Episode 181: Physician Insights at CHEST
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这是《从ICU走回家》播客。我是凯莉·戴顿，一名护士执业者和ICU顾问。我帮助团队通过循证镇静和活动实践创建清醒和行走的ICU。通过倾听幸存者、临床医生和研究人员的意见，我们将探讨如何让ICU患者获得最佳机会，走出ICU，回家生存和茁壮成长。欢迎来到ICU革命。

医生在ICU中拥有很大的权力。他们受过高等教育，聪明能干，并且在许多高级评估、诊断、手术和复杂危重病人的管理方面都是专家。他们拥有最终决定权，并下达很少被质疑的强制性医嘱。我见过他们对ICU革命的巨大影响，例如第133集中提到的富田真纪田医生，以及

第130集中的布莱恩·贝鲁奇博士，第

2集中的特里·克莱默博士，他们在20世纪90年代波莉·贝利创建清醒行走ICU流程时给予了大力支持。就在上一集中，我们从贾希杜尔·阿拉姆博士那里了解到他在孟加拉国ICU的医生领导力。我也见过相反的情况，医生阻止他们的团队更新他们的实践。在我的咨询过程中，我看到医生们真的站出来参与培训并帮助带头。

我也见过其他人似乎没有认识到ABCDEF方案的重要性。人们认为该方案仍然是2000年代早期的ABC，只是为了进行唤醒和呼吸试验以检查插管。有时人们觉得这是护士和康复的事情。我已经知道所有这些了。我不需要培训。然后，当他们上班时发现病人完全清醒，坐起来甚至走路时，他们就会惊慌失措。

在我们培训过的一些ICU中，发生过这样的事件：没有参加培训的医生会说这样的话：“为什么他们没有镇静？为什么他们起来了？这太疯狂了。”今年我培训了一个团队，其中一位很棒的住院医生非常乐意参与这场革命。然而，在查房期间，他对早期活动的认可和领导是：“把所有病人吊在椅子上”。他需要更多关于

早期活动究竟是什么的清晰认识。我们都是我们教育、培训和经验的产物。

如果我没有在一个清醒和行走的ICU开始工作，我真的很怀疑我会质疑镇静和不动。我最近参加了CHESS会议，与德尔·尼德姆博士、韦斯·埃利博士和海蒂·恩格尔一起做报告。在那里，我试图了解医生对护理机械通气患者的关注和看法。我想知道，作为一个主要由医生组成、高度关注重症监护医学的组织，他们是否同样重视拔除气管内导管

和插入气管内导管。令人沮丧的是，专门针对机械通气患者管理的课程和另一门关于呼吸机失同步的课程都挤满了人，甚至站着的地方都没有了，而几乎没有提到镇静、活动和谵妄管理。即使在课堂投票中，增加镇静也是对呼吸机失同步的常见选择答案。所以我开始亲自向医生了解情况。我

我遵循了与第172集中在NTI的护士进行的走廊即兴采访的相同模式。我试图选择不同年龄段和人口统计特征的人，以确保我捕捉到住院医师、研究员、相当新的主治医师和经验丰富的主治医师对他们ICU中ABCDEF方案的看法。作为进入重症监护的住院医师，

你对行走插管的机械通气患者有什么看法？你可以说实话。我认为当你一开始接受培训时，这很有挑战性，因为你对机械通气不太舒服。因此，如果出现任何并发症问题，你就会感到很不舒服去处理这些并发症。所以你正在寻求帮助。但是，随着你获得更多在病房或ICU中管理这些患者的经验，你会觉得你可以带他们走动。

我们机构不这样做，但我曾在其他机构见过。我认为，如果我们必须这样做，对我来说将非常具有挑战性。我肯定需要很多支持和指导，告诉我该怎么做。是的，我会回应他的说法。我认为我通常看到的一件大事是多学科的。所以，我认为至少在我们系统中，最重要的事情是让一些新的护理人员参与进来。这包括物理治疗、社会治疗，我们将推动这项工作。

如果我们有支持，我认为这很重要，因为很明显，活动、健康、虚弱都会下降。我希望活动能够帮助我们尽早脱离呼吸机。但我认为这并不经常发生。他所说的原因与他所说的相同，这非常具有挑战性。特别是，如果你正在运营一个繁忙的单元，并且还有其他病人需要管理，你可能没有足够的病人来在下午2点到3点进行检查，而不是早上7点。

告诉我你进入重症监护的教育情况。你们学习过ABCDEF方案吗？没有，我们没有。也许在不同的情况下。我不认识这个术语。“ICU解放”？是的。你学过什么？从脱离患者的角度来看，“ICU解放”。帮我等等，直到你明白。什么是ICU解放？

如果我必须猜测，因为我可能没有直接听说过这个术语，它肯定与两件事有关。一是使用某种类型的通气（非侵入性或侵入性）的患者，帮助他们活动、康复并降级。好的，你没错。你们学过早期活动吗？

以及ICU中谵妄和镇静管理方面的正式教育。我现在有医学生作为住院医师进入重症监护。就镇静而言，我们经常被教导副作用，如何在患者服用镇静剂或镇痛剂时管理他们。我们经常尽可能地减少镇静。我看到谵妄，医院谵妄非常常见。我们经常每天都遇到。我认为我们被教导在整个ICU中加强这一点，以确保我们的患者

尽可能地减少镇静，大多数情况下越多越好。因此，这是我们经常关注的，也是我们经常教导新住院医师的内容。就正规教育而言，我们也进行正规教育。我实际上参与了我们的模块工作，以帮助进行镇痛和镇静模块，特别是帮助进入ICU的新住院医师，特别是实习生，了解哪些患者需要哪种麻醉剂或哪些镇静剂最适合某些情况，如何管理它们，以及副作用是什么。

并为他们提供不同的基于案例的学习，以帮助他们在实际进入ICU并必须管理镇静之前进行练习。插管患者后，你被教导在插管后做什么？或者是在插管前？你如何准备一个要插管的病人？在镇静管理方面，你之后会做什么？在任何具体的镇静管理方面，我认为我们做得很好的一点是……

在插管前后进行讨论，制定一个计划。我认为这取决于病人，一切都是以病人为中心的个性化方法。因此，如果我们预计病人已经变得烦躁，这取决于他们插管的原因。但是，如果他们需要镇静，对吧？我们知道通过教育和我的同事提供的模型来选择哪些镇静剂。但从另一方面来说，是否存在一些拔管的风险？或者……

如果他们已经被插管了，我们是否要将他们插管一个小时？他们处于状态，当我们关闭它时，他们就会恢复，关闭苯巴比妥，他们就会醒来，他们会没事的。我们想让他们保持轻度镇静状态，这样我们就可以快速进行拔管。所以，我认为每个病人都是个性化的。我认为我们做得很好的一点是确保我们在插管前后都在同一页上，并且这会自然而然地发展。

不仅是住院医师，还有莫尔的学者、莫尔的主治医师和莫尔的呼吸治疗师。病人可能要插管一段时间，至少几天，他们被逮捕，加上呼吸机上的一个，他们仍然有谵妄。

你如何管理这样的病人？治疗这种谵妄的干预措施是什么？这是一个好问题。好吧，我知道你会经常为谵妄做的一件事，你不应该做，好吧，不是为谵妄，为烦躁，你应该不做，当谵妄像苯一样，对吧？所以，我认为这取决于他们有多烦躁。显然，如果他们被插管并且他们的老鼠想要，他们醒了。你可以回到谵妄的根源，重新定向，并与他们交谈，因为如果他们醒来，这将有所不同，他们会从负301变成，

哦，我的上帝，我的嘴里有什么东西，而不是他们已经意识到那一刻，他们现在就像，好吧，我准备出来了，我认为评估病人很重要，如果他们是RAS 1，只要其余的取决于他们的其余临床情况，也许是时候把它拿出来了，也许吧，但如果他们仍然像一堆内容，肺部还没有准备好，

是的，我们正在进行唤醒试验和comedoracipus 1，他们有谵妄。你会重新开始使用丙泊酚等喉部药物吗？我认为这取决于病人，对吧？就像你提到的，这个病人还没有准备好。因此，我们权衡了所有选择。因此，是的，其中一些确实有副作用，这是一个风险与收益的问题，对吧？如果我们询问这个病人，并且存在重新插管的风险，对吧？存在其他风险。因此，你必须权衡你的选择，看看什么对病人最好。再说一次，

对于这些病人来说，导管不会像碗一样。因此，我们还必须理解，其中一些将是为了他们更好的利益。然后，你可以，而不是进行持续镇静，你可以进行间隔镇静。你可以，你可以与你的护理人员一起找到最有效的镇静剂。如果你可以做PRNs而不是连续的。我认为有不同的不同模式。我不知道一个病人的模式是否适合每个病人。所以，我认为这真的是一个讨论，并且取决于病人。它曾经是你培训的一部分吗？回应

谵妄、一些焦虑、RASA加一、加二，以及活动。它曾经是你培训的一部分吗？考虑让病人起床并活动？没有。我认为很多都是回到她最初的问题。我们觉得，我们有资源去做吗？答案可能是肯定的。但我认为还有很多其他因素。正如我们在我们机构所说的那样，我们没有。

虽然对于这些我都没有见过，步行对学生活动有好处。根据RAS或任何后续举措，我们确实有时会让插管的老师进行物理治疗。但在你提到的那种特定情况下，RAS 1，我认为他们通过活动减轻了严重的谵妄。这是你首先会看到的东西吗？

公平地说，医生认为他们已经启动了它。他们从未见过。他们没有接受过这方面的培训。他们不知道该怎么做。所以，所以你知道，我们是医生，你试图适应环境并学习得更好。

重症监护的基础知识，如果你要与医生作斗争以领导这项工作，你是否感到舒适？我认为每个人都有不同的背景。因此，显然在医学中，我们有多个学科。我们与各专科合作。我认为拥有专门从事这方面工作的专家很重要。我认为有一些物理治疗师，有些医院确实有包含此内容的模型。

我认为要求像我这样的住院医师来做这件事将是令人不知所措的、具有挑战性的，而且会让人睡不着觉。所以我不会去看它，但如果我接受了适当的培训，有机会学习并获得支持，我认为这很重要。这将是像在哪里，并且能够承担这个挑战，只是从医学院毕业或从住院医师毕业，然后被安排到ICU，并期望这样做。这对病人和住院医师来说都是非常不公平的。

绝对的。那么，是否应该将学习如何让病人活动、管理他们的焦虑、烦躁和谵妄以及适当的工具作为标准化医学教育的一部分，以便你能够像预期的那样领导一个团队？绝对的。我认为这项倡议最重要的一点是，每个人都应该感到舒适地承担一项倡议，并且他们对此感到健康。现在我正在学习如何与病人一起步行到床上，我可能在Instagram上见过，但我可以肯定地说我可能从未见过，对吧？

我的想法又回到了过去。为什么我们不做呢？为什么我们不经常这样做呢？这种大规模的好奇心应该导致某种新型的实施干预措施，就应该终身学习而言。因为你是绝对正确的。但我认为我们现在所做的一切，一切都是基于机构的，对吧？我认为一切，无论是成本、金钱还是资源，

但如果有主动性和好奇心，我的意思是，你可以让医院系统中的某个人进行某种教育干预，并让所有住院医师都参与进来，因为我们都在这里学习。特别是，作为他们的学者，更是如此，对吧？因为我们现在可能正在研究一个解决方案，它不会进入beta-biz，也不会为谵妄或BRASA加一进行活动。我们可能会匹配或去其他地方，那里会这样做，对吧？并且

在那里，他们可能会接受教育并以这种方式进行统治。但是那个项目的住院医师呢？我同意。我们都是我们经验和培训的产物。是的。所以不要有压力。但我真的相信下一代临床医生会思想开放、易于适应，并将证据摆在桌面上，以克服我们一直以来所做的事情以及应该等待的事情。非常感谢你。谢谢。

作为一名重症监护的研究员，你对在ICU中行走和讨论机械通气患者有什么看法？根据我从其潜在益处方面学到的知识，我赞成这种做法，但在迄今为止我工作的任何机构中都没有个人经验。你在多少家机构工作过？在我的研究期间，我已经在三家医院轮转过ICU。

你在正规教育中学习过它。那么，这曾经是你医学教育的一部分吗？在我的某些临床讲座和培训中已经回顾过它。是的。但我认为它是我的正规教育的一部分。它是否以关键部分的方式教授，即机械通气患者管理的关键部分？我不会说它是关键部分，不。就像一个辅助的下一步事情，而不是管理的关键特征之一。教育的时间是什么时候？它像一种康复措施吗？

我认为这更多的是从结果、住院时间、ICU的处置方面来看的。

这就是背景，这令人作呕。一个好主意，显示出好处，但关于如何操作的任何实际后勤教育？没有。什么时候做？同样，没有。我会说限制不是实际告诉后勤如何做到这一点。更具体地说，哪种类型的患者适合这种情况？

所以只是普遍的早期活动，而不是哪种类型的婴儿。不是哪个病人，包含标准，排除标准。确切地说。没有。对。我到目前为止收到的。当重症监护社区说……

我们的医生不会让我们这样做，或者他们需要带头，他们需要负责。期望你这样做是否公平？特别是当你成为一名主治医师后，你突然会在你的ICU或你最终到达的任何地方领导这项倡议。我的意思是，最终它应该是一件什么东西，但就我个人而言，我只是需要更多接触培训。但最终，医生应该做到这一点，或者肯定不应该成为障碍，这是公平的。绝对不是。

你是否觉得医生需要并应该接受更正规的教育和更深入的培训？绝对的。绝对的。告诉我你在教育期间接受过哪些关于谵妄的教育。当然，就我个人而言，我已经接受了更多关于谵妄识别和管理的教育。在内科培训中，我们也做了很多这样的事情。所以在医院医学、内科培训中。

肯定比活动覆盖得更多。你知道如何进行CAM ICU吗？我做过。我会再次谷歌搜索。但这不是你评估的一部分。不，我知道。我有时会复习。我会说不是每次。有时是护士做ICU或CAM IC。但我确实会延迟评估。是的。假设病人使用PIPA 10，60%，并且他们是RASA加一，并且他们

他们似乎有谵妄。所以护士说病人是CAM阳性。好的。但他们担心这个RASA加一。你做什么？你治疗这种谵妄的干预措施是什么？对我来说，任何方法的谵妄总是寻找医院中任何可能导致精神状态改变的因素，例如感染。

在这个通气患者中，通气失同步是我期待的东西。然后在尝试优化一切之后，我会考虑是否存在诸如患者安全问题之类的问题，从而增加镇静。否则，我们只是尽可能优化周围的所有变量，以改善谵妄。活动是否会成为你治疗他们谵妄的干预措施？现在你这么说？

是的，但在之前的提示之前，我不能说会的。我会想到所有这些其他的环境因素，家人在床边以及昼夜优化以及所有其他事情。但我不能说我会想到活动和活动

现在你有了这个提示，我绝对会。但在文化上，护士会倾向于恢复镇静。你甚至提到可能恢复镇静。如果像，是的。如果像，有，学习是渐进的，就像存在安全问题，拉动两条线之类的事情。所以更像RASA加三或加四。是的，如果他们朝着错误的方向前进。但如果他们没有朝着错误的方向前进，那么不，没有RASA加一就没有镇静。这对护士来说很难管理，对吧？你转过身，你不知道它什么时候会升级。百分之百。

但是，对谵妄使用致谵妄药物有意义吗？哦，从来没有。不，它经常被使用，但它没有意义。但在文化上，这就是你被训练接受的方式。是的，是的。所以这肯定是一种常见的做法。你对医学界有什么建议，关于如何更好地为即将上任的医生做好准备，让他们成为早期活动的领导者？我想把它放在我们为病人所做的所有其他核心措施的背景下，就我们想要与每个人一起达到的基准而言，

将它视为其中之一，然后会赋予它更多地位和关注，所以我认为像把它放在这样的背景下，这是一个基准，非常感谢你，绝对的，插管的休息或插管的，像插管的，口服插管的，是的，好的，如果是我，我会不舒服

但我明白他们为什么要这么做的原因。这取决于病人有多严重，也就是说，他们的耗氧量是多少，他们走路时要做的代谢工作有多少。如果他们被插管并且正在康复过程中，那么也许可以考虑一些事情，但这将使他们带着ET管行走感到不舒服。也许如果他们气管切开术或ECMO，那就说得通了，但我对

PT管和行走不确定。你做移植，康复。

移植前。一些移植单位在让他们的插管患者进行移植活动方面非常积极。你经历过什么？所以在我们的中心，我们是一个行走的ECMO中心。因此，对于我们基于ECMO进行移植的患者，我们会特别注意确保他们每天都行走。我们为我们的物理治疗团队担保，他们为我们的ICU患者做了如此出色的工作，确保他们每天都在床边。

时间是预先安排好的。我们避免对PT时间造成任何干扰。所以让等待移植名单的患者行走非常重要。优秀。如果他们只是机械通气，那么它就更像是一个灰色地带。正确。但如果他们被欺骗了，我们仍然会尝试在他们躺在床上时进行活动范围练习。

如果可能是一个患有严重ARDS的人，到他们接受ECMO时，他们通常已经被镇静和固定不动了，然后我们正在康复他们，对吗？是的，我们仍然试图确保他们能够站稳脚跟并走几步。所以头几天非常痛苦，但我们试图确保，因为很难为无法行走的患者辩护。所以我们试图在他们仍然在名单上并且正在康复之前让他们到达那里。

我们在试图唤醒患者并让他们行走时，发生过ECMO套管患者发生事故的情况，套管破裂或套管部位出血。但这不应该阻止任何人让ECMO患者行走。我认为有一种方法可以处理并发症。哦，这让我非常紧张。这是每个人的最大恐惧，对吧？就是套管装置发生了一些事情，那是他们的生命线。那么，如果发生什么事，你为什么不取消这个项目呢？你为什么还要……

继续尝试？因为让这些病人清醒并看到他们正在取得的进步非常重要。这对他们的福祉很重要。这对他们的家人、护理人员以及我们团队能够处理并发症的信心也很重要。我们当时有一个完整的支持团队。所以，你知道，如果你没有拔管足够的病人，就会发生并发症。

你不会重新插管。所以这不应该阻止你拔管病人。我认为ECMO患者行走也是一样的。嘿，作为申请重症监护研究生的住院医师，你对行走插管患者有什么想法和感受？哦，超级粉丝。早期活动对脱离呼吸机非常重要。我在几家不同的医院工作过，

已经实施了活动方案，这很有挑战性，因为它既费时又费力，需要大量的协调。但最终，我们正在对抗这种危重症肌病。我们起床了。

我们正在尽可能地伸展肺部，甚至正在对抗那些延长插管时间的次要因素，例如药物、谵妄以及所有其他因素。好的。你是在医学院学到这个的，还是在现场与那种团队、那种文化一起工作时学到的？部分是与那种文化的那种团队一起。在我上医学院之前，我有很多年的ICU负责人背景。所以我对很多这些领域都很熟悉。

基本上只是从过去的经验中。是的，这是一个非常不同的视角。我们的朋友，你的观点是什么？我们在重症监护工作之前。作为一名住院医师，我多次在我们的ICU担任高级职位。我认为我同意他的观点。早期活动，你越早让病人行走，他们做得越好。不仅是从心血管的角度来看，而且从胃肠道来看，

当你能够让病人活动时，一切都会变得更好。我唯一会面临挑战的是，我是在一个社区中心。因此，拥有资源通常是这些事情的最大限制，不仅仅是资源的东西，而且是人。你如何鼓励医院系统投资这些资源？必须有一些好处。所以我认为强调缩短ICU的住院时间非常重要。

我们都知道，你越早让病人达到行走状态，无论是术后，还是他们在医院因任何情况住院，他们越早活动，就越好。你越早让他们脱离火车，

通常是拔管脱离机械通气，你越早让他们离开ICU。对于依赖这种收入来让病人活动并维持医院运转的社区项目来说，这是一个重要的激励因素。那么，如果你现在进入你的研究，你进入一个几乎没有听说过这些概念的ICU，你会怎么做？他们的病人处于深度镇静状态。没有人被活动。

作为一名医生，你会怎么做，从伦理上讲，甚至从后勤上讲？你将如何领导它？我认为重要的是要理解，无论你最终身处何种文化，总有改进和改变的空间。话虽如此，在已经结构良好并已建立组织模式的领域，增长和变化可能具有挑战性。最重要的是真正突出的是

作为医生，以及我们所有的同事，呼吸治疗师、护士、护士执业者、药剂师，我们的目标是为病人提供最好的护理。如果我们不愿意伸出手来实现这种可能性，我们是否真的在尽我们所能？

为了确保他们获得最佳治疗效果，拔除导管，离开ICU，出院，回到家人和他们的余生。作为一名护士，这在你的能力范围内，进去就开始移动病人，对吧？你习惯了，但祝你们两位在研究期间好运。你们对在ICU中行走插管并接受机械通气的病人有什么想法和感受？首先，我们必须弄清楚病人为什么需要机械通气。

这样那样，你开始治疗潜在的问题，看看你如何才能首先让他或她脱离机械通气。如果他们病情危重，比如说呼吸机的设置仍然是10的PEEP和60%，他们可能在接下来的几天内无法脱离呼吸机。你当时对让他们行走有什么看法？也许是简单的肺炎，我们这么说。

好的，再说一次，你治疗根本原因，我们会看看预后如何。通常我们会尽量减少机械通气的时间。如果你能让他们脱离呼吸机，那就让他们尽快下床。

这样他们就可以开始活动并增强体质。如何脱离呼吸机有几点需要注意。首先，心脏状况如何？他们是否心力衰竭？他们没有心力衰竭。情况如何？其次，你必须让他们下床。你必须检查一些血液检查，如镁、TSH，以确保他们一切正常。这样膈肌才能工作。这就是我们看待事物的方式。

你会尝试使用无创通气来让他们脱离机械通气。所以你必须全面观察病人。哦，他插管了。为什么？让我们治疗根本原因。让我们看看，我们是否在给病人喂食？因为很多时候，

ICU的病人，他们会非常担心治疗问题。他们没有喂他们。他们没有让他们下床。这些是医学中的基本ABC。让他们下床，喂他们，让他们动起来。

并尝试让他们坐在中间，这样他们可以自己呼吸。这可以让你了解下一步是什么。所以你的做法是主要在他们脱离呼吸机后才开始活动吗？这是肯定的，因为我们知道卧床的病人会增加DVT和PE的风险。所以你需要努力防止这种情况发生，并确保肌肉在工作，因为如果

如果由于某种原因他们服用类固醇，他们可能会患上类固醇肌病。通过治疗潜在的疾病来更快地让他们脱离类固醇。绝对的。你有没有过在仍然使用气管内导管进行机械通气的同时活动插管的病人？活动？

当他们需要插管时，他们无法过多活动。所以你必须，如果你给他们插管，确保给他们镇静。这样他们就会成为机器。机械通气会与他们一起工作，而不是对抗，试图拔出导管，不做这些。你必须像团队一样工作。

我的意思是，你必须与物理治疗师一起工作。他们需要在那里。你需要减轻镇静，这样他们才能呼吸。

你给他们一个自己呼吸的机会。非常感谢。如果你一直在收听这个播客，你可能会相信ICU的镇静和活动实践需要改变。ICU社区正面临着疫情、人员短缺和倦怠带来的巨大创伤。

我们不能继续采用导致病人预后不良、ICU停留时间更长、医疗费用更高以及ICU团队工作量更大的做法。然而，改变几十年来ICU所有学科的信念、实践和文化的前景是一项艰巨的任务。这种转变是如何开始的？

它可以从与我进行咨询开始，讨论你团队目前的实践、障碍，并制定一个计划，帮助你的ICU成为一个清醒行走ICU。我通过教育、咨询、模拟训练和床旁支持来帮助团队掌握ABCDEF方案。让我们一起努力，将你的团队带入循证ICU护理的未来。点击本集节目说明中的链接了解更多信息。

实际上，这是我在我们的ICU中经历过的事情。我认为如果我们能让病人达到这一点，这对他们来说是很好的。我认为它可以改善通气天数、ICU住院时间。所以说实话，我希望我们对此更积极主动。我没有看到那么多。我们在COVID之前做得更多。我认为我们已经倒退了，退步了。但从我所在的设置来看，我认为资源可能不足，或者

提供者，多学科团队，他们没有经验。并且拥有这种经验的物理治疗师真的，尤其是有很多病人。你如何实施这样的计划？我来自一个规模较小、非教学的背景。

社区医院。但如果团队和你一起做，你完全会同意这样做。没错。100%。我认为有很多改进，并且有数据支持它是有益的。完美。

所以，病人中有一个时刻让我印象深刻，我们实际上有一个病人，他很年轻，他插管了很长时间。我们让他坐在了椅子上，他插着管子，他在工作。他拿出他的笔记本电脑，在那里工作。这是一个难忘的时刻，说明如果你足够早地开始并继续下去，

我认为拔管后和ICU后，它有很多好处。你对在ICU中行走插管的病人有什么看法？我认为这很重要。这是你实践的一部分吗？是的。是的。你的团队是如何做到这一点的？这是团队合作，协作。你作为医生的角色是什么？好吧，我是一名医疗主任，所以我帮助制定方案和工作流程。完美。你的团队实践这种方式多久了？八年，十年。

在COVID期间它保留了吗？行走，没有。但是俯卧位，我们有俯卧位团队。当你想到谁应该是俯卧位者时，哪些病人最常俯卧位？在手术室里，那些人做脊柱手术。所以麻醉师和手术室护士是专家。所以他们成为了俯卧位团队。物理治疗师和床旁护士也是如此。你必须创造团队合作。危重症护理的一切都是团队合作。喜欢它。那么你经营的是什么类型的ICU？34个。

好的。在这34个ICU中，有多少比例是镇静的？也取决于ICU的类型。对。比如说内外科ICU。好的。太好了。病人通常多久开始活动？当他们临床上能够活动时。完美的答案。非常感谢。你对行走插管病人的想法和印象是什么？行走插管病人？我自己没做过。我知道越来越多的人在做，

如果医院有足够的支援，我会感兴趣的。比如说，一个物理治疗师和一个护士来找你，说，有一个肺炎病人，比如说。并继续说PIPA 10和60%。我们可以让他起来走走吗？他们今天早上才讨论过这个问题。你会怎么说？我想在他决定让他下床走动之前，先让他多做一些活动。

比如说，他昨天还在走动，今天早上插管了，他醒着，拿着剪贴板。即使那样，我也想让他至少下床，也许活动到椅子上，在决定让他走出房间之前，先和多个物理治疗师一起走几步。

完美。逐步进行，看看他的情况如何。我认为是这样。说实话，你会紧张吗？我认为在某种程度上会，但我的意思是，我认为只要有足够的支援来，你知道，与病人一起工作，我认为我会相当舒服。你在危重症护理中工作了多久？12年。12年。如果你的医院管理员说，某某医生，领导这个，让它发生，去做。我们知道它可以降低成本，去做吧。

你会对此有什么感觉？你会对那说什么？我的意思是，我不会受到医院管理层的压力。我的意思是，只要我们能找到好的证据并找到足够的支援来进行病人护理，那么我认为，我的意思是，我不会因此而受到压力。好。你需要什么才能在你的团队中领导这项工作？我认为，当然，你需要教育员工，向他们展示证据，给他们其他情况的例子。

系统，一次做一名病人，看看医院内的结果如何，看看结果是否有改善，以说服其他人这样做。所以正确的支持和培训，你会同意吗？我认为是这样。非常感谢。那么你对在机械通气下行走插管病人的想法和感受是什么？就像有人插管但行走一样。是的。我认为我并不感到惊讶，因为我认为它总是会产生良好的效果。在未来，我认为它即将到来。你在你的实践中做过这个吗？好吧，我还没有做过，但我认为当我想到它的时候，我在谷歌上读到过。很久以前的事了，所以我记不清我读了什么以及我如何知道所有这些信息。

但是当我读到它的时候，当我想到它的时候，我觉得这是可行的。我对未来充满希望，但我最有可能和这个一样。所以对你来说这是合乎逻辑的，对吧？是的，是的。你需要什么才能在你的团队中领导这项工作，使其成为普遍做法？也许，好吧，很大一部分是教育，对吧？另一部分是科学。是的，好吧，你必须这样做。如果我们能够做到这一点，我认为

也许鱼猎不需要做，你可以回家了，现在如果有什么并发症或任何产生的模式

需要解决，谁会谁会做对吧，所以有很多事情必须到位，然后我们才能做一些像这样的疯狂的事情，对吧，我认为这是可行的，是的，我认为这是可行的，我们只需要教育、一个好的系统和创新，你不必拥有像

我的意思是，便携式呼吸机。必须有合适的设备。是的，对。流程。我还要问你一个问题。你ICU的RAS评分现在有多准确？所以我假设你订购的是0到-2，对吧？用于镇静。你现在在笑。当你评估病人时，实际上发生了什么？所以这是非常主观的。还有谁在做。它有所不同。所以就像，

我做某事或护士做某事可能会得到不同的结果，因为护士随着时间的推移很重要。我不做快照的生意。所以也许我不是调整镇静的最佳人选。他们在做。但同样，对于护理人员来说，每个人对它的看法都不同。要获得这项技能并采取相同的行动是相当不可能的。所以这很难。所以比如说，我的意思是，Russ...

-1，-2，-3。他们的斑点会对声音做出反应。你的病人通常在镇静时，他们会对声音做出反应吗？好吧，不。不，也许不是所有这些东西。所以你现在从轻度、中度镇静的某个地方开始，现在他们处于深度镇静状态，对吧？所以是的，所以它有所不同。我见过这种变化。

作为一名医生，老实说，这是匿名的，对吧？你对此有何回应？你是否感到安全地提出这些担忧或试图指导这些事情？或者它有点像，好吧，那是护士的事情。护士在照顾他们。护士会做护士做的事情。是的。我认为

当我们提出这个问题时，在我们之后，我不想用“谨慎”这个词。我们一起工作。对。如果我只是进去提出所有这些问题，你知道，我可能会听起来很独立。我可能会听起来像那个异想天开的人。

有很多角度和很多次，对吧？所以我认为当团队动态更好时，当然推迟是更好的。所以我认为团队成员之间的关系，无论是医生、护士、员工还是CMS，都有良好的沟通关系，我认为。然后你可以提出问题。

有一个好的结果。你可以坐下来。你可以坐下来和他们谈谈，祈祷，这是我的愿景，你怎么想？你可以参与进来，我们可以从小做起，然后做大。所以它需要合适的环境，才能让医生说，嘿，你镇静过度了。但是如果护士要额外服用一克安吉奥辛，药剂师医生会大声说出来，哇，哇，哇。这就是它的订购方式。

当谈到镇静时，我们给予的镇静剂量超过了订购的剂量，但这仍然是一个非常敏感的话题。是的，是的。我们不希望我们的病人受苦。然后是痢疾的腹语术。我知道我们没有谈论这个。这很重要。是的，是的。所以痢疾的腹语术，它不是，你知道，我觉得如果有人走到床边，看着他们像草一样，对吧？

并尝试将戊烯醇调整到不同的核心，坐在病人身上。也许这是一个更好的活动。

并且有住院医生，有研究员，甚至只是与治疗师一起，他们有自己的意见。所以每个人对事物的看法都不同。我认为这不是你选择镇静的原因。任何其他需求，我们可以尝试看看还有什么其他事情可以帮助病人。我喜欢这个，因为作为一名NP，我显然也有RN的视角。它需要整个团队。仅仅因为护士是其中一个，打破了镇静，

这是否意味着这一切都取决于他们？所以我们需要整个团队来创造一个环境，让我们可以说，嘿，我可以和你一起降低镇静吗？我只需要看看呼吸机的情况。让我调整一下。让我来帮你。

所以我们做了。谢谢。你对在机械通气下行走插管病人的想法、印象和经验是什么？经验方面，我们不做。我认为我们在经验和资源方面有限。我认为这是一个好主意。这只是一小部分人可能能够做到的事情，但我认为在这个人群中这是一个好主意。你的ICU专业是什么？医学ICU。我有所偏见，但我来自一个高危内外科ICU，大多数病人

我们都活动了，但这是理解什么是真正的包容性、排除标准。你的想法是什么？我的想法是，符合条件的病人会从中受益。正是资源限制阻碍了它在我们机构的发生。需要什么才能使这成为你ICU中常见护理流程的一部分？呼吸科、物理治疗科，所有这些东西。

你用来推动病人进入胸部助行器的东西叫什么，对吧？所有资源。如果你的高层领导团队知道这可以降低他们的成本30%，你认为他们可能会感兴趣吗？我不确定。我认为因为它确实需要前期资源，就像我们没有很多可用于ICU病人的物理治疗资源一样。所以这些前期资源，我不知道他们是否愿意

然后现在只是艰难的时期。我们也有长期计划，对吧？他们知道，如果他们花费数千美元，他们可以在未来几年每年节省数百万美元吗？这不会影响今年的预算。这就是问题所在。对。我们现在只关注头发。我们可以对他们翻白眼，但我们在ICU里也做过，对吧？我只是想度过我接下来一个小时的轮班。你认为你，或者你知道你的RAS评分在你的ICU中是否准确吗？

我假设你订购的RAS是Zerodin负数。这真的是你的病人镇静的标准吗？这是一个好问题。这是一个安全的地方。老实说，我不知道它是否系统地准确。所以我们实际上刚刚使用了RAS。我们过去使用的是SAS。它有点不同，所以我们正在努力适应它。但我不知道。我不知道他们是否正确。我认为他们通常是正确的，我会这么说。我们每天进行唤醒试验，我认为这在过去几年中已经做得相当好了。我不知道他们是否一直达到他们的目标RAS。

所以当你们评估病人时，你们的病人会对声音做出反应吗？是的，我们一直检查他们，你知道，所以我们在查房时会进去。如果他们没有，我会说，请做一个SAT。优秀。你的团队做什么？如果你做了SAT，病人以RAS表示+1出现，你会如何支持他们作为医生？

正常的反应是什么？如果你做一个SA，正常的反应是继续。做一个SBT，看看你能不能拍个X光片。如果他们的RASA是+1，他们SBT失败了，那么下一个正常的行动方案是什么？继续相同的护理。让他们保持清醒，不要氧化。他们做得怎么样，他们好吗？好吧，他们的RASA是+1。所以好坏非常主观。我认为RASA+1很好。在你所在的单位好吗？你的护士对RASA+1感到满意吗？他们知道如何治疗RASA+1吗？

我们说的是夜班护士还是日班护士？好的。告诉我关于这个。有区别，对吧？夜班护士会使用更多资源来让一个人睡着。而日班团队则相反。医生晚上在床边查房的情况与白天一样吗？有时。医生在场，但没有那么频繁，因为晚上只有一个医生负责……

我们机构的两个医学ICU。你在急诊室和楼层进行会诊。所以我们晚上不会在所有病人的床边查房。CAM筛查呢？这是否准确且一致地发生？你走过走廊，听到SA吗？这就是你听到的吗？它正在持续发生。它有记录。它正在发生。我认为它是准确的。所以，是的。

是的，我没有听到。我不知道。我们不是一直都在病房里。我们在医院周围查房。但你感觉有信心吗？是的。是的。因为我认为当我看到它时，它似乎与我的评估相符，即使我可能没有进行完整的CAM ICU评估，但我认为它是准确的。作为医生，你如何帮助你的团队将病人保持清醒、沟通、自主和活动提升到ABCDEF方案的下一个水平？你认为你的角色是什么？我认为一个是，我们关注的是我们正在使用的药物。对。

丙泊酚优于咪达唑仑。这是一个很大的问题。远离咪达唑仑，因为我们知道你关闭丙泊酚，你就会醒来。我认为如果它没有发生，那就理解为什么它没有发生。所以从护士或其他提供者的角度来看，有什么担忧？为什么RAS是-3？或者为什么不进行SH？通常都有原因。所以如果我们能理解这一点，我们就能处理它。

作为医生，你感觉你在一个安全的环境中，可以问为什么他们是-3吗？是的。绝对的。太好了。非常感谢。欢迎。那么作为一名住院医生，你对在机械通气下行走插管病人的想法、印象和经验是什么？行走插管病人？行走插管病人？我认为这是一个好主意。是的，是的。减少ICU虚弱。我认为这是最重要的事情。

你在你待过的ICU中见过吗？不幸的是，我们的医院，因为我们员工较少，所以到目前为止我们无法做到这一点。我知道我们很多来自大型项目的与会者都推荐它。并且很多来自不同学术医院的护理人员都推荐它。但不幸的是，由于我们的员工，我们无法做到这一点。

我们正在努力争取这一点。作为一名研究员，你对在机械通气下行走插管病人的经验和见解是什么？我认为我从未见过一个在机械通气下行走的病人。你学到关于它的任何东西了吗？我的意思是，你的脸看起来像你的脸看起来很困惑，很震惊。我不会说它很困惑。我认为让插管并使用呼吸机的病人行走是一项非常具有挑战性的工作。我们用气管切开术来做。

病人用呼吸机放在托盘上。我们让他们用平台或助行器行走，这取决于他们的肌肉力量。但是一个插管的病人，我认为这将是一个非常大的挑战，有失去气道的风险。基本上这意味着死亡。是的。你认为在活动甚至行走期间意外拔管的发生率是多少？我没有这个数字。所以

你会惊讶地听到它甚至低于0.6%吗？这会令人惊讶，但我认为这是可行的，但这需要大量的培训，而且劳动强度很大。所以这不是我认为我们现在可以做的事情，至少像现在这样，我们可以将其推广到所有ICU，并期望他们让病人行走。绝对的。在大多数ICU中，我们没有接受过这方面的培训和准备。

如果一个护士来找你，想让她病人坐起来，让她病人坐在床边，也许在插管时走到椅子上呢？你对此有什么想法？如果他们接受过这方面的培训，并且他们采取了所有预防措施，我赞成。你感觉事情进展如何？你在三个不同的ICU工作过，根据你的观察，RAS评分有多准确？所以你可能会订购一个RAS，这是一个负数。你有没有注意到这通常是……

病人镇静时的RAS水平，或者他们更深度镇静的情况很常见吗？到目前为止，我会说大部分是准确的。我们确实有这些波动，尤其是在病人变得烦躁或与呼吸机同步时。所以我们增加了镇静。所以他们被推到了超过-3或-4，但我们又回来了。所以我会说它大部分是准确的，但有一些异常值。

非常感谢。你对在机械通气下行走插管病人的想法和经验是什么？所以我们没有做过。只有病人，如果他们有气管切开术，我们可以考虑这样做。但如果他们用ET管插管，我们不太可能这样做。

为什么这样？我只是说病人的安全以及无法确保导管不会脱落。有些病人没有足够的意识去做，或者很虚弱。如果他们很虚弱，现在他们很警觉，清醒，并且已经吃管子了，那是一个罕见的病人。

你认为你们单位的ABCDEF方案的依从性如何？相当好。我们有一个EMR，它将ICU护理的一部分纳入系统。所以这就是我们所做的。优秀。当你为病人开镇静剂时，你通常会订购什么RAS评分？

正常病人？他们大多数人将是-3或类似的东西，他们可以被唤醒，但我们通常在早上停止镇静，然后根据需要重新开始。你认为你的RAS评分准确吗？你认为你订购的是否是为病人执行的？是的，我认为护士每天都会跟进并查看。如果它似乎没有遵循，那么我们会告诉他们。

非常感谢。你对在机械通气下行走插管病人的感受或经验是什么？这是非常耗费资源的，但我认为这对病人有好处。他们在你所在的单位这样做吗？因为这是耗费资源的，还有什么其他障碍？我想这是让所有护理人员和物理治疗人员以及后勤资源和人员配备的文化。如果像Russ评分一样，在你所在的单位准确，你会为Russ订购什么？我们总是尽量让他们不要

镇静，显然，但这很难。夜班护士必须做任何他们想做的事情，只是让这些病人深度镇静。所以需要一整天的时间才能唤醒他们。绝对的。作为一名重症监护医生，你感觉你能说出来，指导他们，还是很难与护士沟通或提出这个问题？资源，再次，是一个问题。

你认为你的团队在ABCDEF方案方面做得如何？相当好。同样，活动很困难，减少镇静也很困难。非常感谢。所以我的便携式麦克风在与一位经验丰富的医生进行采访时停止工作了，这位医生表达了对行走插管病人的安全性和可行性的担忧。他报告说，他的大多数病人对声音没有反应，并且没有持续检查或讨论谵妄。

然后当我问他ABCDEF方案在他所在的单位进展如何时，他说，“相当好”。这是对胸科、ATS、医学项目、研究项目发出的呼吁。让我们为医生提供他们需要的教育和工具。

成为在创建清醒行走ICU方面卓有成效的领导者。帮助他们将ABCDEF方案视为不仅仅是21世纪初的ABC方案。我们需要远远超越仅仅关注每日唤醒和呼吸试验。他们需要将清醒和活动视为与给予哪种抗生素、订购哪种呼吸机设置以及订购哪种或多少液体一样重要。他们需要将早期活动视为

急性呼吸衰竭的治疗方法以及预防和治疗谵妄和ICU获得性肌无力的一种措施。他们需要明白，尽快提供活动可以预防许多气管切开术，而不是等到气管切开术后再开始作为后端康复的活动。放置气管内导管是一项非常重要的技能，但应尽快以最小的损伤将其拔除，这应是重中之重，因为

如果他们的危重疾病没有杀死他们，镇静和不动可能会做到这一点。我们需要重症监护医师了解清醒行走ICU是什么，以及如何领导团队创建和维持它们。这需要由护理人员推动，但由医生领导。如果医生没有到位，那就不会发生。当医生期望大多数患者清醒、健谈、自主和活动自如时，当他们知道如何做到这一点时，

并像抗生素一样灵活地开具处方，它就会完成。要安排ICU的咨询，以及查找支持性资源，例如免费电子书、案例研究、剧集引用和成绩单，请查看网站www.daytonicuconsulting.com。