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集财制度是医疗体制改革的拼多多化为了节约医保资金就想尽办法控制这个医疗费用公开招标一些公司可能会疯狂地压价真的是压的就是让我的目瞪口呆疫情打了麻药立刻起跳能维持几个小时现在时不时就有出现打完以后病人还疼得很厉害就像没打一样
国产的钢板操作过程中锁钉钉拧不紧或者一边拧一边往下掉金属屑这种事都有公立医院的好多知名医生会跳槽到私立医院以后公立医院可能只能提供最基本的医疗服务换句话说就是最低端的医疗服务其实动的是中产的利益是吧可以这么说
哈喽大家好欢迎来到商业漫谈我是诗杰
今天这期节目的议题非常重要,是关我们每个人在未来如何就医,以及当下所实行的医疗体制改革,对于普通人而言究竟意味着什么。
农历蛇年春节前,有关医改中的药品集采制度就在各大互联网平台上被热议。来自上海瑞金医院的普外科主任郑明华在接受财新专访时,用麻药不睡、血压不降、泻药不泻来形容集采药的药效不稳。
而就在几天前,医保药监局首次回应了这一说法,这条新闻再次登上微博热搜。我在热搜当天邀请了某三甲医院的主治医师 S 医生录制了这一期播客,这期内容不仅包含着一线医生在临床中所遇到的各类集材药品、器材、报销制度的实践挑战,也涉及过去医疗产业链中商业生态是如何被彻底打破。
而这一切对于普通公民而言意味着哪些权利的获得与丧失欢迎 S 医生给大家做个自我介绍吧大家好我是 S 医生我是北京市属某公立三甲医院的骨科医生
因为录这个节目我只能代表我自己所以不方便透露我的医院还有名字我是一名主治医师也就是别人平时说的高级牛马只是比住院医的地位稍微高一点但其实干的呢还是临床医县的工作
给大家做一个背景介绍之所以会有今天我们这一期节目是因为春节的时候我们在饭局上就聊到了这个医疗体制改革和现在药品集采的一些问题当时 S 医生也有输出一些关键的观点后来我把这些观点发到我的微博上之后呢就有我们商业漫谈的一些听友给我留言或者是找到我私信说诗杰你讲的这个话题特别有意思能不能单独录一期播客
所以我就找到了 S 医生就有了我们今天的这个录制那现在开始给大家介绍一下最近关注度非常高的这个医改集采制的问题那大概就是农历蛇年的春节前呢医疗界的一些政协委员们他们是基于临床实践对这个集采药的药效不稳定啊等等的问题提出了一些提案吧
极彩智也在网络上得到了非常多的讨论包括后来为了做这期节目的准备我也找到像财新等一些比较权威的媒体对这个话题做的一些报道确实是各种声音都有因为医疗体制改革是和我们每一个人的这种就医用药都息息相关的一个话题
而它背后呢也有一些商业逻辑运作和整个社会的结构系统相挂钩的一些问题所以呢今天请到 S 医生从临床一线的实践者的角度从医生的角度我们一起来聊一聊这个制度的呃
合理性以及它未来会存在的一些挑战要不您先来给大家介绍一下什么是集裁制度吧那天饭局上有一个姐姐她讲的一句话我觉得还挺一针见血她说这不就是医疗体制改革的拼多多话吗你先认同这个判断吗这个倒是我不完全认同拼多多话这个说得有点太漏了哈哈哈哈
好你来介绍一下首先这集采制度是医疗改革的一部分目前医疗改革有这么几块第一个就是药品或者医疗耗材的集中采购简称集采这个采购是带量的就有点像过去计划经济
比如说接下来的一年内国家给这家医院采购某个数量的某种药品然后已改的第二部分呢就是 DRJ 和 DIP 的执行
简单的说 DRJ 就是把疾病按照疾病的类别然后进行大包医保付费比如说一个蓝尾炎 DRP 就给它固定一个费用比如说给它固定 2000 块钱 DIP 是 DRJ 的一个升级版
因为 DRG 只是考虑了这个疾病的名称就比如说蓝尾炎那就就这个费用 DIP 呢就是在这 DRG 的基础上又多参考了一些其他的比如说病人的年龄还有合并症或者是使用的治疗方式把这些各种因素也都夹杂进了那个医保付费的参考类比如说
同样是蓝维炎如果年轻人做切开那可能医保就付费的少一点如果是老年人或者是有好多合并症的或者是用腹腔镜那可能就医保多支付一点这是为什么因为老年人的蓝维炎手术会更复杂吗就好比说一个年轻人身体很健康那做完手术第二天就可以出院了
但如果这个病人本来就有好多病糖尿病啊或者高血压啊基础疾病对任何一个手术呢都可能导致这些基础疾病加重也比如说以前得过心梗的人可能一个手术打击之后这个心梗就犯了那你住院期间呢还得治这些并发症这个费用肯定就上去了
所以医保也考虑到这个就相应的给增加费用这就是 DIP 积采是第一部分第二是 DIP 是移改第二部分移改第三部分就是医生的年薪制现在还没开始执行只有一些试点比如三名应该是已经执行了好几年了但是去年年底国家已经放出明确信号了未来五年之内
全中国都要广泛地实行医生年薪制当然会根据当地的经济情况啊等各方面不同的地方的医生年薪同一级别也是会有差异我们之前不太了解医生的这个薪酬制度它和你们过去的这个薪酬制度有什么区别呢
那区别还挺大的这年薪制呢就是比如说北京市的话同一地区医生的收入只和自己的职称相关不管任何医院任何级别的都挣得同样的钱副主任也一样像以前吧不同级别的医院医生收入差异应该比较大的
比如说一个顶级公立三甲医院的医生他如果要再有点名那他的收入肯定是要远远高于一个医甲医院或者更低级别医院的医生的收入肯定会远高于因为他工作量也不一样而且三甲医院的诊疗的收费标准也是低于下级医院的但是以后如果执行年薪制了
就没有这个医院级别之分了不管你是乡镇卫生所的还是顶级三甲医院的只要职称一样那你的基本工资就是一样就是年薪制为什么要做这样子的改革呢
为什么这个我也不敢乱说目前国家就是要推广三明医改的经验三明就是这么干的三明是福建的一个地区三明市呢在很久以前就出现当地医保资金不够用当地政府为了节约医保资金就想尽办法控制这个医疗费用就包括现在全国已经铺开的 DRG DIP 还有药品耗材的集彩还有
还有即将全国要执行的医生的年薪制现在全国的医改基本就是仿照当时的三民医改过去 20 年以前咱没那么多检查也没那么多好药想花也花不出去但是现在随着这个医疗技术的发展检查变先进了治疗方式也变先进了各种医药耗材都有了
医院能治的病就变多了那自然花的也就多了当然这其中也不排除可能某些黑心医院黑心医生可能会过度医疗过度医疗指的就是你花十块钱能治然后他非要做一堆检查给你花一百块钱可是医生有什么动力这么做的吗这一会儿再说过度医疗我个人认为应该是比较少见的现象至少是正规的公立三甲医院的医生是不会过度医疗的因为他们工作量本来就很大
他巴不得稍微给你开点检查但是也不排除某些不良的医疗机构可能会过度医疗你说为什么有动力这就要涉及到过去医生的收入了以前最早中国肯定是没有钱国家政府呢也没办法给医生每个人像公务员一样发钱那这样医院就得自己想办法挣钱基本上
醫院是自負盈虧的醫院的錢從哪兒來呢那就是藥品耗材以及各種檢查影像血檢查呀還有抽血化驗檢查呀住院費用啊這都算了所有的這些錢啊都和這個醫院的收入相關那也就和醫生的收入有關係甚至過去呢國家默認允許醫藥養醫
这以前是允许的进医院的药物的钱会有一部分比例是给到医生手里的至少国家是默认这样做的但是后来国家不允许了类似的就是还有耗材了过去也有一部分耗材的费用也是会到了医生手里的所以这就是你刚才说的那个过度医疗的动力他多开检查 多开药 多用耗材可能他过去能挣到更多的钱
这可能也就是为啥就给医生粘心制了首先就给你打掉这个来源了不管你多用多少耗材你就这钱就是从提成制变成定型制对就没有提成了就没有提成这样你就没有动力去开多余的药品和耗材了你开多少跟你没关系这样就会逼迫着某些不良医生打消了这个过度医疗念头
所以它也是师出有因对当然是有因假如我站在国家角度讲我觉得呢提出这个政策是挺合理的但是每个政策在刚执行的时候肯定得有一个磨合期这个磨合期啊目前看我觉得会很漫长怎么说因为过去的医疗体系虽然有各种弊端但它毕竟已经存在了几十年了
它存在极有合理性它有自己的一套可以说运作机制有自己的生态了它自己能稳定住那现在你突然间强行地给它造成这么大一个改变这中间各个环节都会出问题蝴蝶效应你这儿动一下那整个所有的都得动每一个都是问题但是这个改起来有的时候其实阻力挺大的
刚才介绍了这个医改体制的三部分那我们就一步一步来说先说这个集采制就是集中采购药品嘛它为了少花点医保里的钱就其实是因为医保的钱不够了所以为了少花一点通过集中采购的方式希望把药品的价格打下来是这样吗我的理解对吗是对这个不光是药品还有那个耗材手术耗材对比如说心内科放支架
骨科用钢板 螺丝钉消化科用那堆介入的比如说球囊啊这都算耗材集采包括药品跟耗材药品集采据我了解应该是从 2019 年 1 月份开始试点 4 月份就开始
大面积的执行了不同科室的耗材开始时间不一样再说具体点啥叫集采我理解就是国家联合卫健委或者其他相关部门以及多家医院一起跟药品或者耗材的制造厂商谈判然后公开招标比如说这一个药
同時有好幾家藥廠都有那你們就公開招標公開競價價最低那個那就中標這樣呢就會導致那些公司可能會瘋狂地壓價為啥只要他拿到中標中標以後呢他的這個訂單是海量的全國這麼多家醫院
你一旦拿到这个订单那这个就很像拼多多话呀博利多销嘛他把利润压到最接近水平线的部分但是他通过海量的订单能够获取利润啊对那对对那那那你又你又你又倒戈过来了是吗他真是拼多多话主要是我不太了解啥叫拼多多话
我肯定只是觉得拼多多很咯对对对对那就是和拼多多话这个描述还是比较相符的你刚才讲到的一点我其实通过搜索资料也印证了就是我看很多医疗体制的记者在去采访的时候就采访这些药品生产商他们就讲到了一个画面说在集彩的这个招标现场
很多中标的产品它是贴着成本在报价所以这就使得从业者会认为这个事情就没有办法干了比如说像阿斯匹林长龙片它的原原药一片是六毛钱积采之后是三分钱一片这里就提到一个关键的指标说不是那么符合标准的阿斯匹林可能会带来胃出血的副作用吧他举了一个例子好
这种极致的压低成本的采购招标的现场跟您刚才讲的应该是同一件事情对各大厂商真的是疯狂压价就比如说以前骨科一块钢板我们常用的一块都得两万左右现在基本上几千块钱最贵的没有超过三千块钱基本上打了一折甚至有的一折还得再除以二真的是压的就是让我一开始都目瞪口呆的那以前两万块钱
他们这收入这么多但是后来我理解啊那两万块钱呢他可能买了一部分是他的服务比如说我们骨科要做手术呢我们术中需要有人在下面给我们操作那个透视的仪器
透 X 光片看这手术做的怎么样以及就是骨科的耗材很多作为一个医生他不可能每个耗材都会用他也没那么多时间去研究每个耗材的说明书每个耗材具体特性他可能术中还得问那厂家的人相当于厂家的人他们是在手术中是一个协助的角色对对他一定得提供服务的
但是现在集采完以后呢这个我亲身经理这个服务可是就大打折扣了比如说以前我做急诊手术半夜两点钟只要有需要我一个电话厂家立马就来了这手术就能做但是现在人家费用从两万到两千了以前我半夜两点钟能把人家叫来人家心甘情愿地给我透视给我消毒但是呢现在就绝无可能了
你就不要说半夜两点我得提前至少一两天告诉他他才能准备这东西人家现在也是有正点上下班下了班绝对不给你多干这也可以理解
谁也不是来运步劳动的谁也得养家护口这是其中一样第二呢就是透视也是以前他们利润比较高所以他们干活会比较积极透视的时候好多医生说句不好听的就是把人家使唤得像使唤小公子一样呼来喝去现在你要再敢呼来喝去人家扭头就走就不伺候了
还有就是还是因为利润低了好多进口的一些一些耗材就已经就直接退出中国市场不能说退出中国市场就不参加那个集财招标了有点像以前咱们历史中说的资本家宁可把牛奶倒掉也不愿意降价卖给穷人有点这意思就有一些厂家真的就是退出招标了
但也不是说是退出中国市场你要可能去一些私立医院可能还有但是他就完全走自费吗那对就完全自费那你刚才其实讲到几个细节就第一个细节是说比如说你作为骨科医生在动手术的时候本来有很多手术耗材要去研究怎么使用那现在这个使用问题怎么解决呢
首先现在的选择没有我们以前那么多了而且随着医生的经验的积累慢慢地就万变不离其宗了当时就是我需要研究主要因为当时我还年轻了自己也不是很懂所以我就得看多了但是现在随着我年资增长又越上我选择又少基本上也就不需要公司的人教我怎么用了但这种情况下对于一些更年轻的大夫刚入行的年轻大夫
我觉得现在这成长环境就变得很恶劣比如说当年我刚入行的时候真的是这钢板我不会用我在台上就问这器械这个钉子这方向对不对你看看我遇到这个问题你看看是不是这样你这个板是不是你看这样方对不对那样方对不对现在人家器械的人经常就不在你想问也问不了你只能自己去弄它
某种程度上对于新大夫来说他的工作量和学习量是变多的对以及可能遇到的这个挑战和不确定性也会增强对主要是他面临挑战相当于原本做手术的过程当中旁边有一些器材专家在边上能够一起起到协助的作用那其实这个风险是医生和患者一起承受的对最终吃亏的还是患者
一个是如何使用器材的问题还有一个你刚才讲到的半夜两点打个电话就可以把耗材搬过来就可以立即动手术现在可能就要排个一两天那事实上患者的角度来说要动一个手术排期是会更久吗肯定比以前久了首先有一些手术呢中标的耗材无法满足要求执行集材的人
他不是那个一线的临床工作者而且这东西太多了就是他不可能想得面面俱到但临床中的情况是千差万别的常用的耗材种标的品种是能满足的但是可能有一些罕见的损伤就需要少见的耗材
这时候集采是覆盖不到的因为用的量很少它可能就覆盖不到这时候我们要想使用标外的产品就得提申请这个申请审批是需要时间的我们医院最快也得提前一天更罕见的耗材最极端的你可能得提前半年如果费用再高一点甚至还得经过院长办公室审批最长的我经历的有说是半年都审不下来的集采以外的这些耗材是患者自费还是也可以使用一部分医保覆盖
这个不一定有的能有的不能但其实目前来看集财以外的耗材现在也是大幅度降价了
费用肯定比以前是少了但是确实好多人现在想用用不上了所以对于患者来说医改它其实就是一个双刃剑正向的那一面大家看医用药甚至动手术的这些费用大幅降低只不过那其实拼多多的话也是有两面它的反面就是可能在这种一刀切的低价值当中对于一些少数的个性化的差异化的需求就没有办法满足以及可能会存在一些质量问题
对你这句话概括得很好是这样这些药品呀耗材呀它是真的会出现一些质量问题吗因为在春节前啊上海那边的一些医生代表给出的一些例证是非常耍人听闻的就比如说什么麻药不睡血压不降泻药不泻财新是用这三句话来作为一篇报道的标题的
我只能说据我观察我观察到现象确实是某些极彩的药品效果是不如过去那些进口的确实是存在的比如说我就经历过以前打一个腰麻我一台手术两个半小时肯定是没问题的病人不会疼现在经常就是一个半小时有的病人就开始疼了但这个我也具体说不清到底是因为药不行了还是正好我赶巧了
你说的一个半小时是指树中一个半小时它就已经开始感觉到疼痛了对 有的人就是一个半小时可能就开始疼了
过去这种可能性就很少加药呗再加药如果腰麻不行中间疼了再改全麻比以前折腾多了这种概率比以前是大得多了还有我自己在急诊清床缝合就局部打麻药以前基本上就是打了麻药立刻起效效果特别好能维持几个小时现在时不时就有出现打完以后病人还疼得很厉害就像没打一样而且这个概率不低
听起来好吓人确实有还有就是我说说我最熟悉那个钢板了以前我们选择范围很多而且因为他们利润多他们之间互相也竞争谁都想让我用他的那这样他也会努力的提高自己的服务提高自己的产品质量这样我就可以根据病人的不同情况提供更个体化的治疗
但是现在呢品种少了就这几家人家厂家给我感觉就是爱用不用包括那个透视也是透的不好树中如果它服务的不好服务的不好也没办法像以前我们就可以生气地指责它现在可不敢现在一指责人家掉头走了你这手手就没法做了可是它就算是极彩质中标的产品它也得服务吧它怎么能掉头就走了呢这些东西
嗯
所以市场就是最有效的指挥棒是吧对有一个专业问题我替听众问一下好这个极采药它一般指向的是纺织药吗因为药品当中有一些概念嘛比如说原盐药啊纺织药啊然后国产的纺织药啊这几个概念能不能先帮我们捋清一下好极采药啊
和纺织药原盐药没啥关系集采药就是国家集中采购的那个中标的药有可能也是进口的有可能是纺织的但大多数是纺织的因为纺织的便宜进口的不愿意压价压到这个程度价低的人才能中标一般都是国产的纺织药中标
所以这就是你说的很多进口药所谓的打引号退出中国市场其实指的就是人家不愿意降价不愿意被你积菜对原研药呢就是这个公司发明这个药它这个药就是原研药往往的这种公司都是实力强悍的大公司比如说咱们耳熟能详的辉瑞啊强生啊
往往都类似这样的大公司它的实力很强设备也先进人员储备也比较强药品的生产各个环节都比较严格药品的质量至少理论上相对比那些小厂家生产的要高然后仿制药就是对一些过了专利期的药进行仿制
我也可以帮忙解释一下就是之所以要有这个专利期其实是因为要研制出一款创新的药其实是前期需要非常多的这种技术投入和成本投入的通过专利期的这种禁止仿制的保护其实也是可以保证这些原产药的药厂他们在这个专利期期间可以以一定的利润来去把
它的这个创新机制对回本并且有多余的利润才能够持续的支持这种原创创新嘛对对对但是专利器都是有一段时间过了这段时间大家就可以仿制过了一段时间以后呢
它就得公布这个药的起效的主要成分的化学式它只是公布化学式至于主要成分以外的辅料以及你的制作工序检验工序以及各种各样流程细节人家是没有义务公布的所以其实仿制也不那么简单的那些辅料以及流程以及各种提纯的手段什么这些你还得自己摸索
所以说这种大公司小公司肯定是有差别的小公司设备不够人员不行经验又不行制出来药的质量肯定是要差
再反过来说那些大公司也不屑于去仿制别人人家可以自己再做原研药所以这就导致了经常是仿制药的质量效果呢就比原研药差回到刚才说的几采药当中大部分都是仿制药是吧大部分都是那是大部分都是国产仿制药吗大部分都是为什么
你的意思是只有中国药厂才能够接受低价吗这个确实我不敢乱说总之就是价低者的
从事实上看从事实上看就是嫁低者得就是国产房这样所以你第一次在动手术的时候发现麻药没有按照你过去的经验发挥作用的时候会有点慌吗我不慌因为它开始集采的时候我已经有一定的经验了任何透露情况我都基本能处理了但是我觉得如果是更年轻的大夫可能就真慌了不光是药材那个医用耗材就比如我们的钢板也是一样的
以前我们进口的真的是特别好用但现在有一些国产的这个工艺肯定还是不如人家操作过程中有时候这个钉子锁钉钉拧不紧或者一边拧一边往下掉金属屑这种事都有以前用进口的时候真是没有这是我亲身体验质量确实不一样那从你们的医术层面有办法对于这些新出现的问题进行解决吗当然有办法手术做得好坏最
最关键的还是得看医生那些钢板它只是个工具它出现这些特殊情况你给它完美地解决了比如说掉金属线你给它挑出来你觉得这个钉子这个方向它拧不紧你稍微调整给它拧紧实在不行换一块板现在更考验医生的技术了
我们待会会聊到关于医生的技术和医生的动力问题我们先继续聊这个集采药的问题其实我之前搜资料的时候发现受访的这些大夫他们也是强调了一个重点我们现在讲的不是仿制药的质量问题我们讲的是集采药的质量问题就是你并不能说所有的仿制药都是糟糕的
仿制药存在一定有它的市场和它的合理性嘛但是他们质疑的是通过集采这种方式是否筛选了合格的利于实际工作的一些药品你认同他们的这个观点吗他集采的药肯定是符合临床实际需求的而且
往往都是从那种需求量大的药开始但是这个药效是不是符合实际需求这个就很难评判整体来说吧现在这几采药至少还让你有药可用尤其病人钱少的时候呢它解决了这个有医疗和没医疗的这个事
比方说一些蓝领群体包括农民如果他们来看病的话现在的这个医疗体制之下他肯定是会更乐意的因为至少他能够解决最基础的这种医疗保障的问题同时也能够负担得起对我觉得是现在对于那些特别穷的人来说这个是更友好的花的钱肯定是少了那他牺牲的是哪一部分人群的利益呢
最有钱的人也不影响因为人家本来就是私立的高端我觉得影响最大的是中间那些以前只要你肯花钱用不是特别高的价钱也能得到质量特别好的药或者是耗材或者是医疗服务但现在就有点越来越两极分化普通的公立医院可能就只能解决有医疗跟没医疗
去年年底说国家允许外资独资医院在中国开医院然后马上梅奥诊所就开了梅奥诊所就是美国最有名的一个私立医疗机构以后私立医院可能就是解决高端医疗这部分在中国的比例可能会比现在高但它的价格会特别高然后以后公立医院价格可能会更低现在就两极分化就是要么就去公立医院享受比较基础的医疗
要不呢你就得花多的多的钱去私立医院享受高端医疗其实动的是中产的利益是吧对可以这么说就是缺少了中间这部分现在一些私立医院呢做一个小骨折可能需要 40 万但是呢在我们医院在急采之前在第二阶之前可能同样的手术呢 5 万块钱现在呢急采啊各种医改之后呢这个手术价格在我们医院已经达到 1 万多了
这就是区别了以后只有一万的和四十万的五万的就没了当然你说这个一万的和之前的五万的区别目前可能还区别不是很大但是以后可不好说了为什么呢这就是我这个行业了目前的极彩的耗材里面还有进口的
为什么人家参与竞标了然后也努力把自己的家压下来了所以是进口的但是据我了解这些进口公司都是不太乐意干的说都赔钱当时竞标的时候一个比一个压价很现在好像他们都不太愿意干了都说现在都用的存货甚至有的国外公司已经不给供货了久而久之存货总有用完的一天用完了以后进口的就没了就只有国产的了国产的我感觉确实是大多数不如进口的事实就是这样嘛
以后等到慢慢的进口的这些不管是药厂还是器械商被熬走了之后这个耗材药品的质量还能不能保持住我觉得就不敢说了所以以后这个一万的治疗可能就不如过去那五万那过去的药品和这些器材它的质量如何拖底呢以前是那些药厂器械商是一个竞争关系
只要我医生觉得用着这个有问题以前的话会感觉权利是掌握在医生手上的如果是良心医生那自然不必说如果是别有用心的他可能贪图利益的一些医生会不会他也会但是医生是不是也根本不敢选不合格的这种药品和器材我觉得是不敢选医生也怕吃官子一个官子有可能好几年白干我觉得不敢选什么叫一个官子好几年白干
那比如说一个手术万一要是术中出现什么特殊情况人没了最后法院判定这个医院有过错那有可能就得赔上百万那一个医生的年薪以后如果尤其年薪只铺开了一个主治医生才二十万那不就真好几年白费了这个罚款是医生来赔吗还是医生跟医院一起来赔
不同的医院不一样一般来说医院赔一部分个人肯定会得赔一部分目前来说大部分是医院出了医生个人赔一小部分 10%或者 20%但是以后医院也没钱了这就不好说了就算以前赔的少了那医生也不想谈官司这不耽误的是你的精力和时间吗
所以我觉得一般的医生对于自己给病人用的这些药跟耗材会很小心的明白那现在这个药品质量其实您也不知道如何脱底是吧我不知道如何脱底因为现在没那么多选择手术做完以后那个耗材出问题的确实有那也没办法现在据我观察没有一个合理的解决
对所以那天饭局上你也说了一句比较直接的话大家以后就少生病吧你个人对于未来的在公立医院就医的质量是有抱有一些担忧的是吧是就像我刚才说的以后公立医院可能只能提供最基本的医疗服务换句话说就是最低端的医疗服务
我们刚才讲到动中产的利益嘛这就让我想到西方发达国家他们私利医疗是非常普遍的甚至是占市场主体的中国会慢慢也走向那个方向吗你觉得这个我觉得中国不会毕竟咱们这个社会形态
和国家体制摆在这儿我觉得在中国占主体的永远都是公立医院而且现在穷人的比例确实也不低主体肯定还有公立医院但是以后私立医院会比现在要多所谓的穷人病人和中产病人他们在面对医疗体制改革的时候他们会有什么样子的反应呢据我观察大多数病人都不知道因为大多数病人一辈子就生一次病
他不知道过去是啥样现在是啥样可能因为你是骨科其他的一些科室如果有一些长期患病的患者他肯定就会有感知比如说我一直固定地去吃这么一款药但是现在这个药发生变化了我的身体也会起变化对 是类似稍微听过确实有一些长期服药的患者以前吃这款健康药是进口的但是现在呢突然急采这个药没中标在公立医院就买不上了他就得去药店买
药店往往花的钱比以前多这种事确实挺多的
它总是使一部分人受益但是使一部分人被牺牲我们刚才其实也聊到 DRG 和 DIP 这个 DRG 和 DIP 会带来什么样子的影响我理解就是根据不同的场景设置不同的医保报销比例设置不同的医保报销上限不是比例上限 DRG DIP 说白了就是把一个病给打包收费这个病医保就给你报这么多
超出的钱咋办那医院至于是自己逃了还是让那个看病的医生逃这就是听医院的了假如说这个蓝尾炎医保只给你报一千块钱但是呢有一个病人他出点并发症他就花两千块钱这个病人又是医保医保报销上限就是一千这个病人在医院花两千医院我就自己掏了一千那另外一千不是病人掏的吗不病人不掏钱呀
医保是医保掏钱医保不是只掏 1000 吗医保报上班病人交的钱是不变的就是这个医保结账是滞后的医保跟医院结账是滞后的这个病人先在医院花 2000 块钱还是上到过去的比例比如说你能报 90%医保帮你报了 90%最后呢等于这个病人自己掏 200 这个时候病人和医保把账已经结了医保回头再和医院结账的时候
它是滞后的有可能滞后一年或者滞后半年这个时候医保在给医院支付钱的时候开始就查这个病我只给出一千块钱我就给你出一千块钱就这样结果就是这个医院付出了两千块钱的医疗服务包括药品耗材住院费然后从病人手里拿来两百医保又给报了一千至少都不是亏了八百
他自己要贴八本对当然我说的细节可能不对大概是什么意思那这样的话谁还愿意开医院是吧当然他这第二次 DIP 呢定的时候也挺讲究的他还给你定了基本上能解决百分之九十多的人但是总有一些人你会超费超了费你就自己支付所以这也就是这为啥导致现在好多重病人特殊病人
可能花费高的一些病人现在医院就都不愿意收可是医院可以拒收吗三甲医院应该不可以拒收当然不可以拒收了但你收了就赔钱那你不得想方设法别收吗什么叫做想方设法别收有什么方式呢没床排队这个说极端吧更多的时候呢就比如说这种特殊病人不愿意收有时候就明着跟病人说你这个我们做不了
至于为啥做不了那就看你咋说了呗那这类病人怎么办呢对 现在这就是个四节他就会被像皮球一样踢来踢去是吗各大医院这种出费真的遇着末节真的是一德高尚的医生我赔的钱是收尽了确实也有
就医生自己吃苦呗医生怎么自己吃苦他赔钱啊他哪有这么多钱让你赔啊你不是刚才就说一个主治医生他一共年薪也就 20 万未来现在算没执行对所以说这种病人以后越来越没人收了收进来的话就是医生真的就会从他自己的工资里扣吗这倒不一定百分之百从他工资里扣啊就至少我们医院现在啊是每个病人都会查这个
查什么在这个第二季度 DIP 指标下确定的是医保支付的话我们每个病人都得小心地控制这个费用甚至呢就是眼看着要超出费用了我得让他先出院再办一次住院但其实医保是不能去这样的这样的话你等于分解住院但是事实上人操作嘛
我总不能真的去这个钱亏多了肯定医院会让你赔的至少会扣你奖金不可能百分之百从你工资里扣但肯定会扣你奖金还有如果每个病人都这样那时候医院没钱工资发不出来医院倒闭了事实上现在这个 DLJDIP 你超了费肯定是医院负医院至于是自己忍气吞声赔了
还是让你当事医生赔一点给你点教训还是让你全赔这个就看医院自己了具体到每一家医院自己的管理条例了我之前听说医院它其实也是一个非常严谨的管理体系嘛就每个科室它其实自己也会背一定的指标你花了医保多少钱各项的支出然后你的病床的流转等等是这样吗是 医院有各种指标
什么平均住院日啊手术量啊这花了医保多少但这个花医保这几年改了好几回好几种平款方式最早啊病人花多少让医保就被拨回来多少过一段时间呢医保说哎这半年就给你拨这么多超的你自己支付多下来的你你自己留着那这时候可能这里开始就是省医保的钱
过一段时间又改了又成了我给你拨的上限是这么多你剩下的钱我要拿走那这个时候呢医院执行的时候又变了他给的上限这个咱就卡住这个话多了少了都不行因为你要剩的多他第二天给你把这个额头下降比如说他这一年给你拨了四千万
结果你真省你花了三千了得我第二天就给你三千了就炉子上烧着水烧干了也不行水溢出来也不行对 我的感受有这么几种变化就是一到年终有时候就说最近咱别收医保病人了这个肺炎就要超了后来过了一段时间说咱今年少拖掉医保病人因为改了剩的钱都是咱自己的后来过一段时间突然变了就本来一开始是说剩的钱是医院的结果到年底又变了今年剩的钱我要收回
后来我们紧急的 行了剩下这一个月咱就只收一保的争取把钱花到他们上线要不然明年给咱把额度降低了是变种机会
大夫学医学更多年嘛你们在学校里面肯定接受的是一套标准和一套价值观但是真正上岗了之后尤其是现在进入公立医院的体系这一套价值观会受到很大的冲击吗我自己感觉啊至少在中国工作和学医
差一点点吧的学医的时候那就是该怎么治就怎么治有原则一二三四但真正你工作的时候有一些你治病的原则你得改一改你要完全按治病的原则的话你可能就混不下去什么叫混不下去就比如特殊病人按照治病的原则你这一套下来你就超第二队了
那你得赔钱 那就不行了你得控费医院还涉及什么药占比药占比意思就是你看过的病人做检查的费用和开药的费用就达到一定比例你要是药的比例高了就怀疑你是不是跟某些药袋有勾结可能医院还要惩罚你 还要查你好多类似这样的政策非医疗之外的事 太多了
有的时候吧我就在临床中看到有的医生其实在医疗水平并不是很高但是呢他反而混得比一些特别一板一眼的医生要好他可能收入也更高所谓的刚才说的良心医生在现在的体制下他会遇到什么样的挑战良心医生遇到的挑战太大了那种特殊病人你收起来你就赔钱那你要良心你就收呗那就赔呗
怎么说他要老贴钱看病他咋回医生也是人医生也得吃饭医生也得养家也想追求自己更好的生活
其实超第二 G 的那种往往就是我们刚才讲到比如说有基础疾病的老人或者是一些疑难病患是吗对我们科的一些病就更特殊了各种各样的骨折千差万别同一个部位的骨折有的可能就取几万块钱解决了有的它就注定得远远的超过这数比如说一个膝关节的骨折它要是没有血栓也没有骨头的塌陷
没有他线我就不用放人工股没有血栓我就不用放滤器也不用取滤器只是支股折的话那基本上耗材有个五千块钱
就够了这类骨折呢第二阶给我的限制四万八对于这种病人我四万八肯定是够了耗材几千块钱在家麻醉一般超过一万在家住院费一般两万块钱值钱但一旦这个病人合并血栓下肢骨折很有可能合并血栓的一旦合并血栓放一个滤器再取个滤器一下两三万
再不瞧假如这病人的骨头还在塌陷所谓塌陷就是一部分骨头被压没了这时候我得把压没的地方填充人工骨填充人工骨这人工骨又是个钱又大几千块钱基本这种病人就贴这个抄底了如果你在术前诊断出这些指针的话这个病人是瘦还是不瘦还有就是比如说有一部分膝关节骨折的来了急诊得先打一个外架打完外架以后消了肿以后从那上钢板
这种病人很有可能就超过 DRJ 上线了真的是过去有一段时间这种病人我是很不愿意收的但这种病人往往又特危急从我个人角度不收我心里又过意不去所以有时候我自己也很矛盾但事实上我也是我一般是收了至少我们医院起来还没让我赔钱只是呢时不时地开会说一下我确实也很矛盾就明摆地会超 DRJ 如果这种病人数量多太多了最后弄得医院的整体 DRJ
结余是负数那时候肯定是所有人跟着我一起一起吃亏如果医院没钱那么所有人奖金也就少所以骨科可以拒绝从急诊转过来的病例吗当然不能拒绝看起来也没有选择权如果是急诊来的病人也没有选择权
你看现在就是频繁地爆出某某医院倒闭经常有而且听说好多北京三甲医院也是亏钱的它是亏钱的其实这是一个非常反大众常识的想法过去我们总是会把医院看成一个总有钱赚而且非常放心的一个机构过去收入多的时候可能真是这样但是现在随着这个医疗改革这一步一步地
医院的收入是越来越少了其实我们那天也有聊另外一个话题就是这个会影响到以后医生的就业吗越来越多年轻人可能不会再愿意做医生或者至少不会再愿意进公立医院当医生我觉得可能有一定的影响但是整体中国这么大一个国家
你不干总有人干有道理但我们的人口红利也快结束了但是中国的穷人很多啊比如说如果执行年薪制住院一十五万可能我们现在觉得少总有人觉得不少
住院医生 15 到 20 万这件事情其实也让我觉得会挺冲击的比如说在商业世界我们觉得一年年薪 15 到 20 万可能也只是一个一本毕业生进到一个不错的行业的一个起步薪资但实际上医生学医要学很多年
而且据我所知年轻的做诊的医生他们的工作量其实是超乎常人想象的这个数字对我来讲还是有一点冲击会觉得这个薪水还是过于低了是这个我一直也是觉得这个医生这个收入跟付出其实不成功就相当于他一个月税前只能拿一万多块钱定薪是这样吗对对好多住院医事实上就是这样的
过去医生的收入明面上的收入其实也不算太多明面上一直也不多一个北京三甲医院的主治医生一年收入可能也就是税后也就是二三十万少点的可能二十出头或者不到更早以前十几二十年以前有药品提成这部分属于灰色收入了医生的收入过去明面上的是一部分还有所谓的灰色收入是一部分
灰色收入差异也挺大的因人而异可能好多人觉得医生有钱是因为那部分灰色收入明面上医生的收入一直也不是特别大但是现在这个医改呢基本上就是打掉了所有灰色收入就只剩下明面收入了所以好多医生说哎呀没钱了穷了其实他明面收入未必真的降低了只是灰色收入没了
但不管怎么样一个住院医师他一个月只能拿一万多的话在北京这样子的地方如果他不是本地人不是自己有车有房的话其实生活压力真的很大对 很难活下来这就是现在我认为不合理的地方我觉得医生阳光收入不足以支撑他在大城市的自己的生活我觉得不合理在这儿我们常说高薪养年还没有到高薪高薪养年这个是香港医生的
香港医生的收入确实多据我了解他们住院仪平均每年都能拿到 70 到 80 万有这个钱放到大陆好多医生也就不需要那个灰色收入了但是不可能啊中国这个现实的环境不可能医生给你这么多钱它本质上是一个生态的问题这个钱到底怎么流转如果医保也没有钱然后患者可能按照我们的目前的这个收入水平也没有办法支付
更高昂的就医的费用他没法支付定价就这么高了你会觉得总会有人愿意做医生的是吧我觉得总会有因为中国穷人太多了你不干总有人干当然可能他水平不如你技术不如你尤其这个年薪制铺开了以后医生的收入大幅降低了可能以后公立医院的好多知名医生
会跳槽到私立医院公立医院可能水平会下降就算公立医院的好医生辞职总有人会顶上但是顶上以后这个水平怎么样这可能就不好说了所以对于患者来说到底意味着什么就意味着原本中产的这一部分人群他去到公立医院能够获得的这种医疗整体服务的质量就大大的降低我猜是这样主要是近五年这个变化特别剧烈
最早就是 DRG 執行剛一開始 DRG 執行的時候還沒有集財但那時候我們一塊鋼板兩萬塊錢它這一個骨折給現金四萬八那時候超 DRG 太多了真的是好多骨折真的不想收真的想推走愛去哪兒去哪兒我真受不了一天收一個得了你一天來十個弄死我都不行但在 DRG 執行之前那可沒有 DRG 執行之前
我们来者不拒啊比如说像我们这喜欢做手术的那来了以后眼睛放光啊 来了来了就立刻给提供最好的治疗费用基本不考虑但是这个 DRJ 一直行我们就开始打工了哎呀 这个玩意儿
你做完就赔呀就给一天收一个行了咱得限制住点所以这个 DRG 执行之前对于骨科大夫来说你所说的这个看到手术两远方光指的是我可以辛苦一点没事一方面能治病救人另外一方面可能我做了一台手术就有一台收入对当然了就那时候手术做多了奖金也高啊你的经验也可以获得积累对那时候我也是
刚开始做手术所以还比较兴奋对刚开始做手术然后圣诞师第二季一执行一下就把我的热情就浇灭了好多执行都小一年然后呢突然开始耗材
急踩这下耗材急踩以后这 DRG 这个限费倒是是不怎么困扰我了因为耗材大幅降价以后基本都超不了 DRG 了除非极特殊的病人这时候给我带来个新的问题就是好多厂家急诊不过来了
我不是啥时候想做手术都能了当时我吐槽现在你说我不挣钱我就单纯想为人民服务都服务不了我连东西都没有真的就是这是我近几年的第二次变化第一次变化就是 DRJ 不敢做老让我赔钱不敢做了后来 DRJ 倒不怎么考虑了但是我做不了了好多时候不是我想做就能做得了然后还有就这几年突然有三名医改手术要全面铺开要年薪是
我就算计未来如果我一个主治医师年薪 20 万还是上限再加上医院给定那么多考核指标再扣上点再扣出五险一金一年就十五六万可能还不到就一个工作了十年的医生那我得逃离北上广了吧真的有在考虑这些真的呀这如果真的铺开了真的孩子要去那我赶紧就回老家了
这是我近五年明显地感觉到的三次变化你在学医的时候是想要做一名好医生的吧
那当然了现在还是想做一个好医生我本心当然想做一个好医生了但是还是我刚才说的真的临床上好多问题是非医疗方面的这个其实是让我挺痛苦的医生会很委屈吧像我们刚才解释了那么多可以想见很多场景应该会挺两难的对 很难啊你收了你就赔钱你就被搞
你不收你就是推病人你又对不起自己的内心来了这么一个重病人你不治我觉得对于医生来说他还是内心应该是受不了的这种还是挺常见的是经常有所以你从医师年这个心理素质有变强大吗强大太多了甚至强大都快麻木了因为你遇到那种无奈的事太多了次数多了要么就疯了要么就麻木了至少我没疯
理论分析我应该是麻木的挺多真是太不容易了谢谢你们这些白衣天使白衣天使说不上都是普通人其实我很不愿意听别人叫我白衣天使的我觉得这是一种捧杀捧杀我不愿意听到这个我是普通人我就是个医生当医生只是我一个职业养家护口的职业我就是普通人就大家把我认为普通人我就挺高兴的这可能是我们以后
自己作为一个普通人去就医的一个觉悟希望更多的人能了解到这个现在国家的不易医院的不易以及医生个体的不易毕竟咱们还是属于社会主义初级阶段初级阶段咱还有很大的改善空间在这过程中还是得各个行业各个方面都得慢慢磨合磨合的时间可能很漫长既然实在落到这了那也没准
时代的伊丽莎落在普通人头上是一座山还有人以前说一代人有一代人的责任解放战争那代人他们的责任就是建立新中国到咱们现在呢那咱们就处理好这个社会主义初级阶段的这个过渡处理好这些矛盾就算咱们的责任了
本期播客就到这里了听完这期节目欢迎把你的感受见解观察分享到评论区也欢迎加入商业漫谈的听友群与我持续交流有关医改和几彩药品监督的更多思考我将在我的公众号商业漫谈中进一步更新
最后,这期节目的音乐选自香港医疗改革题材电视剧《白色强人》,非常推荐大家观看。在我看来,这部医改剧的核心主题词是绝利与平衡。正如我们今天所聊到的医改话题,改革从来没有满分答卷,但处处充斥着两难。矛盾的表面张力是不同利益之间的博弈,但最终是不同价值观之间的碰撞。
谢谢你的收听,希望大家身体健康,我们下期再见。