Episode 188: The ICU Revolution at Mercy San Juan Medical Center - Part 7 with Dr. Coates
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<context>第188集：Mercy San Juan医疗中心的ICU革命——与Coates医生的第7部分 当“常规做法”的危害改变了ICU革命者和医疗主任的视角时，下一步行动是什么？Jodi Coates医生分享了她个人的信念如何激励她领导她的创伤ICU彻底改变他们的镇静和活动实践。想要帮助您的ICU成为清醒行走ICU？请在www.DaytonICUConsulting.com预约咨询！ </context> <raw_text>0 这是来自ICU的步行回家播客。我是Kaylee Dayton，一名护士执业者和ICU顾问。我通过循证镇静和活动实践帮助团队创建清醒行走ICU。通过倾听幸存者、临床医生和研究人员的意见，我们将探讨如何让ICU患者获得最佳机会，走出ICU，回家生存和茁壮成长。欢迎来到ICU革命。

非常感谢所有在最佳护理奖评选中投票的人。清醒行走ICU荣获最佳护理创新奖。这是对Polly Bailey和Louise Bestian的极大赞扬，她们是真正的护士创新者，在20世纪90年代后期创立了清醒行走ICU的护理流程。如果您还没有收听她们的节目，请回到第……

21集和26集，直接从她们那里继承。这也是全世界所有ICU革命者的胜利。你们中的一些人从2000年代初就开始从事这项工作了。你们中的一些人在2020年第一次收听这个播客后就开始从事这项工作了。你们中的一些人刚刚了解这场革命。尽管如此，

这是每个人的胜利。它承认这是重症监护医学中一项挽救生命的变革。这些变化并非一蹴而就。对于大多数革命者来说，这需要多年的坚持和毅力。我很高兴能邀请Jodi Coates医生与我们分享她是如何放大她作为医疗主任的角色，并领导她的创伤ICU成为清醒行走ICU的。

Coates医生，欢迎来到播客。谢谢。我喜不自胜，因为我已经等了好几年才说这句话。您能向我们介绍一下自己吗？是的。我的名字叫Jodi Coates。我是一位创伤外科医生和Mercy San Juan医院（加利福尼亚州萨克拉门托）的急诊普通外科医生。我是我们医院的创伤医疗主任。我们是一个二级创伤中心。我已经在那里工作了大约12年了。

哇。那么，作为一名创伤外科医生、创伤重症监护专家，您是如何接受培训来管理机械通气患者的呢？

好吧，在我接受培训时，我接受的是我认为非常严格且非常好的ICU级别护理和创伤培训项目。具体来说，我在萨克拉门托的加州大学戴维斯分校接受了培训，那里创伤非常严重，以至于大多数初级住院医师都觉得他们永远都不想做创伤，因为他们已经做了很多创伤了。但是很多高级住院医师，到他们

试图决定自己的人生道路时，实际上决定了那就是他们真正喜欢做的事情。也许其中一些是洗脑。我不知道，因为我们做了很多。但是我们在加州大学戴维斯分校确实获得了大量的ICU经验。在我接受培训时，我们正在练习一些我现在如何管理ICU患者的方法。我们正在

进行自主呼吸试验以进行通气。实际上，我的培训项目在镇静方面相当先进。在我还是住院医师甚至研究员的时候，我们几乎没有人进行持续镇静。但我们仍然使用了大量的镇静剂。我们没有持续输液，但我们的医嘱通常是每小时1至10毫克的安定按需使用。1到10或1到18。

而且很少使用那么多，但那是我们的标准医嘱。所以我们有一些镇痛药，但几乎每个病人都有镇静的选项，即使它并不常用作持续性镇静。

但除此之外，我觉得我们在通气管理方面做得相当不错。但是，在通气机上和在ICU中，患者非常清醒或互动的情况非常罕见。直到最近才真正发生在我身上，因为它在我的训练中并不常见。然后当我培训结束后开始我的实践时，很多病人都是用持续镇静来管理的。即使那是我们试图摆脱的东西。

相当长一段时间，直到我不得不说我们在过去几年里有了更明确的方向。是的，除了在拔管前30分钟内，让病人真正清醒地进行通气的情况直到最近才比较罕见。是什么改变了你的视角？是什么让你看到了这一点？我在整个过程中，我的旅程始于Peter Murphy医生，他是Mercy Semblan的重症监护内科医生之一。

几年前，他向医院各科的重症监护医生（内科、外科、神经科）推荐了我们阅读Ely医生的著作《每一次深呼吸》。我喜欢书籍推荐。我个人非常尊重Murphy医生。我当时不太了解这本书的内容，但我得到了它并开始阅读。然后

我花了几章才真正读进去。然后一旦我读进去了，我就再也放不下了。当我读完之后，这就像，我一心一意地想在我们医院实现这一点。对我来说，真正的转折点是真正了解大多数患者在我们护理后（并非由于医疗过失）的生活是什么样的。

并非由于提供者、护士或医生的恶意。但仅仅是因为事情的本质，我确实不知道，不仅是一些患者，而且大多数患者在ICU后都遭受了严重的残疾，老实说。

所以，当我读完那本书后，当我开始关注通过正确的案例事情会如何发展时，老实说，你的播客是其中很大一部分，但我阅读和学习了不同地方实施这些事情的情况以及Ely医生书中的案例，然后它就变成了我不仅无法忽视，也无法忘记的事情，但这除了在我的医院自己的实践中找出如何做到这一点之外，实际上也不是一个真正的选择。

那么，这种巨大的觉醒是什么样的呢？学习这些东西，比如在上班的路上收听播客，然后开始工作。现在你身处一个文化根深蒂固的环境中。几集前我们与你的护士们谈论了她们的感受。但作为医疗主任，承担这种责任是什么感觉？是的，绝对是。

ICU中患者的护理和管理。是的，我认为你表达得很好，必须在一个既定的文化中运作，因为……

它开始成为我开始谈论并与人们谈论的事情。我和Murphy医生、Bistrong医生和Brucha医生以及我们其他一些了解这些情况并也希望做出改变的重症监护医生进行了交谈。但我认为我们所有人，而且我知道我自己也感到有点，在如何做出改变方面有点停滞不前。

与此同时，看到一些病人处于我知道他们可能不需要的状态，而且在我看来，这造成了伤害，并且知道我只能做这么多。而且老实说，最初，当我试图做到这一点时，当你在一个像我们这样的协作系统中工作时，仅仅成为唯一一个或少数几个试图做出改变的人是行不通的。

我们的团队，我们管理病人。这是一个基于服务的团队。因此，当您值班时，您负责管理服务。但是当您不在值班时，您不管理这些患者。因此，您实际上并没有从头到尾参与个别患者的护理。

您有一些意见，我们是一个相当小的团队。所以我们经常互相交谈，但除非每个人都以同样的方式看待它，否则你可以在一天内管理一个病人而无需镇静，并且很可能在第二天或晚上或任何你不在的时候被扭转回来。除非每个人都明白为什么不这样做以及如果不这样做会是什么样子。所以那里有几个月的时间，这非常令人沮丧，因为我觉得

事情不必这样。这很难。但我喜欢存在一个临界点的概念。你只需要朝着某个方向继续前进，让足够多的人加入，让足够多的人真正了解为什么。然后最终情况正好相反。这就像一种你无法阻止的势头，因为它已经达到了足够多的人不仅理解为什么，而且理解如何的临界点。

然后它是可行的。我记得几个非常具体的例子。一个，当我第一次读完这本书时，我实际上正准备在我们机构的教育日为我们做一次讲座。所以是我们的一次创伤教育日，我们的创伤研讨会，我的讲座是

关于ICU解放、捆绑包和PICS的讲座。在演讲前几天，我在手术室里做了一个手术，这简直是每个创伤外科医生的梦想。这就像腹部枪伤，但击中了腹部几乎所有东西。我说梦想是因为我会跳到最后。病人恢复得很好，不仅活了下来，而且恢复得很好。

但它击中了所有东西，肝脏、脾脏、胃、胰腺、结肠、小肠、肾脏。它经过了大多数结构，也穿过了膈肌和肺部。所以我们当然做了一个损伤控制手术，麻醉师试图积极主动地确保顺利过渡到ICU。他说，你计划在ICU使用什么镇静剂？我说，实际上，我们不打算使用任何镇静剂。

那是我第一次对病人这样做，从一开始就是这样，尤其是对病情如此严重和受伤的病人。我甚至从和我一起做手术的合作伙伴那里得到了。他们说，你在说什么？我说，首先，他现在太休克了，无法忍受任何镇静，因为血压相当低。他正在接受麻醉。但我说，我们将尝试不使用任何镇静剂。如果我们需要一点，我们会尝试一点Presidex。那是唯一我开的药。

他当晚的护士对我非常沮丧，因为他的血压从来没有高到足以开始使用Presidex。但事实证明他不需要它。他不需要镇静。我们控制了他的疼痛。当他们回来时，

准备让他进行下一次手术。几天后，麻醉师来找我说，我从未见过一个受伤如此严重、病情如此危重的病人，腹部开放，却如此清醒和互动，能够书写和签署自己的知情同意书，写下问题并清楚地理解讨论。对我来说，我认为一旦我们开始这样做，就会有这些标志性病人的案例，但这对我来说是最重要的事情之一，就像真正付诸实践，看到它的作用一样。

并看到它对其他人的影响。那个人恢复得很好。他回到手术室一次。我们把他全部处理好并缝合好了。他从未出现谵妄。他拔除了气管插管。如果我没记错的话，他可能在最后一次去手术室之前就拔除了气管插管。所以然后他为了手术而插管和拔管。他并没有继续使用呼吸机。他几天后就离开了ICU。然后它几乎就像一个肠梗阻病人。就像我们只是在等待他的肠子再次工作并让他回家一样。这简直是

直到那时，对于一个

当“常规做法”的危害改变了ICU革命者和医疗主任的视角时，下一步行动是什么？Jodi Coates医生分享了她个人的信念如何激励她领导她的创伤ICU彻底改变他们的镇静和活动实践。想要帮助您的ICU成为一个清醒和行走ICU？在www.DaytonICUConsulting.com安排咨询！ </context> <raw_text>0 出院记录。这成了临床方面的事情之一。每次我们开会或每次我们在M&M中审查病人时，我都会回顾我们使用的镇静措施以及许多谵妄发作，以及让他们下床需要多长时间以及他们在医院待了多长时间。这是我们感到

关注的重点之一。我开始鼓励人们尝试不使用镇静剂，或者除非你与护理人员一起评估并确定你需要镇静剂，并且没有其他方法，否则甚至不要开镇静剂的医嘱。也许他们需要更好地控制疼痛，或者也许他们只是烦躁不安。也许护士们已经非常擅长弄清楚

是什么让病人烦躁不安？现在，我不想说天壤之别，因为他们以前在这方面并不糟糕。只是，如果病人处于镇静状态，任何人都很难弄清楚他们为什么生气或为什么他们的生理状况看起来很糟糕。如果他们心动过速，血压飙升，或者他们开始变得非常烦躁不安，并开始拉扯东西。你不知道他们在镇静状态下是否是因为……

他们疼痛，因为他们正在戒断某种东西，因为他们的导尿管堵塞了，他们感到需要排尿。但现在就像，

护士们，当他们来找你，甚至说，“我想我们可能需要使用其他东西”时，他们已经查看了所有这些事情。他们已经弄清楚了。很多时候他们会说，哦，他们今天早上真的很烦躁。需要几个人在那里才能让它平静下来。但后来我意识到他需要大便。现在他只是很放松，很开心，看着他的手机或其他什么东西。所以我们讨论了很多，我讨论了很多。我会开玩笑说，我知道，我知道，你知道，科茨又要开始说镇静剂的事情了，或者其他什么。就像，

活动方面的事情。但我认为，尤其是在你访问和培训之前，我试图利用我所有的机会进行教育或演讲或讲座。

关于这个话题。然后在查房时，我们会讨论它。在我们的会议上，我们会讨论它。然后在你与护士会面之前，我会尝试在ICU值班时谈论，哦，好吧，当凯莉来的时候，当凯莉的团队来的时候，他们将帮助我们学习如何做得更好，或者其他什么。肯定存在怀疑态度。我认为他们在护士那一集里提到过，有人，我认为是丹，说过，好吧，是谁死了，让凯莉当王，或者其他什么。

我们的一位NSM，这个人是谁，据说要来告诉我们如何做我们的工作？我认为这是对这件事将是什么样子的感觉的一部分。再说一次，我提到我们需要行政部门来帮助我们实现目标。但我认为，他们知道管理层支持这一点，仍然有很多愤世嫉俗的想法，比如，他们想让我们做什么？就像，仍然有很多感觉

他们只会期望更多工作、更多成果、更少的回报。这只是另一个从外部带来的人来告诉我们必须做什么。我鼓励我的外科医生，如果可能的话，特别是如果他们值班的话，尽量参加一些模拟和培训。但即使他们无法参加，我也会发送资源和发送数据包和清单。我们讨论过这本书。我认为只是越多……

人们听到它、看到它并得到它的保证。当然，肯定有一些抵制，我认为各方都有。我认为大部分抵制都是源于对人们被要求改变做法的不确定性。是的，他们谈到被打击，并且真的，真的

与一些复杂的虐待病人搏斗。我经历过。我做过。具有讽刺意味的是，我在清醒和行走ICU之外比在清醒和行走ICU中做得更多。直到几年后，我才真正将所有这些联系起来，意识到这些病人可能非常神志不清，我们让情况变得更糟了。由于我们对他们所做的事情，这一切都在升级。

而在清醒行走ICU中，谵妄并不常见。它也不那么严重。我们有一个完整的团队知道如何应对这些紧急情况。所以我能理解他们的顾虑，认为，是的，如果你这就是你对病人“离开病房”的全部体验，那么他们所期望的就是每个病人都会是一场激烈的牛仔竞技表演。是的。所以他们至少取得了一些成功。就像你描述的那样，早期立即停止镇静，没有谵妄。

这确实帮助他们在我来的时候打开了一点，我注意到你有一两个病人插管后完全清醒，闲逛着。很高兴看到。但问题是，我们如何标准化这个，以及我们如何使这个对每个病人都是可持续的？那么，你认为现场正式模拟、实践培训如何

帮助你的团队迈向下一步？我认为能够练习和进行实践，并能够实时提出问题并获得诚实的答案，并且不会感到有人在蒙蔽他们，或者不会感到人们过于掩饰事情，这总是很有帮助的。我认为让你们在现场的最大好处之一实际上是你们有时能够对我们当时在ICU中的真实病人进行干预。

所以大多数模拟都是由你们团队的某个人或我们团队的某个人作为病人进行的。我们正在讨论场景并提出问题。但是我们ICU中有一些病人，你们和我们一起查房，听到一些事情并提出一些建议。或者我会问一些事情，比如，你见过哪些方法在这些场景中有效？或者我有时会打电话给你或发短信给你，说，我……

我们应该尝试什么？因为我不希望一堆镇静剂被重新打开，或者，看到这些成功。我认为每次有人看到这些小事情真正有效并有所帮助时，

这就是真正实现改变的原因。你知道，我的姐姐也是一名ICU护士。当我们第一次开始谈论这个话题时，她给了我与我一起工作的ICU护士们一样的眼神，那就是别用那些期望来烦我，还指望我用更少的东西做更多的事情。是的。如果你期望我试图走出房间，而病人没有镇静，也没有被约束，他们不会把所有东西都拔出来，让我的工作更难做，或者伤害自己或他人，就像你根本不了解我的工作一样。而且

她还完全转变了，并开始在她自己的病人身上使用这些方法。我记得有一次她告诉我，太神奇了。他们正在自己进行口腔护理，他们正在做我过去必须为他们做的一半事情。他们自己做。看到他们伸手去摸嘴，我的心跳会漏跳一拍，因为我自动认为他们要去摸他们的管子。但清醒的人大部分情况下不会。有时他们会，而且他们是正确的。那根管子准备拔出来了。是的。

只是不喜欢那样拔出来。但是，是的，我认为现场培训很有帮助，因为它让人们能够将你和你的团队视为拥有真实经验、在临床方面工作过或正在工作的人。你不是

对我们的管理人员没有意见。我们有非常好的行政支持，但你不是仅仅来告诉他们期望的管理人员。它有助于找出如何做这件事，一旦每个人都了解了它，他们真的想做，选择做，并乐于做。我们谈到的网络研讨会更具说教性。我们正在讨论研究，我们正在做的事情的大方向，以及一些实际的事情。但实际上，你必须有了解原因的基础。

我们目前的做法到底发生了什么？仅此一项就非常广泛。是的，为了愿意尝试不同的方法并能够拥有批判性地思考每个场景的工具，你真的必须了解很多事情。但是如何预防和管理烦躁不安、如何让某人动起来、如何互相交谈、如何确定镇静是否合适等后勤工作。

所有这些都是它自己的培训。因此，我们将网络研讨会作为基础。然后模拟训练是讨论许多实际后勤问题的机会，每个学科的整个团队都在那里，以便他们可以互相交谈，互相表达他们的观点，并真正进行合作。我们使用了你自己的案例研究。所以这些不仅仅是无法理解的病人。这些是你最近几个月内的实际病人。

并讨论一下哪些方面可以做得更好。为什么这么难？这对你的影响是什么？你现在会怎么做？是的，能够对目前的病人发表意见，并实时看到这些虚无缥缈的概念在实践中的影响，并看到这实际上意味着什么，我认为这真的帮助了你的团队。他们已经拥有如此多的优秀元素。我认为你们的护士天生就非常富有同情心，非常熟练，

当我们讨论如何评估烦躁不安的原因时，这是培训中的一个重点。我认为他们意识到他们已经知道如何做了。它只是在一个不同的背景下，病人不会说话，而且还有更多可能困扰他们的东西，例如气管内导管。

但是现在，就像你说的，他们已经知道了。他们已经如此出色地管理这些病人，甚至不需要来找你。他们自己进行了故障排除。最后一个选择是镇静。但即使他们使用镇静剂，特别是用于烦躁不安，听起来这些病人仍然清醒，并且在写字板上写字。是的，确实如此。我认为几周前走过，我们有一个非常拥挤、非常严重、高危的创伤ICU，有几个病人需要通气。

现在走过我们的ICU，看看这些病人的状态与一年前，但绝对是两三年甚至五年前相比，是如此不同，如此不同，因为这些病人是清醒的。他们中的许多人已经下床了。他们坐在椅子上。他们正在写字板上写字。他们正在与家人交流。护士、治疗师和每个人都对寻找非语言交流的方式变得更加舒适。我是一个很大的……

我自己使用眼神交流，因为我有一个女儿通过这种方式交流。但是护士们变得非常有创意。如果病人不能写字，或者你不能读懂他们写的东西，我们有一个病人，他们让她用脚指着字母板，因为这就像唯一一个没有全部骨折、包扎和夹板并且能够运作的肢体。他们就像基本上会通过。我们不知道她是谁。他们让她用脚指着拼出她的名字并告诉我们她的出生日期。这是所有护士领导的。

我们永远不可能在一个像我们过去那样镇静的病人身上做到这一点，尤其是那些有那么多伤的病人。她有一些精神病史和一些药物滥用史，以及

我们直到能够确定她是谁，并了解更多关于她的信息，了解她之后，才知道很多这些事情。但这绝对有所不同，当你看到大多数病人时，感觉也完全不同。就像你说的，即使是那些需要镇静的病人，有时我们可能需要暂时进行手术或发生某些事情，但它以一种更有针对性和更具体的方法使用。我们使用的镇静剂与过去使用的镇静剂非常不同，过去只是

病人需要在使用呼吸机时非常昏睡。这种心态已经不存在了，这真是太好了。哦，在创伤人群中，你确实有很多病人身份不明。是的，他们都是。所以，我的意思是，当病人作为创伤激活入院时，他们都以身份不明的创伤入院。

名字，一个通用的名字，我们的创伤名字和一个全新的病历号码，一个全新的账户号码。如果他们不能告诉我们他们是谁，并且有一些方法可以验证他们的东西不会在系统中被更改。所以那些头部受伤或昏迷或立即插管的病人，如果他们身边没有家人，并且无法与我们沟通，我们不知道他们是谁。所以他们都进来了，但大部分情况下不是用他们的真名。

病史对于管理他们的护理非常重要。是的，就像你描述的这种情况一样，她有精神病史、多器官衰竭和药物滥用。这是了解如何管理她的重要背景。对。然而，我们会错过所有这些。你提到你的女儿使用AEC设备。我的女儿也是。这对于我们谈论有特殊需要的女儿来说，是一种非常甜蜜的纽带。对不起。我希望这没关系。是的。是的，没关系。所以，

我和女儿一起使用眼神交流技术进行交流的经历，真正改变了我对我们在ICU中如何护理病人的看法。在我女儿之前，我已经在清醒和行走ICU工作了很多年，认为这是理所当然的。如果他们不会说英语，我会说，好吧，我们会用家人。我们会想办法的。我们会做哑剧或其他什么。但我现在有了完全不同的看法。所以当我看到你，我意识到我们……

在ICU中，文化上是如何看待不会说话的人的，他们是我们很多病人，所有需要通气的病人，气管切开术病人，他们都不会说话。认为他们没有什么可说的，或者我们无法与他们沟通，这现在让我有了完全不同的感受。

对你来说也是一样吗？是的，百分之百和你说的完全一样。这不仅与我们ICU中无法沟通的病人有关，因为他们插管了，而且也与我像我女儿这样的病人有关，他们可能有某些特殊需要，使他们无法说话。低估人们太容易了。正如你可能知道的，在特殊需求社区中，有一个关键短语，那就是“假定能力”。

所以我们必须从假定他们存在、他们理解、他们明白、他们意识到、他们知道开始。只是输出不足。所以他们无法很好地与你沟通。因此，责任在于与他们在一起的人。在医疗保健环境中，是我们尽最大努力让他们用任何我们可以使用的工具表达自己。

所以对我来说，我经常回到我与女儿沟通的方式。她有一个非常高端的技术设备，它是眼神控制的，我们无法为我们所有的病人提供这些设备。并非我们所有的病人甚至可以使用他们的手来点击和使用iPad或触摸屏。但是很多病人可以使用他们的眼睛，或者他们可以给我们一些指示，甚至只是从基本的“是”或“否”开始，试图弄清楚

让我们找到一种方法让你向我表示“是”或“否”，然后从那里开始，或者花更多的时间与那些病人在一起，试图读懂他们的嘴唇，结合唇读和提问以及澄清问题来试图了解某人的愿望或他们身上发生了什么，对吧？评估他们或其他什么。所以它确实给了我一个完全不同的视角、耐心和意愿，真的要更有创意，花更多的时间来尝试弄清楚这一点，因为真正地，

如果病人理解你理解他们，或者他们有发言权，有自己的声音，我认为他们更容易照顾。他们与你一致。他们更愿意做你想让他们做的事情，你知道或感觉可能对他们的护理最好。如果他们真的觉得你与他们和他们的目标一致，他们就不会每一步都与你作对。当我在其他国家生活时，我不会说那种语言，这让我感到非常脆弱、无助、沮丧，有时还会烦躁。所以……

这也给了我一个全新的视角，来说说在这种非常脆弱的境地中，无法与那些控制着他们身体和生活的一切的人沟通，对他们来说是什么样的感觉。对。显然，这是一项技能。所以听起来你的团队正在真正发展这种非语言沟通的技能。让我难以置信的是，我们在强化训练、护士培训中，

即使我们在重症监护中上岗时，为许多不会说话的病人提供护理的呼吸治疗师，也没有任何内容。我们没有接受任何非语言沟通培训。我们有很多病人不会说话，也不会表达。

所以我非常期待ICU社区乃至整个社会发生这种转变，那就是仅仅因为某人没有，不能说话，并不意味着他们没有什么可说的。对。再说一次，这对我来说真的变得非常个人化。我不知道你是否看过电影《走出我的思想》。我读过这本书。我还没有看这部电影，因为我想和我的女儿和她的兄弟姐妹一起看。自从它上映以来，我们还没有机会。但是是的，我们读过这本书。

我推荐一下，你知道，在ICU也是如此，这部电影只是向你展示了某人头脑中正在发生的事情的视角，即使他们不会说话。我们需要以同样的方式看待我们的ICU病人。对。也许对于脑外伤等情况，显然他们的认知能力会有点不同，但让我们首先假设能力。是的。是的，我认为这是最重要的事情。而且

不仅如此，还有警觉程度，因为我们知道我们的病人，即使是那些镇静的病人，或者那些脑损伤的病人，或者那些由于某种原因昏迷的病人，他们仍然有听觉，他们的大脑仍在做一些事情，即使我们无法从外部看到它在做什么。这对我来说也是一个很大的提醒，即使是在病人身上

我希望他们清醒时能够沟通。如果他们由于某种原因没有清醒，并且在ICU中，请注意你在病人面前说什么。就像我一样，我现在几乎带着这样的想法走进每个房间，这个病人，至少我告诉自己这个病人能听到我说的话，并且能理解我说的话。所以要注意你在病人面前对他们说什么。这是我女儿最沮丧的根源之一，就是在她面前谈论她，但没有包括她或没有。

我们没有和她谈话，以至于当她在看医生的预约时，如果我和医生在她面前谈论一些事情，即使这不是什么真正有害的事情或敏感的话题，她也会非常沮丧。她不喜欢。她会开始发出声音。她没有口语，但她会开始发出声音来淹没声音。你可以看出她没事。我不太喜欢这里发生的事情。所以我确实试图故意地，即使我没有从病人那里得到任何输出，也要尽我所能将病人纳入语言中。或者如果我觉得

可能如果这个病人完全清醒，不想听到或可能不应该参与这次谈话，请家人出去，因为很容易就在他们面前谈论某人，假设他们不明白或听不到。也许他们听到了。所有这些做法在这方面都让我大开眼界，了解病人大脑在镇静状态下会做什么。他们仍然听到事情，然后他们的头脑会发出疯狂的、可怕的声音。

场景来解释它，因为由于镇静或他们的伤势，他们不再真正与现实联系在一起。所以这让我更加注意许多情况下病人的意识。是的，这是我最希望能够回去改变的事情之一。你知道，多年来我一直不知道这些信息。

意识水平改变的病人，即使他们没有镇静，他们也有低活动性谵妄。我们只是，我想到了我们进行手术时，我们正在谈论，你知道，身体习惯不是，事情只是我们必须弄清楚的后勤问题。但是我们，我知道我没有，我没有注意他们能听到什么，以及这可能会如何被他们理解。对。但我们所能做的就是继续前进。这就是我喜欢看到你的团队所做的事情，那就是继续前进，从过去吸取教训，但

创造一个更美好的未来。所以当你走进你的病房时，你的大多数病人都是清醒的，甚至坐在椅子上，如果他们能的话，在走廊里跑来跑去，站在垂直化床上。听到你的护士们说的话真是太棒了。你现在只是在倾听，请回顾并收听第185集，以了解所有这一切的护士方面。但是

科茨医生，如果没有你令人难以置信的领导力，你的团队就不会达到现在的水平。我了解到医疗主任真正能够取得的成就。

我很感激。我很感激你说这些。我认为他们，我认为他们无论如何都会到达那里。因为我们也有一些其他令人惊叹的声音，以及医生和护士，他们甚至在我之前就对此充满热情。我很高兴在我们单位内做到这一点，并为此而努力。首先，就像我曾经告诉过你的一样，一旦我知道我不能不知道。所以这甚至不是一个问题，我们要不要这样做？只是，我们必须这样做。我们要如何做到这一点？但是

创伤ICU，我认为，正如护士们会告诉你的，以及几乎所有在创伤科工作的人都会告诉你的，由于一些特殊的原因而独一无二。每个地方都有其细微之处。但是创伤很难考虑在这个方面做出重大改变，因为病人受伤了，病人带着非常复杂的病史和过去而来。你肯定会在所有领域都遇到这种情况。这并不是说你不会遇到复杂的病人，或者有精神病史的病人，或者有药物滥用史的病人，或者无家可归的病人。

在其他ICU中，但这只是它的发生率在创伤中相当高，并且使所有这些事情复杂化。但我发现只是看到它越来越多地被做，似乎

病人越复杂，就我们认为会使这些事情不可能做到的事情而言，回报越大，与不做这些事情相比，它们就越容易。所以如果他们入院时毒物筛查结果已经呈五种不同物质阳性，以及三种不同的部位诊断，其中没有任何一种在过去两年中服用过药物，

你镇静他们，只会让情况变得更糟。然后就像一个月，一个月半的时间里，他们伤害自己，伤害他人，踢打，遇到约束，无法与他们讲道理，对他们大喊大叫。它只会比我们试图让他们入院时带来的所有东西都从他们的系统中排出，支持他们度过任何类型的戒断或康复，尽早让精神科医生和社会工作者参与，尤其是在

特别是如果我们了解病人，并且了解他们的病史，试图让他们得到充分的治疗或在这方面获得一些帮助，但不要让情况恶化。这很有帮助。护士们充满热情。就像你说的，我最有趣和最美好的回忆之一是我在ICU的第一个晚上之一。我实际上是在Mercy San Juan兼职做护士。

在我为一名病人做完手术后，我来到了ICU，在那里我并不熟悉。所以我们一位强壮的ICU夜班护士，现在是我们的重症监护教育者，

根本不想让我靠近那个病人的床边，因为她不知道我是谁。当我走进去时，我没有真正地介绍自己，我走进去开始问问题，她说，对不起，你是？诸如此类。然后当我介绍自己时，她就像，她非常羞愧，她非常尴尬。我说，不，对不起。我不知道，是的，你不知道我是谁，但他们非常保护病人。他们保护他们的病人。

他们个性很强，他们都想为正确的理由做正确的事情。他们所做的事情背后有很多能量。所以我知道一旦人们意识到在这些情况下正确的事情是什么，现在我们知道了我们对我们做法的了解，在某种程度上，是的，你可能会一开始遇到一些阻力。但一旦人们支持它，就没有什么能阻止像这样的团队中的护士了。所以这真的很令人兴奋。

我的培训反对意见之一是，文化和这些做法并不仅仅取决于一个人。对。你今天不在那里，但他们今天正在做正确的事情。对。所以不是说你要离开，但如果你要离开，那些护士，特别是我们在第185集中采访过的那些护士，他们不会让这件事就此结束。他们非常保护他们的病人。

他们会继续掌舵，这很好，日班和夜班，所有学科，每个人都在为同一个目标而努力。这就是使这一切如此可行的原因。我希望，我非常有信心它将是可持续的。是的，因为你们正在破解密码。

我认为我们已经度过了那个临界点，我认为，不仅仅是在创伤ICU，在我看来，在医院的大部分地区和大多数其他ICU也是如此，它不再是，好吧，我们应该做这件事，我们该如何实现它？我们现在能够做到吗？而是，等等，不，这就是我们所做的。你说什么？我最近甚至看到了一些小事，我们可能会有某人进来，也许是一个旅行者或某人没有接触过很多这些实践，他们正在

我不想说警察，他们的同事和其他护士也会给予他们适当的支持。几个月前，我们有一位病人头部受伤，再加上头部受伤，再加上新的受伤。照顾他有时令人沮丧，因为这非常重复，而且非常活跃，想要起床，想要四处走动。所以他很忙。对于护士来说，他是一个忙碌的病人。然后

当时照顾他的护士开始感到沮丧。其他护士会介入，说：“他不是，他不是故意那样做的。”他们代表病人进行干预，但也主动说：“嘿，我们为什么不，我需要完成其他病人的事情。然后我们为什么不，我来帮你。我们让他起来。我们让他坐在椅子上。我们带他出去。也许这会让他筋疲力尽，然后他今晚就能睡得更好。”所以。

坐在ICU记录病历，看到这些事情发生，然后说：“啊，他们真好。”这真是令人兴奋和欣慰。在一个这样的地方工作，你会感到非常自豪，当你看到可能发生的事情时。我说过，护士们，你们将会有所有这些申请者试图在加利福尼亚州萨克拉门托或卡迈克尔的Marcy Canapon Dignity Health工作，因为这是一个梦想。这就是人们进入ICU的原因，事实上，你们能够

在短时间内建立这种环境。我很高兴听到现在发生的事情

一年后，我希望你们在会议上做报告，因为你们的ICU为创伤重症监护设定了一个先例。是的，非常令人兴奋。我们喜欢我们的病人回来。我们每年都会举办创伤幸存者日。因此，一些对这些事情最热情的护士也会积极参与创伤幸存者日。他们已经在确定，我们必须让这个人回来参加创伤幸存者日。看到我们的病人发生了什么，这是一件非常感人的事情。所以我认为这就是为什么当我们听到病人如何生存时，这些故事会产生如此大的影响

通常在历史上我们如何管理ICU中的事情与当我们以这种方式管理ICU中的事情时它们可能是什么样的结果大相径庭，因为每个人都喜欢那些成功的故事，并且看到病人一年后、两年后的情况，与他们在ICU中的情况相比，真是太棒了。我希望你的现有团队和未来的临床医生永远不会把这一点视为理所当然。

是的，事实上，我可以工作七年多，在一个星期的步行ICU中，却不知道我在做什么的价值，因为它太正常了。对。我希望这种情况永远不会发生。我希望你们能够始终意识到带那个人出去或让他起床到床边。那是拯救他们的生命。那是保护他们的大脑。那是让他们重返工作岗位。我希望他们总是能够看到这些干预措施的价值以及它们有多糟糕，即使而且尤其是在它们变得如此常规和正常的时候。

对。希望它永远不会失去它的魔力。是的，我也希望如此。我相信会的。我相信会的，因为它变得越来越常规，你甚至没有意识到哪些事情，但这将是那些事情之一，我们中的一些人作为医生会说，好吧，当我刚开始我的职业生涯时，我们过去常常让每个人都使用呼吸机。你知道，每个人都会说，哇。是的，哇。您还有什么最后建议要给

其他创伤方面的医疗主管，他们想要踏上这段旅程？我认为我们已经涵盖了大部分内容。我认为，尽你所能尝试找到一种方法来改变整个系统、文化和事物，而不仅仅是从角落里吠叫。这效果不太好。

然后我认为，你越能继续谈论好处并阐述它将如何进行，设定期望。我现在会与个别病人谈谈，我也会与他们的家人谈谈，这样如果他们进来，我就会说，你知道，我们现在知道这很疯狂，但我们过去常常给人们这些强效镇静药物以让他们在呼吸机上保持睡眠。然后我们意识到我们这样做并没有真正帮助他们那么多。因此，我们将尽力让你的母亲尽可能清醒。我们希望她能与我们沟通。我们将尽力，我们将，

控制她的疼痛，但如果他们明天早上让她起床，不要感到惊讶。因此，我们确实为每个人设定了期望。但是，就从我们当时的情况到我们现在的情况以及我知道我们将继续努力争取的情况而言，这是一个过程，护士们已经在他们的思维方式和目标方面做好了准备。因此，即使他们不知道，治疗师和其他医生也是如此，因为每个人最终都想要这个东西，嗯，

他们确实需要资源。因此，找出可以做些什么来为医院提供资源，以支持已经从事临床工作的团队。因为是的，就像我们所说的，如果你只是把这件事放在他们的膝盖上，说这是期望，现在你需要实现它，它就不会发生。是的。

我告诉过，我警告过他们会发生兵变。是的。他们以这种方式尝试过。我仍然坚持这一点。我认为这尤其是在COVID之后。我们必须小心地提出这种期望。但是，即使到那时，在我们启动六个月后，

移动技术人员实际上已经加入，你的团队已经在这样做了。我仍然坚持移动技术人员。我仍然认为它们是惊人的投资回报，并且它们正在被使用，并且将在未来许多年被使用。如果我们没有向管理层解释财务利益，那就不会发生这种情况。因此，这是倡导安全人员配备或更多教育、更多设备等这些事情的最佳方式，方法是详细说明财务利益。如果

没有强烈的革命者和领导层在那里恳求和要求这些改变，我就不会有这个机会。因此，恭喜您在过去几年取得的所有成就，Coates博士。这是一生的成就。所以恭喜你。好吧，看到并参与其中真是太好了。是的，我很期待接下来会发生什么。好吧，随时通知我们。是的，谢谢。非常感谢。谢谢。谢谢。

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