JAMA Editors’ Choice 2024: Clinical Reviews Podcasts
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您好,欢迎收听JAMA临床综述播客。我是JAMA副主编Mary McDermott医生。我是JAMA副主编Kristen Walter医生。2024年共发布了60集临床综述播客。JAMA临床综述是JAMA网络发布的20个节目中最受欢迎的节目之一。

要浏览我们所有的节目,请访问jamanetworkaudio.com或在您收听播客的任何地方搜索JAMA网络。为了总结2024年,我们选择了三个特别值得关注的JAMA临床综述播客对话。

首先,是我与西北大学范伯格医学院的作者Robert Kushner博士就JAMA在7月份发表的肥胖症药物主题进行的对话。肥胖症影响着全球约19%的女性和14%的男性,并与发病率增加有关。

FDA已批准三种营养刺激性激素类抗肥胖药物:利拉鲁肽、司美格鲁肽和替尔择帕肽。这三种抗肥胖药物影响潜在的食欲调节紊乱,实现并维持比其他现有药物更大的体重减轻。

在这个JAMA播客中,Robert Kushner博士讨论了这些药物的作用机制、典型疗效以及如何最大限度地减少与处方相关的副作用。我问Kushner博士他是如何在这三种可用的、基于营养刺激激素的抗肥胖药物及其典型疗效中进行选择的。

目前,Mary,由于获取和支付能力方面的困难和短缺,这是您在患者和临床医生方面所能获得的。但如果我们把获取、支付能力和短缺放在一边,特别是司美格鲁肽和替尔择帕肽非常有效,个体通常会从这两种药物中受益。

例如,对于司美格鲁肽,个体平均比安慰剂多减重11.5%,相当于减重约15%。替尔择帕肽更有效。它比安慰剂增加了约12.5%的体重减轻,或平均体重减轻20%。因此,两者都非常有效,并且除了减肥之外还有多种好处。

我还问了他如何处理这些药物的副作用。副作用主要是胃肠道方面的,例如恶心、腹泻、便秘,可能是呕吐甚至腹痛。它们是暂时的,通常被认为是轻微的或中度的。

我们通过缓慢增加剂量来减轻这些副作用,以便逐渐增加到治疗剂量。它每周服用一次,我们每四周增加一次药物剂量。这就是包装说明书推荐的,也是在三期试验中所做的。

但是当我们看病人时,我们不需要按照同样的时间表来增加剂量。如果他们有副作用,我们可以放慢增加剂量的速度。同样重要的是向患者讲解健康饮食。我们从三期试验中了解到,通过选择少量多餐、减少膳食中脂肪和油腻食物的摄入量,以及保持水分充足和计划膳食计划,

模式,我们可以显著减少这些副作用,并增加我们能够将其滴定到治疗剂量的可能性。我请Kushner博士讨论长期使用的注意事项以及关于停药的注意事项。

这可能是目前患者和临床医生之间最重要的决策。我们从司美格鲁肽-替尔择帕肽的三期试验中了解到,由于试验就是这样进行的,突然停药会导致个体在随后的半年到一年内恢复失去体重的二分之一到三分之二。

所以这不是一个好主意。目前的研究正在调查其他疗法,例如间歇性使用,您可能每隔一周服用一次剂量。其他疗法正在研究将剂量减少到最小有效剂量。其他人实际上可能会替代或使用另一种药物,例如更具成本效益的口服药物。

我们还需要强调生活方式的重要性,控制卡路里,增加运动,特别是阻力训练和有氧运动,因为我们想要保持肌肉质量,并使用我们几十年来一直在谈论的策略。

计划你的膳食,监测你的体重,追踪你的步数,在你家和工作场所建立一个环境,这样诱人的食物就不会那么容易获得,并监测你的饮食。我想回到长期使用的这个问题。你的做法是尝试减少人们的剂量或让他们间歇性使用,还是你认为长期服用司美格鲁肽的人这样做是可以的?

是的,Mary,这是一个很好的问题,有两个要点需要考虑。一个是,我们目前认为肥胖是一种慢性进行性疾病,就像我们认为糖尿病或高血压一样。因此,如果我们使用这些疾病作为比较对象,我们认为长期治疗,对高血压或糖尿病是正确的。我们可以尝试减少剂量,但我们不需要这样做,特别是如果患者在药物控制下情况良好。

所以我们想对肥胖采取同样的方式。如果有人耐受药物,保持较低的体重并改善健康状况,我们可能会长期服用这种药物。然而,正在努力真正回答这个问题。患者是否真的需要长期服用相同剂量的药物,或者他们是否可以改用其他药物,例如口服药物或更具成本效益的药物?

目前,长期服用时是否会存在任何安全问题,而这些问题在您刚开始服用药物时不会出现?

重要的是要记住,司美格鲁肽是在2017年以不同的商品名欧司维(ozempic)发布的,尽管剂量较低,但自那时起就在全球范围内使用。因此,我们有大量的患者年暴露于这种药物。到目前为止,还没有出现任何意外的安全信号或副作用。当然,我们有

正在进行关于该药物的上市后监测观察,但没有任何东西让我们暂停认为该药物长期使用是不安全的。接下来是我与北卡罗来纳大学的作者Jennifer Fleiss博士进行的关于慢性肾衰竭透析的对话,我们在10月份发表了这篇对话。

全世界超过350万人,美国有54万人接受维持性血液透析或腹膜透析治疗慢性肾衰竭。以下是Fleith博士讨论中心透析和家庭透析之间区别的片段。在美国,基于诊所的血液透析,也称为中心血液透析,是最常见的血液透析方式。

它通常每周进行三次,每次治疗约四小时。然而,在一些诊所,患者可以选择在诊所进行更短或更频繁甚至更长的夜间治疗,尽管这种情况不太常见。对于家庭血液透析,同样在美国,它通常包括每天短时间的治疗,通常每周4到6天,每次治疗2到3小时。

但它也可以规定为更长时间的治疗,大约5到7小时,每周3到6天。当这种情况发生时,它通常在夜间进行。接下来是腹膜透析,它是如何进行的?持续性腹膜透析和自动化腹膜透析有什么区别?

对于腹膜透析,通常将一种基于葡萄糖的透析液注入患者的腹部。然后,经腹膜膜的扩散和渗透力促进毒素清除、液体清除(也称为超滤)以及电解质平衡。

溶质交换的程度取决于梯度大小,以及腹膜膜的质量和与透析液接触的腹膜膜的量。在美国,患者通常在家中使用机器自动交换进行腹膜透析,这被称为自动腹膜透析,也称为APD。

相反,其他患者可能不使用机器,而是使用重力来注入和排出液体。这被称为持续性腹膜透析,也称为CAPD。

以下是Fleiss博士讨论患者在决定进行血液透析或腹膜透析时可能考虑的因素的片段。因此,与开始透析的决定类似,选择方式在很大程度上是临床医生、患者及其护理人员之间共同决策的过程。影响这一决定的因素可能包括患者的偏好和目标,以及

治疗的可用性,以及临床和社会经济因素以及成本。通常情况下,生活方式的考虑会影响方式的选择。当患者在家进行透析时,无论是腹膜透析还是家庭血液透析,他们都有更灵活的透析治疗时间表,并且不需要去透析诊所。

另一方面,它确实需要在家中配备许多设备和用品。对于中心血液透析,患者必须每周多次在固定的时间去诊所,因此他们的时间安排非常不灵活,但他们在受控和监控的环境中接受血液透析。

患者对这些方法的利弊权衡不同,这就是为什么共同决策真正成为选择方式的基础如此重要的原因。以下是Fleith博士讨论初级保健临床医生可以做些什么来帮助保留慢性肾脏病患者的残余肾功能的片段。残余肾功能通常定义为每天至少产生一到两杯尿液。

临床医生可以帮助患者保留残余肾功能的方法是避免使用肾毒性药物,例如非甾体类抗炎药,以及避免使用碘造影剂,除非在诊断和医学上是必要的。

最后,是我与密歇根大学的Scott Flanders博士和犹他大学的Valerie Vaughn博士共同撰写的关于社区获得性肺炎的诊断和治疗的对话,JAMA在9月份发表了这篇对话。

社区获得性肺炎导致美国每年约74万例住院和约4.1万例死亡。

在他们的JAMA临床综述播客中,Valerie Vaughn博士和Scott Flanders博士讨论了与社区获得性肺炎诊断相关的典型症状和体征、最佳诊断方法以及目前推荐的社区获得性肺炎治疗方法。我问Flanders博士最常见的症状和诊断社区获得性肺炎的挑战是什么。

因此,我们通常希望看到的肺炎诊断是当患者出现两种或两种以上体征和症状以及相关的影像学发现时。我们经常寻找并在患者身上看到的体征和症状通常是发烧、心动过速、呼吸短促、咳嗽和痰液产生,这是我们在出现社区获得性肺炎疑虑的患者身上看到的体征和症状中最常见的。你如何做出明确的诊断?

我认为肺炎的难点在于几乎不可能做到这一点。没有关于如何诊断肺炎的标准。事实上,如果你寻找病原体,你只会在不到一半的病例中发现导致肺炎的细菌、病毒或真菌。

这意味着你经常根据你认为他们可能有的病因来经验性地治疗患者的肺炎。你是在排除其他东西。Flanders博士提到了一位咳嗽和影像学发现的患者可能是肺炎患者。好吧,这也是心力衰竭可能出现的方式。或者,你知道,你可能有一位慢性阻塞性肺病患者病情加重,他们带着咳嗽加重、呼吸急促和呼吸短促前来就诊。

并且可能很难在胸部X光片上分辨出一些异常的肺部发现。一开始很难区分。通常发生的情况是你最终根据他们对治疗的反应来诊断或过度诊断肺炎或确定他们患有肺炎。胸部X光片怎么样?这不是区分这些不同可能诊断的好方法吗?

胸部X光片当然是我们对任何怀疑患有肺炎的人使用的初步检查,但我们恰好知道它不是一项100%灵敏的检查。许多最终被诊断患有肺炎的患者的胸部X光片异常。事实上,我们确实参考了一些研究,这些研究观察了发现肺炎的CT异常、胸部断层扫描异常的患者,而这些异常中只有大约40%实际上在胸部X光片上可见。

因此,患者出现体征和症状而X光片没有明确显示肺炎的情况并不少见。因此,如果您有一位您认为患有肺炎但胸部X光片正常的患者,您会进行CT扫描吗?

我认为这是一个很棒的问题。我要说的是,这并非常规进行,但正如我们已经意识到诊断肺炎的挑战性以及不遗漏可能看起来像肺炎的其他疾病的重要性一样。Vaughn博士提到了心力衰竭。

肺栓塞是一个非常重要的诊断,不能错过,以及肺癌、恶性肿瘤。当存在这种怀疑时,我们越来越多地使用CT来确认诊断。我认为这在住院患者中可能比在门诊或门诊环境中的患者更常见,我相信在那里CT扫描是不常见的。

我从播客中学到的一件有趣的事情是关于社区获得性肺炎的病因是如何变化的。

好吧,这随着时间的推移而改变了。过去,我们认为肺炎是由细菌引起的疾病。而且,你知道,今天正在发生变化,特别是如果你考虑到我们刚刚经历的疫情。事实上,许多因COVID严重患病的患者患有COVID肺炎。因此,我们知道病毒也可以引起肺炎。事实上,它们可能是肺炎最常见的原因。

肺炎。一项对因肺炎住院的患者进行研究并试图确定病因的史诗研究。这是一项研究,其中不到一半的患者被发现有病因,但发现的最常见病因实际上是病毒。这可能是流感之类的东西,这可能是

COVID,尽管这项研究实际上是在COVID之前进行的。所以现在这是一个我们必须考虑的新病因。RSV,但也包括所有其他可能引起上呼吸道感染的病毒也可能引起肺炎。例如鼻病毒。话虽如此,最常见的细菌以及我们在开具抗生素时经常试图治疗的细菌是肺炎链球菌,它仍然是肺炎最常见的原因。

除此之外,如果您考虑需要治疗的其他细菌,这实际上取决于您的患者和疾病的严重程度。我认为随着我们今天越来越多的讨论,这将会出现。即使像斯科特说的那样,你会做CT扫描吗?答案是取决于情况。这取决于疾病的严重程度。这取决于患者以及您在哪里看到他们。

当您考虑他们最常见的病因是什么时,情况也是如此。您必须考虑疾病的严重程度、他们接触过什么以及他们的特征是什么。这是否是一位老年人,我们知道他们更有可能患有细菌感染,并且可能患有军团菌等疾病?他们是否居住在美国某些地区,您必须考虑地方性真菌?根据患者的情况,有很多事情需要考虑。

但是对于您遇到的标准患者,病毒现在可能是肺炎最常见的原因,而链球菌是您最常见的细菌原因。我询问作者他们目前对社区获得性肺炎门诊患者一线治疗的建议。当我们考虑经验性治疗时,我们真的必须再次考虑,您在哪里看到患者?疾病的严重程度如何?患者有哪些合并症?

因此,对于没有任何其他合并症的门诊患者,您可以从相对简单和相对窄谱的药物开始,这些药物的副作用风险较低,例如阿莫西林或多西环素。如果您开始考虑治疗患有合并症(如慢性肺病或脾切除术)的患者,那么此时转向更广谱的抗生素,如阿莫西林克拉维酸或头孢菌素加宏观内酯类药物,可能是一个更好的选择。

您之前提到大多数社区获得性肺炎是由病毒引起的。当您诊断出患者患有社区获得性肺炎时,您是否总是选择抗菌治疗?

我之前提到过,我们只是最近才开始了解病毒在社区获得性肺炎的发病机制和病因中有多么重要。这意味着我们实际上没有很好的证据来支持如何处理这些患者。我认为这场疫情实际上提供了一些非常有趣的见解。当我们在2020年开始治疗患有COVID肺炎、病情非常严重的患者时,每个人都开具了经验性抗生素。

然后随着时间的推移,我们开始意识到,事实上,病毒本身可以引起相当严重的免疫反应,并且不需要继发性细菌感染就能从病毒中患上严重的疾病。人们开始不再为COVID-19开具经验性抗生素,除非有证据表明患者有细菌感染。他们有危险因素或他们患上了医院获得性肺炎,在这种情况下,这些患者更有可能患有

并发细菌感染。所以现在这意味着在实践中存在很大的差异,如果已知患者患有病毒性肺炎,他们是否应该接受经验性抗生素,这可能取决于肺炎的严重程度。

在门诊环境中,如果您遇到某人,他们COVID检测呈阳性并且咳嗽,但其他方面感觉还不错,您不会为该患者开具抗生素。如果您遇到有人因败血性休克而进入ICU,您将为该患者开具经验性抗生素。

介于两者之间的患者则是一个比较模糊的区域,可能取决于许多因素。这就是生物标志物可能发挥作用的地方。如果他们的降钙素原阴性,这可能会让您感觉很舒服,不用开具抗生素,而如果他们病情更严重或有潜在的合并症,您可能会转向开具经验性抗生素。

因此,目前还没有我们知道的100%正确的选择,并且存在很大的差异。我认为中间的区域取决于一些临床细微之处。我们希望您有机会赶上或重新审视过去一年所有JAMA临床综述播客剧集。在本集说明中,您可以找到我们在此突出显示的完整剧集的链接。2025年将会有源源不断的新JAMA临床综述播客剧集推出。

要收听更多我们的播客,请访问我们的在线网站jamanetworkaudio.com,或在您收听播客的任何地方搜索JAMA网络。本集由JAMA网络的Daniel Morrow制作。祝新年一切顺利,感谢收听。

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