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Ian DeBoer
Ian DeBoer: 我是华盛顿大学的医学教授,我的综述涵盖了糖尿病患者慢性肾脏病(CKD)的诊断和管理。糖尿病是CKD最常见的原因,主要通过估计肾小球滤过率(eGFR)和白蛋白尿来定义。eGFR低于60毫升/分钟,或尿白蛋白肌酐比≥30毫克/克,即可诊断为CKD。需要注意的是,这些异常可能暂时存在,持续存在才是诊断CKD的关键。其他诊断方法包括影像学检查和尿沉渣异常。CKD在糖尿病患者中的患病率很高,大约三分之一的糖尿病患者患有CKD,终生累积发生率约为40%。患病风险与高糖化血红蛋白、高血压等因素有关。
筛查CKD很简单,需要检测eGFR和白蛋白尿。建议每年至少进行一次筛查,2型糖尿病患者从诊断时开始,1型糖尿病患者从诊断5年后开始。如果出现尿沉渣异常、eGFR快速下降或白蛋白尿快速升高,则应考虑其他病因。如果患者有其他可能导致CKD的合并症(如恶性肿瘤或狼疮),也需要进一步检查。
预防CKD的关键在于血糖控制。长期研究表明,早期强化血糖控制可以显著降低CKD风险。此外,心血管健康因素,如规律运动和体重管理,可能也有助于预防CKD。
对于已患有CKD的糖尿病患者,生活方式干预措施包括低钠饮食(每日少于2克钠)、每周150分钟的体育活动。目前没有证据表明限制蛋白质摄入能有效预防CKD进展,因此建议维持正常的蛋白质摄入量。戒烟和体重管理也很重要。
药物治疗方面,雷尼-血管紧张素系统抑制剂(RAS抑制剂)是基础治疗,可降低白蛋白尿和CKD进展风险。近年来,SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(如非那雄胺)也已被证明能有效降低CKD进展和心血管事件风险。SGLT2抑制剂是2型糖尿病患者CKD治疗的新基石,即使A1C达标也应考虑使用。GLP-1受体激动剂可用于血糖控制不佳的患者,或根据体重、心血管风险和CKD风险进行选择。非那雄胺适用于已使用RAS抑制剂和SGLT2抑制剂但仍有白蛋白尿的患者。需要注意的是,非那雄胺有高钾血症和急性肾损伤的副作用。
总之,提高对CKD的认识,并进行及时的筛查和治疗,对于改善糖尿病患者的预后至关重要。
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