Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation
23:00 Share

您好,我是 Kirsten Bibbins-Domingo 医生,我来鼓励对大型医学期刊编辑和出版各个方面感兴趣的医生现在申请 Morris Fishbein 医学编辑奖学金。这是 JAMA 提供的一项独特的为期一年的奖学金项目,旨在让医生了解大型医学期刊编辑和出版的各个方面。

申请截止日期是 2025 年 1 月 5 日。有关更多信息,包括如何申请的信息,请访问 jamafishbinefellowship.com。来自 JAMA 网络,这是 JAMA 临床评论,关于医学、科学和临床实践创新方面的访谈和观点。以下是您的主持人,

欢迎来自世界各地的听众,感谢您收听 JAMA 临床评论播客。我是您的主持人 Mary McDermott,JAMA 副主编,今天我和 Amelia Benjamin 医生在一起,她是波士顿大学医学和流行病学教授,也是波士顿医学中心的临床医生。Benjamin 医生是 JAMA 关于心房颤动主题综述的作者。

欢迎,Benjamin 医生,非常感谢您今天加入我们。向世界各地的人们致意,感谢您的邀请。那么让我们开始吧。也许您首先可以告诉我们,从病理生理学的角度来看,心房颤动到底是什么?

我们知道,心房颤动,有时人们会将其视为不规则的不规则节律,它实际上代表了电重构和结构重构。发生在心房中的电重构和结构重构。它也可能发生在起源于肺静脉袖的异位心房过早搏动,这只是肺静脉附着于左心房的地方。

它也可能发生在自主神经功能障碍中,例如在睡眠呼吸暂停中。您能告诉我们它在美国有多常见,以及哪些人有风险吗?

是的,其中一件令人着迷的事情是,我从 90 年代就开始研究心房颤动,我们知道在美国和世界各地,心房颤动的发病率、患病率和终生风险都在增加。最好的数据来自美国、澳大利亚、中国和欧洲。

我们有一些数据不足的地区,但几乎所有研究过这个问题的研究都显示出增长趋势。这种趋势可能正在增加,因为人口正在老龄化,人们的寿命更长

他们患有心血管疾病,因此他们有更多时间患上心房颤动。因此,心房颤动随着年龄的增长而增加,并且有一些危险因素会导致心房颤动。存在遗传易感性,也存在导致心房颤动的临床因素。

当您查看风险预测算法(例如 CHARGE-AF 风险预测算法)时,我们知道那些遗传风险低和临床风险低的人(最低的三分之一)在 90 多岁时只有 20% 的几率患上心房颤动。另一方面,那些遗传风险高和临床风险高的人

在去世之前大约有一半或 50% 的几率患上心房颤动。就危险因素而言,它们大多是经典的危险因素,例如年龄增长、目前吸烟、

肥胖、血压、糖尿病、缺乏运动,以及饮酒,以及心血管疾病,如心力衰竭、心肌梗死、瓣膜病,以及一些其他一次性疾病,如睡眠呼吸暂停和甲状腺功能亢进。

您认为这些危险因素中是否有任何一个更强或更重要?可能最重要的危险因素是年龄增长。我喜欢说的是,我们都想做的是保持健康、健康、健康,并在生命的最后六个月过上精彩而糟糕的生活。这叫做发病率压缩。而且

理想情况下,我们会保持健康,并推迟患上心房颤动的时间,因为存在遗传易感性。

它通常是如何诊断的?首先,10% 到 40% 的情况下,它是无症状的。人们不知道,他们去看医生,或者他们有一些装置,如植入式心脏装置、起搏器、植入式心脏除颤器装置,它只是例行检查时被发现的。有时它会被发现是因为人们出现了并发症。

大约 10% 到 40% 完全是无症状的。然而,许多人会出现症状,如心悸、呼吸短促、胸痛、先兆晕厥或用力疲劳。人们在年轻时往往症状更多,在年老时症状更少。

它是否被低估了?这是一个很好的问题。我们担心的一件事是,有时人们在出现严重并发症(如心力衰竭、中风或心肌梗死)时才首次被诊断患有心房颤动。这是不可取的。因此在这种情况下,它往往被低估了。

可穿戴设备怎么样?例如,人们戴着 Apple Watch。这些是检测心房颤动的准确方法吗?

这是一个很好的问题。我相信我们在出版物中没有引用这一点,但是当我们考虑可穿戴设备时,2023 年发表在美国心脏病学院杂志 EP 上的一项最新研究,他们研究了五款智能手表,发现灵敏度范围从 58% 到 85%。特异性范围约为 69% 到 75%。

因此,底线是,如果智能手表检测到心房颤动,则必须通过 12 导联 ECG、Holter 或贴片监护仪进行确认。当我们查看 Apple Heart Study 时,只有大约三分之一收到智能手表通知的人随后使用贴片监护仪被诊断患有心房颤动。

现在,他们可能实际上患有心房颤动,但他们可能患有阵发性心房颤动,这种心房颤动会来来去去,而贴片监护仪恰好没有检测到。因此,与之相关的是,大多数患有心房颤动的人是否会出现持续性心房颤动,或者该疾病的比例是多少是间歇性的?

这是一个很好的问题。我们可能真的不知道比例是多少,因为有很多心房颤动是阵发性的,是未被诊断出来的。有时人们出现永久性心房颤动,这意味着他们注定无法摆脱心房颤动。有时人们会持续存在,他们可以摆脱心房颤动。他们有阵发性的,他们可以摆脱心房颤动。

或者他们只是有一些心房过早收缩。然后,前面你提到饮酒是一个危险因素。因此,如果有人间歇性地出现过任何程度的心房颤动,例如,你会告诉他们多少酒精是安全的?

我们刚刚参与了美国心脏病学院、美国心脏协会、美国胸科医师学会和心律学会的指南。它们大约一年前在 2023 年底发布。现在建议对于任何阶段有心房颤动风险的人,无论是遗传上还是从危险因素来看,都有心房颤动倾向,有前心房颤动,

这是第二阶段的心房病理学,没有诊断出心房颤动,第三阶段是诊断出的阵发性或持续性 AAF,或第四阶段是永久性 AAF。无论心房颤动的阶段如何,重要的是要改变一个人的危险因素。特别是,最好改变饮酒习惯。

你可以说,有没有安全的饮酒量?我们对酒精及其健康益处的理解随着时间的推移一直在发生变化。

对于患有心房颤动的人来说,现在有一项随机对照试验对此进行了研究。如果患有心房颤动的人想要防止心房颤动复发,他们可能需要考虑戒酒或大幅减少饮酒量。那么,让我们继续讨论与心房颤动相关的不良临床事件。为什么诊断和治疗心房颤动如此重要?

我们确实有可以预防心房颤动并发症的管理策略,因此尽早诊断心房颤动非常重要。中风是最可怕的并发症。它终生风险约为五分之一,我们有很多稍后可以讨论的策略可以预防中风的发生。

受到较少关注的是,实际上更频繁发生,相对风险更高,终生风险更高的是心力衰竭。诊断出心房颤动后,心力衰竭的终生风险约为 40%。人们认为心房颤动是导致心力衰竭的原因,还是它们都有相似的危险因素?

以上都是。心力衰竭非常有趣,因为心房颤动会导致心力衰竭,事实上,如果有人出现心力衰竭和快速心房颤动,我们会问自己的一件事是,心力衰竭是由于快速心房颤动引起的?有时

将它们转换并使它们进入稳定的节律可以使它们的心肌病或心脏肌肉疾病消失。另一方面,相反的情况也可能发生。心力衰竭会导致心房颤动。因此,方向性是双向的。它们非常普遍地使彼此的生命过程复杂化。我们没有强有力的策略来预防心力衰竭或心房颤动在患有这两种疾病的人群中的发生。我认为这是未来研究的一个重要领域。好的,那么您在 JAMA 上的综述讨论了不同的治疗策略,您谈到了消融,然后您还谈到了心律控制。而不是消融,

您能否简单地概述一下您是如何决定谁是某种治疗方法的候选人的?不过,在继续之前,我想补充一些潜在的并发症,以便让人们注意到。首先,我们知道心肌梗死的风险增加,新出现的数据非常有力地表明慢性肾脏病的风险增加,

认知能力下降和痴呆。最重要的是,全因死亡率的风险增加。因此,心房颤动过去被认为是一种良性烦扰性疾病,而现在我们了解到它与许多不良后果有关。我可以问你一个关于这个问题的快速问题吗?请。我很想知道心房颤动是如何导致慢性肾脏病和认知问题的。我们知道吗?

简短的答案是我们没有所有的机制。部分原因是您已经提到的,心房颤动反映了许多心血管危险因素,这些危险因素也与其他疾病有关。然而,如果我们调整这些其他疾病,它仍然与之相关,并且

当您查看孟德尔随机化研究(它查看任何特定疾病的遗传负荷)时,这表明实际上存在增加的风险,尽管这更有争议。就病理生理学而言,它可能是共享的遗传负荷,也可能是共享的危险因素。心房颤动和微栓塞周围也可能存在灌注问题。以上所有因素都可能起作用。

你想继续治疗吗?所以,你知道,首先是老话,有人血流动力学稳定。如果他们血流动力学不稳定,特别是如果他们的心房颤动是新的,你需要迅速处理。这很不常见。大多数人的血流动力学都不稳定,你有时间真正考虑一下什么是最佳策略。

如果人们血流动力学稳定,他们需要出现并去医院。同样,如果他们中风或并发症、心脏病发作、心力衰竭等,他们需要去医院进行评估。如果没有,有人在办公室出现,他们没有症状或症状轻微,那么您可以从一线疗法开始。

第一个决策点是口服抗凝。我们知道,在合适的个体中,口服抗凝与中风风险降低 60% 到 80% 有关,这对于管理策略来说非常关键。你什么时候决定某人是消融的候选人?那么接下来的决定是,你想追求心率控制还是心律控制?

心率控制策略是你想确保某人的心率低于 100 到 110。你可以用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂来做到这一点,例如地尔硫卓或维拉帕米。如果你要采取心律控制策略,你的决定是抗心律失常药物或消融。通常,人们会倾向于尝试抗心律失常药物并决定

老实说,当你到达那个地步时,最好咨询一下电生理学家关于最佳策略,因为有很多,如果你有这种情况,那就这样做。如果你有那种情况,那就那样做。尽管如果你在农村地区或没有心脏病专家或电生理学家的地方,它也会写出来。

关于谁应该接受消融,有一些研究表明消融与心律控制、心率控制策略相比没有明显的优越性。最近,有一些研究考察了早期心律控制和早期消融,这意味着在患有心房颤动的第一年。

现在认为,对于那些症状非常严重或患有射血分数降低的心力衰竭的人来说,这被认为是一级推荐,他们受益于消融策略。消融可以预防并发症,并且根据具体情况,它甚至可以提高寿命。

你能更多地谈谈你对心房颤动抗凝治疗的方法吗?有哪些考虑因素,一线疗法是什么?

这是一个重要的问题,我们知道,根据医疗系统的情况,许多应该服用口服抗凝剂的患者并没有服用口服抗凝剂。这是许多不同因素的结合,包括健康的社会驱动因素,以及医疗系统问题和个人决定。

我们知道,正如我前面提到的,口服抗凝与中风风险降低 60% 到 80% 有关。一级推荐,这意味着强烈推荐,是那些每年中风或血栓栓塞事件风险约大于或等于 2% 的人应该服用口服抗凝剂。

这转化为男性 CHADS-VASc 评分约大于或等于 2,或女性大于或等于 3。ACC/AHA 指南没有权衡并说明 CHADS-VASc 评分与其他评分相比具有明显的优越性。中风风险评分并不出色。

很多都取决于共同决策。因此,一级推荐是每年大于或等于 2%。

2A,这意味着这是合理的,是每年中风风险大于或等于 1% 而小于 2%。然后你需要花时间与病人交谈,讨论他们想避免什么,真正参与共同决策。

我还想提到的另一件事是,指南明确指出,如果没有其他阿司匹林适应症,则阿司匹林被认为没有益处,并且可能是有害的。

如果它是您用来预防中风的策略,因为它实际上并不能预防中风,并且与出血风险增加有关。就具体药物而言,如果人们患有二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜,则首选华法林。如果人们没有这种背景,那么首选直接口服抗凝剂。

你有没有首选的 DOAC?因此,市场份额正在转向阿哌沙班。目前还没有面对面的比较。因此,很多都是推测和网络荟萃分析等。在某些情况下,阿哌沙班和利伐沙班是

经血液透析患者的 FDA 批准的 DOAC。有趣的是,ACC AHA 没有这样说,但美国老年医学会建议对老年人使用阿哌沙班而不是利伐沙班。部分原因是利伐沙班出血风险略有增加。

再说一次,他们对此提出了警告。如果您需要每日一次的 DOAC,那么利伐沙班是合理的。因此,听起来阿哌沙班可能更受青睐,主要是因为出血风险降低。我们目前还不能说,因为还没有进行面对面的比较。我们不能说哪种 DOAC 更受青睐。

好的。我还想问一下,由于心房颤动在老年人中如此常见,那么有跌倒史的人是否可以使用抗凝剂?或者你试图避免对这样的人使用抗凝剂?这是一个非常重要的问题。并且已经有一些研究表明,你必须跌倒超过 200 次才能不使

服用抗凝剂值得。那是因为猜猜看?那些跌倒的人也是中风风险增加的人。

但是,这仍然取决于共同决策。对于许多老年人来说,他们最害怕的事情不是出血。他们真的害怕中风。因此,即使有人跌倒,许多人也会推荐,并且许多患者更愿意服用口服抗凝剂。这确实很有启发性。你还想补充什么吗?

是的,我还想补充两点。首先,在美国,甚至在拥有全民医保的国家,健康的社会驱动因素确实存在很大的不平等。多项分析表明,根据性别、种族、民族、收入、保险等人口统计数据,以及非常重要的因素,诊断、管理和结果存在不平等。

重要的是,通过农村地区。我们需要考虑如何改进我们的医疗系统,以便每个人都能得到良好的护理。我还想强调的一件事是,我们在指南中以及在 JAMA 文章中都谈论了很多,我们需要开始将心房颤动视为一种生命过程现象,类似于心力衰竭。

你知道,对于心力衰竭,我们不会在人们患上心力衰竭时治疗他们的血压。我们考虑通过尽早治疗危险因素来预防心力衰竭或尽可能推迟心力衰竭。因此,在任何阶段,积极的生活方式和危险因素管理都很重要。

除了治疗血压和胆固醇,并确保人们尽可能保持正常的体重和运动外,这是否意味着您建议人们尽量减少饮酒?因此,对于有心房颤动风险的人来说,可能还有很多其他理由限制饮酒。但是对于有心房颤动风险的人,我们建议人们考虑限制饮酒,当然不要酗酒。

我想提的一件事是,实际上唯一一个不清楚与心房颤动有关的危险因素是脂质。已经有很多孟德尔随机化研究和荟萃分析表明,脂质是否为心房颤动的危险因素并不清楚。然而,其他危险因素,如目前吸烟、肥胖、血压、糖尿病、缺乏运动和饮酒都与心房颤动的发生有关。

今天我和 Amelia Benjamin 医生谈论了她关于心房颤动的 JAMA 综述。您可以在本集的说明中找到文章链接。有关更多播客,请访问 jamanetworkaudio.com。您可以在任何收听播客的地方订阅和收听。本集由 JAMA 网络的 Shelley Stephan 制作。

此内容受美国医学会版权保护,保留所有权利,包括文本和数据挖掘、人工智能培训和类似技术的权利。