Episode 191: Insights from SCCM Congress- Current State of Affairs
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ICU临床医生对患者对镇静和不动性的看法究竟了解多少？如果他们插管进入ICU，他们的个人愿望是什么？ICU医护人员对ABCDEF方案的真正理解是什么，以及它在整个ICU社区的进展如何？我在SCCM大会上走访了各个展厅，以了解情况。www.DaytonICUConsulting.com </context> <raw_text>0 这是《ICU回家之路》播客。我是凯莉·戴顿，一名护士执业者和ICU顾问。我帮助团队通过循证镇静和活动实践创建清醒和活动的ICU。通过倾听幸存者、临床医生和研究人员的意见，我们将探讨如何为ICU患者提供最好的机会，让他们走出ICU，回家生存和茁壮成长。欢迎来到ICU革命。

上个月，我在SCCM与来自美国各地甚至世界各地的各个学科的ISU临床医生在一起。与那些才华横溢、积极进取、富有同情心的专家们在一起，这是一次令人振奋的经历，他们将自己生命的大部分时间都奉献给了拯救他人的生命。我在那里的演讲经历与我去年秋天参加的另一个大型会议形成了巨大的对比。我有幸与

韦斯·埃利博士、戴尔·尼德姆博士和海蒂·恩格尔一起参加小组演讲，他们都是世界知名的领先专家，也是ICU早期活动和ABCDEF方案的创始人。我难以想象韦斯·埃利博士和戴尔·尼德姆博士同时出现在同一个房间里，因为他们都在世界各地参与了这么多事情，而且需求量非常大。他们俩都飞到波士顿只是为了演讲

然后转身飞走。我能够聆听他们的演讲并在他们旁边做演讲，这让我感到非常荣幸。然后我们去演讲，那是最后一天的最后一个小时候。房间里几乎空无一人，除了玛丽·帕维尼博士和来自HD Medical的她的团队，他们制作约束装置和关于谵妄的VR眼镜，他们都是

已经强大的革命者，然后还有一些其他很棒的人。这有点令人泄气。没有人真正认识我，但是有这么多关于如何通过其他三位专家在那里拯救和保护ICU中生命的智慧和知识，房间里只有大约10到15个人。我不知道是该笑还是该哭。所以去SCCM的时候，当我准备和第149集的乔安娜·斯塔林斯、帕特里克

潘达里·潘迪（他在谵妄研究方面做出了巨大贡献）和传奇人物海蒂·恩格尔一起做演讲时，我做好了同样的准备。看到大厅里挤满了人，人们站在两侧，队伍排到了门外，不幸的是，由于人数已满，有些人被拒之门外，这真是令人感动。不仅仅是房间里的人数众多，更是人们渴望、谦逊、兴奋，甚至不顾一切地彻底改变重症监护医学的那种感觉。

五年前，当我躲在衣橱里，用我能找到的最便宜的麦克风，感觉像是在对着一堵墙说话时，如果你告诉我，有一天我会在那一刻被如此伟大的事物包围在那个房间里，而且他们真的想知道清醒活动的ICU，我会很难相信。然而，我的一部分并不感到惊讶。我

我一直怀有一种毫无根据的希望，感觉像是知道那里有这么多善良的人愿意努力改变并学习如何为患者做正确的事情。在那个房间里感受到他们的能量，让我意识到这场革命将在未来几年取得一些巨大的飞跃。你实际上就在那里。你正在努力工作，并在那里产生巨大的影响。在乔安娜·斯塔林斯和帕特里克·潘达里-潘迪博士辩论之后

深镇静与浅镇静或无镇静。海蒂·恩格尔请听众举手，如果他们在自己的病房使用浅镇静。几乎所有人都举起了手。然后她问，你们的病人真的会睁开眼睛说话并与你们进行眼神交流吗？举起的手下降了大约四分之一到一半。我后来展示了一张幻灯片，反映了对该方案的依从性范围。海蒂问听众他们的团队采用了哪一级别的依从性。

当她问到谁在A级（最低级别，尽管有浅镇静医嘱，但仍捕获深镇静，SAT和SBT仅在拔管时进行）工作时，只有两个人举手。事实证明，他们是来自一家大型知名医院的康复团队。

这家医院已经发表了关于活动方案的论文，并且是一个所谓的“模式ICU解放设施”。他们后来解释说，虽然他们的团队认为患者的RAS为负一，但当他们作为理疗师和作业治疗师试图与患者一起工作时，他们更接近RAS负四。这是一个巨大的挑战，因为他们是房间里唯一来自康复学科的人。他们怀疑其他医护人员可能并没有真正客观地看待RAS。然后

然后海蒂问谁在B级工作，这意味着团队会自动将患者镇静到深镇静和中等镇静之间，但会进行每日清醒和呼吸试验。大约有10到20人举手。然后她问谁在C级工作，这意味着患者是腰骶部。

轻度镇静，每日进行SAT和SPT，房间里的大多数人都举起了手。她问谁在D级工作，其中患者在插管后清醒且没有镇静，有两个人举手。关于E级，所有患者在没有禁忌症的情况下都清醒并立即进行最高水平的活动，没有人举手。

人们来到演讲会是因为他们对ABCDEF方案充满热情。我相信他们中的许多人甚至大多数人在他们的团队中辛勤工作了很多年。然而，令人震惊的是，我们分享的信息是多么新颖和令人惊讶。它受到了很好的评价，然而，我想知道，在2025年，这些危重病人清醒和活动的图片、视频和案例研究是

是如此令人惊讶，因为波莉·贝利在2007年发表的研究表明，让平均PF比率为89的插管患者行走是安全和可行的。ABCDEF方案于2013年发布，从那时起，我们已经进行了数十项早期活动研究。

这些信息不应该令人惊讶，对吧？所以我认为这次SCCM会议将是一个很好的机会，可以了解来自这么多不同机构的与会者在这个群体中的心态、信念、观念和实践情况。我怀疑我可以通过重新构建我的询问来了解很多东西，使其关注他们如果亲自在ICU会想要什么治疗

他们。所以我走近大厅里的人，问是否可以为播客问几个问题。我没有告诉他们我是谁，或者播客是什么。我告诉他们这是匿名的、坦诚的，没有错误的答案。我接触的每个人都非常棒，愿意参与，并且在回答问题后都非常有兴趣了解更多信息。所以事情是这样的。你在ICU的职位是什么？

实际上我为制药行业工作，所以……好的，如果你在ICU插管并使用呼吸机，你希望清醒并活动，还是希望处于药物诱导的昏迷状态？好的，我想我会希望处于药物诱导的昏迷状态。为什么？我一直在做医生

我见过病人，至少在我脑海中有一个特别的案例，她清醒的时候感觉不太好，因为她感觉非常疲惫。人们会对她做一些事情。但我的意思是，这只是一个我想到的案例。所以我对此没有任何科学依据。而且由于你不在ICU工作，所以对你来说这是一个不太熟悉的干预环境。

如果医生在放置呼吸管之前向你解释说，如果你处于药物诱导的昏迷状态，你将面临脑损伤、急性脑衰竭的高风险，这可能导致认知障碍。你可能会出现幻觉，这会增加你的创伤和恐惧。你可能会失去大量的肌肉功能和质量，这会改变你昏迷后坐、站和行走的能力。好的。

这可能会如何改变你的决策？所以我不知道这些数据，但如果数据像这样清晰，当然会改变我的决策。你认为患者有权了解这些风险吗？当然。当然。100%。必须告知。谢谢。这是做什么用的？你们都是ICU临床医生。如果你们插管，你们希望被镇静和昏迷吗？是的。是的。为什么？

我以前做过麻醉，并在手术过程中醒来过。所以我对那样的感觉有第一手的经验。我可以想象那样的情况持续好几天。所以。是的。所以你经历了剧烈的疼痛，没有做好准备。我的意思是，这本不应该发生。正确的。好的。那真是太痛苦了。使用呼吸机、处于那种环境中的身体影响、失去控制。

所有这些对我来说，我都希望不必有意识地意识到它，并且在我准备好醒来、起床、行动、好转，在我能够真正解决问题的时候再醒来。你从你治疗过的患者那里听到过关于他们在镇静期间经历了什么吗？我认为这取决于患者。有些患者以前有过这种经历，或者没有。

在插管之前认知能力更完整，他们更有“让我好起来”的体验，而其他患者则什么都不记得，

所以它真的因人而异。患者通常是如何从镇静中恢复过来的？当你去做清醒试验时，你们，我只是，好的。所以你们是那些关闭镇静的人。你们对关闭镇静感到兴奋吗？患者通常是如何恢复过来的？不，这取决于患者。我的意思是，我们发现对于年轻人群体来说，当他们恢复过来时会有点棘手。为什么？我认为这是他们代谢药物的方式。

所以我认为他们是那些我们总是注意或更谨慎对待的人，因为他们会产生什么样的反应。他们可能会立即从镇静中恢复过来。一分钟前他们还处于昏迷状态，你关掉它，而普通人可能需要一分钟，然后砰的一声，他们就完全清醒了。所以……

他们的力量也可能与此有关吗？当然。当然。我们实际上在刚进入ICU时，我被警告说我们正在进行自主呼吸试验。你只需要和那些病人待在一起。如果那些是那些会让你措手不及并试图自行拔管的人，或者因为他们很强壮并且代谢这些药物。

当你必须进行清醒试验时，这会对你的压力水平产生什么影响？你可能从之前的护士那里听说过，他们像牛仔竞技一样，变得疯狂了，对吧？当你接近它时，你作为一名护士有什么感觉？这对你有什么影响？最初，我曾经感到紧张，我曾经感到担心。随着我的经验增长，我学会了为病人感到兴奋。一旦我带着这种兴奋的能量走进房间，你就能看到病人有点转变

他们在拔管后的反应。我喜欢这样。如果他们没有通过呼吸试验怎么办？在你们的病房，就镇静而言，正常的下一步是什么？你没有通过呼吸试验，镇静会恢复吗？还是病人保持清醒？这取决于病人。这取决于他们在清醒试验中的表现。所以如果他们在清醒试验中表现良好，我们会尽量限制给予他们的镇静剂量。你知道，我们会尽量多给他们一些。

并尽量给他们一些自由，我想你可以这么说。某种程度上自主地控制他们……什么是表现良好？能够服从命令，能够保持冷静。有时他们会惊慌失措，他们会乱动，他们通常会被约束，所以他们会拉扯约束带。所以只要他们能够保持冷静，我们就会尽量限制给予的镇静剂量。好的。

导致这种不安、冲动、困惑的主要原因是什么，特别是对于你们看到的这些患者来说？这只是环境的变化。他们可能在一个环境下昏迷，然后在另一个环境下醒来。

所以，时间过去了，他们不知道过去了多久，或者这似乎只是一瞬间。所以，我的意思是，只是困惑。我认为这是最大的一个，特别是对于我们刚才谈到的那些更强壮的年轻患者，但即使是那些已经遇到过、有维度问题的老年患者，也真的对他们身在何处感到困惑。是的。

当然。谵妄在这方面起什么作用？整个问题。这取决于患者在那里待了多久。因为即使是我们的年轻人也会有这种情况，你知道，我们称之为ICU谵妄，它使所有这些，就自主呼吸和拔管而言，都非常具有挑战性。

作为护士，当你们有一个患有ISU谵妄的病人，他们感到害怕、焦虑和困惑，或者他们试图自行拔管，并且他们没有通过呼吸试验时，也许是因为谵妄，对吧？也许他们是因为谵妄而生病了，对吧？也许他们只是太虚弱而无法呼吸了，对吧？所以我们不会拔管。现在他们有谵妄了。你们工具箱里有什么工具？

来控制这种谵妄并帮助他们更好地从中恢复过来。这里有一些我们正在使用的药物，例如罗卡莫特、布斯比、芬太尼和丙泊酚、丁丙诺啡，我们可以仍然激活，但帮助他们过渡。我见过这种情况。在药物方面，舒必利总是一个选择，可以帮助解决这个问题。

我们试图像白天和黑夜一样，比如白天，确保没有所有的灯都亮着，确保百叶窗是打开的。我喜欢，你知道，开始出去，试图让他们转变为正常的常规。你们听起来像是日班护士。好的。好的。但说实话，这是一个很好的组合。从两方面诚实地告诉我。夜班镇静剂会增加吗？

是的。他们需要睡觉。他们需要在正常的昼夜节律时间休息。我认为这更有益。你会不会惊讶地发现丙泊酚，尤其是丙泊酚，也会抑制REM周期三和四？我读过。但这在你们的病房里通常会讨论吗？你们作为护士，是否具备这种知识？不，没有讨论。

是的。所以晚上打开，然后日班试图让病人保持冷静。好的。而一个可能被逮捕加一或加二的病人。他们有谵妄。他们很困惑。他们还不能拔管。现在，假设你们正在查房。医生说，让我们活动一下。你对此有什么感觉？只是完全诚实地告诉我。对不起。我一直都很兴奋。这是我的风格。我喜欢。但是你们团队的其他成员呢？比如正常的反应是什么样的？

我认为他们大多数人都会说，哦，我的上帝，我该如何去做？我什么时候去做？病人会如何反应？家人会如何反应？所以我认为这将是一个挑战。也许我只是喜欢挑战。我不知道。

是的，还有什么其他想法吗？我认为即使他们插管，开始活动过程对病人肯定非常有益。正如露丝所说，这将是一个挑战，因为我们必须让治疗师参与进来。我们必须让呼吸治疗师为我们开始这个过程做好准备。当然，我只是确保病房里的每个人都知道发生了什么。这就像一件令人望而生畏的事情，需要精心安排。听起来这并不是一件已经做过或正在做的事情。

在我们病房里经常做。这不是你们做的事情。而且它自己的医生就像，去做吧。但我们的患者群体是不同的。这是我从创伤中心来到我们的小型社区医院后注意到的一件事。我们的病人是不同的。我们确实让我们的创伤病人活动，而这些通常是插管的病人，即使他们没有使用呼吸机，也不会活动。

所以我感觉我们的患者群体，我们可能会错过一些患者，但这并不是我们拥有的很多患者，即使他们使用呼吸机，他们也是活动的好候选者。所以你们的大多数患者在进入ICU之前一直都是卧床不起的？很多。你觉得ABCDEF方案在你们的病房里进展如何？我认为它运作良好。我看到了趋势，我看到了

看到事情在改善，当病人正在改善时。所以我认为它运作良好。太棒了。你们听说过可以为卧床不起的患者站立的垂直化床吗？是的，我们实际上在楼下看到了那些。是的。这听起来像是给你们团队的一份大礼，让所有参与者都感到轻松。非常感谢。是的，是的。那么作为一名重症监护医生，如果你们插管，你们希望被镇静和昏迷吗？是的，我希望被镇静。为什么？嗯，

就像溺水一样。如果有什么东西卡在你的喉咙里，你可能会感觉像是在溺水。当然。所以我完全害怕这种情况。所以我希望被镇静。我不想记住任何事情。好的。你们幸存者告诉你们被镇静和昏迷是什么感觉吗？病人，说实话，我采访了一些关于被镇静或被插管的病人。

他们说他们不想再次插管。关于镇静，他们什么都不记得了。所以我不知道他们对镇静有什么感觉。他们不记得ICU的任何事情吗？他们还有其他经历吗？经历。他们不觉得饿。但一些病人告诉我，一旦拔管，他们想再次喝水。是的。

当然。你们在哪里执业？在日本。在日本。是的。这不是一个话题，但日本文化，如果病人出现幻觉并且受到了很大的创伤，他们是否会感到舒服地告诉其他人或医生他们看到卧室里的恶魔，或者他们处于另一个替代现实中？谈论这些事情在文化上是可以接受的吗？是的。是的。

你们以前从病人那里听说过吗？谈论有幻觉的病人。嗯，幻觉，是的。是的，我们有一些病人。他们能够谈论它吗？是的。你们愿意让自己的病人活动吗？你们的插管病人会在插管时起床站在床边吗？我会尝试，在康复的帮助下。当他们有呼吸管时？是的。

好的，所以他们没有昏迷。他们没有处于药物诱导的昏迷状态。不，我们不会让处于昏迷状态的病人活动。但是你们有很多清醒的病人。是的。在插管时。是的。在呼吸机上。是的。站在床边。走路？有时。但只走几米。好的。但你们个人更希望昏迷而不是那样活动。所以你们的意思是你们想坐下来？

到昏迷的程度。是的。你们个人？不。好的。我喜欢感受一些东西，但我不想记住不好的事情。所以你们觉得需要一些镇静。是的。但你们仍然希望清醒并活动。能够脱离呼吸机。是的。棘手的平衡，对吧？非常感谢。

作为一名急诊医生，如果你们插管，你们希望在ICU被镇静吗？我100%希望被镇静。我们经常在急诊室为病人插管，然后送他们去ICU。我个人发现的一件事是残酷的，那就是在我们插管时不开始镇静。所以这是我个人非常注意和非常

非常热衷的事情是，如果我们正在为某人插管，我希望他们为了他们的舒适和所有其他人的舒适以及安全等一切而被镇静。你们通常使用什么镇静剂？这取决于情况。所以我们看到很多不同类型的病人。所以如果他们患有败血症，这显然会使事情变得有点不同，因为他们通常血压低。那时我通常，ICU医生会为此感到畏缩，但急诊医生喜欢氯胺酮。所以这个效果很好。

芬太尼效果很好。然后如果他们的血压还可以，那就用老式的丙泊酚，总是有效的。你们以前和那些被镇静了很长时间的幸存者谈过吗？是的，我有。我工作，我正在展示的项目是与ICU幸存者一起进行的。我还和人们谈过，一旦他们在ICU拔管，他们对

插管和之后醒来等事情的记忆。这是一个非常痛苦的事件。我们有一些非常冷静和轻松的病人，他们实际上在让镇静剂失效时做得很好。他们能够环顾房间并与家人互动，而不会出现问题。但是如果我们开始进行镇静，而他们做得不好，我们会重新打开它，我们不希望他们因为这个事件而受到创伤。

你认为谵妄在镇静剂失效时他们表现不佳中起什么作用？谵妄肯定起作用。这有点像先有鸡还是先有蛋。是谵妄导致他们表现不佳吗？还是醒来后喉咙里插着管子的创伤导致他们出现谵妄？所以我认为它们是相关的，我不知道哪个先来。所以如果你们在ICU，你们希望在机械通气时活动吗？我个人……

认为我不会。不，我认为我希望在睡觉中度过。完美。谢谢。作为一名重症监护医生，如果你们插管，你们希望长时间被镇静，并处于意识水平改变的状态吗？对于涉及疼痛和痛苦的插管手术或任何其他手术，是的。插管就是其中一种手术。这就是为什么顺序插管需要镇静。例如，如果那些无法耐受这种镇静水平的患者，那么有意识的镇静，我的镇静水平可以成功完成手术。

你们希望在插管时能够在剪贴板上写字、获得信息并做出决定吗？是的。如果我的临床状况正在好转，并且保持清醒不会损害我的临床状况并且不会使情况恶化，那么每天醒来肯定是很合适的。出于同样的原因，每天活动，如果我的临床状况不会因为活动而恶化，

我们询问了在ICU四处走动，如果我的临床状况不会因为走动而恶化，那么是的。你们希望一夜之间被镇静，每天醒来一次，就像中断镇静来做这些事情，还是你们希望持续清醒？好吧，即使在我身体最好的时候，我晚上也不会保持清醒。因此，在ICU维持这种昼夜节律变化非常重要。所以晚上睡觉，

在药物的帮助下，肯定会有所帮助。然后早上醒来，如果我的临床状况不会因为醒来而受损，并且每天早上醒来以查看我拔管的准备情况。你们想给自己服用什么过夜药物？如果我能够在不使用镇静剂的情况下服用轻度止痛药入睡，那么轻度止痛药将是有效的。

好的，这是一个测试。你们自己的病人作为正常情况会在插管时清醒并行走吗？如果临床状况允许并且他们的整体轨迹正在好转，那么是的，我们会进行自主清醒和呼吸试验。这样一来，如果那些病人由于各种原因无法拔管，那么他们就会从床上活动起来并行走。

所以一旦他们稳定下来，你们允许病人活动的最大呼吸机设置是什么？事实上，这个问题将与病人可以醒来并进行自主呼吸试验的最大呼吸机设置联系起来。这将是最小通气量。这可能是30%到50%的FiO2之间，以及6到8之间，这取决于体型。

而这仅仅是因为这并不是，他们通常在那之前不会醒来，对吧？不，我会以不同的方式回答这个问题。这是因为在那之前他们的肺部还没有准备好。在那之前他们的整个身体都没有准备好。这只是他们使用超过50%的FiO2的原因。这就是他们使用比那更高的PEEP的原因。

在B的最低标准下。这是你们医院的政策吗，这些血小板设置作为参数？我们将此纳入我们的自主呼吸试验政策中，应该有这么多设置，并且整体临床状况应该好转。并且这得到了证据的支持，因为有很多证据表明，应该在临床状况改善和临床状况的具体指标已被非常

清楚地标记在高质量的证据中时进行自主呼吸试验的准备。因此，呼吸试验参数也适用于活动参数。当然。是的。好的。非常感谢。完美。好的，非常感谢。作为一名在巴拿马的重症监护医生和呼吸治疗师，如果你们在ICU，你们希望在插管时被镇静还是清醒？我更喜欢镇静。为什么？为了更好地控制情况，为患者提供更动态的稳定性。

为了病人的最佳治疗方案。你有没有和那些镇静几天或几周的病人谈过，他们有没有告诉你那是什么感觉？我在他们镇静之前和家属谈过镇静、通气方面的要求，我说要几天，我不知道。这取决于病人的反应和临床证据。然后当他们的

临床情况好转，拔管或气管切开后，你会和病人谈谈他们镇静期间的情况吗？是的。他们说了什么？病人本人记不得当时的情况了。这让他们住得舒服些。在少数情况下，他们记得声音。任何声音，任何信息。

如果你住，例如，今天是星期四。如果你住在ICU，如果你好转了，别担心。我们会小心的。你，你的家人就待在这里。有些病人记得这一点。大部分人，大部分人，

什么都不记得，没有疼痛，没有不适。感觉很好。他们在插管后就能告诉你这些。他们说，我没有经历任何事情。我从来没有痛过。我很好。不，是的。不，不痛。

如果你插管了，你会想动一动吗？你会想站起来下床走动吗？是的。不走路，但活动，是的。理疗，做理疗，是的。康复，做康复，是的。但如果你镇静了，这就会是一个挑战，对吧？坐在床上。

坐在床上，动动胳膊，动动腿。让护士和理疗师帮病人动。是的。当他们闭着眼睛镇静的时候。不。被动运动。只有被动运动。

你的团队是否实行ABCDEF方案？是的，是捆绑的。每天都做吗？太好了。你们有没有过插管后下床站立的病人？在我们ICU没有。这行不通。好的。没有。所以每个人通常都躺在床上闭着眼睛？是的。你的团队是如何担心谵妄的？谵妄？

谵妄，ICU里或病人身上并不常见。好的。我们早期使用dexmedetomidine来预防和治疗谵妄。太好了。所以你们的护士会筛查谵妄。每个人在每一班都会检查。护士不会，只有医疗团队。好的。医生、研究员和主治医生。好的。

所以是，哦，所以是医生在做CAM-ICU和所有的事情。是的，只有医生。哦，哇。护士。好的。非常感谢你。我知道你。

如果你在ICU插管，你会想清醒还是镇静？镇静，当然。为什么？因为插管很容易。所以插管手术要镇静。插管后，你想在有呼吸管的时候马上醒来，还是想……

躺在那里，一直闭着眼睛？这取决于呼吸机的参数。好的。因为如果参数下降，我会尝试唤醒病人。我会尝试使用Precedex、dexmedetomidine来尽快唤醒病人。

所以如果参数高，如果呼吸机设置高，病人需要呼吸机提供更多支持，你认为镇静很重要。是的，我会尝试完全阻滞，我会使用咪达唑仑和芬太尼。滴注，比如几天？我会尝试……

做了很多长时间的滴注，因为这会增加死亡率，这对病人不好。但这取决于病情，因为如果病人有ARDS，就不容易醒来。不建议醒来，因为你必须达到ARDS。

目标，你知道，灌注，氧合目标。你认为镇静有助于实现这一点。我会尝试使用常见的镇静剂，你知道，咪达唑仑、芬太尼，尽快，我会尝试

使用Precedex桥接以唤醒病人。当你唤醒病人时，是因为你正在考虑拔管。是的，是的，是的。我更喜欢使用压力支持来拔管。一旦他们可以使用压力支持，现在你正在考虑拔管。你有没有和那些接受过镇静的幸存者谈过？是的。你听说过他们在镇静期间的经历吗？很糟糕。很长时间，很糟糕。

因为他们没有很好的清醒。他们非常激动，你知道，有很多问题，对他们来说是很糟糕的经历。是的。那么咪达唑仑是你ICU中常用的镇静剂吗？是的，因为我在一家公立医院工作，这很常见。是的。

是的，这很有挑战性。你有没有病人，或者如果你插管了，你会想在床边站着，四处走动，甚至在插管时行走吗？我认为这是不可能的，但我希望看到这种情况。你愿意尝试吗？

是的，我会尝试，因为我知道尽快唤醒病人很重要。这对于降低死亡率非常重要。绝对的。ABCDEF方案在你的……是的，我们试图只用芬太尼止痛，但也可以用对乙酰氨基酚。嗯哼。

泰诺？泰诺，是的。我们会尝试换成Precedex，因为我们对Precedex有很好的经验，我们会遵循Precedex的指南，以改善病人的体验，避免痛苦的经历。

就是这样。你的很多病人都有气管切开术吗？是的，是的。我们有很多气管切开术的病人。你知道，我们有一个神经ICU。好的。一个神经ICU。很多病人。

我们实施早期气管切开术。好的。用于损伤。是的。其他有医疗问题的病人，需要机械通气的呼吸系统问题呢？他们最后会做气管切开术吗？我会尽量避免，但如果病人超过10天，14天，我肯定会做气管切开术。你认为呼吸肌无力吗？

是无法脱离呼吸机的一个常见原因吗？是的，绝对的。肌肉无力与镇静剂的高剂量密切相关。绝对的。你认为你的团队担心镇静、谵妄或肌肉问题吗？这是你们团队关注的问题吗？是的，是的，是的，绝对的。现在我们可以尝试改变

尽快改为奎硫平和dexmedetomidine。并尽快降低芬太尼和咪达唑仑的剂量。这都取决于呼吸机的设置。是的，是的，是的。我会尝试通过压力控制或容量控制来控制，但我们会尽快尝试改为压力支持。

这一切都在巴拿马，对吗？是的，是的，是的。是的，是的。在巴拿马。非常感谢你。非常感谢你。作为ICU的研究员，如果你插管了，你会想镇静吗？是的。是的。绝对的。为什么？早期的创伤性经历，然后可能是呼吸管的感觉。我认为在异常的呼吸模式下，

如果没有足够的镇静或某种抗焦虑药，那会不舒服。是的，我的意思是，我认为作为一个年轻人，我更担心的是我的记忆，而不是我记得自己被麻痹，喉咙里插着管子。是的，我只是不想记得插管和快速诱导插管，真的。当然，快速诱导插管是一个程序。当时的麻痹剂需要镇静。之后，一旦麻痹剂失效，

是的，一些东西，这样我醒来时就不会太害怕。但这不需要很深。你希望在插管时动一动吗？是的，我认为我的屁股开始发痒了，或者其他什么。我会离开什么？我不知道。在某些时候，是的。你希望你的RAS目标是什么？这取决于我有多严重。早期，非常深。至少是负三左右。之后……

哦，医生开的RAS和护士开的RAS。你为什么这么说？哦，只是一个玩笑。我们说0，负1，知道它会是负2，负3。我做了一些手动审计，证实了这一点。绝对的。当病人的RAS为负3、负4或负5时，他们会感觉到气管内导管吗？我从未有过这种情况，但我认为不会。我认为这很难。我的意思是，他们甚至对有害刺激都没有很好的反应。他们处于镇静状态，所以……

你有没有和那些镇静时间很长的幸存者谈过他们的经历？我现在想不起来哪个特别的病人，但我记得有人告诉我他们记得。更多的是关于他们的快速诱导插管。但拔管后，你有没有问过，你的经历如何？或者你能沟通吗？你能坐下来和这些人聊聊吗？或者拔管后他们是什么样的？

不幸的是，我觉得我是在他们拔管后的意识混乱状态下见到他们的，他们记不太清楚了。但也许一旦他们到了门诊世界，他们可能会更多地谈论这有多么痛苦。你认为你的团队在ABCDEF方案方面做得如何？我们对我们的检查表和捆绑式护理的依从性几乎令人厌烦。至少我们每天至少检查两次。

你们有多少插管病人下床活动？一次。现在非常困难，因为如果他们处于镇静状态，我们不会这样做。基本上意味着他们患有某种肺部疾病。但在我们的中间关键，通常如果他警觉且定向良好，我们会尝试让他脱离呼吸机。

然后如果可以的话，总会有某种脱条件的问题。然后，但很少看到他们走路，但也许在插管时与理疗师一起工作，但不会以这种方式行走和活动。你认为你的团队担心谵妄吗？护士是否担心谵妄，比如急性脑衰竭会使死亡风险加倍？是的。我的意思是，在我们机构，我们经常谈论

谵妄是导致不良预后的危险因素，等等。我不知道我们是否，你知道，除了普遍的护理和预防，我们认为我们可以，在捆绑之外，除了在它干扰护理和极端情况下处理它之外，我们还能做多少，对吧，从临床的角度来看。但是是的，我的意思是，我们，我认为人们非常清楚它是一个重要的障碍，可以改善脱离ICU的情况。所以我的总结是，

在你们的病房，人们意识到谵妄。他们相当担心。他们痴迷于检查表。他们每天都在检查捆绑方案。而很少有病人能够及早活动到能够行走的地步。他们脱条件到难以脱离呼吸机的程度。拔管后他们会感到困惑。然而，每个人都优先考虑捆绑方案。是的，差不多就是这样。太好了。谢谢。好的。作为ICU的药剂师，

如果你插管了，你会想镇静吗？如果我插管了，我会想镇静吗？绝对的。为什么？因为我认为喉咙里插着管子会很不舒服。显然，我希望镇静最小化，只是让我感到舒适，而不是让我深度镇静，让我进入所谓的昏迷状态。

你希望你的RAS评分是多少？我希望我的RAS评分最多是负一，负二。你会想动一动吗？绝对的，我想动一动。我想以任何方式预防谵妄，而活动肯定会有所帮助。那么在RAS为负一时，如果你正在使用甲氧咪唑和睁开眼睛回应声音，进行眼神交流，你认为你是否可以安全地活动？

你认为你准备好走路了吗？可能还没准备好走路，但还有其他不同的旋转运动可以做，比如范围运动，诸如此类的事情，我认为除了走路之外，这些也绝对有益。你们ICU插管病人的最常见活动水平是什么？我很确定我们只是坚持主要进行范围运动，但我认为这绝对取决于提供者以及他们想要多积极。你们的病人通常镇静到什么程度？不是记录的，

作为一名药剂师，如果你要去评估你任何一天的大部分病人的休息情况，实际情况是什么？我会说我们主要处于更像负二的水平。你们病房的ABCDEF方案进展如何？我们如何遵守它？我认为我们遵守得很好。我们的医生非常勤奋地执行它，尤其是在尝试包括家庭和捆绑方案的后期方面。

插管病人的正常时间安排是什么？他们在什么时候下床，负重？我想说的是，我们至少会在他们拔管后24小时内让他们坐在椅子上。我们试图更积极一些，当然要考虑到病人的状态。但同样，我们尽量早点活动。他们通常是如何被放在椅子上的？他们自己走到椅子上吗？他们是被抬到椅子上的吗？

是的，尤其是在拔管后的急性期，通常他们会被抬到椅子上，然后由护士重新定向。然后每天都会逐步地帮助他们，或者最终让他们自己走到椅子上。非常好。非常感谢你。那么，如果你作为坦桑尼亚的一名麻醉师重症监护医生插管了，你会想镇静吗？是的。为什么？我不想感觉到它。我不想……

感觉到疼痛，喉咙里有什么东西的感觉。我希望能够从提供的护理中获得最佳效果。我认为我需要镇静。没有镇静我无法忍受。你有没有过病人清醒着给你发短信，或者在插管时骑在剪贴板上？是的，不是发短信什么的，但是的，有人在插管时被唤醒了。

是的。你会想动一动吗？你会想在插管时站着走动吗？我需要，也许，是的。如果可能的话，我可以活动，并且我的其他系统也在观察，那么为什么不呢？是的。你有没有在他们镇静几天或几周后与任何幸存者谈过？你有没有和他们谈过，听过他们在镇静下的经历？没有。

不是真的。不，我记不起他们说过什么，但我以前和一些人谈过，有些人是镇静的，但可能不是完全镇静的。他们记得一些事情。所以是的，我可以这么说。是的。

不，这不是我关注的事情。是的，我们现在正在对病人、幸存者进行一些研究，以了解他们的经历，不仅仅是关于镇静和插管，而是整个经历。所以也许我们会从这项研究中学到很多东西。但目前，我没有关于这个问题的轶事。是的，很多时候在ICU，我们拔管后无法与他们交谈。拔管后病人通常是什么样的？或者你们ICU里有很多气管切开术吗？

我们做了相当多的气管切开术，因为我们有时不得不与病人相处超过一周左右，而且他们插管了。我们的眼科技能不太好。所以有时我们会做气管切开术。你们有没有插管病人活动？不，不，插管时我们不会让他们活动。你们的团队是否实行F方案？是的。进展如何？

好吧，我认为我已经有一段时间没有在ICU工作了。我现在正在外面做很多研究。我认为这是一种很好的方法，可以引导他们进行系统思考等等。是的，我认为进展顺利。我不确定我是否能说得更多。非常感谢你。如果你一直在听这个播客，你可能会相信ICU的镇静和活动实践需要改变。

ICU社区正面临着疫情、人员短缺和倦怠带来的巨大困难。我们不能继续采用会导致病人预后不良、ICU停留时间更长、医疗费用更高以及ICU团队工作量更大的做法。然而，改变几十年来ICU所有学科的信念、实践和文化的前景是一项艰巨的任务。

这种转变是如何开始的？它可以从与我进行咨询开始，讨论你们团队目前的实践、障碍，并制定一个计划，帮助你们的ICU成为一个清醒和行走的ICU。我通过教育、咨询、模拟训练和床旁支持来帮助团队掌握ABCDEF方案。让我们一起努力，将你们的团队带入循证ICU护理的未来。点击本集节目说明中的链接了解更多信息。

当然，这不是测试。没有人因为他们对这些问题的回答而被评分或评判。我很感激他们愿意与我交谈，并且坦诚和诚实。他们的回答反映了他们继承的实践和信念，我相信如果我没有在清醒行走的ICU工作七年，并且在过去的五年里没有深入研究这些问题，我也会有同样的看法。

即使在我在这两个ICU和其他11个ICU工作的两年里，我也陷入了同样的文化和视角，所以我完全理解。这张小小的快照让我想起了Junpei Haruna今年发表的一篇论文，该论文采用了一天一次的流行病学调查方法，对54个国家的135个ICU进行了审计。

发现不到10%的机械通气病人接受了早期活动。我与之交谈过的这些优秀的参与者对我在全国和世界各地看到的差距和心态提供了很好的见解，从我访问过的ICU到我与之交谈过的数百名临床医生。这些对话捕捉到了以下常见但错误的信念和实践。一、插管病人的活动是被动范围运动。

早期和“积极”的活动是在拔管后将他们扔到椅子上。二、镇静是睡眠，会导致平静的意识丧失。它舒适、人道，因此也是ICU提供者自身的个人偏好。三、由于镇静是睡眠，因此会在一夜之间增加以增强昼夜节律。四、

有不同的RAS，医生开的RAS和护士开的RAS。护士开的RAS通常比规定的低两点，但这没关系。就是这样。这是一个我们知道的玩笑，但被认为是良性的，是一个可笑的现实。五、最好在插管后深度镇静，这实际上是死亡率的一个独立预测因素。

但这就是信念。让我们在病情严重时插管后深度镇静。这是最好的办法。六、唤醒试验只是为了拔管。最好让病人镇静和昏迷，直到急性过程解决，他们的肺部好转，并且是时候进行SBT了。SAT和SBT总是要一起进行。

我们等到病人符合SBT的标准。如果他们的SBT失败了，如果他们不完全静止和平静，他们可能会再次镇静。七、唤醒试验期间出现的躁动主要是由于气管内导管。谵妄是事后才考虑的，甚至可能是由于意识到导管的存在。我们让他们镇静，这样他们就不会意识到导管的存在。八、

镇静对于患病的肺部至关重要。肺部越严重，呼吸机设置越高，病人就越需要镇静。九、捆绑方案是需要记录的事情的清单。其主要目的是让病人脱离呼吸机。

因此，SAT和SBT是最重要的部分。只要我们检查CPAP、RAS、SAT、SBT、CAM、早期活动筛查的记录框，我们就符合规定。病人不必清醒、能沟通、自主，甚至能够移动自己的身体。

才能符合捆绑方案。浪费的第九条在SACM卓越中心项目中再次得到证实。青铜、白银和黄金奖的标准以及可以在病房悬挂的奖牌是基于记录的依从性。只要记录了SAT的筛查，就符合规定。

即使SAT只是从泵上稍微脱离镇静，并迅速以全剂量接受镇静，青少年也可以获得捆绑方案依从性的金星。整个ICU都可以记录为床休息的早期活动筛查，但只要ABCDEF捆绑方案仪表板显示高记录量，ICU就会获得奖励。最后，我们可以勾选ABCDEF捆绑方案已完成的框。

但病人仍然可能深度镇静、不动，并且死亡、创伤、受伤和终身残疾的风险更高。但我们仍然会相信我们在实践捆绑方案，因为我们的记录看起来很好。我一直想到一句陈词滥调，“真相会让你自由”。但这里的现实是，真相会让我们的病人自由。如果这是你第一次听到这个播客，请以开放的心态倾听你自己的信念和实践。

回顾之前的剧集，听听幸存者自己怎么说。查看我的网站daytonicoconsulting.com，在临床医生的播客选项卡下，您可以找到一个专门针对镇静和不动幸存者的类别，以及一个针对清醒行走ICU幸存者的类别。听听他们怎么说。

阅读研究，质疑你的现实，找到真相。它会改变你的实践和你病人的生活。欢迎来到ICU革命。要为您的ICU安排咨询，以及查找支持性资源，如免费电子书、案例研究、剧集引用和成绩单，请查看网站www.daytonicuconsulting.com。