Episode 195: Public Opinion on Informed Consent and Medically-Induced Comas
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如果在气管插管之前告知风险，并提供镇静或清醒活动的选择，公众会选择什么？患者和家属是否有权了解持续镇静的风险？我采访了美国各地机场的陌生人，以了解更多关于他们的偏好的信息。www.DaytonICUConsulting.com </context> <raw_text>0 这是《ICU回家之路》播客。我是凯莉·戴顿，一名护士执业者和ICU顾问。我帮助团队通过循证镇静和活动实践创建清醒和活动的ICU。通过倾听幸存者、临床医生和研究人员的意见，我们将探讨如何让ICU患者获得最佳机会，走出ICU，回家生存和茁壮成长。欢迎来到ICU革命。

好的，在我们深入探讨本集内容之前，我想请您花几分钟时间回答一些问题。准备好了吗？作为一名医疗保健提供者，知情同意对您意味着什么？作为过去或未来的患者，知情同意对您意味着什么？您为哪些程序获得了知情同意？我们为什么要进行知情同意？

自从我作为一名革命者开始我的旅程以来，我一直都在思考患者自主权的问题。作为一名护士，我喜欢让患者保持清醒、沟通顺畅和自主，这样我就知道他们需要什么。在他们无法自己做决定的例外情况下，我经常会感到矛盾和苦恼，不知道他们是否想要我们提供的护理，尤其是在护理显然是临终护理的情况下。

在四年前的第62集中，我提出患者和家属有权了解长期镇静的风险。即使镇静是必要的和不可避免的，我们仍然应该披露在医院内外死亡的风险、认知和身体障碍的风险、创伤后应激障碍的风险。这有助于家属为支持他们所爱的人康复做好准备，如果他们能活下来的话。

如果我们有机会在气管插管前提供选择并进行讨论，我们应该将其视为知情同意，让患者了解如何获得生存和茁壮成长的最佳机会。但我们没有这样做。在第75集中，杰夫·斯威特谈到，作为一名面临即将进行气管插管的COVID患者，他给妻子发短信，并向她保证，气管插管手术后他会给她发短信。

她知道他会昏迷不醒，无法沟通。但为什么他不知道呢？接下来他所知道的是，他进入了一个扭曲的现实，相信自己因犯下杀人罪而被监禁，但却无法说话或动弹一根手指。他不知道为什么。他希望自己有机会在被镇静几周前进行沟通和选择。

他是否独自一人偏好在他被给予这种危及生命和改变生命的长期镇静干预之前被告知并参与其中？我想知道公众对此有何看法，他们希望在他们的护理中得到什么。在我旅行期间，我一直在问机场的随机人员他们的偏好是什么。我走到他们面前，问他们是否愿意为播客回答一些问题。我没有说明是哪个播客。

我会事先问他们是否有医疗领域的经验。大多数人没有。我向他们描述了一种情况，给了他们两个选择，并问他们会选择哪个选择以及为什么。知道我自己的偏见，我确实试图做到真正客观和直接，不表现出我自己的感受或影响他们的感受。我说：

想象一下，你因严重的肺炎住进了ICU。你呼吸困难，需要大量氧气。他们能给你提供尽可能多的氧气，而无需使用呼吸机，但这仍然不够。你的医生告诉你，你需要使用呼吸机来获得更多氧气并帮助你呼吸。你有两个选择。

我给他们看了一张插管镇静患者的照片。这张照片看起来像是插管后的一天，他们仍然有颜色，有肌肉。根据不了解镇静现实的人的标准，他们看起来很干净，而且相当舒适。所以我给他们看这张照片，并说，你可以持续服用镇静剂，并处于医学诱导的昏迷状态。这会增加你死亡的几率。你可能不会在那个时间感到、体验或记住任何事情。

在镇静期间，你可能会损失大量的肌肉，并可能失去坐、站、走、吞咽的能力。你可能能够听到和感觉到一些东西，但你无法移动、沟通或与你的环境互动。还存在出现非常生动的幻觉和认知障碍的高风险。这可能导致创伤后应激障碍和脑损伤，如外伤性脑损伤。

然后我给他们看了一张插管老年男子的照片，他看起来病得很重，正在努力行走。没有什么华丽或耸人听闻的。然后我说，第二个选择是，在放置呼吸管后，你可以保持清醒。你会咳嗽、作呕，感觉像是在用吸管呼吸。你会得到你的手机或笔和纸来沟通，因为你将无法说话。只要你能够，你就可以坐、站，甚至行走。

这将最大限度地减少你在呼吸机上的时间，并给你最好的机会保持行走能力，并在肺炎好转后直接回家过正常生活。然后我问，你会选择哪个选项？以下是他们所说的。

你宁愿清醒还是镇静？我肯定更愿意清醒。为什么？因为即使是在一个生病的区域，也要与周围的人、你的亲人互动，我认为心理健康在你的身体健康中也扮演着重要的角色。而且它似乎会缩短恢复期。

ICU中的许多临床医生都表示他们希望帮助我们，但他们也不知道这可能会导致这种意识。他们认为这是睡眠。所以我想要做一件小事，看看他们认为更人道的事情，他们不希望患者遇到适当的问题。

那么你认为你会如何应对喉咙痛？我认为这显然会不舒服，但我认为这也是一种手段。你正在获得医疗帮助。这就像做任何手术或服用任何药物一样。无论它对你做了什么，都会帮助你度过你正在应对的任何疾病。你认为患者和公众是否有权知道？他们需要不同的选择和风险。我的意思是，比喻地说，这是一对夫妇。绝对的。你的偏好是什么？

我更喜欢第二个选择，那就是保持清醒。我宁愿有点不舒服，有点疼痛，也不愿处理长期副作用，也不愿违背我的意愿被送入昏迷状态。我肯定宁愿保持清醒，即使有点不舒服。是的，我同意。我不希望处理任何长期副作用或任何可能危及生命的事情。我认为在整个过程中保持清醒会更好，即使它不舒服。

我认为让患者选择这两个选项会非常好。向患者解释这些风险并非标准做法。大多数ICU患者都会自动被镇静成医学诱导的昏迷状态，无论他们需要呼吸机的理由是什么。你的想法是什么？你提到了提供选择。你对没有向患者解释、披露或给予患者选择这一事实有何看法？

是的，我认为这听起来几乎是非法的，老实说。我认为

如果患者显然是被诱导的，他们对此无话可说，也许只是有一个规定，比如他们最近的家庭成员为他们做出决定，或者有人在他们不得不经历这一切之前就将其写下来。我认为在它真正发生之前就制定一些措施。就像手术前的知情同意一样？

是的，完全正确。非常感谢你。你已经提供了这两个选择。你会选择哪一个？第二个。你为什么想保持清醒？第二个，因为它似乎会发生较少的不良事件。什么能帮助你度过难关？你希望你的ICU团队或你的家人做些什么来帮助你舒适地应对喉咙里的管子？你只需要坚持下去。非常感谢你。你宁愿镇静还是清醒且不能动弹？

我会清醒。我还需要更多关于成本等等的具体信息。仅仅是因为第一个选择似乎是一个更消极的选择，你之后可能有更多潜在的症状，这些症状更多的是精神上的。然后

但清醒的选择似乎非常积极。我只是不知道它的其他方面是什么，比如成本。人们可能会担心成本。就像我知道对我来说，我是一个大学生，我没有很多钱。所以我很好奇。因此，一项研究表明，清醒无镇静可将呼吸机使用时间缩短4.2天。

这将降低你前往护理中心、进行气管切开术、进行康复的几率。因此，总的来说，这种方法降低了30%的成本。我不得不给一个学生打电话。你想要降低30%的账单吗？

还不错。那么最终是否还需要进行另一项手术来取出管子？不需要，我们只需要把它取出来。现在有一种可能性，那就是如果你被镇静了，你可能会失去呼吸所需的肌肉。比如你的膈肌可能会变得非常虚弱。所以你可能需要进行气管切开术，你知道，在你的喉咙上切一个洞，然后放一个小管子进去。那也是一项手术，也是一项需要移除该管子的手术。对。所以我想知道这一点后，我会选择清醒的选择。你呢？我会选择清醒。

你需要什么才能忍受这一点并保持清醒？这有点像把一台吹叶机连接到一根插入你肺部的管子上。你认为什么能帮助你？我认为对我来说至少，

我会能够处理知道那里有一根管子和声音。我知道我清醒着，我可以四处走动，我可以发短信，我可以做日常生活的事情，而不是处于诱导昏迷状态，并且可能发生更多问题，我会没事的。所以你宁愿你的双手自由，能够发短信，也不愿被束缚？是的，我会这么说。我可能能够处理管子向下移动。我认为我不会有任何问题。你认为

如果你是这个病人，你是否有权知道？你认为如果在他们使用呼吸机之前或与家人一起有机会的话，这些事情应该向患者讨论和披露吗？我相信这些信息应该披露，是的。是的，当然。是的。那么你更喜欢选择A（镇静并处于医学诱导的昏迷状态）还是选择B（清醒且活动）？选择B。为什么？我更愿意知道我周围发生了什么。

嗯，我不太喜欢任何麻醉或失去控制。所以我认为即使有不适，我也可能会以某种方式与之和平相处，也许通过冥想或其他一些处理方法。我可以问你几岁吗？我这个月将满73岁。你独立生活吗？是的。对你来说这意味着什么？嗯，

以我现在的方式独自生活，负责我所有的事务。我是一名专业歌手，所以我正在积极唱歌。我在这里和那里做演出。所以我预计这不会持续太久。但这就是我所看到的独立生活。那么，对你来说，让你的医生、护士和整个护理团队了解你，了解你想要什么，了解你想要保护你的膈肌功能，你想要独立生活，以及A或B可能会极大地影响你在这场肺炎后的几年里会发生什么，这有多重要？我认为这对于我的选择至关重要，了解所有这些以及

我将保留什么，我将不保留什么。我的意思是，做一些会让我陷入昏迷的事情。我认为我的生计将被夺走，这很可能。向患者提供这些选择并不正常。

通常情况下，人们只是假设你正在使用呼吸机。你将处于昏迷状态。也许我们会告诉你我们会让你镇静。也许我们不会。你只是在几天或几周后醒来，情况大不相同。作为一名患者，了解这些决定以及这些决定的风险与益处对你来说有多重要？

嗯，非常重要，因为在我以前的工作中，我整天与医生一起工作，我与他们建立了非常私人的关系。我希望他们像我与他们互动时那样对待我，就像我作为一名IT专业人员与他们互动时那样。所以我希望我的任何医生护理提供者都能做到这一点。你认为患者会有同样的权利吗？绝对的。当然。

非常感谢你。你会选择什么？是医学诱导的昏迷还是清醒且活动？清醒且活动。你不害怕医疗提供者吗？不害怕。你害怕不舒服吗？是的。大多数医疗益处都在早上。

她或你想要什么来帮助你忍受这种经历？

做了所有工作。嗯，我认为当你周围有真正良好的声音时，这会使它变得可以忍受，对吧？对我来说，重要的是要度过难关，而不是我现在正在处理的事情。我相信还有其他时候会用到它。我已经看到，当他们向我解释时。这会给你一些思考的东西。

麻醉剂或类似的东西，这种感觉仍然会存在。你仍然会感觉到它。只要你能够在度过难关的同时保持舒适，这对我来说就是关键。你认为KSHS和公众是否有权知道这两个不同的选择和风险？哦，绝对的。绝对的。我的意思是，做出明智的决定，对吧？当然，我认为随着我们的目标，我们会变得更加

或者说更易受影响的风险会增加。人们会告诉我们应该做什么，我们只是相信他们。对吧？因为他们是医疗专业人员。这就是他们整天都在做的事情。所以我最担心的是可能因为这一点而缺席，只是给你提供真实的信息。这使得做出正确的决定并创造自己变得容易得多。你更喜欢哪个选择？镇静还是清醒且活动？

如果情况真的那么糟糕，我觉得我会先清醒且活动，然后选择镇静。哦，我喜欢这个。所以你认为，只要有可能，这在临床医生、照顾使用呼吸机的人员中相当常见，让他们说出他们的感受以及他们更喜欢什么。如果他们能够做到，是的，检查一下他们的情况，如果他们不能，如果他们能够为自己辩护，他们应该这样做。是的。

你认为如果这是你的真实场景，你会希望被告知这些选择，并为自己选择你想要的治疗吗？我主要是因为年轻，因为我知道我的身体能够承受战争。而且我知道他们发现了很多研究，你越努力，最终反弹得越快。而且它只是……你认为患者是否有权知道？是的。而且你应该能够为自己辩护，也为其他人辩护。

完美。你认为你会怎么做，你认为哪些事情会帮助你应对和处理喉咙里插着管子的情况？我认为在这一点上，持续的保证非常重要，因为在这一点上，你知道他们在做什么来帮助你，而不是出现幻觉，不知道周围是谁。是的。或者只是那种能够听到一切，但却无法说出任何话的感觉，这让我感到害怕。是的。我必须说最后一句话。所以我必须能够说些什么。

是的，绝对的。好的，谢谢。你宁愿使用哪种干预措施来运行呼吸机？镇静还是清醒且活动？清醒且活动。清醒且活动。你有点偏见，因为你是一名理疗师，但在家庭健康清醒方面，你看到了什么？什么会影响到这一点？只是更快地行动会更好。你认为呢？

清醒且活动应用程序。我们的担忧是，欧文会非常不舒服。而且我们担心我们无法控制他们的焦虑。你推测哪些事情可能会帮助你？你更喜欢什么？显然，你们作为家人在这里。你们做什么？

什么会有所帮助？你希望碰撞的眼睛提供或提供什么来帮助你应对喉咙里插着管子的情况？我的意思是，这取决于情况。我的意思是，清醒地带着管子做它自己的事情肯定比镇静更好。这样你就可以做更多的事情，然后得到你的血液和援助等等。

好吧，如果你有机会的话，你不会希望在使用呼吸机之前被解释这些选择和风险吗？是的，绝对的。为什么，作为一名理疗师，你认为我们不提供这些选择？我会说，医疗领域的专业人员认为其他人和我们一样了解情况，但他们并不了解，或者他们不了解。所以我认为我们对大多数人的解释并不像它可能的那样好。

你如何做出一个你并不重要的决定？你说得对。作为一名放射肿瘤学家，你更喜欢在你的护理中得到什么？患者被镇静是有原因的。你所描述的所有这些事情都可能与疾病本身有关，而不是与镇静有关。使用镇静剂是因为人们对抗呼吸机，人们对抗插管。

因此，镇静有医学指征。所以我选择镇静。如果你知道避免镇静可以将你出现谵妄的几率降低50%，并将你回家而不是去护理机构的几率提高36%，这会影响你的决策吗？我想看看数据。我很乐意。

你认为患者是否有权在这些手术或干预措施之前了解他们的选择以及所涉及的风险？他们通常没有时间进行详细的讨论。很多时候，这些事情是在紧急情况下为了挽救患者的生命而进行的。绝对的。即使在插管后尘埃落定后，家属也应该知道吗？当然。非常感谢你。你更喜欢哪一个？

第二个。但保持清醒。为什么？恢复得更快。更自然。喉咙里有什么东西会怎么样？很不自然。是的。你认为你会如何忍受？这很难。那么你为什么仍然选择完全意识到它呢？因为你能够更快地摆脱它，恢复得更快。

你必须服用一种嗡嗡作响的药物来治疗某些伤口等等。所以你宁愿坚持下去，直接面对它，这就是人们现在所说的吗？老实说。是的。好的，完美。如果你一直在听这个播客，你可能会相信ICU的镇静和活动实践需要改变。ICU社区正面临着疫情、人员短缺和倦怠带来的巨大创伤。

我们不能继续采用导致患者预后不良、ICU停留时间更长、医疗保健成本更高以及ICU团队工作量更大的做法。然而，改变几十年来在ICU所有学科中根深蒂固的信念、实践和文化的前景是一项艰巨的任务。这种转变是如何开始的？

它可以从与我进行咨询开始，讨论你团队目前的实践、障碍，并制定一个计划，帮助你的ICU成为一个清醒和活动的ICU。我通过教育、咨询、模拟训练和床旁支持帮助团队掌握ABCDEF捆绑包。让我们一起努力，将你的团队带入循证ICU护理的未来。点击本集节目说明中的链接，了解更多信息。

我问的每一个人，你认为患者是否有权被告知医学诱导昏迷的风险？都回答说是。

甚至有人推测不这样做是违法或不道德的。让我们回到最初关于知情同意的那些问题。让我们考虑气管插管前或气管插管早期以及我们与患者和/或家属或代理决策者的互动。我发现了一个关于知情同意的很好的解释，我邀请你将其与我们围绕持续镇静和不动性提供的信息进行比较。StatPearl说……

在医学中获得知情同意是一个过程，应该包括以下五个步骤。一、描述拟议的干预措施。如果你的当前部门自动镇静所有插管患者，患者是否也被告知他们将被镇静？

强调患者在决策中的作用。如果患者没有绝对的镇静指征，例如颅内高压、癫痫持续状态、无法进行氧合运动等，或者已经意识水平改变，我们是否会让他们或他们的代理人参与决定是否镇静他们？三、讨论拟议干预措施的替代方案。

我们是否告诉他们，插管后有可能保持清醒、沟通、自主和活动？四、讨论拟议干预措施的风险和益处。我们是否告诉患者或家属，持续镇静会将他们出现谵妄的风险提高214%，而谵妄会使他们死亡的风险加倍，并将长期认知障碍的风险（类似于轻度阿尔茨海默病）提高120倍

并大大增加危及生命甚至危及生命的创伤后应激障碍的风险，我们是否告诉他们，当我们尽可能让他们保持清醒和活动时，我们可以将一周内存活的几率提高约68%，将谵妄的风险或持续时间降低50%，并将他们出院回家而不是去护理机构的几率提高36%，因为他们更有可能保持坐、站、走和吞咽的能力，因此，

下呼吸机并为生活做好准备？我们是否告诉他们，如果他们清醒且活动，他们再次住院的可能性会降低46%？我们是否告诉他们，如果他们清醒无镇静，他们可以比我们进行每日唤醒试验早约4.2天脱离呼吸机？五、征求患者的偏好，通常通过他们的签名确认。

我们在他们插管之前或之后、在他们插管期间是否询问他们真正想要什么？我们是否告知他们并让他们选择何时清醒且活动是一个选择？我们应该吗？从伦理上讲，这里的义务是什么？让我们讨论知情同意的几个伦理方面。一、自主性和自我决定。知情同意是基于尊重患者自主权的伦理原则，并

允许他们自己做出关于其医疗保健的选择。这包括尊重他们在插管前的自主权，尤其是在插管后。想想我们在ICU中进行的所有需要知情同意的程序，但我们剥夺了患者参与其中的权利。苏珊·伊斯特在第三集中。

谈到在她第二次患ARDS时按照她的要求保持清醒状态。她正在听周围每个人与医生谈论进行支气管镜检查，而她的家人拒绝时，她举手要求签署授权书。

她能够为自己做出支气管镜检查的决定。想想我们有多少老年人因肺炎等相当容易治疗的疾病入院，他们有DNR，但他们同意插管，部分原因是我们预计只需要在呼吸机上待几天，他们就会离开。现在他们被镇静了，没有自主权。现在这变成了败血性休克，砰的一声，他们的肾脏关闭了。现在我们正在考虑CRT或透析。他们想要吗？

现在他们已经被镇静了一周，他们神志不清，很难停止镇静，他们出现了肌无力，死于功能障碍。所以现在我们正在谈论气管切开术。我们都知道这是一个功能性老年人，他不想要CPR，认为这将在呼吸机上待几天。现在我们不知道他们是否同意气管切开术，可能是长期透析和LTAC入院。

但现在我们无法问他们。我们已经通过镇静、谵妄和ICU获得性虚弱剥夺了他们的自主权。他们无法在剪贴板上写下他们想要什么。他们无法指向字母板。他们无法理解发生了什么并做出这些决定，更不用说沟通了。现在我们必须根据家人的最佳猜测来解决这个问题，我们都有过非常困难的经历。第二个伦理原则是慈善。

和不伤害。慈善是行善、慈善、做好事的品质。不伤害的概念是不造成伤害。这包括几个道德角色，我想指出一些我们尤其应该在这里考虑的道德角色，在

考虑和披露镇静的高风险方面，即不要杀人，不要造成痛苦或折磨，不要使人丧失能力。最终，如果我们大大增加了死亡风险，造成或促成了痛苦和使我们的患者在短期内甚至长期内丧失能力，我们是否真的在用自动镇静和不动性来实践不伤害？

尤其是在我们甚至没有披露风险的情况下。第三个伦理原则是共同决策。知情同意越来越被视为共同决策过程，患者和提供者合作确定最佳行动方案。我们可能不这样做的情况是紧急情况。

这可能是当患者丧失能力并且没有可用的替代决策者时。可以在没有事先知情同意的情况下开始治疗，这显然在许多插管情况下都是可能的。但是，一旦有决策者或镇静指征得到改善，我们就需要让他们或患者了解情况，并参与权衡风险。所有这一切也都有法律上的考虑。

很明显，我不是法律专家，我不确定我们目前在持续镇静前缺乏知情同意会面临什么样的法律后果。但对于知情同意书，总的来说，有以下几点。第一，成文法。许多州已将医疗知情同意编纂成成文法，这意味着医生必须遵守这些具体要求，否则可能面临疏忽索赔。

这尤其适用于中心静脉置管、插管、手术、输血等手术。逻辑让我怀疑，它也应该适用于持续镇静等高风险干预措施。第二，披露义务。医疗保健提供者有法律义务向患者披露重要信息，即使他们不认为这会影响患者的决定。幸存者或家属能否因我们未能披露这些信息而追究我们的责任，

如果他们因镇静和固定而出现这些危及生命和改变生活的并发症，但事先从未披露过风险，能否声称未履行披露义务的法律义务？第三，合理的披露。所需披露的程度通常取决于一个理性的人为了做出关于其护理的知情决定而想知道什么。

至少对我采访过的人来说，公众似乎认为在插管患者之前或之后立即披露这些风险是合理的。第四，有记录的知情同意。书面同意书通常用于记录知情同意过程，确保提供的信息和患者同意的记录。现在，我们没有持续镇静的书面同意书，但是，

为了安全起见，我们现在可能明智的做法是记录与患者和/或家属进行这些对话的某种记录或记录，并开始建立披露这些信息和提供知情同意作为护理标准和机械通气患者护理正常部分的文化。因此，总之，是时候将镇静和固定视为一种在伦理上和法律上都需要知情同意的风险较高的干预措施了。

患者和家属有权了解所涉及的风险，并在可能的情况下，参与决定他们愿意承担哪些风险。我相信，实施知情同意将极大地改变患者护理，并保护患者和临床医生免受未来多年的伤害。你对此有何看法？

我很乐意听到您对这个主题的见解、经验和评论。在本集中留言，给我发送电子邮件或在社交媒体上留言。让我们继续对话。要为您的 ICU 安排咨询，以及查找支持性资源，例如免费电子书、案例研究、剧集引文和成绩单，请访问网站 www.daytonicuconsulting.com。