The Rule of Threes: Simplifying Complex Hand Conditions in Medicine
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医学的关键在于做出诊断。因为诊断不仅能帮助我们向病人解释他们病情的原因,还能让我们给出预后并提供治疗方案。虽然诊断的关键在于病史、检查和进行调查,但除非你知道你在寻找什么,否则从一系列诊断中进行选择可能会具有挑战性,你将无法制定合适的治疗方案。过去,人们使用外科记忆术来尝试记住做出诊断的各种选择。

但这可能相当复杂。我以前通过使用“三法则”将事物划分为简单的类别来进行教学。这对于髋关节和肩关节很有效,但对于手部呢?对于如此多的不同医学状况。今天我们将讨论这一点并进行解释,最后我将向你展示这将如何使评估患有肌肉骨骼手部疾病的患者变得更加简单。欢迎来到 Olsy Bedhead。

您好,欢迎收听 Aussie Med Ed,这是一档澳大利亚医学教育播客,通过采访医学领域的专家,采用务实的方法来讲解医学状况。我是 Gavin Diamond,一位居住在阿德莱德的骨科医生,我正在 Kaurna 地区进行广播。我想提醒你,这个播客可以在所有播客播放器上收听,也可以在 YouTube 上观看视频版本。

我还想提醒你,如果你喜欢这个播客,请订阅或留下评论或点赞,因为我非常感谢你的支持,这也有助于频道的增长。我想通过感谢制作本播客的土地的传统主人 Kaurna 人们开始播客,并向过去、现在和新兴的长者致敬。音乐

你可能看过我之前关于“三法则”及其如何帮助你的医学的播客。在那里面,我谈到了为什么将事物分成三部分如此有用。数字三似乎在生活中、文学中和著名的演讲中反复出现。我在医学中一直使用它。如果你认为三是最常见的数字,那么使用高斯分布,你必须考虑将“三法则”包含“二法则”、“三法则”、“四法则”甚至“五法则”,作为一种简单的划分事物的方法。

在我的关于肩部疾病的播客中,我解释了这种方法不仅可以帮助你记住各种诊断,还可以使评估患者和提供治疗方案变得更加简单。然而,学生们问我,这是否适用于手部,因为手部可能发生很多不同的事情。答案是肯定的。它为我们提供了一种结构化的方法。让我们分解一下。

如果我们将手部表现视为创伤性或择期性,创伤性表现是指可能出现在急诊室的表现,而择期性病例是指在诊所中看到的病例,这是一个起点。现在,第三种表现类型在手中并不常见,它们是混合的图像,那些择期性疾病实际上是在创伤后开始的。

现在我要先说,这并不涵盖所有可能的诊断。然而,根据我的经验,它确实涵盖了我作为手外科医生所看到的大约 90% 的常见疾病。我希望它能成为你继续学习的良好起点。让我们从创伤性疾病开始。我的座右铭是创伤性疾病通常涉及骨折、脱位和感染。但当涉及到手部时,我们还需要考虑肌腱损伤,

即肌腱的撕裂或退化,以及神经损伤。因此,如果我们将五种主要的创伤性手部疾病分类,我们有骨折、脱位、感染、肌腱损伤和神经损伤。让我们从骨折开始。当考虑骨折时,我们将从所涉及的骨骼开始,即桡骨远端和尺骨,或腕骨,或掌骨和指骨。如果我们观察桡骨远端和尺骨,并关注桡骨,这是涉及腕关节的主要骨骼吗?

这些可能是关节外的,两个众所周知的骨折是 Colles 骨折,其中手腕有背侧移位,或 Smith 骨折,其中有掌侧移位。骨折可能是关节内的,例如 Barton 骨折,这是一种掌侧关节内骨折,其中掌侧碎片与腕骨一起移位,以及桡骨孤立骨折。我们可以有严重粉碎性关节内骨折。这些骨折可能有也可能没有伴随的尺骨远端骨折,

我们继续讨论腕骨骨折。最常见和最令人担忧的骨折是舟状骨骨折,这可能发生在伸直手腕跌倒后。它也可能发生在使用钻头时,钻头卡在砖石中,手部发生扭曲。因此,舟状骨容易受伤,并且由于其血供不良。这可能导致由于缺血性坏死而导致的延迟愈合。后来,如果骨折被遗漏,它会导致关节炎。

其他腕骨也可能受伤,包括三角骨,这是一种常见的损伤,在侧位 X 光片上经常可见,因为韧带从三角骨背侧剥离了一块骨碎片。这实际上是一种带有背侧韧带撕脱的腕扭伤。

如果我们继续讨论掌骨和指骨骨折,掌骨骨折通常涉及骨颈。这是比较常见的一种,被称为拳击手骨折,当有人用掌骨颈部击打墙壁等物体时发生,屈曲。骨折也可能发生在掌骨基部,这可能是一种骨折脱位模式,其中骨骼试图使腕掌关节半脱位并在同一时间发生骨折。

拇指基部的骨折也很常见。一个重要的骨折被称为 Bennett 骨折,它是关节内的,其中碎片与韧带保持在一起,而其余的骨骼在桡骨侧半脱位。你还可以得到整个拇指基部的骨折,称为 Rolando 骨折。这些会导致不稳定和继发性关节炎。远端指骨的指骨骨折很常见,而且通常很简单,但如果指骨骨折涉及关节面,尤其是在近端指间关节周围,则可能更复杂。

当观察手部脱位时,这些脱位可能发生在任何关节水平,包括腕骨脱位,你可能会出现月骨或月骨周围骨骼的脱位,或近月骨脱位。这些被认为是外科紧急情况,因为骨骼会推开正中神经,并可能导致神经受压以及血管受损。

由于腕骨中涉及的骨骼数量众多,因此解释 X 光片通常很困难,并且很容易被遗漏。重要的是你了解侧位 X 光片上的 4C,即桡骨远端面、月骨近端面、月骨远端面和头状骨近端面。这 4C 应该在侧位 X 光片上全部对齐。这些脱位也可能与腕骨骨折相关,例如舟状骨骨折,当发生经舟状骨近月骨脱位时。

我们继续讨论掌指关节和指间关节。这些脱位在运动场上特别常见,通常由教练复位。我们也需要注意它们,并留下肿胀的手。与之相关,你可能会出现掌侧板的撕脱,这阻止了近端指间关节过度伸展,这被称为掌侧板损伤,并且经常会带走一块骨碎片。

另外两个重要的韧带损伤是守门员拇指,也称为滑雪者拇指,当有人摔倒在手上,拇指被迫向桡侧偏斜时,拇指撕裂了桡侧副韧带或掌指关节,这会导致拇指不稳定。这种损伤很重要,因为韧带从关节脱落,实际上半脱位到所谓的拇收肌腱外侧,并且在许多情况下(并非所有情况)不位于骨骼旁边,这会导致拇指极度不稳定。

并导致疼痛和继发性关节炎。另一种损伤是舟月韧带损伤,这与舟状骨骨折类似,实际上是前面讨论的腕骨脱位的轻微版本。而且,鉴于韧带本身在 X 光片上不可见,因此经常被遗漏。人们更关注舟状骨骨折,但它应该与舟状骨骨折类似,因为它会导致慢性疼痛和晚年关节炎的发展。

这是一种创伤性表现导致择期性疾病的情况。我们稍后将更详细地讨论这一点。手部感染可能涉及骨骼、关节或软组织。关节感染称为化脓性关节炎。这些区域的感染也被认为是外科紧急情况。一种不应被忽视的感染类型是我所说的咬伤。当在指关节上发生撕裂时,有人打别人的脸导致掌指关节上的伤口。

在此期间,指关节进入关节,将口腔细菌引入关节。每次指关节上出现牙齿伤口时,都应进行手术彻底冲洗伤口。

屈肌腱鞘感染也很重要,因为这是另一种骨科措施,因为屈肌腱鞘感染会导致导致僵硬的瘢痕形成,并且由于它是局部隔室,因此与之相关的局部隔室问题。因此,如果早期没有冲洗,它可能会导致手部功能严重受损。这使我们进入肌腱损伤。肌腱损伤通常是由于撕裂或断裂造成的。

伸肌腱损伤可能表现为简单的无法伸直手指,常见的一种是槌状指,这是伸肌腱从远端指骨的撕脱。屈肌腱的等效损伤被称为球衣指,可能导致屈曲丧失。前者用简单的伸展夹板治疗,而后者需要手术修复。如果我们进入神经损伤,这些在手部创伤中至关重要,尤其是在由撕裂引起的损伤中。

神经损伤的早期评估和修复对于恢复至关重要,并且可以使用 Seddon 分级或 Sunderland 分级对神经损伤进行分类。Seddon 分级更容易,具有讽刺意味的是,它分为三个主要等级:神经轴索断裂、神经轴索损伤和神经元损伤。

压迫性损伤,例如由月骨脱位或舟状骨骨折或唇部推压引起的压迫性损伤,也可能导致急性症状,需要立即干预。好了,我们完成了主要的创伤性疾病。如果我们继续讨论择期性疼痛疾病呢?

择期性问题是指不需要紧急前往医院,但肯定需要在诊所进行治疗的问题。我们也可以将这些问题分为五个关键领域:关节、骨骼、肌腱、神经和韧带。此外,我们还有一个额外的类别用于那些不太适合其他任何地方的疾病,例如肿瘤和各种疾病。如果我们观察关节疾病,首先让我们谈谈它们。当涉及到手部时,关节炎是一个真正的大问题。我们通常会看到几种主要类型的关节炎。我想将这些分为三个主要领域。

原发性骨关节炎,这是一种磨损性疾病,通常是由于反复使用或多年退化造成的。在手部中,更常见的区域显然是近端指间关节,它与畸形有关,尤其是在中年患者中可见,以及在远端指间关节处出现 Heberden 节和在近端指间关节处出现 Bouchard 节。这些只是产生这些关节肿块的骨赘。

它也常见于拇指基部和腕掌关节,导致腕掌关节炎。或其正下方的区域,舟状骨-大多角骨或大多角骨关节,STT 关节。这些会导致疼痛并降低抓握力并造成功能障碍。虽然原发性骨关节炎的风险可能更常见于继发性,而继发性骨关节炎是由于创伤,包括韧带损伤、关节面损伤、炎症后或代谢性疾病造成的。

这使我想到继发性骨关节炎。这种类型通常发生在之前的创伤之后,伴有软骨组织损伤或关节面不一致,并且也可能与炎症后疾病(如类风湿性关节炎或痛风等)有关。

然后我们得到我们的第三种类型,显然这是一个相当全面的领域,即炎症性关节炎疾病。这包括类风湿性关节炎和其他炎症性关节病,这些疾病本质上是全身性的,会影响多个关节以及其他组织,包括肌腱、韧带或畸形,如口部漂移或鹅颈畸形等。我们之前在播客中与 Sam Whittle 的采访中对此进行了大量讨论。现在,任何类型的关节炎都可能导致体液产生,

任何地方的损伤都可能导致体液产生,包括软组织和肌腱,但在关节表面,尤其是在关节炎中,这更常见,并且会在手指或手腕关节附近产生囊肿。这就是所谓的腱鞘囊肿,但在远端指间关节附近,我们称这些病变为粘液囊肿。如果我们观察骨骼疾病,那么最常见的骨骼问题可能是肿瘤或骨囊肿,这将在单独的播客中讨论。

另一个你可能没有听说过但值得了解的骨骼问题是 Kienböck 病。它是月骨的缺血性坏死,会自发发生。你可以在 X 光片上观察到它,最初你可能看不到太多,但随后你可能会看到一些硬化,因为骨骼变得缺血,然后你可能会看到部分关节塌陷的迹象,导致缺血性坏死,这最终可能导致关节炎。它很少见,但值得了解。

继续讨论肌腱疾病,那么肌腱问题在手中非常频繁,疾病如扳机指和腱鞘纤维瘤。当肌腱增大并卡在腱鞘或屈肌腱鞘中时,就会发生扳机指,导致手指通过锁定拉动。你可能会,患者可能难以向下弯曲手指,因为它卡在 A1 滑车和掌侧的屈肌腱鞘近端。一旦它向下弯曲,他们可能无法伸直,突然他们必须用力将其伸直,就像在 PUSS 中一样。

发生腱鞘炎,这是一种类似的情况。它涉及手腕桡侧肌腱的炎症,即第一个伸肌隔室,通常伴有继发性重复性拇指运动。它与新生儿或宠物的抬举密切相关。人们通常在抓握或扭转时报告疼痛,尤其是在桡骨茎突上的第一个背侧隔室周围。你也可以在其他区域发生腱鞘炎,例如交叉综合征。

我们在腕背侧感到疼痛,在那里,拇长伸肌,穿过第二伸肌肌腱,桡侧腕长伸肌和短伸肌,引起疼痛。你还会在第四伸肌隔室发生腱鞘炎,这涉及指伸肌和骨间肌,伴有压痛和捻发音。腱鞘炎几乎可以在手部的任何地方发生,并且当肌腱移动时,它通常与肿胀和捻发音有关。我们继续讨论神经疾病。那么,在手中发生的神经问题是相当著名的,腕管综合征是最常见的诊断之一。

腕管综合征发生在正中神经在腕管中受压迫时,导致拇指、食指、中指和一半无名指麻木、刺痛和无力。晚上或手腕重复运动时通常更严重。患者经常不得不站起来摇晃他们的手。他们经常发现拿着手机或骑自行车时更糟。

你也可以得到影响尺神经的类似症状,伴有影响尺侧指、小指和一半无名指的异常感觉。尺神经压迫可能发生在腕部的尺管,位于屈肌支持带浅表,或发生在肘部中间后方的尺管。患者再次会报告环指和小指的刺痛和麻木,并且难以进行精确的动作。

对于腕管综合征和肘管综合征,始终最好排除任何颈椎问题,因为更上方的神经压迫可能起作用。正如我们前面提到的,神经卡压可能是急性创伤性疾病的并发症。

然后我们得到韧带损伤。韧带损伤可以择期发生,例如慢性拉伸或继发于韧带松弛。但更常见的情况是先前急性损伤的慢性表现。一种重要的韧带损伤是舟月韧带损伤,继发于创伤或延迟出现。这是我们前面讨论过的,但如果未经治疗,这些会导致舟月高级塌陷,这会导致长期不稳定并导致继发性关节炎等。

患者经常报告在抓握或负重手腕时有笨拙的感觉,然后他们感到疼痛。舟状骨骨折未愈合也会导致这种情况。这被称为舟状骨未愈合高级塌陷。

另一种创伤性韧带损伤是桡尺远端关节和三角纤维软骨的损伤。三角纤维软骨是一种软组织,将桡骨从桡骨边缘固定到尺骨尖端,即所谓的尺骨窝。当手旋前和旋后时,桡骨沿着这种软组织包膜围绕尺骨尖端旋转。在急性损伤中,但在跌倒时,当尺骨没有骨折时,这种韧带可能会撕裂。

无论如何,随着年龄的增长,它都会撕裂,这是这些慢性疾病发生的地方。这就是患者出现尺侧疼痛并伴有腕部旋前和旋后的情况,并且可能会引起咔哒声。这也是需要注意的事情。

最后,我们继续讨论那些不适合其他任何地方的各种疾病。这些包括良性和恶性肿瘤、先天性疾病和某些软组织问题。我打算在以后的播客中讨论肿瘤,但我认为有两个条件值得了解。第一个是 Dupuytren 挛缩。这是一种遗传性疾病,其中掌腱膜增厚,导致手指逐渐弯曲,尤其是在环指和小指。

随着时间的推移,这使得难以完全伸直手,并且手指随着病情逐渐恶化而卡在手掌中。一旦你看到 Dupuytren 挛缩,它就非常明显。

腱鞘巨细胞瘤是另一种良性肿瘤,它是腱鞘上的结节状生长。它看起来像腱鞘囊肿,但往往很坚硬,并且不像腱鞘囊肿那样大小波动。所以这就是手部疾病的简要介绍,从我的角度来看,我会通过说这是我的观点来限定这一点。这是一种思考这些疾病的简单方法。我相信可能还有一些疾病被遗漏了。这涵盖了 95% 的常见疾病。

这种分解可以帮助在诊断和管理方面保持清晰,从而更容易缩小患者出现手部疾病时的选择范围。通过这种方法,你可以更好地了解正在发生的事情,更重要的是,如何最好地治疗它。我希望这能简化我们在诊所评估手部病例时面临的问题。最后我想谈谈手部疾病中基于症状的诊断。

最重要的是,它们表现出特定的症状,这些症状可以指导临床医生找到最可能的诊断。通过关注这些关键的临床表现,包括疼痛、畸形、神经系统症状、不稳定性和活动受限,临床医生可以快速缩小鉴别诊断范围并确定最佳行动方案。让我们看看这些症状中的每一个以及它们如何帮助针对特定诊断。

从疼痛开始,它是创伤性和择期性表现中常见的症状,并且通常是患者寻求医疗护理的主要原因。疼痛的位置、类型和持续时间可以提供临床线索。在创伤性损伤中,疼痛通常是剧烈的,并且直接发生在跌倒、打击或切割等事件之后。

基于出现疼痛的创伤性情况的诊断,选择通常是骨折、脱位或感染。神经损伤和肌腱撕裂不太可能,并且局部疼痛可以指导你确定需要进行调查的方向,其中最重要的调查是 X 光检查。出现创伤性疼痛的情况不太可能是急性神经损伤,虽然肌腱撕裂或损伤会导致疼痛,但它更有可能表现为活动丧失,并且病史也会表明这一点。

同样,对于择期性疼痛,关节炎和腱鞘炎是缺血性坏死或刺激可能表现的最常见诊断。同样,疼痛部位可以帮助你确定疾病的发生部位,如果伴有压痛,则发生部位也会有所帮助。在原发性骨关节炎中,患者可能会感到深部酸痛,而诸如 De Quervain 腱鞘炎之类的疾病会在肌腱拉伸或移动时引起疼痛。

对于后者,固定和加速关节炎和超声波可以证实腱鞘炎。另一个出现的症状可能是畸形。可见畸形在创伤性手部疾病中更常见,但也可能出现在择期性疾病的晚期。对于创伤性畸形,例如掌骨的成角,如拳击手骨折,或掌指关节的脱位,通常很容易看到。虽然无法伸展或弯曲关节表明肌腱损伤,

在择期性情况下,类风湿性关节炎会导致典型的畸形,例如鹅颈畸形和钮扣状畸形。但这些可能会随着时间的推移由于关节和肌腱受累而发展,但实际上由于风湿病管理的进步,现在相当罕见。对于出现畸形的患者,X 光检查通常是初步检查,超声检查紧随其后。但如果你怀疑炎症性病理,不要忘记为类风湿性关节炎订购血液标志物。

正如我之前所说,患有 Dupuytren 挛缩的患者会逐渐屈曲手指,尤其是在环指和小指,这是由于掌腱膜增厚造成的。掌腱膜的增厚非常明显。神经系统综合征,如麻木、刺痛或无力,通常指向压迫或损伤。这些综合征可以在急性创伤性疾病以及慢性压迫性综合征中看到。这里的诀窍是诊断受累的正确神经,排除其他原因,如颈椎神经根炎,

此处适当的检查将是神经传导研究,我最近与 Jessica Hafner 做了一个关于周围神经病变的播客。关节或韧带不稳定可能是创伤性和择期性疾病的征兆,通常会导致恢复损伤或长期功能障碍。在这里,X 光检查将有助于诊断与择期性不稳定性伴随继发性关节炎的慢性病理,而超声波或 MRI 扫描可能有助于韧带损伤。

然而,有时所有这些检查都没有那么有帮助,因为它可能是动态的,当然,良好的检查是评估它的最佳方法之一。这在观察桡尺远端关节不稳定性时尤其重要。最后,患者可能会出现由于关节积液或软组织病理引起的活动受限

创伤性和择期性疾病都可能导致活动受限,骨折或脱位是活动受限的最常见创伤性原因,继发性疼痛,并且 X 光检查可以做出诊断。或者选择性地,最常见的原因是关节炎,进行 X 光检查将是第一个检查。

在评估手部疾病时,疼痛、畸形、神经系统缺陷、不稳定性和活动受限等症状的组合可以帮助缩小诊断的可能性。然而,拥有一个提供可能诊断的系统非常有价值。因此,无论是创伤性表现还是择期性表现,了解解剖结构和理解患者的症状学都为准确诊断和最佳管理提供了必要的线索。

通过系统地评估这些症状,我希望这可以帮助调整体格检查和检查,以得出最合适的诊断,确保及时有效地治疗任何疾病的患者。感谢你收听 Bozzie Midhead。我想提醒你,今天介绍的所有信息都只是一种观点,并且有许多方法可以治疗所有医学疾病。因此,你应该始终寻求你居住地区的医疗专业人员的建议。

此外,如果你对今天提出的信息有任何疑问,请联系你的全科医生或寻求 Lifeline 等澳大利亚卫生组织的帮助。非常感谢你今天收听我们的播客。我想提醒你,所提供的信息只是一般性建议,具体情况可能因你执业或接受治疗的地区而异。

如果您对我们讨论的内容有任何疑问或顾虑,请咨询您的全科医生。非常感谢您收听我们的播客,请订阅播客以收听下一集。在此之前,请注意安全。我想让您知道Aussie Med Ed由Avant医疗法律赔偿保险赞助。他们告诉我,他们提供全面的支持来帮助医生安全地执业,并相信他们拥有广泛的保障,不断发展以满足您在不断变化的监管环境中的需求。

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