Deep Dive
Shownotes Transcript
哈喽各位少年报道者的大小听众朋友大家好我是今天新闻关键字的课作总编辑侯胜文医师平常我在新光医院担任急诊医学科的主治医师专业其实也 17 年了同时我也在台北市政府的消防局担任医疗顾问
其实当年我选择急诊还蛮特别的啦在 1998 年的时候呢台湾刚刚开始建立急诊专科医师制度那我是在四年后 2002 年那我那时候要选择说我的住院医师的训练课别我就想说与其在其他大科里面当个小小螺丝钉其实我更想跟我前面这四年的这些开创者们一起打造台湾急诊专科的制度跟文化
那说到我们急诊专科有两个很有趣很重要的特色第一个是病人通常是在他们人生里面最无助最危险的时候来到急诊室那我们团队要在很短的时间内让病人还有家属能够信任我们把他们的生命交给我们
那第二个特色呢是急诊没有特别主打谁是那个名医病人不会特别跑来指定说我一定要给侯医师看诊其实事实上病人是没有得选的啦那我们的班表呢也因为安全的关系其实是一个机密所以呢急诊的目的是在于提供一个很稳定的品质让每一个病人在进入急诊的时候在任何时间都可以获得最好的照护
所以其他的专科医师可能会觉得说他们有一定的名声行医之后也有一定的光环跟口碑可以说是多了一层心灵上的收入那这个方面可能急诊这边就比较没有
所以呢当我学生问我说侯医师啊那我走急诊你觉得未来好不好我说未来好不好其实有部分是跟你的兴趣有关系但是你必须忍受这个寂寞没有掌声的一个状况可能没有一个病人会带着花篮来感谢你这样子
那说到我这几年来其实印象比较深刻的事情有一个是八仙城堡应该快十年前了那因为我们很靠近这个新北市新光医院急诊有一半的病人是来自于新北市那当时我们也收到新北市的 119 送了很多严重的病人过来我当时其实并没有在上班那是晚上的事情
那我们医院会发大量伤患的简讯到我们的手机上面我看到以后跟其他很多同事一样都回到医院做帮忙那另外一个是复航空难就是松山机场起飞的班机坠毁在基隆河里面过程中还擦撞到一个计程车那我第一时间开车到基隆河的堤防边冲进去现场参加急救
此外在我休假的时候有时候也会遇到飞机上有医疗事件需要我们帮忙这时候大概是急诊医师最光荣的时候你站出来的时候当空姐问你说请问你是哪一科的医师啊骄傲地回答我是急诊科医师的时候你可以看到空姐脸上放心的笑容这样子这一集我就是想要跟各位大小朋友们解释一下我们急诊现场到底发生了什么事呢
首先我们来认识一下什么叫急诊我们通常在台湾称呼为急诊科少数也有医院是急诊部、急诊室或者是就叫急诊那都是在医院内从事急诊医学的一个单位那常见的就是对急重症的病人进行抢救短时间的观察跟处置那我们急诊的目的本来就是要优先抢救紧急的病重的患者让他们能够在这个时间内获得最需要的治疗跟照顾
那可能大家也最近有听说急诊因为大量的病人滞留不但推床上的病人住不上病房急诊现场还满到没有推床可以躺只能在轮椅上面做处置甚至还有需要插管的病人只能躺在地上做处理急救 CPR 也只能在地上进行那到底台湾的急诊出了什么问题呢?在这一集的少年报道者 Podcast 节目我会带你认识有关急诊的四个新闻关键字
首先我们要认识的第一个关键字是急诊拥塞简单来说急诊拥塞就是指急诊室里的病人太多超过了团队能够照护的安全范围影响了病人的照护品质也让整个医疗资源的运用出了问题那为什么会有急诊拥塞呢主要有三大原因第一个是输入太多有时候遇到突然的大型事故啊灾难都是有可能造成短时间病人大量涌入或者是
或者是重大车祸地震台风火车出轨工厂爆炸甚至我刚才举过例子八仙城暴又或者是前几年的 COVID-19 流感大流行这些都一样所以有可能是天灾人祸传染病都会造成激增的病人大量的输入的状况那短时间大概就会超过负荷
那第二个方面呢是效率不佳也有可能造成急诊的用色譬如说我们的流程设计不顺周边的检查要照 S 光片要举发药甚至连传送员人力不够所以要帮忙推床送病历送资料送检体这些人力不够的时候事实上我们的病人的处理时间就会变慢造成病人滞留在急诊
那第三个其实是最为关键的就是没有办法输出当我们的病人完成初步的处置跟治疗之后呢病人可以是离院回家有可能是需要病房住院需要加工病房住院或者去开刀那其中该住院的病人呢因为病房不足没有办法顺利地转到病房去的话那他们就只能继续留在急诊室里面那在急诊室里面第一个他会站住床位
第二是他会要求我们有一定的护理师要去照顾他要量生命真相要给药那这种话会把我们的人力分一部分要照顾这些住院的病人那新的病人在持续涌入的时候急诊室就会越来越塞我们的人力就会越来越不足
所以这一波过年之后我们号称是史上最严重的急诊优筛最严重的问题其实就是病房的资源不足导致这些急诊处理完的病人要在急诊一直等病房你可以想想看在这个吵杂的环境有时候一等就是三天五天甚至等更久
那这些病人的心情大概也不会太美丽甚至你可以看到在新闻画面里面这些推床排到走廊或是排到医院大厅里面去学生加霜的是这些已经完成急诊的病人因为病情的不稳定有时候会临时的恶化那会需要我们急诊医护人员紧急地再投入去处理他们所以你会一方面有需要来诊的病人要处理
一方面又等住院的病人也需要急诊团队赶快进去处理所以这些都会让我们的人力的资源受到更窮迫的一个情形
那特别是像农历春年这样的长假许多的门诊病人既会假期间开刀或住院所以他们的一些医疗需求就会递延到年节之后所以医院中的可用床位其实会比之前更少那我们急诊又碰到了流感跟肠胃炎的大流行所以我们看到的情况是病人潮水般涌入急诊无法入住病房那急诊就全面涌塞这样的恶性循环会不断地上演
在大型医学中心这样的状况尤其明显一床难求那甚至已经变成常态了急诊用产问题不但没有被解决还越来越严重刚才说到急诊带床病人没有办法住院其中有一个很关键的一个癥结就是我们接下来要认识的第二个关键字护病笔
护病笔就是指一个护理人员平均要照顾多少位住院病人护病笔如果越低代表每个护理人员分担的病人比较少工作负担也会比较轻松反过来说护病笔越高就表示每个护理师手上要照顾的病人更多工作压力自然也就跟着变大
在台湾我们护病笔的计算公式是这样子的护病笔就等于医院的床位乘以占床率再乘以三倍最后这个数字要除以每天三班轮班的护理人员的总人数
这样听起来好像有点复杂其实没有关系我讲解一下这个公司的意思是说每张病床一天有三个时段需要有人照顾所以要乘以三然后再乘上占床率也就是病床实际住院的使用率最后拿这个数字再去除以护理人员的总人数就可以算得出来护理人员平均需要照顾多少病人
那这几年的病房的护理师逐年地流失他们到底去哪里了呢就我侧面了解有些人转去了长照机构那有人去不用轮三班尤其是不用轮大夜班的诊所有些人甚至有其他的兴趣开蛋糕店的都有那也有护理师他的英文能力不错的那去澳洲选择继续当护理师所以你可以看得到是原因其实相当复杂每个人有不同的人生选项
但整体来说在健保体制下医院轮三班的工作环境跟薪资条件其实很难一直吸引护理师长期的留任更现实的是我们疫情之后台湾的经济表现其实是比邻近国家好的我们自费的医疗市场开出来的薪资也越来越有竞争力再加上我们台湾的人口结构断层年轻人越来越少那整体的自费医疗跟健保体系要抢人才就要开出比以前更好的条件
那这样会有什么问题呢在台湾因为护理人力长期不足很多医院就算是有病床也没有办法开放来收病人因为法规规定病房一定要有足够的护理人员才能够收治病人所以当你人手不足的时候医院能够做的就只有关床明明有空床在那边但是要把它关掉据我知道大概普遍的关床率每家医院可能不一样大概平均大概是在两层到三层附近
也就是说医院的病床有二到三成的闲置明明这边我们急诊有好多病人等待要住院但是还是只能卡在急诊室这是有床但是没有护理室
所以我们也不太可能说任意去调动这个护病笔把它拉得太高那这样子的话其实护理师会过劳过劳情况之下他离职了那接下来事实上你的人就更少了工作会越来越累会变恶性循环而且我们国家也有设置标准所以大部分的医院其实会选择保护这个护病笔
那如果说因为你的人员移动超过规定中的护病笔的话其实是需要在 30 日之内把它补正的国家规定是医学中心护病笔要在 9 人以下区医院精神科教学医院在 12 人地区医院跟精神科一般的医院需要在 15 人以下所以其实这护病笔是在保护这个病人安全然后这个人确保护理师不要过劳大家可以看得出来最后的医院的途径大家不约而同全国的医院都会选择就是管病床
那我们急诊呢因为每一班的来诊人数在各时段差异很大而且我们同时呢也不可能限制病人来诊所以呢一旦呢急诊的用色的时候就会出现一个护理师要照顾十多人的一个夸张的状况那光是量这个生命正向或是给药的话其实就忙不过来了更别说还要涌入了新病人还要过去做一些新的一个检查跟处置所以我们的急诊效率会变得更差
那可能有些同学立刻就会想到那简单嘛我们让这个急诊护理师也有护病笔不就好了吗但是其实相对于住院病床他们是固定的只要护理师不足我们就是关床不要受病人就好急诊的话是没有办法拒绝看诊的所以你很难设定一个固定的护病笔以后在实务上面就禁止病人挂号所以目前急诊怎样要有一个合理的人力跟编制其实是我们现在正在讨论的重点
所以我要再次强调维持护病笔这件事情并不是现在造成医院缺护理师的原因因果上面其实是我们先缺了护理师要保护病人安全还有劳动条件所以要继续维持护病笔最后只剩关病床的这个选项所以它会同时影响门诊收治住院跟急诊收治住院的一个量能接下来第三个关键字是要认识台湾急诊室目前所使用的减伤分类
来急诊看诊跟门诊的规则是不大一样的哦并不是先来先看也不是按照预约的号码挂号来看那因为急诊没有办法预约嘛所以给你的号码往往其实只是代号而不是看诊的顺序所以到底医师呢要怎么判断哪些病人先看哪些病人后看呢那事实上我们根据的呢就是减少分类的一个原则
目前台湾的检查分类是按照病人的病情严重程度分成五级目的就是让越紧急越危险的病人可以优先接受治疗优先获得急诊的处置跟照护第一级的是最危急的病人如果不马上启动拯救的话生命会受到威胁常见的状况包括心跳停止呼吸停止严重的外上休克或是急性心肺肝灾和病性律不整这一类的病人其实需要急诊医师团队立即的处置
那第二级也很严重哦是所谓的急重症的病人他们虽然没有到第一级那么夸张需要立刻处置但是他们事实上如果没有及时处理的话也可能会恶化导致生命危险常见的案例包括怀疑心肌梗塞呼吸困难中风的症状还有严重的外伤这些急险医学会会建议等候时间大约在 10 分钟左右就要进行医疗处置
第三类的称为急症那这些病人也是急诊里面大概六到七成的病人其实是属于这一类的病人他们目前的状况其实是稳定的但是他还是需要这个医疗的介入避免这个病情的恶化那常见的例子包括中度的创伤持续的发烧怀疑感染呼吸困难或者是这个严重的腹痛等急诊医学会建议他们可能的等候时间是 30 分钟左右
第四级称为刺激症他们其实已经算是稳定的病人也没有立即的生命危险但是他还是需要医师看诊常见这一类的病人包括有轻度的创伤轻度的腹痛还有轻微的发烧以及慢性病症症突然加剧着这些的病人可以等候的时间有可能在 60 分钟左右
最后一类称为第五级是所谓的非急症病人状况稳定也没有立即的危险那这些人包括说慢性病的追踪啦皮肤病变啦轻度的感冒那事实上由于这些病人的等候时间已经可能到了 120 分钟甚至更久所以这些病人有时候去看门诊可能还更快其实在医学中心里面因为往往都充满了一二级嘛一直看去处置他们
所以第四第五级的病人他等候时间往往不会是我们这边写的 60 分钟或 120 分钟可能更久急诊医学会也会希望这些病人或许也可以选择区域医院或者是地区医院所谓的分级医疗的概念在那边可能会获得更快的看诊的一个效率
好,看完上面母疾检上的这个分类事实上我们就是要确保急诊资源优先提供给重症还有紧急的病人至于相对上比较轻症的病人的话就可能需要一些耐心的等待对于急诊检上分类呢大家容易有几个误解
第一个是急诊医学会给出的可能候诊时间事实上急诊医学会也再三强调是个参考的数字它没有任何的强制力而且在各级医院在不同的时段事实上你可能等候的时间其实往往跟上面会差异非常的大
第二个常见的误会是有些人会说只要他是挂了第四级或是挂了第五级的病人那他就是所谓的滥用急诊的病人事实上急诊医学会并不是这样认为的那原因我们在后面呢也会跟大家讲目前只是要跟大家说事实上急诊病人只要一挂号就会产生减伤奇数如果你的减伤奇数被分到的是比较低的其实应该是要被恭喜表示你暂时没有危及到急诊医是要立刻处理
好,那接下来我们要认识今天的第四个关键字所谓的审慎一般人原则学会这个原则的话大家对于合理的食用急诊会有更清楚的了解所谓审慎一般人原则是什么呢审慎这个字是形容一般人他对自己的健康状态不过分的焦虑但是也不是完完全全对自己漠不关心他所保持的是一个谨慎的态度这样子的话就是一个审慎的一般人
那有这样神圣的一般人认为自己的生命肢体或者是功能可能受到威胁那么他选择挂急诊其实就算是有一个正当理由的
这样的行为不能被说是滥用急诊譬如说是简单的胸闷头晕牙疼其实都有可能潜藏是心肌梗塞的大炸弹所以将这些看似好像目前还好的症状如果民众觉得他真的跟他平常的状况差异很大他真心担心自己可能会有生命危险的话挂了急诊其实并不能说是滥用即使他被分到第四级或第五级
那到底怎样才算是滥用急诊呢我举个例子有些人其实是为了插队想要快速做一些其实门诊就可以完成的检查或者只是因为自己的时间安排方便希望急诊医师帮忙开个药这类的状况会较偏向滥用
那这些行为事实上在减伤的分类是分不出来的但是在急诊医师在问诊的过程中其实会察觉到这个病人来的是真心担心自己的生命肢体功能出现问题的还是单纯是想要利用急诊这个环境作业当然我们会知道的是大部分滥用急诊的病人确实在减伤分类会是属于第四级或第五级但是我们反过来说不能因为一个人只是被判定为第四第五级就直接认定他是滥用急诊这样其实并不公平
我们少年报道者呢在急诊室的炸弹专题中有一个急诊人生的手游可以让同学们透过线上游戏去了解急诊减伤分类的工作同学有空也可以上去试试看身手那就可以理解急诊工作的规则还有急诊医护的看病压力我是急诊医师侯胜文以上是我为非盈利媒体少年报道者读者介绍的急诊关键字最后我们要一起回顾四个急诊关键字急诊拥塞护病笔
简商分类还有选剩一半人原则
其实现在急诊用色的情况反映的是整个医疗体系特别是病房资源的不足在健保制度下医院的护理师能够获得的支持有限所以我们可以预见未来医疗服务可能没有办法像过去那么顺畅如果你真的担心自己的病情请你可以放心地来急诊千万不要因为怕被说成滥用而不敢就医但是呢当你过号后如果你检伤被分到比较低的级数也要请大家多一点体谅
因为在现在急诊室里面可能有比你更紧急更需要及时照护的病人我们医护人员也正在尽力的照护每一个人那谢谢大家的理解如果还想要了解更多可以点击下方的资讯栏到少年报道者网站阅读更多的相关深度报道也欢迎订阅少年报道者电子报每个月就可以收到针对 10 到 15 岁而少所做的最新的文章和报道
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