Ep 133: A 45-Year-Old with Difficulty Climbing Stairs
08:18 Share

这是哈里森内科学原理执行编辑卡塔琳娜·海德豪森。哈里森播客课程由麦格劳-希尔医学在线资源Access Medicine提供，该资源提供来自医学界最优秀人才的最新内容。现在，进入正题。大家好，欢迎回到哈里森播客课程。我们是你们的共同主持人。我是凯西·汉迪医生。我是查理·维纳医生，我们来自约翰·霍普金斯医学院。

欢迎收听第133集。今天的节目是关于一位45岁的患有爬楼梯困难的病人。凯西，今天你看到一位45岁的男性，他患有两年来逐渐加重的运动性呼吸困难和呼吸短促。他一直积极参与体育运动，但在过去几年里减少了活动量，现在真正值得注意的是，他爬楼梯时更加困难。他没有任何重要的既往病史，没有服用任何药物，也没有不良习惯。

他在家族的家具店工作。他的家族史值得注意的是，他的父亲和叔叔患有肺纤维化。肺纤维化的家族史，加上运动性呼吸困难和呼吸短促，确实让我怀疑是原发性肺部疾病，甚至可能是肌肉问题导致了他的症状。告诉我他的体格检查情况，他做过哪些检查？

好的。休息时，他的血压、心率和呼吸都正常。他休息时的血氧饱和度为94%。他的头发花白，他说他30多岁时就头发花白了，就像他家族的许多其他成员一样。肺部检查时，你听到双侧基底吸气性啰音。他的颈静脉压正常，没有左心或右心异常。

床旁超声检查未显示左心室或右心室扩张。当你让他走上一段楼梯时，他的血氧饱和度下降到86%，并报告呼吸短促。他的双侧上肢和下肢近端和远端的力量都充分且正常。所以这里需要注意几件事，但首先，肺功能检查、胸部CT和超声心动图呢？

是的。他做过超声心动图，显示左心室功能正常，左心房大小正常，没有明显的右心室扩张，但估计的右心室收缩压为35。这与体格检查结果相符，体格检查未显示心力衰竭的证据，但右心室收缩压升高。肺功能检查结果如何？

他的肺功能检查显示FEV1/FVC比值正常。他的FVC和TLC均降低至预测值的60%，一氧化碳弥散能力降低至预测值的40%，或严重受损。所以没有阻塞性缺陷。他确实有中度限制性缺陷和严重的气体转移缺陷。所以这就解释了他运动时血氧饱和度下降的原因。胸部CT呢？

他的胸部CT显示中度下叶间质性纤维化、一些胸膜下蜂窝状改变和散在的下叶磨玻璃样阴影。好的，他患有慢性间质性肺病，可能还有一些急性炎症。由于有蜂窝状改变，我担心是特发性肺纤维化，但他患病年龄太小了。这将引出我们今天的问题。问题是，以下哪项检查最有可能解释他的间质性肺病？

选项是A，α1-抗胰蛋白酶水平；B，氯离子通道功能；C，纤毛功能；D，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子抗体；E，端粒长度。好的，答案是E，端粒长度。好的，我需要复习一下端粒。

记住，端粒是线性染色体的物理末端，其功能是保护染色体末端免受DNA修复机制将其识别为受损或感染性DNA。随着细胞通过有丝分裂分裂，染色体侵蚀是不可避免的，但非编码端粒的长重复结构缓冲了遗传信息的丢失。

出生时，端粒相对较长，但会随着年龄的增长而缩短。在一个细胞中，临界短的端粒长度会触发p53通路，通常会导致增殖停滞、衰老和凋亡。端粒丢失是Hayflick现象的分子基础，即细胞分裂的极限，也是组织培养中细胞增殖的极限。

所以我认为根据你所说的，涉及端粒的疾病在Orangin中是遗传性的？是的，据我们目前所知，端粒疾病，也称为端粒病或端粒谱系疾病，其特征是由于染色体末端丢失或端粒磨损加速而引起的器官功能障碍。

受累组织显示器官再生缺陷、纤维化或脂肪替代，以及易患癌症。各种影响骨髓、肺、肝和皮肤的疾病都具有端粒功能障碍和加速丢失作为其共同的分子机制。所以我认为肺纤维化是端粒谱系疾病之一。

大约10%到15%的特发性肺纤维化或家族性肺纤维化患者具有端粒酶基因突变的病因。记住，我们的病人有阳性的家族史。端粒磨损如何导致肺纤维化尚不清楚，但它可能会阻止II型肺泡细胞充分增殖和再生。那么这些患者通常是如何表现的？

嗯，我们的病人很典型。由于端粒疾病引起的特发性肺纤维化通常在40岁以后发病。肺功能检查显示限制性模式，DLCO降低，CT显示弥漫性蜂窝状改变。活检肺的组织病理学最常见的是显示为寻常性间质性肺炎。

端粒疾病的肺部临床表现与特发性肺纤维化无法区分，只是那些有潜在端粒缺陷的患者可能会有隐匿性肝硬化、巨红细胞增多症、细胞减少症和肺、肝或骨髓疾病的家族史。

肺动静脉畸形导致右向左分流也见于因肺部疾病引起的肺纤维化患者。而且，与我们的病人一样，他们也经常出现头发过早变白。那么诊断测试是端粒长度吗？

是的，特别是年轻或家族性肺纤维化患者的特发性肺纤维化患者，应该进行白细胞端粒长度测定，如果端粒短，则应进行端粒相关基因突变的筛查。好的，在我们结束之前，让我们为了完整起见，回顾一下其他选项。α1-抗胰蛋白酶水平降低与肺泡早期发育的泛细支气管扩张症有关。

氯离子通道功能障碍是囊性纤维化的标志。纤毛功能障碍是卡塔赫纳综合征的原因，并可能导致临床上看起来像囊性纤维化的支气管扩张症，以及右位心。最后，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子抗体可能导致肺泡蛋白沉着症。

很好。所以今天的教学要点是，端粒疾病或端粒病可能以多种方式出现，但一种特征性表型是特发性肺纤维化的早期发生。这个问题以及类似的问题可以在哈里森的自我复习书和网上找到，你也可以在哈里森关于端粒疾病的章节中阅读关于这个以及其他与端粒功能障碍相关的疾病的内容。

访问节目说明以获取有用的资源链接，包括哈里森的相关章节和复习题。非常感谢您的收听。如果您喜欢这一集，请给我们留下评论，以便我们能够接触到更多像您一样的听众。