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Shownotes Transcript
大家好,我是关哥,一个保险行业的观察者,欢迎收听保持通话。我们不是说一定偏向保险公司,也不一定偏向被保险人,我们更多的是说,我们觉得这个事情它正常应该是怎样的,但是往往有一些判法跟我们的想法其实是不一样,但是你看到那个判决的内容的时候,你有时候会觉得说,法官这么去考虑好像也是合理的。对,其实……
对于条款的一个争议也有助于保险公司发现它条款里面可能确实存在有一些与时代脱节不够合理的这些点那我们去把这个规则越来越明晰让这个条款更加的透明更加符合实际的情况对
就是在保险这件事情上其实你很难做到说全盘的利益最大化它不是数学题那么精确我所有的条件好像都已经给到局部最优解真的绝对不是全局最优解嗯
大家好我是关哥欢迎收听保持通话今天呢我们又把小双律师请到了我们的节目欢迎小双大家好我是小双元气满满我们上一次呢请小双我们一起聊了一些关于保险诉讼的一些流程啊成本啊就是让大家了解到说我的保单最后还有一个保护自己的权益的武器就是法律当然
当然这个很多的诉讼呢跟我们想象中可能还是不太一样的其实是没听过瘾的我知道小双那里其实有非常非常多的案例其实可以跟大家去分享的包括说最近这些年就是关于诉讼案的一些趋势什么其实都是在发生一些变化所以今天呢我们两个可能想从一个非常具体的切口也就是医疗险的诉讼纠纷来切入我们来看一下说最近这些年的一些
保险尤其是医疗险这一块法律诉讼案的一些判决它有什么样的趋势或者说什么样的一些变化如果有一些朋友我们的听友还没有听过上一期节目的话呢我也简单再次介绍一下我们的嘉宾那小双呢她之前是一直在保险行业工作她做过荷宝然后呢也做过保险公司的培训老师
那么也接触过非常多的一线业务员不管是代理人还是经纪人然后所以说呢他对于保险行业整个的流程其实是比较熟悉的而且对于很多关于投保啊包括销售啊这个路径上的一些细节他也是非常清楚的所以这些细节这些认知对他现在做跟人身审相关的法律诉讼案就非常非常的重要
有帮助是的就是有非常多的案子可能我还会调用到我在很多年前的一些工作的经验对就是律师打官司其实五花八门对对吧每一个官司可能都涉及到一些专业性的一些内容如果说律师本身就对保险领域的一些内容非常的熟悉并且能够熟练应用的话其实也是能帮助这个官司打的迎面更大一点是
如果法官也懂的话是不是会更好一点法官懂的话可能就会更加倾向于公平公正我们上次也提到过就是在保险诉讼案当中其实保险公司多少还是有一点偏弱势方的但是这个趋势可能这两年也会有一些变化所以今天我们聊医疗险的诉讼案例为什么叫医疗险
因为你看到最近几年的人身险的案子啊人身险我们一般来讲都是四大金刚对 意外 医疗 重疾 受险对 受险的话它的争议其实就比较低嘛人都没了然后到底它是什么原因没的这个其实争议非常非常的少然后重疾险呢它的争议的话也集中在比如说它是这个疾病定义合不合理啊嗯
咱们达到这个理赔标准啊对然后客户有没有不如实告知啊这种情况其实这些理赔的争议焦点都在百万医疗里面有体现对有体现但是百万医疗它会更加的复杂一点对细节会比较多对对对百万医疗它因为本身理赔的门槛也会更低一点所以呢案件也会更多一点
意外险的话是以前的时候这种意外险的争议比较大但是这几年其实随着不管是百万医疗也好啊高端医疗啊中高端医疗啊这些的普及甚至是这几年惠民保的发展之后你会发现整个医疗险它的争议是目前来讲的话比例非常的高也是更加的五花八样毕竟百万医疗险是 2016 年才出来的对
之前没有这么丰富的医疗险给大家去选择对包括意外险它其实也有一些变化我觉得会降低这种诉讼的可能性比如说对于猝死的这个定义都给它保进去了对就是既然大家都在这个地方打官司那我就干脆把它包进来好了对对对市场倒逼着产品的改革对对对所以其实每过一段时间去看一下这个案例其实都会发现一些变化
那么我们百万医疗险的诉讼纠纷大概有什么样的变化呢或者说有什么样的趋势呢现在我在做的这些数据啊全部都是基于我们团队在去做的一些案例可能不代表整体的一个趋势但是我们可以管中窥报吧大概的去看一看它现在会有怎样的一个趋势我们团队做的这些案例里面会发现呢前几年我们代表保险公司去拒赔的时候这个胜诉率还是蛮高的
也就是说法院是支持保险公司去拒掉这个理赔的这个地方我要多问一句因为我们上一期还说呢保险公司是弱势群体很多我们看条款觉得好像不占理的案子到了法院那边很有可能反而是会被判赔的那么你刚才说的这个情况它和我们说的整体的这个状态有没有矛盾的地方呢
这个主要是因为它的案由不一样拒赔的原因不一样那我们前几年刚开始的时候做的一些案子比较集中在哪一个领域呢就是有一些大型的保险集团
他有非常多的不同的子公司那这个销售人员可能是某一个子公司的这个销售人员他呢去推荐了客户去购买其他子公司的这种产品对然后呢虽然这个客户告诉了自己的身体健康状况给到了这个销售人员但是他可能没有体现在保单里面
保险公司就以未如是告知拒赔那我们再去代表保险公司去拒赔的时候就会去说那这个销售人员他本身是另一家公司的销售人员所以这个告知没有效果没有效用那时候的话保险公司他拒赔的这个理由是往往会被法院去支持因为你有一个胜诉案例之后的话你再去打后续的类似案子就比较容易赢我再解释一下我怕有些听友对于一些基本的概念不是很清楚
首先什么是子公司的问题啊就是很多大的保险公司小的其实就相对不太这个样子大的一些保险公司它往往是一个集团然后呢因为保险本身我们讲人身险其实分很多种类比如说
瘦险健康险养老险同时还会有财产险那么之前在某一段时间内就有一个倾向一些大的保险公司会把这些不同调息的业务把它撇出来做不同的子公司比如说大家比较熟悉的像什么平安太平洋人寿这些公司你去看它就分成什么比如说平安人寿保险公司平安健康险五分有限公司平安养老险你把平安换成太平洋换成人保
它都有这样的不同的那么不同的公司它的经营范围其实是有区别的但是并不是说
只有健康险的公司这条子公司才能出健康线是比如说财险他有时候也会出一些意外险综合还有医疗险对医疗险嗯总之就是大家知道说一个保险集团越大的保险公司你买的产品不一定是哪一个子公司出来的对对对然后给你去销售的这个人员他有可能是某一家子公司的销售人员对他
可以去销售其他的产品但是这个销售它只限于推荐介绍它其实不相当于代理对所以就会出现什么问题呢因为我们讲如实告知怎么样是对的呢就是在你投保的时候有纸面的或者电子的那种如实告知你要去完成一个问卷但是在实际的操作过程当中因为很多人尤其是之前可能一个被保险人没有去认真做这个问卷嗯
他只是把自己的健康情况告诉谁了呢告诉代理人对告诉代理人了那打官司的过程当中大家肯定是要互相辩驳一下对吧去申诉一下为什么是这样子那被保险人说我告诉你们了呀那你怎么去证明呢如果说代理人说他确实告诉我了
其实代理人知晓了从某种意义上来讲也相当于应该是保险公司知晓了只能是说他代理的那家保险公司知晓了但是他没有代理的其他的子公司的话对也是不知晓所以如果说他给你推荐的这个产品并不是他那个关系所在的代理权所在的那个子公司的话那么这个告知就跟你真正投保那家子公司是没有关系了对对那这个时候
法院都会比较倾向于说拒赔对拒赔如果这个情况换成说他是代理的自己子公司的产品呢那拒赔的可能性就会降低对对对这种情况下只要客户他证明了我确实告诉给了这个代理人那这个问题其实来自于代理人了对保险公司都会去进行力赔的但是要举证吗要举证
一定要举证有的代理人他可能还在执开庭的时候会去作证说他确实告诉我了但是我是因为各种各样的原因可能没有告诉给保险公司那这种情况下的话法院就是
百分之百要判赔的确实保险公司的代理人就代表了保险那如果这个代理人已经不在找不到了呢对那这个时候就是相当于客户他的举证难度就会很大所以举证不了的话就会有很多的问题对我们往往会去说一个点就在于举证之所在败诉之所在你举证不能的话就只能败诉
如果是经纪人呢经纪人他代表的是客户所以经纪人的话知道了就不代表保险公司知道所以这个太重要了非常非常重要大家如果再去找一些经纪人朋友去买保险你的选择范围是会更大但是需要去关注的点也是应该更合规才对对对对大家还是要去了解到自己到底买的这个是什么样的产品一定要认真去看
其实这个问题我觉得本质在于说本来就应该正常的走如实告知的流程就是大家不要觉得说我告诉给我做保险的人就等于完成如实告知流程因为这里面有很多的问题如果说我们想避免这个地方出问题的话就你找代理人也好你找经纪人也好还是说你在线上也好其实线上反而容易因为线上你要走那个电子流程的你不走电子流程告知流程你投不了保不管你是跟谁去购买保险
都要亲自走那个如实告知的流程而不是只是口头告诉别人就可以的对现在很明显法官他都不再会去支持有一些人他去装傻充愣有的人可能就说哎呀那我投保的时候我就没有看呢法官会说你是一个完全民事行为能力人你是一个有学历有文凭的一个人像我们上周刚去开了一个庭法官问的第一句话就是原告
你这边是什么学历他就说是本科然后法官点了点头这说明很多问题了就说明你自己是有这个辨识能力的你要是说我不懂我不会那就粘不住脚了对吧对的不能耍赖对还是那句话要对自己负责是
所以这个首先就是拒赔这是过去的一个情况比较容易拒赔如果是如实告知在这个地方出问题的话对然后近几年的话你会发现就是法院它支持保险公司拒赔的比例是一直在降低的是因为它本身拒赔的理由其实是在变化的比如说有一些客户他虽然存在不如实告知但是他这张保单已经存续了非常非常多年像我们前面一段时间有做的一个案子
那个被保险人他其实已经在投保之前有连续三年因为肺炎的原因每一年都多次住院最后一次他在住院的时候
那个医生就告诉他你查出来有肺结节我们不排除有恶性的这个概率建议你去做病理活检然后那个投保人他就没有去做病理活检转而就去投保没有入室告知投保之后呢第一年没有发生问题第二年的时候就是肺癌住院了保险公司当然理所应当的就拒赔掉了嘛你投保之前有这个肺结节并且怀疑恶性的肿瘤你都没有告知
这属于严重的未如实告知对对我们其实当时在去代理这个案子的时候我们就觉得这个人很明显就是代币投保但是法院他最后判出来的理由是什么呢就是现在的一年期的不保证续保的这些百万医疗险
他只在第一年的时候要求客户去进行健康告知等到第二年的时候关哥应该也知道我在续保的时候我是不需要进行健康告知的我直接交费就可以那这个时候法院就来了灵魂拷问保险公司你说要如实告知但是你问了吗没有问的话这个投保人怎么要如实告知呢
所以最后就判赔了那岂不是所有人都可以通过这种方式去买这种不保证虚保的产品了吗所以现在就会有一些保险公司在开始在改变要
要不然的话就要求客户第二年续保的时候要去进行入室告知或者也有公司很聪明他会在续保的时候下面去补充一条红字说是我们续保的时候以你初次投保的健康告知为准如果你身体条件有一些变化或者当时没有入室告知的话请你及时的告知给到我们那么也就是说现在的这种一年期的非保证续保的医疗产品
有可能未来会增加就是在续保过程当中对于健康的一个高知识核对我觉得这个就是保险公司他自己在去销售的时候要去进行一个考量他要去权衡对他到底是希望我这张保单能够多多的销售出去有大量的客户进来能够续的成功把这个池子变得很大
还是说我要去控制这个风险让我每一年进来的这些客户身体健康状况都是比较良好的就是如果说我能捡个漏那就是保险公司你自己留的缝隙其实就是对它其实是有一个评估在的如果对如果我这个口子放太小就是没有太多客户进来了呀
这个其实又会造成一部分的道德风险我们今天讲的其实我觉得就是大家不要去学那些歪门邪道的东西对那这么看的话其实还是二十年虚宝的它其实还是比较简单一点我只要第一次告知了后面其实不存在这些其他的问题对对对
这一点其实要提醒大家是什么呢就我觉得跟什么有关呢就是百万医疗它的存在年限其实还是短你看到现在也就七八年的时间它已经变化非常非常多了就是每年在不断地进行新的打补丁啊包括监管也在打补丁啊各种各样的变化这个也是跟我们之前在讲百万医疗险的时候给大家提出来的这个方针吧算是一样的就是百万医疗险你一定要随时关注不是说你买完了就
万事大吉高枕无忧或者说你买了一个重疾险你真的可能不太要管它什么之类的百万医疗险或者说只要跟医疗险相关的你都要每年去进行一个复盘去看一下说你目前的医疗保障是什么样子的包括说你去年可能了解了百万医疗险是什么大概一个情况你今年再看可能就很多地方是不一样的
是的我再去复盘我们家保单的时候突然发现好像我公公的那个保单已经失效了都没有给他续掉所以我就你这个属于保单检视没跟上的问题真的因为我当时确实也没有去管这件事情一直是我老公投的结果我就狂骂他了一顿赶紧买上
每年保单减是真的很重要因为我确实能看得出来什么呢因为我们平常公众号什么每次讲百万医疗险其实都有很多人留言你就会发现一个问题很多人可能在比如说三四年前五年前甚至是到很早就已经确实在买百万医疗险了但是他真的没有在关注后面的一些变化所以就可能会造成什么呢比如说续保
会有一些问题因为在这个过程当中除了百万医疗险本身它会有很多的变化以外它的身体状况健康状况也会产生变化那如果说因为之前没有那种长期续保的产品它一定会面临再去买什么产品的一个决策那么这个时候再决策的时候你的一些健康变化就会给你带来很多的限制
所以还是提醒大家即便是当下你已经买了 20 年续保的百万医疗线你还是要去每年都去稍微还是关注一下在这个市场上产品有什么样的变化结合你自己的健康状况去看对吧
所以你看其实从法院审判的这些结论我们其实真的是可以倒推回来就是我们在投保以及投保完之后到底要做什么事情对的我们的数据还显示一点是什么呢因为百万医疗险我们刚开始前几年在打官司的时候你会发现大家买都是当年买当年出险当年发生理赔争议为什么呢就是那时候案子都比较少就是总会有这样的一个概率嘛就是也就是刚出吧
刚出对那这个时候的争议的话法院可能就会觉得你这个确实存在未如是告知啊然后现在短期出现短期出现对法院他就会支持拒赔的比例比较高那现在的话随着这个百万医疗已经发展了这么多年了对
大家买的保单可能时间都很长我现在我家都已经六七年七八年了对啊那这种情况下法官就会觉得虽然说你买的这个是短期的医疗险它不是用两年不可抗变但是如果是你在投保之前六七年前没有如实告知的那个情况到现在才出现的话说明你当时
没有如实告知那个情况没有那么大影响对对对这个是我们在退保那一期其实讲过的就是一张保单如果它比较老的话它会天然的具有这方面的一些优势就你的道德风险其实是会下降的对对对所以法官他支持你保险公司要赔这个比例
就会再升高老保单变多了对对这就是我们为什么这几年打这种代表保险公司打拒赔官司输的概率比较大的一个原因如果是在被保险人就会赢面大一点反面嘛反面就在于被保险人他的赢面会更大一点嗯
所以百万医疗险大家如果长期持有的话还是值得的对本来就需要嘛对还有一点如果从这个角度来讲的话其实如果说你频繁地去换百万医疗险的话其实也未必是个好事对
对吧好像也还好百万医疗险应该不会频繁的换尤其是现在的这个产品体系它现在再去迭代升级我觉得已经换的很少了没有太多了对现在已经是很完善的一个地步你自己有几份百万医疗险我就一份我买的是一个长期的一个百万医疗 20 年的吗对对对 20 年吧也是这两年才换的对不对对对对你看我们都换了我有四份就
就是为什么要买这么多我之前讲过的就是有一期我专门讲了我有四份本来医疗线就是一份是长期的这个长期的我是完成它续保的功能我就不用担心我人到中年身体发生变化会给我造成续保的困难另一份是之前买的一年期的因为它的荷宝结论比我 20 年期的这个荷宝结论要好就是我多了一点保障的范围然后另外两份实际上是有惠民保薪值的
你这么说的话我也有一份惠民宝那当然也算而且因为我不是在深圳的吗深圳的惠民宝它是一个非常好的已经基本上可以算是一个正八经的百万医疗险的一个程度它也不便宜但是因为医保卡可以直接支付所以也没觉得好像额外花钱所以从这个角度来讲的话我虽然付出多了成本
但是呢我通过这种荣誉的方式扩大了我的保障的各个方向的一个因素不管是保障范围还是虚保的时间尽量的扩大而且未来如果说它再有一些什么发展或者是提升的话比如说虚保啊保障范围什么的我可能还会再去调整当然我一个调整一个会跟大家讲会给大家去做一些提示关哥你真的好细致那必须得要自己研究这个的所以大家一定要长期关注保持通话哟
对一直在动态调整自己的这个保障计划好这个是第一个趋势是吧就是说百万医疗的拒赔比例其实是相低的或者说换一个角度就我们大家的百万医疗打官司赢面其实是有所上升的对对但赢面的上升主要来自于一个是投保的过程更规范了是另外一个就是你的保单持有时间变长了对好这是第一个部分大家可以通过结论来倒退自己的一些决策好那还有什么变化呢
还有一个变化就是我们上一期节目其实也有提到我们会发现经济越发达的地区法官他支持保险公司去拒赔的比例是会比较高的我们其实做的比较多的案子可能都是在广东省然后我们就会发现比如说广州市的法院他拒赔的比例就比较高像我们做的广州市天河区的法院是百分之百都会支持拒赔的
支持拒赔啊对对对就是这个比例就已经高到狠人啊对对对它就非常的公平公正那像有一些我就不说地方了反正也是广东省内的有一些经济没有那么发达的一些地方的法院它就是往往都是支持被保险人能够获得理赔我觉得这里可能隐藏了一个点就是广东这个省啊
虽然整体 GDP 很强但是广东省内部的差距是非常大的就是强的比如说广州啊深圳真的很强但是也有很多经济不发达地区这个前提大家可能要了解一下
对还是我们上一期有提到的一个点就在于我们打官司的时候其实面对的都是一个个活生生的一个人对那那个时候这个人比如说患了癌症他经济也没有那么的好他自己本身的学历啊文化水平可能也确实没有那么高这种情况下的话面对保险公司他可能也存在一些流程上面的瑕疵投保人他当然也有一点点问题那双方都是错的情况下法官怎么去做一个抉择呢就是在错和
更错之间我可能选择错对保险本身就是有一种我需要对社会去进行再分配的这样一个功能对对对我们以前学这个保险功能与意义的时候就会有它是社会稳定剂对润滑剂那这个时候那就是保险公司赔一下嘛解救这个家庭于水火之中就还是如果是弱者的话还是会倾向性有一点对对对但是这种情况适用于
错误没有那么大的弱者但如果有一些他们明显就是投保之前已经是癌症然后又隐瞒投保后续又去报销的话这种是非常明显的很明显看出来你是在恶意的去做这个事情对所以主观到底是怎样的其实还是很重要的
有非主观的一些错误然后保险公司可能也不是百分之百完美的对那么在这种情况下就相对对弱者进行一些保护对还是那句话我们要趁早买不要等到自己身体状况已经变化到要去治疗已经到癌症啊或者是重大疾病的状态再去紧急的去投保这种肯定是谁都没有办法去支持你的对这就是为什么有时候有些听友或者是读者会提出一些问题
就是看我们有没有什么方法把他们解决嘛很为难就是因为你已经丧失了最佳的做这件事情决策的一个时机了对你已经到了一个你确实没有条件去做的时机但是如果你还仍然想要一个很完美的结果比如说你已经是非标题了你非要一个标题的荷宝结论
那真的是做不到对啊就是做不到就是你已经是一个年纪比较大的人了你还是想要一个非常低的价格去买到一些杠杆类的产品这个也是做不到的很为难就在这个客观条件还是不一样是的大家还是要尽早
在自己的能力范围内去买嘛你说这一点我跟你讲我印象特别深我以前看案例的时候什么江苏啊浙江有一些高院它会有一个辩析就比如说告诉你判罚理由是什么对对对你再去看农村地区的一些小法院判决的那个辩析就完全感觉是两个世界
这个跟几方面的因素有关第一法官他本人对于保险的理解程度有关第二的话这些经济发达的地区可能法官看来的话原告和被告他们之间的地位没有那么的不平的然后呢被保险人他的学历如果是比较高的情况下他本身就应该去如实告知这一块进到更多的这个
能够有更明确的自己有这个意识但是有一些人他确实是没有这个意识所以综合来讲吧我觉得这种状况的存在的话我们也不能去批评他说是好像不合理啊对保险行业不太友好啊之类的但是我觉得他其实是一个相对合理的一个存在
所以我每次看这些东西我就是很割裂嘛割裂的原因就是如果我站在一个行业的角度去看你从一个整体的角度去看你就会觉得说我们每天在剖析条款我们去分析抠字眼对吧哪个条款到底是什么样的意思我们要选哪一个的时候我们会觉得条款非常重要但是你到判法的时候你就会觉得说法官就这个条款放在这里有什么用啊
对吧尤其是有时候会判保险公司赔的时候你从完全的公理公道的那个角度来讲你会觉得说这个保险公司真的输得莫名其妙或者说输得没道理对吧这都要赔那你让那些
规规矩矩投保的人情何以堪对吗就是有时候会有这种感觉但是呢如果有时候又会切换到个体的角度你看到了那些被保险人他可能比如说受伤或者重大疾病然后家里真的又很经济条件很差那这种情况下你又觉得说
人家也不是故意你赔一点对吧就是很割裂这个事情我觉得我想了很多年最后的结论就是什么呢这个世界上就是没有绝对的什么公平公正它就是一个角度的问题对这也是为什么说比如说我们去写科普的文章我们在做节目的时候都会反复地强调说我们还是要按照这个规则去做该如实告知就如实告知对吧该好好看条款就是要好好看条款我们所有的依据都是从条款来的但是呢
你真的到比如说个案说要理赔的时候那我们就会想尽各种办法在法律允许的范围内对帮助
对
不够合理的这些点那我们去把这个规则越来越明晰让这个条款更加的透明更加符合实际的情况所以我觉得慢慢的大家也会有这样子一个点就在于我不一定我在打官司的时候我就是没有理由的或者是我被拒赔了就是我有错而是我们双方其实要去
说一个理的比如说非常有名的一个案子就是某高端医疗中的爱马仕拒赔的一个案子我知道你说谁家了对他当时拒赔的一个案子呢就是一个患者他患了淋巴瘤
非常凶险的一种淋巴流他当时尝试了各种各样的治疗方式都是没有效果的整个人已经非常非常虚弱了后来他就去到了北京上海找到国内治疗淋巴流最顶尖的医生最顶尖的团队来去给他做治疗那这种治疗的话其实是现行的淋巴流的治疗指南里面它是不允许的这种治疗的规则就是用那个卡 T 治疗咱们都知道就 120 万一针
这个天价药当时的时候他就去进行了这样的一个治疗效果
是很明显的他虽然是中间经历了一些就是打了这个药之后他自己体内发生了一些变化很凶险但是他过完了之后现在那个被保险人仍然很健康地活着厉害了对对是真的有用但是保险公司拒赔他的原因是什么第一这个高端医疗他在去理赔的时候要求被保险人必须获得授权才能够去进行理赔第二保险公司觉得医学指南里面没有规定这种治疗
它是属于一种实验性的一种治疗超适应症的一种治疗所以呢就是拒赔掉了那个授权是指什么谁授谁的权就是呃
客户他在去住院的时候要跟保险公司说我现在在这边住院然后获得你这边因为高端医疗都支付嘛有这种支付网络获得他们的这个授权但是他当时可能因为情况太紧接也没有想到这一块就赶紧去了医院去进行治疗所以自己先掏钱了对对对那其实双方来讲的话大家都知道各自有理那双方这个时候闹上法庭主要就是为了去争一个点在超适应症的这种情况下
咱们的保单到底能不能去赔那后来的话这个案子好像那一年也确实医疗界也发生了很多变化那年医师法出台了之后他就规定了超市印证实际上它是合法的嗯
那你看是不是我们通过一个案子也去推动了一些法条的变化也推动了一些行业的发展这个案例感觉像看电影一样很有意思我觉得这个案子拍出来的话它不比我不是药神难看有戏剧冲突对它也是很精彩的一个案子所以其实这个事我觉得咱们这个话题如果讨论的继续深入的话就已经不是那么简单的事情了你会发现说世界当中的很多规则它就是不完美的
对你看我是在相当于在前端我更多的关注点在前端你的关注点其实是在后端理配的部分我们其实都是在这些不完美的缝隙里面去找到一个相对对我们来说更有利更有利
然后再缝缝补补对一些点对所以还是那句话就别想着一蹴而就就好了是是是就是我们可能在投保的时候我们也确实做到了很规范然后该如是告之也如是告之了但是我们也确实不知道我们到时候发生风险到底是什么样的我们做的所有的事情实际上是为了降低我们未来可能出现的风险对就还是那句话它不可能百分之百的完全被消除掉的风险这个东西对所以大家的预期放在哪里
也很重要如果你是希望说有了这个东西以后就百分百因为很多人都会这样就是找你给保证是不是给不了对一定保证比如说你们有没有遇到过说律师你接了这个案子你能不能保证我赢不能我们又不是法官对就好像说那关哥我买了这个保险将来是不是保证能赔我也没有办法说一定保证能赔就是在事情发生之前没有人能给你保证的你们具体什么事情还不知道是的对吧是的哎呀
所以这个趋势就是说经济发达地区其实需赔会更高一点对发达地区的法院它的判决其实也是一个风向标嗯如果全国的法院都是让保险公司去赔的话那把保险行业搞垮了也没有什么意义嘛对就没人干了对啊你要其实要去维护保险行业它的健康有序的发展嗯
就是我们不是说一定偏向保险公司也不一定偏向被保险人我们更多的是说我们觉得这个事情它正常应该是怎样的但是往往有一些判法和我们的想法其实是不一样但是你看到那个判决的内容的时候你有时候会觉得说法官这么去考虑好像也是合理的所以大家如果有兴趣其实自己可以找一点裁判文书去看一下但是不要只看比如说微博上的一些对
宣传对大家也千万不要经常因为我自己也发一些文章也好啊视频也好啊我发现如果你的标题取的就是这也能拒赔啊或者是保险就是骗人的挑逗情绪的那种对那种的话往往播放量就很高但是
说实话没有意义除了挑逗到你的情绪除了让你更讨厌谁或者是怎么样的话其实没有意义对好这是第二个部分啊就是经济发达地区所以大家如果说有案子的话跑经济不发达地区去打
对我们上次也提到过其实这个管辖法院的问题那你们会在这个地方会去做一些权衡吗比如说我去挑法院去打官司会啊会啊会啊就是管辖法院如果有很多个的话那我们就会去找这一部分这个地区的法院他的裁判倾向那个地区的裁判倾向找一个有利于你们的去打对对对这个厉害了对对对你看你看律师的作用就是在这里好
好还有其他的吗第三个是什么呢第三个就是也是最后一个嘛是我们发现这个诉讼的金额越大法院支持拒赔的比例越低也就是法院倾向于还是要赔因为数额大就会对这个被保险人的家庭产生比较大的影响对啊
产生比较大影响然后另一方面的话我觉得也是客户他本身自己的选择问题如果金额比较小的话他可能也是自己觉得不赔也就算了但是如果金额大的话大家可能都是觉得我一定要去争取会更用力一点对他不管是自己的心态方面会更加坚决也好他可能行为上面他去聘请了更加优秀的律师去帮他去诉讼也好就值得然后律师可能打赢官司的
怎么说动力也会比较大一点对那这么看的话就是我保额做高一点其实在这个角度来看也是个好事是吗对啊对啊保险公司他也会有一个考虑吧就是因为法院判的话往往就是赔或者是不赔那也就是说你的保额如果假设说我们比如说是 200 万嗯
那就是赔了那就是保险公司就要赔 200 万然后法院不支持的话那就是保险公司一分钱不用出那这时候保险公司的自己也会去做一个衡量我自己的输的概率大概是有多大那如果他自己觉得好像本身整个司法倾向都比较偏向于投保人被保险人这些那可能保险公司就说那要不然我们就调解吧调解的话 200 万我给你折中一个数字
所以整体来讲的话就保险公司去调解的这个动力也会更大对一般来讲调解的成功率高不高
现在的案外调解我们团队因为我们看不到法院里面公开的司法数据因为调解不公开对对对不能看到他们的占比我们团队里面做的调解案子的比例还是比较高大概能占到多少还是那句话就是错和更错之间反正双方都有错各让一步都拿到一个确定的金额这个调解的比例我们做的一半案子以上
都会去进行调解也就是说大家看到的文书实际上是上诉的案子的一半还不到对现在裁判文书也不是全部都公开了所以大家能看到的文书都是经过筛选的比较有代表性的是吧对对对哎就是跟我们上一期讲的就是以诉促调对它是有关系的对嗯因为调解的话其实对于双方来讲都是一个确定性的解决有好处的事情嗯那不用诉的话就直接调了那不就更好了吗
没有动力啊因为还是我上一期的时候其实有聊过一个点是什么呢就是我们两个人如果是没有诉讼的情况下我们再去调解的时候呢双方就默认这个条款它是有效的里面你讲的各种各样的流程啊然后各种各样的材料也好理赔标准啊都是有效的但是一旦到了法庭上面的话首先律师最先去质疑的就是这个条款它到底有没有效
因为它是一个格式合同格式合同的话是保险公司制定出来的对于投保人被保险人他并不友好那这种情况下对于一些除外的免责条款啊这些东西保险公司当时有没有进到提示还有明确说明那大部分的免责条款就这样子就被打掉了呀还有保险公司的整个处理流程是不是规范的像我们之前有些案子投
投保人确实没有入室告知啊现在发生的疾病也确实是跟他没有入室告知的疾病是相关的但是保险公司是没有在 30 天之内解除保险合同的这个点很重要对我们的保险法第 16 条里面有明确的去讲投保人需要入室告知但是如果投保人没有入室告知保险公司知道那这个情况下保险公司是需要在 30 天之内解除合同的他怎么知道呢
有各种各样的可能性比如说保险公司他可能去调查了发现了或者是说这个人他中间过来理赔了拿到这个材料一发现这个保单本身只投保了一年然后上面患者自述已患这个疾病三年你就很明显就是他其实是无意中的告知了相当于对那这个时候保险公司如果在 30 天之内没有结束合同他在自己的权利上面睡觉那
那他就丧失了解除保险合同的权利这个可能性很大非常非常大就前几年的时候经常会有这种情况然后也有保险公司呢是我发出了拒赔通知但是没有解除保险合同也是超过 30 天了哎自己没有把流程搞清楚对那这种情况的话那相当于被保险人他争取的空间就会更大一点对所以
所以大家其实可以留意一下就是不管是条款当中还是保险法当中对于保险公司的一些时间限制像上一期我们也聊了说那个拒赔理由也要在 30 天之内给你对而且是你可以申请文字版的指示函对对吧就这些如果说啊稍微有点鸡贼但是呢它合理就如果说保险公司在流程上出现一些问题的话因为打官司很多时候我们看电影也能看出来就是我们去质疑流程
有问题的话其实对方很多的证据也就站不住脚了对对吧就程序正义吗程序正义也是正义我们就是发现现在确实有非常非常多的流程你不能说是非常合规的像我们前面有一个案子我们也是代表保险公司说实话我们觉得那个案子就应该拒掉
它是一个 70 米高的海上高空作业但是没有获得这个作业的资质也没有做任何的防护措施这些施工人员就从上面掉下来就摔死的这种情况下保险公司它里面就明明白白的在条款里面去写了就是这些进行高空作业的人必须要有高空作业资质高空作业的标准国家也有法律标准就两米以上就是高空作业也必须要有相应的安全的保障措施那
这个情况下它其实就属于一个免责条款嘛免责条款保险公司需要在保单上面去进行体现那这张保单的话也体现了但是因为你是线下去进行销售的
保险公司怎么去证明我去告诉了投保人呢这个不用双录对吧他没有双录那时候没有双录然后呢就拿了一个相当于纸质的函件上面就是投保说明函上面就写了投保的时候保险公司已对这些情况进行说明投保人也进行了盖章但是
保险公司只对那个盖章的文件去进行拍照没有留存原件所以最后赔了吗最后就是只能协谈赔啊因为如果要是法院不认可这个证据的真实性那就是百分之百都要赔最后双方谈了一个差不多 60%的金额
所以从旁人的角度来看保险公司其实是吃亏的对对吧这个责任其实是在那个包工头那儿或者施工方他们的责任会更大说实话对这也是为什么这就是早年的事了吧这都是
就是今年的今年事对为什么不说也没有全部去线下财产线的财产线还是不行所以你看人身险还是相对比较规范一点对就是大家你走过一个流程你就知道比如说线下的或者说有一些即便是线上有些保单你要双入
你会被录音被录像你还要输出身份证什么的对吧对方可能会给你念很多风险提示你要确定我知道我知晓或者说是的你要确认对对吗包括说你即便是不用双录你我们有那个电子投保的流程的话那个流程也是可追溯可被录下来的你点了哪一个其实都是能找得到的对这其实也都是保险公司踩过坑的
所以他是同时保证双方利益都能有一定的保护就是去能完整地回溯当时的一个流程是的
现在我们感觉到在互联网的这种案子里面因为现在互联网它是在前几年 2022 年的时候好像已经实现全面的客回溯了对所以你会发现在打互联网的这些案子的时候的话保险公司能够掌握的证据会更多就更充足对很多这种控制会一步一步的都会被舔掉但是
但实际上我所了解的就是确实在前期的比如说你的认知比较好然后又比较遵守这种如实告知啊包括这些流程什么的话其实在后期出问题的可能性其实是会减小的纠纷是会减小因为它很清晰关键就是清晰赔就赔不赔就不赔嘛对吧所以这是第三个趋势跟保额有关系我们这个太容易发散了
所以你的诉讼金额越大呢就可能更容易赔或者说也更容易调解这是第三个还有其他的一些趋势吗我们也发现就是就不是数据的趋势了我们是发现这整个判决里面法院可能是出于各种各样的想要让被保险人赢这样子一个想法吧他就会把各种各样的一些
条款都把它认定成为免责条款刚刚其实关哥有讲到有没有可能保险公司把这些漏洞给补上了都补在条款里面我的保险合同越来越厚了之后就一定有用呢他不一定认对法院他不一定认比如说就一个非常非常典型的一个案例就是我们现在很多人都有小电驴对小电驴的话
法律里面有规定时速不超过 25 公里的你是非机动车 25 公里以上你就属于机动车但是应该有证对你要是驾驶机动车必须要有证但是有多少人骑小电动车的时候他有可能是把那个速度给解锁了他买的比较大的功率的这种电动车他是没有驾驶证的对呀那这个时候如果出现了的话这种情况下要不要赔呢
真的最近刚有人在问我说就是能不能给他推荐这种小电驴的保险是吧很难本身就少然后呢就像你刚才说的他那个规则有很多我也这两天在拼命的找其实也不是那么好找的我们有去建议保险公司既然现在这个风险这么的大你们不如就索性开出来这样的一个开发出来的保险产品就去跟这种电动车的厂商去合作嘛对呀
不行这个风险太大了保险公司内部评估过很多次这个风险非常非常大所以就说吧就是主要的问题就在于说小电动车的这个风险太大对风险大到不可保的程度所以大家就知道了从这个结论可以推出来就骑小电动车风险是很大的大家头盔该戴戴好对速度该降速度该降下来对能不骑就别骑了我真的我看我的朋友就是带着小朋友在
闹事当中骑着小电铃一下就出去了我整个人就特别不好我感觉大连的整个市容市貌是非常非常好的基本上就看不到这种我们主要是因为有丘陵地带嘛就是不太适合骑电驴或电动车我们连自行车道都没有没有几个共享单车或者共享电动车这种东西对啊你去广东看一看我骑自行车我都是上大学现学的所以我也不太能接受电动车那种风驰电车
萌萌在旁边要笑疯所以就是现在的这个关于电动车的判法它是一个什么倾向就是如果一个人他骑了电动车并且是超速的电动车然后因为无证驾驶出现了事故之类的要去理赔的时候保险公司往往会说你无证驾驶然后就去给他拒赔掉但是呢法官就会说啊这个无证驾驶首先它是免责条款保险公司有没有去进行明确提示和说明其次你保险公司有没有
告诉客户他的这个小电驴是要有驾照的
就是在普通人的常识里面这种小电驴需不需要有驾照这就是为什么保险公司不爱出这种保险你出了我还得给你科普对啊对啊就是有的法院他可能就是会认定保险公司这一条属于免责条款然后普通人是认为不需要考驾照就可以去起刑的对啊没有任何门槛啊对但是就我们回归到 call back 到前面就是说发达地区的法院他会给出来一些先进的判决
像北京金融法院他之前就是说了这个电动车它到底属不属于机动车它
它的这个标准是法律已经有明确的规定了对那这种情况下就不应该由保险公司去规定保险公司去履行这种提示和说明义务你看右翼也很合理对不对是啊都很有道理他就说要必须通过一个个的案例来去促使到被保险人让他知道他在骑这种电动车的时候需要去考驾照需要去戴头盔等等的这个是倒推其实是一个
更加理性的一个倒退是的而不是说让大家都推到一个就是说我反正有人兜底我就去随随便便去做这件事情对的真的好先进啊
真的我说实话啊不是说我不向着大家或者不向着被保险而是有些时候真的我是觉得有一些判罚会让人产生一种什么感觉呢就是谁弱谁有理因为就这个我也不懂那个我也不懂我用不懂来完成我对所有事情的一个推卸责任我其实是个人是非常不喜欢这种趋势的
同意我就觉得就是现在大家该做的就做好自己的能做的部分就不要去抱有侥幸心理因为现在的整个的法治越来越倾向于公平公平他不会说是一直在去保护弱势群体因为我们老百姓的意识也已经上来了经济水平也已经上来了之后
就确实没有那么多需要特别被保护的弱势群体了对而且你不一定是弱势群体啊对啊听我们节目的哪有弱势群体啊对啊都是受过高等教育的对吗是的所以电动车这个也是给我们了一个提示如果我们是骑电动车的小伙伴在这个部分因为骑电动车我觉得啊就是展开讲一下一方面你自己可能会受伤自己受伤如果说是意外险什么的是可以的
但是你也要看他的免责条款对看免责条款你的意外险也好或者你的医疗险也好他有没有把你骑电动车出现的意外是怎么规定的有没有免责条款对吧这是一个另外一个还有涉及到说我骑电动车把别人伤了别人的财物或者人身伤亡怎么办
这种就是三则险了对三则险嘛但是你骑电动车谁有三则险呢嗯你连自己的那个电动车的险都没有哪里来的三则险嗯对吧三则险我觉得可以找时间讲一起对因为我们之前在讲加彩险的时候讲过三则这个三则一般是指把别人家淹了什么之类的这个三则然后车上责任险嗯也是一个三则但它都是一个具体的场景对电动车其实也是一个三则对嗯
我们找机会因为内容太少了我们能不能划了点内容讲一讲三则线的东西可以但是至少现在说骑电动车这个把别人创了这个责任很有可能是很难被包进来的
就很难你找到一个保险去替你赔目前是很少这种产品你不能说没有但是你很难找到很难找到有那种就是说比如说它不规定具体原因的三则线但是第一这种产品特别少第二你不拿具体条款来看你无法确定电动车创人这个责任是不是能够包含在里面的它有可能会把你比如说驾驶的责任给你排除掉对
那这是一个还有什么呢还会有一些我觉得也是对于这些判决对于现在的保险条款的甚至流程的修改都是有一些影响的比如说我不知道关哥以前有没有去了解前几年有一些保险产品健康告知的时候它只要求告知肝炎它不要求告知肝炎病毒携带
对不对因为比如说一个人有乙肝和乙它是乙肝病毒携带这是其实是两个不同的概念对所以当时的时候就会有一些案子出来就是说这个人他是乙肝病毒携带者但是他还没有到肝炎的程度他的肝功能也都是正常的那他去买保险的时候因为现在有很多经纪人都会说我要去给你挑选一下最佳适合你保险适合你的身体健康状况的荷宝结论比较好的对对对有的产品可能不问
近几年的体检他只问有没有肝炎那这个客户他本身就是一肝病毒携带他觉得他自己不是肝炎这种情况他就没有入室告知这就涉及到了大家对于健康告知的不同的理解那保险公司在输了这种官司大批量的输了这批官司了之后他就会去改自己的健康告知的一个问询是的以前确实有这种情况就是某一个病症或者说你出现了一些症状不代表你得了这个病对的
我记得我当时我还讲过我说谁让你问成这个样子就办公室你既然这么问你就是把风险敞口自己敞开了你这个真赖不到我们投保人身上所以你看这篇也占不了多久对呀这办公室也会挑战还是会赌口子的还是早买啊也不一定反正也不是说早就一定好因为早的话产品可能也没有那么的
所以我们讲了这么多我觉得都是属于一个动态的变化过程对对对对对只有一点是不变的就是你当下的健康是最珍贵的嗯永远是越健康的时候去有保障越好对而且风险这个事情很多风险不是大家想象的就是哎呀我未来是怎么怎么样的健康类的风险是当下就存在的
很多人就说我十年后二十年后怎么怎么样如果真是你确定你是十年后那你就九年以后再去买嘛对吧真的有人来问我说关哥我说什么时候买保险比较合适我说你要觉得你二十年之后才得病你就十九年的时候你只要提前买就好了过了等待期就好对啊但是你看我们见了多少这种等待期里出现的对还有那种还没来得及买先出现的不都有吗对吧所以其实还是尽早买不要考虑这些
就是在保险这件事情上其实你很难做到说全盘的利益最大化同时风险又最低其实是没有这种选择的它不是数学题那么精确我所有的条件好像都已经给到你对有没有这种局部最优解其实是有的但是局部最优解真的你把时间拉开或者说你把你的看问题的这个层面拉高一点的话你就会发现它可能绝对不是全局最优解嗯
有没有什么案例可以给我们讲讲听啊我知道你那里有超多的案例呃
是想听一些比较保险公司赢的案例还是都讲赢的事我们都听我们就是有做一些案例吧就是有些保险公司不合理的拒赔的就建议他直接给赔掉比如说就是有一些流程不合理的像前一段时间在做的一个案例那是一家道路救援公司给他的全体员工去买了团体的这种保险意外险也好医疗险也好就让员工福利
然后那家道路救援公司他主要就是不管你是在普通路上还是高速路上如果发生车祸之后要去对一些车辆去进行救助嘛他的员工呢大部分都是这种救援员他在去买的时候呢就是这个职业方面告知的是啥呢告知的是自用货车的司机其实是
不符合实际情况的不符合实际情况但是他这个到底是怎么去告知的是业务员告诉他应该这么去告知还是说业务员问了内勤人员还是说这个投保人他自己老板自己去选了这个职业其实无法追溯都不知道
但是呢就保险公司就是在发生事故之后就去拒赔了拒赔的原因是因为其中有一个员工他是当时参与一场高速路的交通车祸的那个救助的时候被其他的车辆二次事故对撞到了就一级伤残一级伤残他的赔付比例其实是跟申雇是一样的保额呢是 80 万保险公司就觉得他的职业不符就给他拒掉了
然后我们就会跟保险公司建议你这个最好还是要赔为什么因为我们翻遍了整个保险公司它的职业的分类表你会发现它的职业分类表里面没有跟这个道路救援人员职业类似的那这家企业它当时在去投保的时候它也没有告知说这个人
恶意隐瞒说这些他的员工全部都是内勤人员没有这么恶劣我们去翻遍了整个的职业表会发现跟这个职业类似的基本上也都是四类到五类职业就是说他其实已经选了一个四类了
对但是这四类当中没有一个完全能描述他的工作岗位的对但他选了一个和他的工作岗位很类似类似的就是从这个操作其实你能反推过来就是投保人这边其实已经在尽量的去履行我如实告知的这个职责了只是你保险公司的这个职业分类表确实没有足够的选择其实这个很常见在意外险里面很常见就他的职业分类其实并没有那么全对但是
一般来讲除非你是高危职业普通的职业其实都在那个类别里的问题其实是不大的对所以我们其实这个案例也想跟大家去讲有的时候大家可能确实是出现了一点点不精确的东西对那个对你最后的理赔其实影响没有那么的大
对这个结论很有用因为确实我见到有些人他很认真他了解了这个如是告知怎么回事之后他就会非常紧张他就觉得说我不可能把我过去人生中所有的健康状况都搞得那么的精确和清楚我如果说我在告知的过程当中投保的过程当中有一点点小问题是不是会完全的影响到我未来的理赔不用太担心也不用这么的紧张对吧也不是对
挺好也能宽慰一些对还有一些案例我觉得能反映出来两边的人性对这种拉扯你看我们刚刚有讲到高危职业有些保险公司他会去针对一些高危职业对他的理赔比例去进行适当降低比如说一到四类我就是百分之百赔五到六类我就是赔百分之一
这种就很离谱 50%我都能接受依旧有点离谱那你不如不要你不要把这些含进来好不好对啊有一些他就是这么去搞的我们看到了之后就觉得很离谱但是也有一些客户他明明就是
比如说他自己去工作的时候然后一不小心碰到了手指手指伤残因为我们现在伤残标准是有三个标准一个是工伤标准一个是人伤标准就是适用于这种道路交通啊事故啊
或者是我故意殴打你然后把他打伤的这种标准这是人伤标准还有一种就是保险行业标准意外伤残标准对这三个标准的话保险的标准是最高的工伤的标准是最低的比如说我只要骨折工伤就能平上实际伤残那有的人呢他自己就是一个很小的骨折他知道他通过保险的标准他其实是平不上伤残的
那他就去通过一个工商的标准去评上商财然后拿着这个结论对他拿着这个结论去找保险公司说你必须要给我赔我买了这个保额是一百万然后你要赔我一百万他还不是说十级商财你赔我 10%他就直接要求你这个我不是买了一百万吗只要达到商财我不就都能赔到一百万吗其实他这个就不行站不住脚对他第一他工商标准不符第二的话他这个比例你最多也就 10%你凭什么要求人家赔 100%
所以最后呢这种就是不可能继续他可以拒赔的这就非常非常不合理了对所以就是这些案例你就会发现有的时候确实是双方都会有一些不合理的情况存在这种是比较极端的案例了嗯有些人会觉得说你这个条款是不是为了坑我我其实想讲的是就是有些条款它是防小人不防君子的对对我刚刚有讲到为什么有的五六类职业它是只赔 1%嗯
其实是因为他这个产品本身是只保一到四类风险的但是有些人他有可能他投保的时候是这个职业他后来换了职业但是他又没有补充告知那这种情况下那你说他如果职业风险比较高的情况下给他赔不赔呢我适当的还是给他赔一点就是还是减少一点中间的纠纷因为直接去赔还得去炒对我直接按条款来就好了对
也是一个办法但是我觉得还是要会炒的会同意的完全会他跟你直接拒赔其实没有什么太大的区别对有用吗没什么用可能有的人就能接受了
所以呢就是我们小上给我们讲了案例然后又讲了最近的很多的纠纷的一些趋势我们最终的目的其实还是从一个保险流程算是末端了吧到你那里对已经到末端再反推回来就是我们在投保的时候在持有保险的时候我们到底应该关注什么应该考量什么
你上次一起说了一句话我特别喜欢它是一个管理工具但不要因为用了这个工具就变成了风险本身不要把它变成风险本身就好了好那今天呢我们又请小双帮我们去讲了现在百万医疗险这几个趋势那大家了解了之后呢其实反过来对我们的行为也会应该有一些的影响
当然了还是那句话就是我们前期做好自己该做的事情那后期如果真的出现了问题我们还是要拿起法律的武器维护我们自己的权益那么有小双这样的律师他们的团队对吧还有很多类似于这样的人都在这个领域去帮助大家所以也不用太担心我们还是有很多方法的是
好那今天内容差不多就到这里了我们如果说还有什么想听的关于诉讼啊关于判罚什么的大家的问题呢也可以在留言区我们看看如果问题够多的话我们可以再请小双来解答一下再次感谢小双能够给我们提供这么多鲜活的内容感谢关哥感谢各位大家的收听好那我们今天就到这里了我们下次再见拜拜拜拜