Deep Dive
Shownotes Transcript
哈喽,大家好,欢迎来到新一期的杨晨琳,我是小杨我是小林,大家好久不见今天这期节目我们要介绍的这本书是美国神经科学家埃里克·坎德尔的《我们时代的神经与精神疾病》
这本书是一本关于大脑的神经生物学和精神病学临床科学基础的科普剧主随着社会的发展和进步,很多心病不再像过去那样讳莫如深有些特定的疾病名称甚至被望闻生意的活用为形容词比如说我感到很抑郁,其实可能只是暂时心情不好比如有的人说我自闭了,其实可能暂时只是不想和别人说话
或者说我快要 PTSD 了其实只是夸张地表达某件事造成的刺激公众对于这些疾病的认知还存在许多的误区其次随着生活节奏和方式的改变人们的疾病谱也在悄悄地发生着变化精神疾病也变得越来越常见流行病学调查显示中国除痴呆症外的精神障碍的总的患病率约为 10%也就是每 10 个人中就有一个精神疾病的患者
这个数字其实比我们想象中要高很多,因此精神疾病的流行也是下一个重要的公共卫生挑战。今天这期节目我们就和大家来聊一聊我们时代的这些神经与精神疾病。首先先介绍一下这本书的作者埃里克·坎德尔,他是一位神经科学家,在 2000 年曾经获得诺贝尔生理学和医学奖。
他于 1929 年出生于奥地利维也纳本身是一名犹太人在二战期间他为了逃避纳粹的迫害随家人移居到美国他本科毕业于哈佛大学历史与文学专业后来在纽约大学获得了医学博士学位说到这里顺带提一句美国的医学教育实行的是 4 加 4 的模式也就是说四年的本科教育加上四年的医学院就可以获得医学博士学位也就是 MD
这种制度对于学生的本科专业没有统一的要求,其实美国也没有医学的本科。但是对本科期间所修的课程有所规定,并且需要学生通过全美统一的医学院入学考试和医学院的面试。前不久在国内引发巨大争议的 4 加 4 事件,其实就是国内效仿了美国的医学教育模式。
这个模式本身允许了非医学专业的本科生攻读医学博士但也导致了被人钻空子走后门的一个风险那这本书的作者坎德尔就是通过这种 4 加 4 的模式在美国获得了医学博士的学位那坎德尔的一生致力于研究大脑内部运作和人类行为动机在 2000 年他与另外两位科学家保罗·格林加德以及阿尔维德·卡尔森共同获得了诺贝尔生理学与医学奖
坎德尔获奖是因为他在研究中发现了如何改变突出的效能以及其中涉及了哪些分子机制关于突出大家可能在初中生物课上学过突出是神经元的一部分主要负责传递信号神经元则是大脑神经的基本组成单位无数个神经元通过突出相互连接构成了大脑复杂的信息传递网络让我们能够思考记忆和控制身体活动
《我们时代的神经和精神疾病》这本书是坎德尔的代表作之一在这本书里他以深厚的神经科学背景与临床经验搭建起了神经科学与精神分析的桥梁这本书原版的标题叫做《The Disordered Mind》中文译本的标题叫做《我们时代的神经和精神疾病》这个标题让我有一个不太好的联想就是骂人常用的神经病和精神病其实一般都是指的精神科的疾病
当然我们在这里是很反对这种对疾病和病人污名化的做法但是由此可见其实很多人是分不清楚这两大类疾病的我们可以举几个例子来展示一下这两个科是常见的疾病神经科主要的疾病主要包括脑血管病变也就是我们通常所说的中风以及神经退行性病变比如像阿尔兹海默症帕金森还有一些其他的疾病比如像癫痫颅脑外伤脑肿瘤等等
精神科常见的疾病就包括小朋友的神经发育性疾病比如像 ADHD 孤独症智力障碍等等此外还有精神分裂症情感障碍也就是说我们常说的抑郁症和双向情感障碍以及其他的一些疾病比如像焦虑障碍睡眠障碍强迫症等等这里面如果是涉及儿童发育的疾病很多时候会属于儿科对应的下级血科
那神经科疾病如果是需要外科手术治疗的一般会属于神经外科比如像脑血管疾病和脑肿瘤的开颅手术当然这里只是一个非常粗浅的分类那实际上疾病的分类要复杂很多很多疾病也需要多学科的共同管理比如像神经退行性疾病一般看神经内科但是精神病学的教科书上会把这一类疾病分类为气质性精神障碍实际就诊的时候也可以去看脑联病科
从这些例子中我们就可以发现一个规律一般有着明显的脑损伤的疾病会被归为神经障碍没有清晰可见的解剖学损伤的疾病会被归为精神障碍用医学上的术语来说这样的区别就叫做气质性疾病与功能性疾病的区别简单的来说的话就是气质性疾病一般归于神经科功能性疾病一般归精神科
但是关于这一点其实有很多专家有着不一样的看法我当时在医学院上精神病学这门课的时候来上课的精神卫生中心的老师就讲过他认为所有疾病的底层都有着生物学的异常因此所有的疾病本质上都是气质性的疾病功能性的疾病只是现在异常的结构还没有找到或者说没有搞明白其实在这本书里作者也持相似的态度
虽然直到现在,精神疾病和神经疾病的区分一定程度上仍然依赖于是否有明确的脑部病变,但是这个区别随着医学技术的发展已经越来越模糊,作者本人也并不赞同依据这一点来将疾病定义为气质性或者是功能性。
那精神病学的发展其实历史非常久远早在 1790 年法国医生菲利普皮内尔就正式创立了我们现在称之为精神病学的学科那在他创立这个学科之前人们普遍认为没有脑损伤的精神疾病是道德问题那精神病人往往因此被直接关起来得不到治疗皮内尔开创性的提出精神疾病也是一种病应该得到医学治疗和干预
同时他也推广了精神疾病治疗的人道化这样的思想在 200 多年前还是非常先进的皮内尔医生他认为精神疾病患者一般具有遗传异感性同时往往遭受了巨大的社会心理上的压力这样的观点也是已经非常接近现在的心理疾病观点了在皮内尔医生的 100 年后也就是 19 世纪末 20 世纪初现代精神病学开始发展
同时代有两位影响非常深远的人,一位是埃米尔·克雷佩林,另一位是弗洛伊德。那听众朋友们可能会对弗洛伊德比较熟悉,他是精神分析学派的创始人。在这里我们暂时先不过多介绍。那另一位德国医学家克雷佩林,他是被誉为现代精神病学的奠基人。弗洛伊德和克雷佩林虽然生活在同一时期,但是他们对精神病的病因有完全不同的看法。
作为精神分析学的创始人弗洛伊德认为心理疾病虽然病在大脑但却是由一个人的经历尤其是源自童年时期的创伤经历造成的而克雷佩林则认为所有的心理疾病都存在生物性的根源及遗传基础因此他推断通过观察不同精神疾病的初始症状临床进程和长期结果就可以像区分其他疾病一样区分精神病
克雷佩林对这门学科最大的贡献来自于他对疾病的分类学他是最早将精神分裂症和躁郁症,也就是双向情感障碍区分开来的那他的分类学的影响也一直延续到了今天克雷佩林的观点其实受到之前脑功能区研究的启发我们现在知道大脑皮层的不同区域掌管着不同的功能比如像听觉、视觉、语言的理解和表达
在 19 世纪后半叶,科学家刚刚开始对大脑功能区的探索。比较有意思的是,这样的探索最早是基于特殊的病人的。用作者的话来说,就是脑部疾病为我们了解典型健康的大脑提供了一扇窗口。在 19 世纪 60 年代,有一位叫 Broca 的医生发现了自己的一个没读病人的语言功能出现的问题。
这位病人可以理解别人说的话和写下的文字,但是没有办法通过语言来表达自己,不能说也不能写。在这位病人去世后,博卡医生解剖了他的大脑,并发现了他的大脑左半球的前侧有疾病损伤。在 1875 年,另一位医生威尼克观察到了一个相反的病例,他的一位病人能够自如地说和写,但是没有办法理解别人说的话和写下的字。
这就提示我们语言的表达和语言的理解其实是由大脑两个不同的区域负责的这两个区域在后世被称为布洛卡区域和威尼克区域 20 世纪之后随着神经外科的迅速发展医学家们也有了更多探索大脑奥秘的方法书中就提到了清醒脑部手术因为大脑本身是没有痛觉感受器的所以在实施了局部麻醉之后就可以在病人清醒的时候进行开颅手术
有一个医生就尝试了在手术中刺激病人大脑不同的区域,然后询问病人看到了什么,以此来确定刺激的区域所承担的功能。这里就让我想起有一部医疗剧叫《周一清晨》,这里面有一个类似的案例,就是一个小提琴家需要做脑部手术,但是手术的部位离听觉中枢太近,小提琴家担心手术会破坏自己的绝对音感。
给他开刀的医生恰好也会拉小提琴于是那个医生就决定在病人清醒的情况下开刀并在手术中拉小提琴来让小提琴家说出拉的那个音的音名来判断手术有没有影响到这个小提琴家的音乐才能时间来到了现代医学发展逐步打破了神经和精神疾病的界限基因学的研究证实了精神疾病的患病风险也是受遗传调控的
这就从侧面印证了精神疾病有着大脑生物学的病变基础而并不是单纯的功能性的改变举一个例子就是书中提到了双生子的研究这一类研究就是基于双胞胎的研究研究发现同卵双胞胎如果有一个患有孤独症另一个患上孤独症的概率是 90%如果是非同卵的兄弟姊妹这个概率大概是 20%
孤独症在全部儿童中的发病率其实只有 1%到 3%这样的对比结果就说明了孤独症具有一定的遗传性相似的研究在其他的精神疾病上也得到了类似的结果这就告诉我们这类精神疾病其实有着很强的遗传背景不过这里稍微提一句双生子研究虽然设计思路非常巧妙但是这类实验其实非常容易高估基因对疾病的影响
因为双生子的成长环境一般也非常相似所以双生子患有同样的精神疾病的概率更高并不完全是基因的影响而是基因和环境的综合结果那刚才我们整体介绍了一下精神病学的发展简史接下来我们也挑选了几个比较有意思的章节来和大家聊一聊这本书的第三章主要介绍了心境障碍也就是抑郁症和双向障碍这两个词呢也是我们生活中会经常听到的
有很多名人也曾经深受抑郁症的困扰比如前段时间因为抑郁症引起争议的演员赵露丝还有前两年因为抑郁症自杀去世的歌手李文还有知名的主持人崔永元等等抑郁症这个疾病最早由古希腊医学家西波克拉底记载按照四体业学说西波克拉底认为抑郁是由于黑胆脂过多引起的
那现在英语中有一个单词叫 malakni 意思是忧郁这个单词的词根来源就是古希腊语的黑胆汁莎士比亚在哈姆雷特中借哈姆雷特之口描述了抑郁症的临床特点人世间的一切在我看来是多么可艳沉浮乏味且无聊那这其实就展现了抑郁症的典型症状也就是持续性的心境低落和强烈的精神痛苦同时伴有绝望无助与无价值感
随着医学科学发展直到近现代人们才对抑郁症为代表的情感障碍有了更科学的认知那在今天我们当然知道抑郁症并不是因为黑胆汁而是由脑内化学变化引起的不过我们并不完全了解脑内造成这种变化的机制
临床观察发现抑郁患者在抑郁发作的间隔有明显的缓解期在缓解期患者和正常人几乎没有区别因此作者认为造成抑郁的大脑生理改变在早期是可逆的抑郁治疗的癒后也相对比较好因此这是一种相对良性的精神疾病但是我们绝对不能低估这个疾病的危害在美国每年因为抑郁症自杀的死亡率和每年死于他杀的死亡率差不多
女性比男性更加容易患抑郁症也更容易采取自杀行为不过采取自杀行为之后男性的死亡率会更高因为男性比女性更倾向于采取更激进的自杀方式最早发现可以治疗抑郁症的药物其实是一种抗结核的药物名字叫做一柄烟井在 1951 年医生发现使用了这个药的结核病人看上去比别的病人更开心随后的临床实验证实了一柄烟井的疗效
不久之后,另一个抗精神分裂症的药物丙弥琴也被发现具有抗抑郁的疗效。一丙烟井这个药是一个丹氨氧化酶的抑制剂,而丙弥琴能够抑制丹氨神经地质的再摄取。所以简单的来说,这两个药物的效果都是提高丹氨神经地质的浓度。于是人们就有了一个关于抑郁症发病机制的猜想,也就是丹氨假说。
那这个假说就是认为抑郁症的发病原因是神经突出间隙的单氨神经地质浓度的降低提高单氨神经地质的浓度可以治疗抑郁症那单氨神经地质有很多种一开始人们并不清楚具体是哪一种单氨神经地质在发挥作用那主要的观点就包括五腔色胺和去甲肾上腺素这两种最常见的单氨神经地质在 20 世纪 80 年代李来公司开发了选择性五腔色胺再摄取抑制剂
这个药的名字叫做福西汀,也就是大名鼎鼎的百忧解这个药获得了巨大的成功从此人们才认识到五强色胺和抑郁症的发病有着非常密切的关联值得一说的是,在 2000 年和这本书的作者共享的诺贝尔生理学与医学奖的瑞典医学家阿尔维德·卡尔森他的贡献其实是发现了多巴胺作为神经地质与多种疾病的关联这其中也包含了抑郁症
那我们今天知道抑郁症和多个神经地质系统的紊乱有关,包括了五强色胺和多巴胺的不足随着抑郁症发病机制的不断完善,新的抑郁症药物也随之问世除了药物治疗,心理治疗,也就是用谈话的方式进行治疗,还有无抽搐电修克治疗,脑生物刺激等等那都是现代医学对抗抑郁症的重要手段
关于抑郁症的心理治疗,这里可以推荐大家去看一本书,叫做《蛤蟆先生去看心理医生》。这本书借用了童话故事《柳林风声》的背景,展现了心理咨询和心理治疗在抑郁症的治疗中发挥的作用。虽然现代科学对抑郁症的研究已经取得了巨大的进展,但是我们仍然没有完全揭开抑郁症的面纱。
就比如像抑郁症的遗传背景,直到现在也没有搞得特别清楚还有一些治疗方法,比如像是无抽搐电休克治疗我们现在知道这个方法对重症抑郁有效但是我们还尚不清楚背后它为什么有效,就是这个疗法具体的机制是什么那这里可以介绍一下什么是无抽搐电休克治疗吗它和杨永信的这种电肌疗法是同一个东西吗
其实之前杨永信出来的时候这个就是一个非常重要的话题就他的名字很可怕叫做电修课治疗那其实杨永信的电击疗法是之前的老式的电修课治疗
因为它没有相对应的麻醉的过程,所以说病人会承受巨大的痛苦,也是遭到了社会上的一些抨击的无抽搐电修克治疗其实是改良之后的一个电修克的一个疗法在进行电击之前其实是会给病人一个麻醉的,所以说病人是没有任何痛苦也不会产生任何的抽搐的相对来说也是比较安全的
那聊完了抑郁症,下面我们来简单介绍一下另一个大名鼎鼎的精神疾病,精神分裂症。这个疾病最早被称之为 The Dementia of Young People,因为它的表现之一是病人在发病时智力退化。那前面提到的精神病学之父克雷·佩林给其命名为早发型痴呆。随后呢,人们发现这个疾病并不是仅仅影响年轻人,而且症状和痴呆也不一样。
在 1908 年,瑞士医学家欧根布鲁勒在一次学术会议的演讲中更具体地描述了这个疾病的症状,并正式将这个疾病命名为精神分裂症。他认为精神分裂症是心智的分裂,情感与认知、动机的错位。那欧根对这个疾病的定义也一直沿用到今天。
精神分裂症的主要症状分为阴性症状和阳性症状这一点在很多精神疾病中都是共通的阴性症状就是正常的心理功能的减退或缺失比如说情感的淡漠意志的减退和社交能力的下降而阳性症状则是指正常心理功能的扭曲或过度增强比如最典型的就是妄想幻觉阴性症状往往比阳性症状出现的更早但是呢也更不容易被识别
大部分病人都是在出现了阳性症状后才能得到诊断精神分裂症的影响范围其实非常的广粗略估计世界范围内的患病率是 1%在美国大约有 300 万的精神分裂症患者中国的流行病学调查给出的患病率是 0.6%左右相比于抑郁精神分裂症的愈后非常的差在我们国家精神分裂症是导致精神残疾的最主要的原因
历史上也有很多患有精神分裂症的名人可能最有名的就是 1994 年诺贝尔经济学奖的获奖者约翰·纳什他也是电影《美丽心灵》男主的原型这部电影由同名的纳什的传记改编而成在这部电影里创作者们用艺术化的手法展现了纳什精神分裂症发作者的情景比如像他的被害妄想以及幻想出现实中不存在的人等等
这种幻觉或者妄想的症状有一个非常重要的特性就是患者往往分不清楚幻觉和真实的世界在电影中就有一个非常有意思的桥段当别人来通知那时他获得了诺奖提名的时候那时随手拉了一个刚刚下课的学生问那个学生能不能看见这个来通知消息的人借此来判断那个人是不是他产生的幻觉那这么看那时还是挺清醒的因为他至少他知道自己有精神分裂
那他也是经过了很长时间的治疗后来精神分裂的症状得到了一定的控制才有这样的一个效果那电影中的话其实他早期也是深受自己的幻觉就是他幻想出的那几个人的困扰那我们说回金芬的治疗和抑郁症一样最早用于治疗金芬的药物也是在一次偶然中被发现具有抗精神病的作用那这个药物就是绿丙禽
它是一种中枢多巴胺受体的解抗剂因此它有一个副作用就是会导致帕金森一样的症状也就是运动障碍因为帕金森病的发病机制就是运动中枢的多巴胺不足这里就体现出了神经精神疾病的复杂性与相互联系同样是多巴胺的神经地质通路过度增强会导致精神分裂症过度退化则会导致帕金森病
精神分裂症的愈后相对于其他的精神疾病差很多但是和其他的精神病一样早期的干预对于改善愈后有着非常重要的作用最理想的干预就是在疾病的前区期就给予精神治疗那也就是在精神病性症状发作之前就进行干预但是这也带来了一个悖论就是在阳性症状出来之前想要识别出精神病的病例是非常困难的那现在有一个思路就是基因检测
精神分裂症的发病风险也是受遗传和环境因素共同影响的前面说的双生子研究也有对应的精神分裂症的结果如果同卵双胞胎中有一个人患有精神分裂症另一个人患病的概率大概是 50%左右这个比例也是相对来说比较高的目前的研究也证实了一些基因位点和精神分裂症的相关性
那很多科学研究在一步一步揭开正常大脑和这些复杂精神疾病的面纱但是距离我们完全理解这些疾病依然有很长的一段路要走这本书中还有一个非常有意思的章节叫做《大脑障碍与艺术》那一直有一种说法叫做天才与疯子只有一步之遥
很多疾病都有天才病的称号比如说癫痫、孤独症、双向障碍等等历史上很多知名的艺术家也都患有不同的神经或者精神疾病比如说托斯托耶夫斯基这位俄国文豪从小就受到癫痫的困扰但是疾病的困扰反而成为了他创作的源泉
在他写给哥哥的信里,托斯托耶夫斯基提到:"以往每次我经历这种神经紊乱时,我都会把它用在写作上。在那种状态下,我会比往常写得更多,也会写得更好。"除了癫痫之外,很多我们耳熟能详的艺术家和作家都是双向障碍的患者,比如说画家文森特·梵高,诗人乔治·戈登·拜伦,还有小说家弗吉尼亚·吴尔夫。
有研究表明作家和艺术家患双向障碍的比例远远高于普通人群因此有学者认为双向障碍的抑郁相转换为造狂相的同时会伴随有艺术创造力的爆发为这些患有双向障碍的艺术家赋予了无与伦比的灵感作者在这本书的第六章就探讨了精神疾病与艺术的关联天才和精神病的联系其实也并非完全是巧合
我们都知道艺术的创作很多时候依赖于灵感古希腊人认为有创造力的人是受到了妙思女神的眷顾现代医学则证实了灵感和创造力都来自于大脑的活动都有着生物学的基础而这些发现有很多其实也和精神疾病有关作者在书中提到了一个例子就是人的左右大脑半球对于外界的刺激有着不同的反应
现代的医学影像学显示,相比于左半球,大脑的右半球只会对新鲜的刺激做出更积极的反应,因此一般也认为右半球更注重新颖性和更强的创造力有关。也有神经科学家发现,左半球和涅涅痴呆的患者会经历创造力的爆发。
因为在正常情况下人的大脑的左右半球是互相抑制的左半球的紊乱解除了对大脑的抑制和束缚也就解放了患者的创造力但是话又说回来虽然说一些精神疾病展现出了与艺术创造力的相关性但是在作者的眼中这只是一种浪漫主义的悖论
在书中,作者引用了一位医学家鲁道夫·阿恩海姆的话,说精神病不会造就艺术天才,充其量只会解放想象力而在正常的情况下,想象力可能被社会和教育习俗的束缚所禁锢在作者看来,创造力是人性固有的一部分每个人都有想象力,都创造性地利用它来解决问题和提出新的想法一些无意识的心理过程在这其中可能扮演了重要的作用
对于精神疾病的患者来说,疾病损害了大脑的一部分,却也解放了大脑的意志,带来了更多的无意识的心理过程,从而让患者更具有艺术的创造力。
那今天我们对埃里克·坎德尔的这本《我们时代的神经和精神疾病》的这本书的介绍就到这里了这本书虽然篇幅不长,中文翻译版其实只有 300 页不到但是却包罗万象,用通俗易懂的语言给我们介绍了很多神经精神疾病从人们认识疾病的历史到最新的对疾病机制的研究我们今天的播客也只覆盖了一小部分的内容
除了我们刚刚提到的抑郁症啊双向情感障碍还有精神分裂症等等这本书中还详细介绍了孤独症健忘与痴呆帕金森病与亨廷顿病还有焦虑症成瘾障碍等等内容如果是对神经科学或者是精神病学感兴趣的听众们推荐大家去阅读这本书那我们今天的节目就到这里了感谢大家的收听欢迎大家在评论区和我们交流给我们留言
谢谢大家再见拜拜