EP26-一生要强的中国人，忍下了哪些疼？| 世界镇痛日
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欢迎收听 IQ 老友说这是一档 IQVR 艾昆伟谈话类播客节目我们将聚焦医疗行业热点话题网络多元视角

我有时候开玩笑说我说有些人怎么是疼肉做的什么都疼有些人就是精中造铁布衫啥都不疼其实每个人的本体感觉是不一样的激发观点碰撞药物它有好的一面有不好的一面你会面临一个抉择疼痛或者依赖从我人道的角度来讲依赖的选择可能比你疼痛更重要

还等什么?一起来听三两好友闲话医疗,行内行外有趣有料。欢迎收听 IQ 老友说,我是丽丽安。在今天的最开始,有一个问题想问大家。你上一次感到疼痛是什么时候,又是因为什么?你是如何处理这个疼痛的呢?欢迎把你的答案留在评论区,因为今天我们要聊的话题就是疼痛。

疼痛被世界卫生组织列为人体的第五大生命体征但和前四个体征也就是血压呼吸脉搏和体温相比疼痛又很特殊因为我们好像很难像测血压一样用某一个仪器来精准地量化评估疼痛而且在分类和症状描述上疼痛也比较主观和抽象比如说

很难跟一个没有经历过的人来描述分娩就是生育到底有多痛以及像带状炮诊神经痛具体又是什么感受那所以今天借着 2024 年的世界阵痛日我们邀请到了两位医生来介绍一下

人生可能需要经历的那些花式疼痛时隔半年很高兴再次邀请到了药引医疗的两位医生那上一次药引的嘉宾来做客是睡眠日内急也是我们 IQ 老友说首次的单期播放量破万感兴趣的听众也欢迎去收听那今天来做客的是药引医疗的麻醉科主任张俊杰张主任欢迎

大家好,我是药引医疗的麻醉科的张俊杰医生 93 年毕业,一直从事着临床的工作因为作为一个麻醉医生,疼痛管理,尤其是急性的疼痛管理是我们非常重要的一个环节因此今天非常荣幸能够有机会在这里和大家一起分享关于疼痛的一些内容

谢谢张主任今天的另一位嘉宾曾经在急诊的一线工作遇到过很多的急性疼痛患者她是药引医疗全科和急诊医生熊英熊医生 欢迎

大家好 我是熊音医生我来自药业医疗的全科之前也在我们的公立医院系统从事急诊和重症医学专业 15 年后来从事了这个全科医生专业大概有将近 8 年左右我相信大家可能都看过蛮多这个急诊室的故事类似于这样的是的 很多电视剧是讲这个因为急诊室就像一个人间白胎的小社会一样会有各种各样的故事对 所以今天有机会跟大家分享分享

讲到疼痛这个话题我必须要先把最开始那个问题抛给两位医生不知道两位医生上一次感到疼痛是因为什么你们又是如何应对的呢我先是说法我今天这个带伤上阵对因为今天看到熊医生来是这个右手带这个护具护具来的发生了什么两天前非常这个近期的事情我刚刚坐飞机从国外回来嘛然后心理伤比较重随身心理啊有点超规格

想象的自己急诊科医生还是比较强悍的,单手拖这个心理架,上心理架,结果咔咔一声,就听见不对了,就是手腕扭到,字面意思的听到了咔咔两声,我听到了咔咔的声音,手腕就扭到了,自己还以为,因为我可能觉得没啥嘛,就是损伤我就换个手,休息一下就可以了,所以就是右手扭完了之后用左手再拖了一把,拖了一把,然后用右手去垫了一下,结果二次损伤了,

这个好像就是一个医生应该好像是能够有这样就是我们的普遍的理解当中医生对吧很有常识听完咔咔两声应该说那我的手可能怎么怎么样了当时是有这样的判断的吗我是考虑可能我是受伤了但是没有那么多的时间先去判断就是伤在哪里了嘛所以我先想着换一个手先把箱子给弄上去

等到我大概坐下来以后我再去查看我自己的这个伤口我觉得还是有点问题因为快速的就红肿起来了而且功能障碍疼的还是非常剧烈的所以它是一个急性损伤性的疼痛大多数急性疼痛都是以损伤为主的就这个定义可以扩大到说我车祸的损伤对外伤啊烫伤啊烧伤啊各种损伤因为我们急诊这种外伤性的事故还是挺多的嗯

那急诊主要是以这个急性损伤性的疼痛为主还有没有一些别的类别的疼痛挺多的就是说到疼痛因为从急诊科医生的角度来说是非常常见的一个症状很多病人因为疼痛大多数急性发生的时候你是不太忍耐或者是患者自己是不知道发生什么问题他会担心会害怕他总归是要先到急诊去寻求帮助

我们最常见的当然我是一个内科的医生我并不是一个外科背景的医生可能损伤性的疼痛大多数在外科就诊了从内科的角度上来说很多最常见的张专业知道头痛 腹痛 胸痛

三大块最常见的那这三大块如果遇到的话有没有就是可能胸痛大家都会说说好像是不是很那个但是急诊科里面遇到胸痛病人好像都会绿色通道或者头痛的也是对胸痛的绿色通道是什么头痛也是的其实在脑子中也有绿色通道的

我不管他是头痛胸痛还是腹痛在急诊科医生角度来看我们都是要脑回路开始要迅速地转起来了有很多的这个诊疗思路要梳理起来了因为疼痛它是一个 general 的或者是一个非常广泛的一个概念但是它可能隐藏了各种各样不同的情况你都要去分析的

而且我们要排除最严重的对生命威胁最严重的最急性的这些 case 先要处理掉不能够疏忽掉就是可能有 life threatening 的这样的 case 那比如说啊有没有那种看上去这个疼痛跟最终诊断的疾病并不是很相关的是啊所以这样的人群就是还有些特殊人群我们昨天刚刚

我们自己急诊科跟我们外科做了一个就是内部的学术的一个培训嘛我们外科主任跟我们急诊科医生还说了就是肌肤症的整个处理过程这是有各种各样的问题而且你要去关注一些特殊人群比如说老人儿童妇女这些特殊人群我打个比方可能做过急诊的医生都是一个 common sense 常识老人的腹痛要做心电图很多人是不理解的

我是来看肚子疼的,你干嘛要做心电图,我也没有高血压,我也没有心脏病的基础疾病。我们知道心脏的问题可能会表征在说胸痛甚至背痛。对,但是大家的典型的理解是手麻呀,还有胸闷胸痛啊,后背痛,而且都以左侧为主,对吧?大家好像对手麻线的概念还蛮强的,很多人来了手麻线怀疑自己心脏有问题,左手麻。

但是大家会很忽略一点就是老年人的腹痛甚至是胃疼消化道的症状烧心 腹胀腹痛可能是心脏癌人呢所以这种 case 都是临床很多血的经验教训积累出来的熊医生提到了因为他近期一个偶然的经历所以离疼痛那么的近那想问问张医生如果说概括性地描述一下人的一生会面临哪些疼痛的话您可以帮我们做一些梳理吗

疼痛伴随着人的一生它伴随着生命的诞生所以出生的时候产道挤压其实会让婴儿感到疼痛吗不是疼痛首先它是一种主观的情绪在产道挤压的过程中您很难去证明他已经有这样的感受了当然也许未来我们评测的条件发生改变可以去证明一下但是有一点是可以肯定的就是婴儿的低声气哭

其实他的体哭就基于疼痛,因为这个哭了是他的第一次呼吸,代表着生命的诞生,所以说疼痛可以认为以生命的开始,他就陪伴着你了,在整个人生中他一直陪伴着你,绝大部分人在他的生命终点的时候是伴有一定程度的无能量,

所以我就说疼痛对于绝大部分的人来说它是伴随着你的生命的开始和生命的终结它是我们非常非常重要的一个感受在生命的终点可能因为您有这么丰富的麻醉科的经验有哪些样的疼痛其实是比较大程度的在影响着这些患者的临终阶段的感受的呢

各种各样的疼痛它有很多的分类应该说都有可能存在或者出现伴随着你基于不同的当时的情景都会不一样如果是一些慢性的疾病它可能是痛酸脏可能都有如果是一些急性的发作那可能就是非常尖锐的不适比如说我们刀刺我相信对于大部分人来说就是很简单的和你平时刀切在手上切菜感受是一样的

刚刚讲到了起点也讲到了终点都有疼痛那从起点到终点的过程当中那些丰富的五花八门的疼痛当中您二位认为哪一种疼痛是最剧烈的有没有一个标准的答案或者说是有那几列疼痛大家都公认是比较剧烈的

刚刚张主任一开始就说了腾腾它本身是一个比较主观的一个个人的感觉和情感的一个体现它涵盖了很多生物啊心理啊和社会的多元素的这个因素在里面就是我有时候开玩笑说我说

哎呀这个有些人怎么是疼肉做的什么都疼有些人就是精中照铁不删啥都不疼这其实每个人的本体感觉是不一样的所以你很难说他认为是最痛的和你认为是最痛的是一样的所以我们通常会做一些就是让患者自己来评估你的疼痛的剧烈程度

这是讲到了一个非常关键的点,就是好像个体之间对疼痛的耐受度是有很大差异的,但是在临床治疗上面应该会要有一个相对标准的一个评估,那这种评估是怎么完成的?这个张主任他们很清楚,所有我们入院的患者都要做疼痛评估,尤其是为数期的患者,我们有一个 VAS 的评估量表的,这个是全球通用的。

对这里面就涉及到一个应该开始的时候就提到了一共五大生命体征其中四大生命体征我们都有一些非常好的去评测的方法体温呼吸血压这些都很方便但是呢因为疼痛它是用主观情绪所以说我们一直缺少一种非常客观的

一个指标现在用的我们叫 VIS 就是视觉模拟评分给你一把尺子 0 到 10 分 0 分就是无痛 10 分就是难以接受的最最痛但是它的确定就是主观没错因为 0 分还是 10 分其实是我自己表述的对于不同的人的 5 分其实不一样的

同样我用 10 克的针尖去置在你的皮肤上和另外一个人的皮肤上两个人给出的答案可能会差得比较远但是既然它是一种主观感受那我们的目标其实是一样的越接近于 0 越好这不妨碍我们把它作为一个有用的工具

也就是说它是一个相对的就对于这个人他如果能够从 8 分降低到了 3 分依旧其实是一个有效的治疗是的我们目标是绝对的他的评估的分数值是相对的对所以我们经常和我们医生也说就是我们要相信患者的祖术尊重患者的祖术患者说痛就是痛患者说有多痛就是有多痛

这一点的尊重从医生到我们患者甚至是普通人的个体自己其实都并没有做得很好对认知上来讲对认知上还是需要有更多的这个普及和提升的我觉得

我有一个非常玄学的情况就是我只要录一个主题我之前没有症状的但是总是会玄幻地跟这个主题在录之前发生一些交集比如今天录疼痛我很少牙疼今天莫名其妙就开始牙疼我就想说那这可能是短期的已过性的或者说这个疼痛也没有严重到说让我不能忍受影响工作所以我没有做任何的处置也没有吃药我却非常不尊重今天的主题

但是其实我这样的例子应该是很多人身上正在发生的可能一时疼一疼忍忍就过去了我连自己其实都没有能够真正的做到说对疼痛的很尊重所以两位在临床经验上面看到大家在处理疼痛的时候一般是什么样的状态啊特别多啊就是我之前也说了就是我们头痛腹痛胸痛就是三大疼痛部位

就每天都会接触这样的 case 但是作为医生来说就是可能我的视角和立场会不太一样从患者的角度他来寻求医生的帮助是为了解除疼痛对吗我的目标也是为了帮助患者解除疼痛对吗我们的目标是一致的但是当我刚刚接诊这个患者的时候我是可能没有办法第一时间给到他这样的

需要找到原因解除疼痛

还有一些就是我觉得也特别考验急诊医生的一些临床的经验和诊疗的思维,我就举个我们前段时间刚刚碰到的一个例子,我们要赢的儿科医生,小朋友,小男孩,这个肚子疼,小朋友有时候就为什么他是特殊人群,他的语言表达,那疼痛其实也有个特征。

他的严重程度跟你的语言表达并不一定成正比所以他不是用通过语言来判断他的疼痛的严重程度和疼痛的性质的特别是小孩他可能不能清楚地表达甚至小男孩还有点不好意思要不要脱裤子或者之类他就是肚子疼嘛泛泛的肚子疼嘛但是我们其实通过病史的询问体格的检查而科医生很短的时间里发现其实他是一个急性的睾丸扭转

那是非常危险的因为你有手术时间窗的如果你超过手术时间窗可能这个孩子一辈子就丢失了一个睾丸这个睾丸的扭转它的表征是肚子疼对就很多的这些放射筒和牵扯筒它不是那么精准定位的所以对医生的临床经验的考量是非常尤其是急诊你还有一个时间的要求

你必须在短期内迅速地诊断出来我刚刚有说老年人这个腹痛是心梗那如果你按照腹痛来处理你错失了这个心梗的时间窗那可能就是个生命危险啊

对刚刚讲到了描述的问题其实疼痛也很难被有些疼痛比如说神经痛是很难被准确描述的因为人的神经它并不是完全的一对一的就是你同一块机器可能是来源于两个神经同时控制的这样的话你的主腕感受上往往会偏移

就前面他说到你肚子不舒服的时候其实来源于心脏为什么因为他们的神经支配的范围是有交错的范围交错神经之间还会有交错这是我们人的生理上就天然决定的因此对我们来说神经痛

是一些尤其是慢性的病理性的神经痛是很痛苦的一个过程对我听到过说慢性的带状泡疹患者持续疼痛几个月以后就产生了自杀倾向就这是因为持续难以解决的吧

因为已经引起了一些心理上的这个障碍了,半有心理障碍。对,因为有的可能疼痛是心理障碍的一个具体表征,但有的其实是疼痛导致的心理障碍。互相影响,所以疼痛它涵盖了这个,我刚刚有说生物心理和社会的多维度的因素的,就是医生在,尤其是慢性疼痛,我们这里说的是慢性疼痛,基本上是大于三个月以上的疼痛。

慢性疼痛的这个诊疗过程当中其实要真的是要考虑到很多心理方面的因素的慢性疼痛的界定就是三个月这个时间还有没有别的反复发生无法缓解的照理超过三个月以上了

那主要的慢性疼痛的类型比如有哪些就其实我还是想问那个问题就是人生最剧烈的疼痛可能是哪些这个虽然两位觉得没有一个科学的答案但是在网络上面是有一些高分或者说高提及率的一些答案的是吧举个例子比如说您刚刚也提到了分娩或者说是这个毒奶的疼痛这个都是说说可能这个乳腺堵塞的疼痛大概是

大家说会疼过于分娩比如还有就是这个肿瘤骨痛就是这个中末期的这个也是一个高分的答案还有像痛风这个也是一个慢性的典型的慢性疼痛就这些可能是高分答案就大家有没有一些评价有认不认同或者说不认同有没有别的答案

我完全认同你经历过吗张主任有些没经历这辈子没机会但是有些是经历过的而且包括你刚才提到的三叉神经痛带状炮载这一些我都有过体验确实是非常难受其实好多的疼痛

你不一定在你的人生中把所有所谓的最剧烈的疼痛去体验一遍但是你肯定会有自己最疼痛的那一个经历那对你的人生来说那就是 top1

张医生您刚刚提到您也得过带状泡诊您是在发在了哪个部位啊腰背部典型的部位最常见的腰背部当时疼了多久呀当时疼了两个星期还算是急性疼痛没有转成慢性因为自己治疗比较早对抗病毒治疗比较积极带状泡诊它是一个病毒的名字嘛它侵袭了神经导致的一个神经痛的症状那神经痛的治疗的药物其实临床选择还是蛮多的但是呢

为什么大家这么害怕它是因为它容易被 delay 治疗是因为它很多疼痛先发生 泡诊后发生你是因为疼痛去就诊但是它没有泡诊所以很可能在第一次就诊的时候会忽视掉这个诊断以及它发了位置其实很多时候并不是大家传统意义上了解到的那个腹周的那一圈挺多的 对都会它以半侧为主单侧为主它不太会双侧同时发的

但是很多人来的时候就是他是没有皮诊的因为带脏泡你一定要看到皮诊你才能诊断的他没有皮诊的所以你很多刚开始的时候你没办法诊断他是一个带脏泡感染就是他没有办法通过验一个血或者是什么来诊断或者是验血时间会很久他也不一定早期能诊断还有一个就是或者病人他自己也不一定会意识到是这个问题他可能就觉得什么也没什么就有点疼吃点止痛药过两天再看吧等到皮诊出来了再去看可能有点晚了

就是一般的我们不洛芬之类的那种止痛药其实对神经痛是无效的,对吧?也可以用一些,但是神经痛对神经痛的…不能完全这么理解。对,不能完全这样理解。效果是有的,但不一定能够完全缓解。

这就不太一样刚才说到的话题本质上就是一个急性疼痛和慢性病理改变如果你没有及时地通过抗病毒治疗所谓的急性疼痛你管理好了但是它神经根里边的长期的慢性的改变一旦形成了就会导致慢性疼

是的

类似于这样的容易就是形成慢性疼痛的疾病除了带状泡疹还有没有别的疾病啊

慢性疼痛有很多功能性的疼痛其实挺多的比如说我们的颈椎腰颈痛啊现在亚健康人群这类的疼痛可多了还有些运动损伤以后比如说改善的不好功能性疼痛比如说他关节活动度不好了然后他就会到上下楼经常会疼但大多数这种会持续很长很长时间因为它还跟年龄相关退行性的改变相关其实挺多这一块是很大的一块非常大的一块的但这一块好像大家更多的会寻求的是患者人群

推拿 理疗 按摩而不是说看一个疼痛科或者说是寻求这个西医的帮助对 我们是我们还是建议任何疼痛的诊断第一时间的一个诊断和判断它的性质来源病因其实挺重要的不是说就你不能做物理治疗但是你要根据你的疼痛的性质和你的病因来选择我目前阶段更适合的治疗方法也可以是多学科的多种治疗方法共同来帮助的比如说

我曾经碰到过一个病人他是因为平时做运动他一直认为是肩关节损伤他去健身房的但这个病人是个抽烟的患者他一直以为是肩关节损伤他就做物理治疗锻炼觉得说是五十肩啊或者是这个运动损伤啊结果一直不缓解大概三个多月以后再去拍片其实是个肺癌骨转移后来很快就去世了这就是很典型的我们说没有正视自己的疼痛觉得可以忍一忍觉得只是一个运动损伤而已没什么大不了的

张主任,有个问题就是我们听到过一种说法,传说当中麻醉科的医生其实在手术室当中是食物链的顶端,为什么会有这种说法啊?

15 年顶端肯定不是肯定不是我一直说一句话麻醉科的医生在这个团队的 team 中病人的疾病的好转不会因为我给他上了麻醉核心的问题还是在手术室内给病人做手术的那些医生但是因为在整个手术过程中我们这个团队的配合中手术医生他更关注于病人的局部的病情怎么去帮他治疗好

而我们麻醉医生呢更关注的是病人一个整体所以大家会觉得麻醉医生是在食物链的顶端其实没有没有我们只是一起合作这是一个非常官方的回答其实我想听不官方的回答可以

在需要的时候我可以喊停一般会什么样的情况下会喊停呢我喊停过好多次当我认为他的操作给病人只能带来更多的伤害的时候或者说在他的操作虽然是基于他的局部的有益于病人但整体上可能会给病人更多伤害的时候我会及时提醒甚至要求暂停麻醉科的医生是从一个什么样的角度来评估这个整体的伤害的

麻醉科的医生在手术中他除了提供病人一个无痛或者有时候是一种睡眠的状态以外更多的关注是人的整体他要处于一个良好的内环境那手术本身来说大家可以想象一下如果他现在给你做一个蓝尾切除他需要把肚子打开

这是我们要做的事情

所以是说麻醉科医生是手术开始的第一步和结束的最后一步都是您这边确实是这样我们开始的应该是比手术早结束也比手术晚类似于一架飞机一个航班一个航班上海到北京可能一个半小时 30 分钟是起飞 30 分钟是下降还有中间 30 分钟是平飞麻醉医生的工作就相当于前面的 30 分钟和后面的 30 分钟中间 30 分钟是手术医生的工作

在国外大家会把麻醉医生称之为手术室内的驾驶员因为起飞和降落是最关键的时候麻醉的类型现在有哪些比较常见的现在主流的是全身麻醉就是那个静脉推完了之后数不到五然后人就过去了对

它其实就是模拟人的一种自然的睡眠这是一种全身麻醉还有一种呢就是我们称之为追管内麻醉可能在中国有相当比例是或者最常见的一个就是产科大家知道女同志在生产的过程中嘛

需要打一个椎管内的麻醉比如说腰麻或者一抹外这是一个第二种方式第三种方式呢称之为神经组织神经组织显示现在在整个维素期里边应用越来越多的一种麻醉方式但是往往它都不是独立存在的而是与全身麻醉一起来实施的因为它有个最大的优点就是它对于你手术后的疼痛的管理

缓解是非常有帮助的

这么说吧我们熊医生手腕这边受了伤了他一般会用什么止痛药吃一片布洛芬但是药从嘴里进去作用的是全身可是他受伤仅仅是他的手腕他的左手并不需要用药但是当你口服一片药物的时候其中你的左手也在吃药你的左右脚也在吃药这就是口服用药和静脉全身用药它的短处那反过来为什么我会说

神经组织会越来越流行了因为它是局部的我可以在它支配它疼痛的位置的神经根上或神经走形的地方给它一定的驹马药就能够帮它缓解疼痛而它的左手不受影响这就是它的优势所以说现在在临床工作中神经组织的地位越来越高

它的给药方式是怎样的?给药主要是在索尼所对应的那个神经走形的位置用菊麻药来达到神经电传递的阻断从而避免疼痛的电脉冲往大脑去传导

这个听上去就很完美了但是我个人可能会遇到的是做个胃镜是不是要全麻那听到了更多的一些对于麻醉的顾虑可能是来自于说做全麻会不会变笨会不会损伤脑细胞这个能帮我们辟谣一下吗或者说这是对的吗

我们有一句流行的话撇开伎俩谈毒性那是耍流氓那我们显然在谈这个问题的时候也要顺带谈一下伎俩从目前现有的证据来讲一个人接受几次全身麻醉并不会影响你的大脑通常情况下是安全的

我相信美国的总统当他生病的时候如果需要全身麻醉提供的服务也是安全的但是有一点点我们需要小心的地方就是幼儿小孩虽然现在还没有充分的证据说一定会伤害他但是需要提醒我们注意就是短时间内反复多次的

全身麻醉可能会对他的神经发育产生一定的影响我想这里要强调是可能换个角度我们去看这个问题就会发现需要短时间内在这么小的小孩需要短时间内多次麻醉的我忘了暗示着什么

他有严重的问题了对两害相较取其轻可能要权衡一下这个风险和获益的比率对我相信如果有条件的话可以用神经组织或者其他的麻醉避免对大脑的影响但有些时候你捉心脏那就不可避免了这个东西我相信当你遇到有顾虑的时候和你的主诊医生进行充分的沟通他一定会给你一个非常满意的答复

总体来说我们全身麻醉是非常安全的每年上亿的麻醉次就这个大数据可以告诉大家安全的何止是安全我觉得体验更好真的我自己在这个药引座的这个胃肠镜我可以说一下我的感受作为一个病人的感受整个体验非常完美然后醒过来以后有一股温暖的感觉是吧有没有病人跟你反馈过有温暖的这个这也是我们的特色

那就是这种温暖是不是变相是一种愉悦的体验这个跟很多的大家对于止痛药的顾虑其实息息相关的就是担心止痛药的一些成瘾性的问题有一部美剧就是《成瘾伎俩》就是讲述这个阿培林的药物滥用导致了一系列的问题然后后续出台了相应的法案才得到了一些控制

阿片类的药物成瘾这是一个客观存在的事实我们非常荣幸因为我们生活在中国因为由我们国家从法律制度上的严格管理它没有成为一个社会问题这是第一点第二点如果合理地使用阿片类药物我相信成瘾它也不会成为一个问题

那规范的使用有哪些要点呢规范的使用就像我们国内第一从储房这一方面要严管第二一旦你触碰红线要严储

这个是宏观的这是自上而下的一个角度嘛那如果讲到说个体来讲我听到过很多偏头痛的患者因为他也是一个长期的慢性的疼痛甚至于有过一个患者跟我说啊就是他从一开始身边的人工作伙伴是表示理解和这个同情的

但是随着时间的增长他可能五年十年这样了之后甚至他的妻子都跟他有的时候会怀疑他是不是在装痛因此来避免一些家庭的责任因为没有办法来去界定或者出来评估他是不是真的在痛这是一个是他的精神方面的这些压力但同时呢就是在止痛药的使用上面

他也会担心说就是成瘾的问题所以就尽量的会去抑制自己吃止痛药的频率这个是可能很多慢性疼痛患者在止痛药的使用上面的一些顾虑

个人建议还是要听从你的主诊医生的建议慢性疼痛核心的问题是要找到病因但目前来看不是所有的疼痛都能找到病因的就像您举例说明的这个偏头痛偏头痛并不是所有的病因都能找到的当你连病因都不能解决的时候你能做的就是针对他的病症止痛

既然病因不能解决它产生疼痛的根源一直是存在的那你对于止痛药的使用或说对它长期的使用那你就得接受这是不可避免的

药物它有好的一面有不好的一面当你从最简单的我们称之为非载体类的止痛药开始用到弱阿片甚至用到强阿片的时候你会面临一个抉择疼痛或者依赖听你的主诊医生的我相信从我人道的角度来讲依赖的选择可能比你疼痛更重要

就还是一个评估一个分析我觉得慢性疼痛的评估其实挺重要的综合的评估因为以前慢性疼痛他们那个我看到过他们那个 questionnaire 就是评估问题非常复杂的他要评估你的睡眠你的这个抑郁状态具体的一个症状还有你的其他的并发症的情况这些评估好了以后有一个比较综合的和适合于你的这个诊疗方案疼痛管理的方案吧我们说因为很多还有牵涉到患者的自我管理

不光是医生的这一段的管理那多学科的一些介入比如说心理的一些疏导甚至于行为的一些干预都是可以帮助到患者的而不是说我上来先要考虑我这个药怎么去用最强的或者是阿片的药物去控制它我觉得这个是一个综合管理吧谢谢徐文医生我再补充一点就是中医

虽然我是学西医的但是中医是我们的贵宝当你在西医这条道路上寻求不到好的方案的时候我建议你去找一下中医这个说法我个人是非常认同的但是其实挺少在一个西医的嘴里可以听到这样的讲法很多

很多时候这两家好像就是中间有条壁但其实是包括特别是一些胃病一些亚健康包括说一些西医无法解决的疼痛最终大家面临的就是西医求医无果的时候只能够换一家试一试对

西医经常是 A 到 BA 导致 B 所以我要把 A 解决了 B 就不受影响了但中医可能更多的是一个 balance 是一个平衡他觉得你好多的疾病是身体内的一种失衡导致的所以说他所治疗的标的那个目标是完全和西医是不一样的那作为一个补充我觉得还是非常重要的尤其在我们中国

刚才张医生也提到了就是三种的麻醉的类型当中有一个就是追管类的麻醉嘛我想问问因为前阵子有一个电视剧很有名就是刘玉飞的那个《玫瑰的故事》里面关于到底就是女主角刘玉飞就是饰演的那个角色生产是否要使用正通报这个我们能不能科学地来解读一下这一块的麻醉的使用对于产妇对于孩子的影响

我先给一个观点总体上对孩子没有不利的影响总体上对于产妇也就是这个妈妈肯定是能够带来极大的好处就是说任何一个医疗行为总有它非常少的一些不足的地方

如果在某一个个体上出现了希望大家能够谅解就像任何一个药物在它的说明书上会罗列 1234567894 的不良反应任何一个医疗行为它客观还是存在它不足的一面的但总体上我可以非常肯定地说对于产妇包括孩子是有益的

刚才熊医生也提到了一个很关键的词叫做疼痛管理因为这个词对于我来讲是一个比较新的词疼痛管理 OK 那我今天我疼了我就吃一个药我觉得我就管理了那这个是疼痛管理的定义吗或者说什么叫做疼痛管理呢疼痛管理它其实就是为了减轻疼痛我们老百姓的常用的话就是减轻疼痛那怎么去减轻疼痛呢是

涉及到你对疼痛引起的原因以及你的处理方式处理方式后的后续的水访看看它的效果怎么样是不是达到你的预期了是不是需要进一步的调整总要达到一个闭环整个闭环的过程我们就简单的可以理解为疼痛的管理当然对于疼痛我们前面讲它有急性的和慢性的通常来讲对于慢性疼痛管理它这个闭环的过程是非常长的

急性的管理相对会比较短一点比如说我们手术中的疼痛管理那可能就时间就持续一到两天具体的方式是在手术术后继续地给一些疹痛的药物是吗术前就开始了对吗没错

这是相对比较新的一个理念对 我们称之为超前症痛简单地说吧在手术之前我先给你用止痛药从而提升你疼痛的预知当你疼痛的预知提高了以后你术后的疼痛相对会减轻称之为超前症痛

您说提前用一些止痛药提升这个预值是指说我更耐痛了什么会变的它的客观的指标我们并不是用你耐痛来表示的它的那个值是术后你对于止痛药的消耗量来替代

反应打个比方说如果你术前没有用过止痛药你术后是用了 10 毫克的马菲那术前如果都是用这些药的人他术后可能只消耗 8 毫克的马菲因此可以认为他的对疼痛的预值提高了

那个价值在于什么呢我术后虽然少用了两毫克的马肥但我术前提前用了别的药啊对这里边就是很有意思的一个话题阿平类的药物缓解疼痛同时会伴随一些副作用最常见的皮肤搔痒恶心呕吐尤其在女童之中非常常见

发生率非常的高恶心恶吐那怎么办呢就是把它的剂量减少那我剂量减少会不会疼痛又不完全了呢那我速前用一些非阿片的止痛药提高了病人的疼痛的预知从而降低术后的对于阿片类止痛药的应用

最终达到的目的是在疼痛缓解的同时降低了很多的副反应我可以举个例子这是我们在医院里真实发生的大家知道女同志穿高跟鞋比较多但是她会扮着一个母外翻比较常见的那一个母外翻的手术她需要把骨头截掉骨头截断就相当于一个骨折这个疼痛是非常厉害的

以前在好多的医院里面做这样一个手术住个三四天四五天是非常常见的在我们这边上午进来做个手术下午就回家了其中有一个环节当然手术医生非常重要他的手术创伤尽量减小这是首要的第二个我相信很重要的就是疼痛的管理我们在术前就开始了超前针痛手术中那必须让病人整个状态

保持稳定术后又用到了我们刚才说的神经组织通过局部的神经组织又不影响他的运动换句话说不影响他的肌力的情况下让他疼痛感非常非常的小

手术后四个小时他就离开了我们的医院这就是我们倡导的所谓的早康复的一个理念 ERAS 早康复的理念这在我们医院应该已经是比较常规的工作了这是一种前沿的阵痛方式是的讲讲说

我们为什么疼痛科或者说我们药院虽然没有开疼痛的门诊但是为什么疼痛科相关的医生比较多的都是麻醉医生麻醉科有一百多年的历史在这个之间在中国

或者说世界上有两个分支一个是 ICU 一个就是疼痛科因为有我们的工作内容有好多都是相关的比如说对一个病人全身的一个管理我们前面讲到了跟 ICU 医生非常相似所以说好多的早期的 ICU 医生也都是马翠克的医生

然后在我们麻醉工作中有一个很重要的环节就是疼痛治疗让手术中病人没有疼痛因此积攒了一定的经验所以说最终慢慢地把一个急性疼痛的管理拓展到了慢性疼痛管理所以才有了疼痛学的这么一个专业就这样分离出去了但其实疼痛的管理不仅仅是我们麻醉科在做其实绝大部分的科室它都涉及到疼痛的管理

疼痛科的医生现在更多的管理的是病因不明确或者其他的科室他难以解决的时候他会汇总到这一边来这个对疼痛科的医生是一个非常大的挑战

正是因为疼痛它的起因它的原因其实复杂和多样的对于病人来说是很难靠自己来判断出来到底我应该去看哪个科室或者说我的判断其实未必准确的所以说疼痛科的医生更重要的是帮我们来作为一个更专业的判断知道说更可能是哪个方面可能是哪些方面的疾病导致的是的

其实我们熊医生一开始在讲到自己手腕受伤的时候我其实就想问这个问题就是您当时是怎么处理的呀急诊科医生必须要告诉大家急性损伤先冰敷当时冰敷了所以我当时是找了空姐借了个冰袋先冰敷在你不能明确损伤的原因的时候冰敷以后尽量制动然后尽快地去寻找医疗的帮助就冰敷制动是一个万能的解法急性损伤的时候

那还有别的什么急诊就是我们作为急诊医生可以给大家的一些小 tips 我遇到了一些常见的急诊的这种疼痛的时候应该怎么处理

刚刚我们有说急性疼痛大多数都是损伤性疼痛像内科的这种疼痛刚刚说头痛腹痛和胸痛患者自己是很难判断的但是我们在因为我们也有一些急救培训的课程在跟我们做一些科普教育的时候跟我们的普通的老百姓在讲这些日常的碰到的急症的 case 的时候就是我们会比较多的去讲胸痛大家其实认识到胸痛是会比较担心的会不会跟心脏相关

因为它是主要的脏器嘛所以需要有一些基础的知识比如说你有没有一些危险因子啊你的这个症状是什么样子我会告诉大家基本的判断其实很多心圆形的胸痛有些人会觉得是针刺一样的痛啊很多人来就诊会跟医生说我觉得这两天心脏跳得很重然后好像有根针在扎但这不是典型的心圆形的胸痛心圆形的胸痛还是压榨性的

它会告诉你我像被捅孤注了我身上像绑了根带子我会觉得呼吸困难我像有个石头压在胸口它是一个闷痛的感觉它不是真正的刀割伤的这种锐痛的感觉其实是不一样的你要能够大致地了解疼痛的性质还有就是刚刚我说的伴随的症状肩痛背痛恶心烧心这些症状是要道歉还有一些就是有危险因子的家族食啊还有一些慢性疾病啊抽烟人群啊肥胖人群啊

那么你在判断的过程当中如果有典型的这个症状发生了那你需要及时的送医因为我们有时间穿的抛开医生的身份啊两位作为普通人有没有过一些隐忍没有告诉别人或者说自己忍一忍就想说可以过去的疼痛啊

其实疼痛并不一定都给我们带来不适的感觉有时候对我们来说也是很有意思的一种感觉比如说啊你被蚊子叮了你在那个肿包上去画一个十字它给你带来是疼痛但是它缓解了你的痒的感觉

换句话说,朋友之间的嬉戏打闹有时候也会带来轻微的疼痛但它给你心理上带来了也是一种预约并不是所有的疼痛但是疼痛对我们很重要它是一个 alarm 人不能没有疼痛如果你没有一个疼痛那你是处于非常危险的境地比如说小孩在生长的过程中成长的过程中他有牙了以后他喜欢什么

啃咬啃咬如果没有疼痛它就会把自己的手指头吃掉有这样的研究说可能会咬掉的疼痛有一种疾病它就是没有疼痛感如果你骨折了你没有疼痛感你想是什么后果你会继续保护性进去对疼痛对我们可以说也是一个礼物它是保护你自己的

您刚刚讲到的这个疼痛不一定是不愉悦的还有一个很好例子就是吃辣辣是不是也可以解读为其实是一种疼痛只是可以一边疼痛并快乐着要说点专业的从它的电生理的活动来说是非常类似的只不过是在它的频率在它的脉冲的振幅所以这些上会有一些区别只是一些程度上的区别它都是电活动

那如果说由此来类推就是吃辣的水平其实可以被训练和提升的从这个由此来类推是不是可以得出说我们对于疼痛的忍受程度也是可以提升的完全同意对这个其实张医生刚刚有说了在我们专业里边它其实类似于叫

再塑再塑 remodel 你对于疼痛的感觉经过长时间的在你的大脑中会形成一种固化的东西它可以变成超敏感甚至是虚幻的

我举一个特殊的例子我们叫患肢痛患肢痛即使你那一次肢体已经被去除掉了它已经不存在了但是依然在一些病人身上他能感觉到它的存在甚至感觉到他的不适和疼痛它其实就是中枢包括一部分的外周它有一个敏化的作用就是敏化

敏感化也可以认为是对于这个神经通路它的一个在述这是我们很有意思的话题其实今天在录之前我们有一个讨论就是可能相比较说西方那我们中国人会在疼痛的表述程度上面来说会更加的耐痛一点这是为什么呢

第一个是您现在提到的中国人或者我们说东亚人和西方人之间对于止痛药的使用以及对于疼痛的感受度有差异这是客观的因为我们在临床上非常常见这是一个客观的不管是对于疼痛药剂量上我们会有明显的差异相对来说西方人的剂量会比东方人要多一点但是它的其次的原因也是一个综合性的

从社会的或者从文化的角度来说我们东方会更强调一些这种面对疼痛的时候的那种英雄主义的气概我们知道的观音掌对不对观音掌刮骨疗毒我不用打麻药我就编上这铜一牛喝两口酒就解决问题了这是我们所推崇的潜移默化的文化的在社会中产生的一个影响

第二个原因也是我们整个国家对于这个中通类的药物在管理上是非常严格的病人在使用止痛药的时候他默认这并不是一件非常值得推崇的事情我相信这是一个综合的一个问题未来从我们现在来说可能并不那么简单的去看这个问题了

疼痛原则上来讲它是一个病理的改变如果病因很明确的我个人推荐还是应该积极地去干预我们不需要去做那个英雄真的不需要

好的今天聊了这么多人的一生当中会面临到的花式疼痛那两位医生其实也给到了一些对于疼痛的管理的方式以及我们一些前沿的止痛的这个手段和方法最后呢其实想要分享给我们听众的就是现在大家都喜欢说我是一生要强的中国男人中国女人但是其实或许可以不那么要强疼痛是一个客观存在的感受可以去正视它可以去

可以去跟身边的人说也更应该要去寻求积极的治疗和正统那在世界正统日的这个背景下面希望我们未来疼痛它不会改变不会减少但我们可以更好地去应对它谢谢两位嘉宾也谢谢大家的收听我们下期 IK 老师说见

感谢收听本期的 IQ 老友说这是一场老友间的轻松畅谈观点仅供参考如果甘听不过瘾也想聊几句那就赶紧在 IQVIA 艾昆伟公众号留言报名下一个老友等你来说