

认识到世界各地有很多医院没有 CRRT。这是否会使患者面临风险，或者这是否可以接受？

这是一个非常好的问题。我必须为自己说。我已经做了这么长时间了，我已经看到了技术的巨大变化。当我刚开始的时候，我们实际使用的一件事是床头柜，它的高度有助于产生一些流量。所以那是很久以前的事了。知道这一点，

我已经阅读了你们的两篇论文。Ron Wald 博士，您在 2023 年 10 月的《Intensive Care Medicine》杂志上作为主要作者发表了《在患有严重急性肾损伤的危重病人中启动持续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析》。这是 START-AKI 试验的二次分析，对吗？正确。

是的。然后，几个月后，Koiner 博士在《Journal of Critical Care》杂志上发表了《初始肾脏替代治疗 (RRT) 模式与危重症 AKI 幸存者出院后 90 天 RRT 依赖性相关》。对我来说，这两篇非常不同的论文，采用了两种非常不同的方法，似乎得出了

非常相似的发现，这非常有趣，但我希望听到你们每位都描述一下自己的研究和发现。Ron，我想让你先开始。当然。谢谢。因此，CRRT 可能与急性肾损伤发作后透析依赖性风险较低相关的概念并不是一个新概念。事实上，过去已经发表了几项关于此主题的观察性研究。

大多数研究大约有十年历史了。大约 10 年前，Antoine Schneider 博士在一项荟萃分析中对它们进行了总结。但从那时起，我认为没有人真正解决这个问题。因此，我们看到了一个机会

在 START-AKI 试验结束时，我参与了这项试验，该试验实际上关注的是透析启动的时间，而不是使用的治疗方法。但尽管如此，在 START-AKI 试验中，招募了 3000 名患者，其中约 2100 名患者启动了肾脏替代治疗。因此我们说，即使试验并非一定关于治疗方法的问题，CRRT 与间歇性血液透析，我们仍然认为，通过

试验收集的所有数据，我们将能够回答这个问题，认识到这不会是 CRRT 与间歇性治疗的随机干预，而是一个实际上只是一个队列研究的分析，其中接受 CRRT 的试验患者

基于碰撞决策的 CRRT 与 IHD 将进行比较。因此，可以想象，开始使用 CRRT 的典型患者与开始使用间歇性血液透析的患者非常不同。正如人们所预期的那样，使用 CRRT 的患者

病情相当严重，需要更多的器官支持，并且通常是由于所有这些原因而可能死亡的可能性更大的患者。而那些使用间歇性血液透析的患者可能

具有更大程度的血液动力学稳定性，例如。因此，这些是显而易见的，可能是使用这些疗法治疗的患者之间明显的差异，因为是临床医生在做出决定。这并非偶然，就像在 RCT 中一样。因此，为了克服那些启动 CRRT 的人与那些启动 IHD 的人之间固有的差异，我们开发了一个倾向性评分。换句话说，基于数据库中的所有变量，患者接受 CRRT 的可能性。因此，我们使用 CRRT

该倾向性评分。现在，对于接受 CRRT 的可能性来说，所谓的加权方法是，我们说，我们可以通过采用这种倾向性评分并对队列中各种患者给予不同程度的权重来平衡两组，即那些启动 CRRT 的人和那些启动 IHD 的人……

创建所谓的伪人群。伪人群意味着我们不一定是将接受 CRRT 的一个人与接受 IHD 的另一个人进行比较，而是可以通过这些权重来膨胀或缩小人群。最终，创建的是两组之间基线特征的平衡。因此，一旦我们能够创建这种

那些启动 CRRT 的人和那些启动 IHD 的人之间基线协变量的平衡，然后我们感到放心，好的，现在我们可以进行比较了。我们的主要结果是 90 天内死亡或透析依赖性的复合指标。我们发现，那些启动 CRRT 的人死于或依赖透析的可能性较小，如果他们在 90 天时还活着的话。

但这大部分差异，大部分所谓的归因于 CRRT 的益处是由 90 天透析依赖性程度低得多造成的。因此，我们的总结是，目前尚不清楚 CRRT 是否可以挽救生命或降低某些死亡率，正如过去多次试验所显示的那样，但 CRRT

CRRT 启动与较低程度的透析依赖性、90 天肾脏存活率较高相关。因此，如果患者幸运地存活到危重病的第 90 天，CRRT 似乎与更有可能独立于透析相关。Jay，您能否介绍一下您的研究？

当然。因此，肯定有一些相似之处，但我们并没有从随机对照试验开始。我们从一个回顾性数据库开始，我们使用了 Premier Health 数据库，这是一个美国的医院数据库，它占美国每次住院的五分之一左右，并且是美国医院的代表性样本

关于医院位置，关于医院类型。当我提到位置时，我不仅仅是指地理位置，例如西方、东方、南方、中西部或其他地方，还包括城市与农村，以及医院的规模和性质，教学医院与非教学医院。

我们所做的是查询该数据库，以查找因急性肾损伤诊断而接受透析的患者。然后，我们想专门查看在获得这种需要透析的 AKI 后至少存活 90 天的患者。我们……

然后，与 Ron 一样，显然必须查看接受 CRRT 和 IHD 的患者。它们是不同的，我们证明了一些 Ron 所描述的相同差异，有时需要 CRRT 的患者既年轻，也许你看不见我，但我正在使用引号。

病情更严重，无论是通过风险评分衡量还是通过需要机械通气和/或需要血管活性药物来衡量。我们尝试使用逆概率治疗加权来匹配患者，类似于 Ron 讨论的想法，我们试图确保那些以 IHD 作为其第一种治疗方法的患者尽可能看起来像那些以 CRRT 作为其第一种治疗方法的患者。然后

我们对他们进行了随访，我们试图了解，A，他们是否活得更长，但 B，治疗方法的选择是否影响了他们在 90 天的肾脏恢复情况。我们通过多种方式进行了这项工作。正如您可能知道的那样，当有人出院时，很难知道他们是否继续进行透析。透析依赖性的定义在文献中往往变化很大。因此，我们使用了多种定义，无论这是否值得。

过去三天内进行了一次透析，或者过去五到七天内进行了两次透析。无论哪种方式，我们都能证明，那些以 CRRT 作为其第一种治疗方法的患者更有可能恢复肾功能。我们通过多种后续分析进行了这项工作，在这些分析中，我们做了诸如排除、使用这两种透析依赖性定义，然后还排除来自仅有

IHD 作为选择的医院的患者，以及我们没有索赔数据的患者，我的意思是，我们试图将这些数据与医院索赔数据联系起来，以确保所有这些人在 90 天后仍然活着并积极接受治疗。

谢谢。阅读了这两项研究后，我们一直在谈论 90 天，但我注意到在 Ron 的研究中，他们谈论的是随机化后 90 天，而 Jay，在你的研究中，你谈论的是出院后 90 天。当我查看 Ron 的患者人群的一些数据时，一些患者在医院的最高限度内大约待了 40 天。那么这有什么关联呢？

好吧，当你查看患者是否依赖透析时，存在一定程度的任意性。传统上选择 90 天是因为在肾脏病学领域，我们花了很多时间与患有终末期肾病或肾衰竭的患者在一起，急性肾脏疾病之间的转变

肾损伤和慢性肾脏疾病传统上定义为 90 天。换句话说，如果患者在第 0 天具有一定的肾功能，则在接下来的 90 天内评估其状态，以查看其肾功能是否比第 0 天更差。在第 90 天，我们通常将其称为慢性肾脏疾病。

因此，第 90 天是定义慢性或不可逆性的传统时间点。这就是我们选择该时间点的原因。这在我们的试验中也很方便，因为这是我们收集试验主要结果的地方。

并且在第 90 天之后没有太多数据。所以公平地说，如果我对了解患者是否依赖透析感兴趣，我会尽可能地关注未来，就像 Jay 做的那样。但我们的试验数据收集有一些限制。所以

因此，在这方面存在一些研究局限性。Jay，有什么意见吗？听起来 90 天，正如刚才解释的那样，是一个基准。我完全同意，对吧？我认为不幸的是，你和两位肾脏病学家一起参加了播客。更具体地说，作为一名美国肾脏病学家，通常在 90 天后，一旦有人进行了 90 天的透析，他们就会有资格获得一些政府福利，或者至少在过去是这样。所以对于

许多研究都关注透析依赖性，90 天成为一个关键指标。也就是说，我们知道有些人会在 90 天后从 AKI 中恢复肾功能，但这是一种可能被错误翻译，但在这种情况下，从 CKD 到 AKI 护理中得到有效利用的东西。

90 天的标记通常是美国报销方面发生一些转变以及一些护理方面发生转变的时候。因此，你刚才提到了作为一名美国医生的事实。然而，对于 START AKI 试验，有 15 个国家和 168 个地点。因此，当我们谈论医疗系统时，潜在的个体肾脏替代治疗方法的实施方式以及运行方式存在一定程度的差异。所以从你们的这两篇论文来看，关于初始治疗方式和出院时透析依赖性的临床证据是什么？

我认为，理想情况下，当我们将医学文献转化为临床实践时，我们希望获得最高级别的证据，即患者被随机分配到两种不同的治疗策略。产生更好结果的一种是最终应该转化为临床护理的一种，假设，你知道，该知识的用户认为该试验的进行方式与其自己照顾患者的方式相似。但我认为在这种特殊情况下，我们必须记住，这些是观察性研究，这意味着，尽管我们对这些研究进行了所有统计学上的严格性，以在 CRRT 和 IHD 启动者之间创造某种平衡，但不可避免地会出现所谓的残余混杂，即在比较 CRRT 和 IHD 时我们无法解释的事情。因此，虽然结果是假设生成的，但我还是要谨慎地说，CRRT 绝对可以保护肾脏并减少透析依赖性。

我相信有很多很好的理由支持这一点。我仍然坚信使用 CRRT，尤其是在那些不稳定且间歇性血液透析不合适的脆弱患者中。但我仍然希望在解释或推断非随机研究（如这些研究）的知识时保持谨慎。谢谢。Jay，您有什么想说的吗？

是的，我的意思是，我认为 Ron 是正确的，因为它与我们的两项研究都有关。这两项研究都不是理想的，无法最终回答这个问题，但我同时也认为，越来越多的证据表明，我们的研究都不是第一个可能证明 CRRT 可能有益的，认识到在某些患者中，目标之一是能够在血液动力学不稳定的患者中发挥透析的作用。也就是说，我

我认为他是对的。即使我们都证明，那些以 CRRT 作为其第一种治疗方法的患者的透析依赖性较低，但这要复杂得多，对吧？在世界许多地方，CRRT 由肾脏病学家负责。在世界许多地方，它由重症监护医生负责。在世界某些地方和某些国家，这仅仅取决于你在该国家的哪个地方，以及谁在做这件事。

所有这些都可能或可能在 CRRT 的交付方式和交付时间方面发挥作用。如果我对你坦诚相待，我们把所有 CRRT 都归为一类，而我们知道 CRRT 中有多种治疗方法。

我认为这是一个完全不同的播客。我知道 Ron 和我都发表了关于不同治疗方法及其对患者预后影响的数据。而且，数据也不一定表明存在益处，也许只是，嘿，所有 CRRT 都可能让你更有机会恢复肾功能，即使那些幸运地从危重疾病或 AKI 中幸存下来的人也是如此。但我

我认为这是一种我所说的谨慎乐观，即继续使用 CRRT 作为首选治疗方法，而不是明确地说你必须这样做，因为我不知道我们是否有数据支持这一点。

话虽如此，我们正在谈论的是肾功能和对肾脏替代治疗（即 IHD）的依赖性，一旦他们出院，是否有临床证据表明 CRRT 与 IHD 治疗 AKI 的初始治疗在死亡率方面有益处？

我认为迄今为止进行的试验，虽然规模不大，但已经进行并已在荟萃分析中总结的试验表明，CRRT 不会比间歇性血液透析带来生存优势。

我认为，在重症监护室照顾患者超过 20 年后，我的观点是，患者的潜在疾病，导致他们进入重症监护室的原因，通常是严重的败血症或手术的其他并发症，这通常是决定患者是否幸运地存活的因素。

并且不太可能护理的一个方面，当他们的护理如此多方面时，即他们是否接受 CRRT 或 IHD，将决定他们是否存活。因此，我认为这些试验的设计是为了显示 CRRT 的死亡率益处，或者是为了测试 CRRT 是否具有死亡率益处。认为

护理的一个相对较小的组成部分可以做到这一点是不现实的。但尽管如此，我认为我们必须考虑患者如何从危重疾病中幸存下来。一旦他们脱离了疾病的急性期，我们希望他们尽可能健康，尽可能恢复到基线功能，并尽快恢复到基线器官功能。

我们知道，例如，我们提供机械通气的方式会影响患者在重症监护室停留结束时的肺部结构和功能。这方面有很多证据。我认为同样，我们必须认识到，我们提供肾脏替代治疗的方式确实会产生影响。它可能不会决定重症监护室的生死，但它肯定会影响

对已经受损的肾脏造成的缺血负担。因此，我认为说，好吧，你知道，CRRT 没有产生任何死亡率益处，而且它更昂贵，而且它更费资源，因此让我们放弃它，只对每个人进行间歇性血液透析，这是错误的。我认为这是错误的。

我们的研究和之前的研究表明，事实上，CRRT 可能不会挽救生命，但它实际上可以防止人们长期依赖透析。作为一名照顾接受维持性透析的肾衰竭患者的人，这对于某人的生活来说是一个非常非常大的干扰，这本身在下游与

死亡风险较高相关。因此，我希望我所有在重症监护室照顾的患者，即使他们足够幸运地存活下来，我也希望他们能够脱离透析，理想情况下，肾功能水平尽可能接近他们生病前的肾功能水平。

这是一个伟大的希望。我认为这是我们在重症监护室照顾患者时都努力争取的目标，以便我们可以优化他们的预后并真正拥有生活质量。Jay，您还有什么想说的吗？我的意思是，再说一次，我们将回应 Ron 的话，认识到在我们的研究中，我们专门关注的是幸存者或住院幸存者，因此我们采取了 CRRT 与 IHD 的方法。

死亡率益处不包括在内，因为我们已经在查看 Ron 在一开始就谈到的那个特定人群。我还想争辩说，在我看来，这不仅仅是关于患者的肾脏。我必须相信，20 多年来在重症监护室的工作教会我，如果你试图

即使使用 IHD 与 CRRT 保持一致，他们平均获得，比如说，两升或两到三升，这不仅仅是透析所做的肾脏工作。但是，如果你在 24 小时内这样做，而不是在三到五个小时内这样做，比如说，使用 IHD 治疗，那么对他们心脏和心血管系统的压力就会小得多。我认为我们作为肾脏病学家有时

低估了我们将患者放在透析机上并在几个小时内抽出两、三、四、五升以上液体对患者身体其他部位造成的压力。现在，这只会加剧危重病人，他们正在使用血管活性药物，或者几天前可能做过

心脏手术。我认为这很好，我同意 Ron 的说法，我希望所有患者都能尽可能恢复到基线肾功能，但这也与不对其他器官造成损害有关，我认为这有可能，即使我们可能没有理想的工具来识别谁会存活，谁不会存活。我必须说，我

对不起，但我们的时间真的不够了。在我结束这个播客之前，我想问 Ron 和 Jay，你们是否想提出我们还没有机会谈到的内容。是的，我想回应 Jay 的最后一点。关于液体去除，我认为除了 CRRT 的益处，尤其是在血液动力学不稳定的患者中，无论血液动力学是否不稳定，在那些有大量

液体超负荷的患者中，CRRT 可能是去除液体的最可靠和最有效的方法。因此，我们不应仅仅将它保留给使用升压药的患者。我完全同意。我想说的是，我认为我在谈到我们的一些二次分析时说错了话。我认为我们查看了在过去三天内接受过一次 RRT 治疗的人，然后是超过两次或超过八天内的治疗。我认为我说的是五到七天，但它是八天，但我没有什么更多要补充的了。

好的。感谢您的讲解。因此，重症监护医学学会播客的另一期节目到此结束。如果您正在您最喜欢的播客应用程序上收听，并且您喜欢您听到的内容，请考虑评分并留下评论。对于重症监护医学学会播客，我是 Maureen Madden。

本播客由 Vantiv 美国医疗保健公司赞助。Vantiv 支持真正以患者为中心的治疗，拥有行业领先的 CRRT 技术，并且致力于优化您在治疗急性肾损伤患者方面的临床成功。我们对您的承诺始于教育，并在每一步都提供全面的支持。

请访问 Vantiv.com。Maureen A. Madden，DNP，RN，CPNC，AC，CCRN，FCCM，是罗格斯罗伯特伍德约翰逊医学院的儿科学教授，也是新泽西州新不伦瑞克市 Bristol-Myers Squibb 儿童医院儿科重症监护室的儿科重症监护护士执业者。

加入或续订您在 SCCM 的会员资格，SCCM 是唯一一个专门致力于推进重症监护的多专业协会。请联系客户服务代表 847-827-6888 或访问 sccm.org/membership 获取更多信息。

SCCM 播客是重症监护医学学会的版权材料，所有权利均受保留。在 sccm.org/podcast 查找更多剧集。

本播客仅供教育目的。所提供的材料旨在代表演讲者的方法、观点、陈述或意见，这可能对其他人有所帮助。此处表达的观点和意见是演讲者的观点和意见，不一定反映 SCCM 的意见或观点。SCCM 不推荐或认可任何可能提到的特定测试、医生、产品、程序、意见或其他信息。