Ep 148: A 55-Year-Old Man with Obesity
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这是哈里森内科学原理执行编辑卡塔琳娜·海德豪森。哈里森播客课程由麦格劳-希尔的Access Medicine提供，这是一个在线医学资源，提供来自医学界最优秀人才的最新内容。现在，进入正题。大家好，欢迎回到哈里森播客课程。我们是你们的共同主持人。我是凯西·汉迪医生。我是查理·维纳医生，我们来自约翰·霍普金斯医学院。今天的主题是关于一位55岁的肥胖症患者。

凯西，今天的主题非常活跃，我认为今天的讨论需要在未来的剧集中继续。好的，我报名了。好的，所以今天你的病人是一位55岁的男性，他来寻求开始肥胖症药物治疗。他看过很多电视广告，他认为自己符合条件。好的，确实有很多广告，但我需要了解更多关于病史和体格检查的信息。好的，他患有10年的高胆固醇血症和高血压病史，一直用氨氯地平和阿托伐他汀治疗。

他从未患过心肌梗死，也没有睡眠呼吸紊乱的证据。尽管他在过去五年里尽最大努力控制饮食和增加运动，但他还是增重了大约25磅。体格检查显示，他的血压为125/75。他的BMI为32公斤/平方米，腰围为40英寸。他的其他生命体征正常，你在检查中发现的唯一异常是听诊心脏时听到S4音。

他的实验室检查结果显示电解质和肌酐正常。他的糖化血红蛋白A1c为6%，去年为5.6%。好的，让我们先退一步，提醒大家为什么肥胖症如此重要。

超过70%的美国成年人被认为超重或肥胖，而且大多数工业化国家的肥胖患病率正在迅速增加。儿童和青少年也越来越肥胖，这表明目前的趋势将随着时间的推移而加速。

肥胖与多种健康问题的风险增加有关，包括高血压、2型糖尿病、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪性肝病、退行性关节疾病，甚至某些癌症。而且，减少肥胖者的体重似乎可以减轻许多这些风险。好的，但是我们的病人呢？

我们的病人根据他的BMI超过30但小于35被归类为1级肥胖。我很高兴你提到了他的腰围。在肌肉发达的人群中，BMI可能很高，但没有肥胖，但腰围是腹部脂肪过多的指标，并且与代谢综合征、糖尿病和心血管疾病的风险增加独立相关。

腰围测量是内脏脂肪组织的替代指标，应在髂嵴上方水平面进行。临界值是基于种族的，因为来自亚太地区的一些人群在较低的体重下似乎更容易出现葡萄糖和脂质异常。我们的病人腰围40英寸，超过了任何种族的阈值。

好的，让我们来谈谈这个问题，即询问以下关于治疗肥胖症的哪种说法是正确的？选项A，低碳水化合物饮食比低脂肪饮食导致更大的体重减轻。B，在随机试验中，胰高血糖素样肽类似物已显示出大于5%的持续体重减轻。C，胰高血糖素样肽1类似物抑制胰岛素释放并增加胰腺中胰高血糖素的释放。

选项D是生活方式活动不如有组织的运动计划对减肥有效。选项E是奥利司他的疗效受到其全身性副作用的限制。那么，治疗的主要目标是改善肥胖相关的合并症、生活质量，并降低患未来肥胖相关并发症的风险。

肥胖症的治疗总是从生活方式管理开始，这包括注意饮食习惯、体育活动，然后是行为矫正。是的。所以我提到的两个选项与生活方式有关。这两个选项中哪个是正确的？

都不是。记住，饮食疗法的首要重点是减少总卡路里摄入量。许多随机试验比较了不同宏量营养素成分的饮食，例如低碳水化合物饮食、低脂肪饮食、地中海饮食，这些试验表明，体重减轻主要取决于减少总卡路里摄入量和坚持规定的饮食，而不是饮食中碳水化合物、脂肪和蛋白质的具体比例。

我还想补充一点，一些最近的研究并没有显示出对其他一些最近的饮食趋势（如限时进食或周期性禁食）的深远影响。好的，我知道活动很重要。那么生活方式活动与有组织的锻炼相比呢？

虽然单独运动对减肥的效果只有中等程度，但饮食调整和运动相结合是治疗肥胖症最有效的行为方法。运动的最重要作用似乎在于维持体重减轻。研究表明，生活方式活动与有组织的运动计划一样有效，可以改善心肺健康和体重减轻。你所说的生活方式活动是什么意思？

例如，一些简单的增加日常活动的方法，例如快走、爬楼梯、家务劳动、园艺工作、参加体育运动，要求病人佩戴计步器或加速计来监测日常活动中步数或能量消耗的总积累，这可能是一种有用的策略。

步数与活动水平高度相关。重要的是要减少久坐行为，久坐行为与成年人的全因死亡率和心血管疾病死亡率有关。好的，为了找到正确的答案，我们只剩下药物了。我们提到了奥利司他和胰高血糖素样肽1类似物。

GLP-1类似物最近确实风靡一时。我相信那些是我们的病人看到的电视广告，并促使了他的就诊。这些选项中哪个是正确的？

是的，这些都是改变游戏规则的东西，而且还有很多工作正在进行中。我们肯定需要在将来重新讨论这个话题。但是GLP-1类似物作为一种肠促胰岛素激素，可以增强葡萄糖诱导的胰岛素分泌，抑制葡萄糖诱导的胰高血糖素分泌，抑制胃排空并刺激下丘脑中的受体以减少摄食。

这些药物在随机试验中已显示出超过5%的持续体重减轻。关于反应的持续时间以及是否可以在某个时间点停止使用这些药物，还有很多工作正在进行中，此外，在这个途径中起作用的新药也正在问世。所以请继续关注，肯定还有更多内容需要讨论。好的，所以选项B，5%的体重减轻，持续体重减轻，这是正确的选项。让我们以奥利司他结束。我们不经常谈论这个。

奥利司他是胰腺和胃脂肪酶的抑制剂，这些酶是将膳食脂肪水解为脂肪酸和单酰甘油所必需的。它作用于胃和小肠的腔内，并阻断约30%膳食脂肪的消化和吸收。但它会导致体重减轻吗？

是的。多项随机双盲安慰剂对照研究表明，一年后，奥利司他可导致约10%的体重减轻。因为奥利司他基本上不被胃肠道吸收，所以它只有与膳食脂肪吸收不良相关的局部而非全身性副作用。超过10%的患者报告了副作用，例如放屁伴有排泄物、大便紧急、脂肪或油性大便以及排便次数增加。

这些听起来不太好。我可以理解为什么人们更喜欢GLP-1类似物。好的，今天的教学要点是肥胖症不仅在美国，而且在全世界范围内都是一个日益严重的公共卫生问题，它对健康有重大影响。应建议BMI升高或腰围升高的患者进行生活方式改变，并考虑进行药物治疗。GLP-1类似物是最新形式的有效药物治疗。

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