Ep 140: A 45-Year-Old Man with Confusion After Running
09:24 Share

这是哈里森内科学原理执行编辑Katarina Heidhausen。哈里森播客课程由McGraw-Hills Access Medicine提供，这是一个在线医学资源，提供来自医学界最优秀人才的最新内容。现在，进入正题。大家好，欢迎回到哈里森播客课程。我们是你们的共同主持人。我是Kathy Handy医生。我是Charlie Wiener医生，我们来自约翰霍普金斯医学院。

欢迎收听第140集，一位45岁的男子跑步后出现意识混乱。Kathy，今天我把你拉回ICU了。好的，告诉我们今天的病例。今天的病人是一位45岁的男子，身体健康，没有服用任何药物。他经常跑步。在一个炎热的八月份的一天，他出去进行他通常的七英里长跑。大约两个小时后，人们发现他倒在房子外面，意识混乱，无法站立。

人们叫来了EMS，发现他的核心体温为42.5摄氏度，血压为100/70，心率为110，呼吸频率为30，血氧饱和度为98%。他意识混乱，被送往医院，直接住进ICU。

哇，那体温超过106华氏度了。所以，听起来我们至少应该讨论一下与热相关的疾病，但是我们需要获得完整的病史，以确保这不是败血症或药物中毒，这是另一个需要考虑的问题。好的，更多病史。他的伴侣说他一直身体健康，没有吸毒或酗酒史。那天早上对他来说很典型，七英里长跑是例行公事。

正如我提到的，那是在东南部的典型炎热八月夏日，气温在80多度，湿度很高。好的，让我们关注与热相关的疾病。让我从热调节的一些病理生理学开始。

剧烈运动，就像我们的病人一样，可以使产热量增加20倍。代谢产热和环境吸热产生的热负荷通过多种散热机制来平衡。通常情况下，身体通过四种机制将热量散发到环境中。首先是皮肤水分的蒸发，这是最有效的散热机制，但随着相对湿度上升到70%以上，它会逐渐失效。

其次是红外电磁能量直接辐射到周围环境中，这会持续发生。第三是传导，或将热量直接传递到较冷的物体上。最后是对流，将热量损失给气流，当环境温度超过皮肤温度时，它会变得无效。好的，出汗是最重要的，我认为这需要适当的水分补充。

对。此外，我们需要意识到那些会干扰汗液蒸发的因素，因为它们会大大增加患热病的风险。这方面的例子包括汗水从皮肤上滴落、紧身或封闭的衣物、过高的湿度，以及正如你所说，任何预先存在的容量不足。好的，回到我们的病人。他的体温很高，精神状态改变。你会如何描述他的疾病？

与热相关的疾病确实存在一个范围，从较不严重的热痉挛到热衰竭，以及另一个极端的热射病。告诉我关于热射病的情况。

热射病的临床表现反映了体温调节功能的完全丧失。典型的生命体征异常包括呼吸急促、心动过速、相对或绝对低血压以及脉压增宽。虽然没有单一的特异性诊断测试，但暴露于热应激、中枢神经系统功能障碍和核心体温超过40.5摄氏度的历史和体格检查三联征有助于确立初步诊断。

热射病有两种临床类型，经典型热射病和运动型热射病。我认为根据病史，我们的病人患有运动型热射病，但有什么区别呢？经典型热射病通常发生在长时间的高环境温度和湿度期间，例如夏季热浪期间。病人通常患有慢性疾病，这些疾病易患与热相关的疾病，他们可能获得口服液体或冷却（如空调）的机会有限。

患有经典型热射病的病人正在服用可能损害其耐热能力的药物。老年人尤其面临风险。临床上，这些病人脱水，出汗停止，皮肤又热又干。然后告诉我更多关于运动型热射病的信息。

与经典型热射病的病人相比，运动型热射病的病人通常年轻且以前健康，他们的诊断通常从病史中更容易看出。运动员、劳动者和军训新兵是常见的受害者。与经典型热射病的病人不同，许多运动型热射病的病人尽管严重脱水，但仍然大量出汗。好的，听起来我们的病人患有运动型热射病，这让我想到一个问题。

以下所有热射病的临床表现都可能出现在这位病人身上，除了A、急性肾衰竭，B、心肌病，C、弥漫性血管内凝血或DIC，D、暴发性肝衰竭，或E、高钙血症。好的，你的问题确实突出了热射病的严重性。所以答案是E。

热射病患者，特别是运动型热射病患者，通常会出现横纹肌溶解症，伴有低钙血症和高磷血症。低钙血症可能是症状性的，因此应密切监测。好的，高钙血症是错误答案，但让我们回顾一下其他的答案，以便更全面地了解病人的潜在临床病程。

首先，肾衰竭可以通过多种机制发生，包括容量不足、横纹肌溶解症，甚至直接的热损伤。心肌病呢？两种类型的热射病患者都可能出现热性心肌病。他们的心脏生物标志物水平会升高，尽管他们出现容量不足，但仍可能出现心力衰竭的迹象。心电图通常显示各种心动过速、非特异性ST段T波改变，甚至与热相关的缺血或梗死。

我们的问题告诉我们，患者甚至可能出现DIC和暴发性肝衰竭。

是的，在42摄氏度以上，热量可以迅速产生直接的细胞损伤。热敏酶失去功能，最终氧化磷酸化发生不可逆的解偶联。热休克蛋白的产生增加，细胞因子介导全身炎症反应。血管内皮也受损，这种损伤激活了凝血级联反应。

从内脏循环中大量分流会导致胃肠道缺血。内毒素进一步损害正常的体温调节。结果，可能会出现严重的肝功能障碍、永久性肾衰竭、弥漫性血管内凝血和暴发性多器官功能衰竭。哇。让我们讨论治疗。你如何治疗这位先生？

快速降温是治疗热射病的关键，并且有多种机制可以实现这一点。但请记住，外周温度测量是不准确的。你需要监测中心或核心温度。蒸发冷却通常是最实用和最有效的技术。可以将凉水喷洒在暴露的皮肤上，同时风扇将持续气流导向潮湿的皮肤。

将冷敷贴敷在颈部、腋窝和腹股沟是有用的辅助冷却方法。还有一些ICU冷却工具用于复苏后冷却，这些工具可能会被使用。通常不建议浸入冷水中，因为它可能会导致外周血管收缩和颤抖，从而延缓中心冷却。

在暴发性肝衰竭的情况下，我知道甚至已经进行了肝移植。有趣的是，在肝脏切除标本中，他们看到了与热休克导致的肝细胞死亡相一致的广泛病理学发现。是的。有些病人，在这种情况下，可能会进行肝移植，并且仍然可以获得非常好的结果。

好的，今天的病例中的教学要点是，热射病是一种临床诊断，其特征是暴露于热应激、中枢神经系统功能障碍和核心温度大于40.5摄氏度。它可能以经典型或运动型形式出现，但在任何一种情况下，患者都可能出现严重的代谢紊乱和多器官衰竭。治疗需要支持性治疗、迅速降温和处理多器官衰竭的后果。

你可以在哈里森自我评估中找到这个问题以及其他类似的问题。你可以在哈里森关于与热相关的疾病的章节中阅读更多关于这个主题的内容。访问节目说明以获取有用的资源链接，包括哈里森中的相关章节和复习题，这些资源仅在Access Medicine上提供。如果你喜欢这一集，请给我们留下评论，以便我们能够接触到更多像你一样的听众。非常感谢您的收听。