The Vigilante and the Air Traffic Controller
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东京周围的空域很繁忙。另一架日本航空飞机，958航班，正在从韩国飞来。它很快就会开始下降。907和958航班的航线将交叉。当然，只要它们在不同的高度，这不成问题。但它们目前正处于几乎相同的高度。

无需惊慌。这种情况经常发生。我们只需要其中一架飞机稍微高一点，或者另一架飞机稍微低一点。只要它们不都做同样的事情，它们就会没事。现代飞机有一个自动系统来应对这种情况。它被称为TCAS，即交通防撞系统。TCAS现在启动了。

在958航班的驾驶舱里，它告诉飞行员下降，下降，下降，下降。飞行员开始下降。在907航班的驾驶舱里，TCAS告诉飞行员爬升，爬升，爬升，爬升。

但在地面上，一名26岁的见习空中交通管制员也注意到907和958航班处于碰撞航线上，他发出了自己的指令。JAL 907，下降并保持350飞行高度。由于交通原因开始下降。等等，907？907不是应该爬升吗？

是的。见习空中交通管制员把他的飞机搞混了。他本想说“958”。所以现在907航班的飞行员必须做出决定。一方面，他有一名空中交通管制员告诉他下降。另一方面，TCAS坚持他必须“爬升，爬升，爬升，爬升”。他决定下降。这不好。

907和958现在都在下降，所以当它们的航线交叉时，它们处于相同高度的风险很大。见习空中交通管制员的监督员看到了数据并介入纠正。“JAL 957，爬升并保持390飞行高度。”等等，957？没有957。

老板本想说907，但她把数字搞混了。在907航班的驾驶舱里，飞行员听到这条消息，心想，这不是给我的。然后他透过驾驶舱的窗户看到958航班。它非常接近，而且他正朝它直冲而去。我是Tim Harford，您正在收听《警示故事》。警示故事

在日本航空907航班的驾驶舱里，飞行员必须做出另一个决定。而这一次，他只有几秒钟的时间来做出决定。他将如何避免撞上958航班？他猛烈地将飞机俯冲下去。回到客舱，解开安全带的乘客突然被抛出座位。

他们中的一些人撞到了天花板。推着饮料手推车的空乘人员也是如此。饮料手推车也是如此。热茶飞得到处都是。一个男孩被抛出四排座位。一名中年妇女摔断了腿。一百人受伤，其中九人重伤。但至少他们还活着。情况本来可能更糟。

日本运输省要求其事故调查委员会调查发生了什么以及可以采取哪些措施来降低再次发生这种事故的风险。

很明显，一个问题是见习空中交通管制员和他的老板把航班号搞混了。但是，如果您是《警示故事》的忠实听众，您就会知道关于人们犯错的故事中有一个共同的主题。这个主题是人们会犯错。我们所有人，都会不时犯错。

因此，如果我们想降低再次发生这种事故的风险，我们不能仅仅依靠对空中交通管制员说，做得更好。我们需要看看他们的操作方式。我们能否改变任何东西，以降低他们犯错的可能性？当错误无论如何发生时，就像它们会发生的那样，我们如何才能降低它们导致悲惨后果的可能性？关于最后一点，想想907航班飞行员面临的困境。

空中交通管制员告诉他下降，而TCAS告诉他爬升。他应该听谁的？TCAS足够新，以至于这个问题以前根本没有出现过。但事实证明，有一个明确的正确答案。他应该听TCAS的。

像所有自动化系统一样，它并非绝对可靠，当两架飞机正朝着对方直冲而去，而且只剩下不到一分钟的时间来将它们分开时，TCAS比地面上的工作人员更有可能拥有最新的信息并发出快速而适当的指令。日本调查人员编制了一份报告，他们将在报告中建议彻底改革飞行员的培训方式，以便将来飞行员毫无疑问地将TCAS放在首位。

在险些相撞事件发生17个月后，报告几乎准备发表。与此同时，在莫斯科，46名小学生正在登机前往巴塞罗那。时间是2002年7月1日。孩子们，大多是十几岁的孩子，都很兴奋。他们将体验加泰罗尼亚文化并在海滩上玩耍。

他们已经从乌法市向东数百英里，前往乌拉尔山脉。但他们并不是航班上唯一的人。Svetlana Kaloyeva住在北奥塞梯共和国北部的弗拉季高加索。她的丈夫Vitaly在巴塞罗那担任建筑师。Svetlana带着他们10岁的儿子和4岁的女儿飞去探望他。但他们错过了在莫斯科的转机。

幸运的是，乌法孩子的包机航班上有许多空座。Svetlana和孩子们登上了飞机。飞机在傍晚从莫斯科起飞。三个小时后，它正在瑞士上空巡航。

从驾驶舱的窗户向外看，飞行员和副驾驶看到了远处另一架飞机的闪烁灯光。在夜间很难判断另一架飞机有多远，有多高，或者要去哪里。但如果他们需要采取规避行动，他们会得到通知。果然，来自苏黎世空中交通管制员的消息来了。下降到350飞行高度，加快速度，我这里有交叉交通。

350飞行高度，这意味着35000英尺。他们目前在36000英尺。他们开始下降。但是……爬升，爬升，爬升，爬升。怎么办？飞行员和副驾驶都接受过驾驶他们的图波列夫图-154飞机的适当培训。但即使他们逐字逐句地记住了操作手册，也不会对他们有太大帮助。

一部分禁止进行与TCAS指令相矛盾的机动。但另一部分强调遵循空中交通管制指令的重要性，并将TCAS仅仅描述为一个附加系统。总的来说，这可以更清晰一些。TCAS本身的手册也好不到哪里去。

一部分说，如果TCAS指令与空中交通管制的当前许可不一致，飞行员不得延迟遵循TCAS指令。但另一部分将TCAS描述为空中交通管制的仅仅是备份。

所以你可以理解为什么飞行员和副驾驶没有立即确定要忽略哪个声音。TCAS的自动化语音还是苏黎世空中交通管制员的人声？“爬升，爬升，爬升，爬升。”它说爬升，但它引导我们下降。下降？他们继续下降。空中交通管制员再次重复了该指令。

下降到350高度，加快下降速度。收到。是的，我们在你两点钟方向有交通，现在在360。飞行员下降得更快。但是两点钟方向？这意味着右边。他们向右窗外看去。没有看到另一架飞机的迹象。它在哪里？在左边。增加爬升，增加爬升，增加爬升。它说爬升。黑匣子里没有记录更多的话语。

但它确实记录了一个动作。控制杆的绝望拉动，飞行员终于试图爬升，但为时已晚。当他们穿过另一架飞机的航线时，他们的机翼切入了它的尾部。他们的飞机解体，他们撞上的飞机着火了。两者都从空中坠落。残骸散落在瑞士-德国边境附近的于伯林根数百平方公里范围内。

没有幸存者。怎么会这样？这似乎难以理解。第二天，乌法的父母收到了令人心碎的消息。在巴塞罗那，建筑师和慈爱的父亲Vitali Koloiev也是如此。《警示故事》稍后将继续。

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在于伯林根空难发生仅11天后，日本调查人员公布了关于险些相撞事件的报告。报告称，飞行员的培训需要改变，这样他们就知道当两者发出相反的指令时，TCAS优先于空中交通管制。现在，一个德国调查小组正在调查于伯林根上空的碰撞事件。

除其他事项外，他们的报告也提出了同样的观点。他们发现，TCAS的说明不规范、不完整且部分矛盾。培训和说明已经改变。因此，现在没有飞行员会犯同样的错误。万一他们犯了错误，TCAS也发生了变化。它现在会监控两个飞行员是否都在遵守它，如果一个飞行员不遵守，它就会反转命令。

在日本和于伯林根，这本可以在最后一刻将飞机分开。因为TCAS告诉他们下降而下降的飞行员现在会被告知爬升。尽管有TCAS，但仍在下降的飞行员现在会发现TCAS告诉他们继续做他们正在做的事情。但我们不要忘记，这些事件并非完全归咎于TCAS。它从来都不是一件事情，不是吗？

TCAS的缺陷只有在空中交通管制员出错时才会暴露出来。正如我们听到的那样，在日本，其中一人仍在接受培训。但在苏黎世出了什么问题？7月1日晚上，Peter Nielsen开始在Sky Guide夜班工作，Sky Guide是运营苏黎世空中交通管制的公司。

Peter Nielsen 35岁。他合格且经验丰富。事故调查人员说，他的同事认为他是一位称职、知识渊博且专业的空中交通管制员，一位团队成员，一位好人。苏黎世夜班的员工人数最近发生了变化。过去，夜班总是有三名管制员。

他们轮流在轮班中途休息一段时间，并在员工休息室睡一会儿。这是完全安全的。在深夜，有足够的飞机来让即使是两名管制员也能忙得过来，而第三名管制员会在交通在早上增加时，精力充沛地回来。但Sky Guide人手短缺。他们开始在晚上只安排两名管制员。

管制员继续他们非正式的安排，其中一人会去休息室小睡一会儿。这要危险得多。是的，只要没有发生异常情况，一名管制员就足以轻松应对安静的夜间时间。但如果发生任何异常情况，管制员将没有人可以求助以进行情况核实。如果单独的管制员犯了错误，就不会有同事注意到。

11点15分，Peter Nielsen和他的同事同意，现在经过的航班足够少，同事可以去休息室休息几个小时，然后回来。不过，今晚确实发生了一些异常情况，Nielsen已经意识到了这一点。技术人员正在对某些系统进行维护。他们告诉他这些系统现在处于备用模式。他说，没关系。

没有人检查他是否完全理解备用模式的含义。后来事实证明，他不理解。这意味着：雷达屏幕不再显示比例尺，Nielsen必须监控使用不同比例尺的两个屏幕。没有视觉辅助，更容易误判飞机之间的距离。

此外，屏幕不会自动显示雷达上的哪个光点对应于哪架飞机。短期冲突警报系统部分失效。通常情况下，如果飞机即将在几英里范围内通过，该系统会在雷达屏幕上显示两分钟的警告。现在，如果碰撞即将发生，只会发出声音警报。

这些系统都不是关键的。Nielsen应该能够通过确保他多加注意来弥补它们的缺失，但他并没有真正意识到他需要这样做。他的雷达屏幕上是什么？

这是一架他没想到要处理的飞机，一架应该早些时候降落但延误的空客。Nielsen和他的同事完全忘记了空客会到来。如果他们记得，同事会再待半个小时来处理它。11点半，俄罗斯飞机进入Nielsen的空域，飞行员向他报到。它正在36000英尺的高度飞行。

雷达显示Nielsen，另一架飞机也在36000英尺的高度，一架从巴林飞往布鲁塞尔的货运航班。飞机大致成直角相互接近。它们仍然相距50多英里。听起来很多，但它们将在不到五分钟的时间内相遇。如果他更注意的话，Nielsen会告诉俄罗斯飞行员下降。

但是由于许多系统都关闭了，他没有注意到。现在这架延误的空客需要他的注意。Nielsen必须移动到不同的工作站与它交谈并调整到不同的频率。

空客想要获得在替代跑道上降落的许可。这很麻烦。Nielsen需要打电话给机场以确认可以。而主要的电话系统是另一个正在维护的系统。应该仍然可以使用备用电话系统，但由于某种原因，Nielsen无法接通。这很奇怪。他一遍遍地拨打。后来事实证明，备用电话系统存在软件故障。

Nielsen不知道这一点。他认为他一定是拨错了号码。他尝试了七次才能接通。他半眼看着雷达屏幕，但没有显示任何警告。如果短期冲突警报系统正常工作，现在就会显示，但它没有，Nielsen也不知道。苏黎世附近的空域由德国卡尔斯鲁厄的另一个控制中心处理。

那里的管制员看到短期冲突警报出现在他们的雷达屏幕上。

请记住，该警报意味着两架飞机将在短短两分钟内彼此非常接近。卡尔斯鲁厄的管制员可以跳到紧急无线电频率与两架飞机交谈，但规则规定他们不应该这样做，原因很好，因为飞机不在他们的空域。相反，规则规定他们必须联系苏黎世，所以他们尝试了。

但当然，苏黎世的电话系统坏了。他们一遍遍地尝试。他们尝试了11次。俄罗斯飞机进入他的空域近五分钟后，Nielsen突然意识到危险。下降到350飞行高度，加快速度。我这里有交叉交通。俄罗斯机组人员没有回应。他们为什么没有回应？

我们知道为什么。这是因为飞行员和副驾驶正忙于争论他们是否应该忽略Nielsen，告诉他们下降，或者忽略TCAS，告诉他们爬升。

Nielsen没有想到TCAS会启动。现在，声音冲突警报响起。两架飞机距离相撞只有半分钟。Nielsen迅速采取行动。下降到350高度。加快下降速度。我们在你两点钟方向有交通，现在在360。Nielsen很紧张。他思维混乱。他没有意识到他与TCAS相矛盾。但更重要的是，他说的是两点钟方向，而他的意思是十点钟方向。

十点钟方向。它让飞行员向右看，而货机在他们的左边。他的雷达显示已经过时了。货机现在不在360。它一直在下降，因为TCAS告诉它要下降。Nielsen的雷达下次刷新时，它显示货机与俄罗斯飞机处于同一高度，并以相同的速率下降。

货机的飞行员也通过无线电通知Nielsen他正在下降。但Nielsen没有看到雷达刷新，也没有听到货机飞行员的呼叫。因为他认为他已经避免了危险，所以他又回到了另一个工作站去处理延误的空客。在卡尔斯鲁厄，空中交通管制员惊恐地看着雷达上的两个点相撞。

当Nielsen再次查看他的屏幕时，事故已经发生了。他试图呼叫俄罗斯飞机。没有回应。Vitaly Koloyev知道他的妻子和孩子在那架飞机上。他匆忙赶到于伯林根，预料到最坏的情况。但没有什么能让他为即将看到的恐怖做好准备。救援人员仍在搜寻所有尸体。它们散落在数百平方公里范围内。

Koloyev妻子的尸体Svetlana落在了玉米地里。他10岁的儿子在公共汽车候车亭附近的沥青路上。他四岁女儿的小尸体被发现卡在一棵树上。当Koloyev搜查该地区时，他发现她的珍珠项链躺在森林地面上。Koloyev清洗了尸体并为葬礼打扮他们。他还向记者提问。空中交通管制员

他叫什么名字？他住在哪里？《警示故事》将继续。

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瑞士空中交通管制公司Skyguide最近制定了新的程序，这些程序旨在允许管制员在需要时安全地单独工作。瑞士监管机构已经对这些程序表示担忧。它们是不是太宽松了？太冒险了？但Peter Nielsen甚至没有按照这些新程序工作。它们仅在正式只有一名管制员值班时适用。

在夜班期间，正式有两名管制员始终值班。其中一人总是睡几个小时，这只是一个非正式的安排，但Sky Guide的管理人员都知道这个安排。他们已经不得不调查一起险些相撞事件。

当Sky Guide提出他们新的单独工作程序时，他们假设如果只有一名管制员值班，他们至少可以联系一名主管寻求帮助。但在夜班，一名管制员睡觉时，这种情况并没有发生。没有主管。Nielsen必须自己监督自己。这些程序还假设管制员将依靠短期冲突警报系统。

为了维护而使该系统脱机将违反程序。但当然，Nielsen并没有受到这些程序的保护。监管机构已经担心可能不够安全的程序。难怪调查报告对Peter Nielsen表示相当同情。他搞砸了。当然他做到了。但他的雇主允许形成一种工作场所文化，在这种文化中，出错的可能性令人不安地高。

调查人员发现，尼尔森无力安全地执行所有交付的任务。尼尔森因在碰撞事故中扮演的角色而受到了精神创伤。他接受了休克治疗，但在休假一段时间后，他又回到了工作岗位。事故发生近两年后，彼得·尼尔森在家中与妻子和三个孩子在一起，这时他看到一个中年男子坐在他的前花园里。

他走到外面，想弄清楚这个男人是谁，想要什么。他的孩子们跟着他走了出来。他朝孩子们挥挥手，让他们回屋里去。我们不确定接下来发生了什么。我们只有维塔利·科洛耶夫对这次遭遇的说法。他说他试图用德语说：“我来自俄罗斯”。他说他指着前门示意尼尔森邀请他进去。

他说他试图向尼尔森展示他死去的孩子的遗体照片。他说尼尔森推开了他的手，照片掉到了地上。在科洛耶夫的叙述中，接下来发生的事情一片空白。但彼得·尼尔森的妻子可以继续讲述这个故事。她听到一声尖叫。她冲到外面，发现科洛耶夫平静地走开了，手里拿着一把弹簧刀。

而她的丈夫则躺在血泊之中。事情从来都不是单一的，不是吗？如果尼尔森的同事再多待半个小时，如果尼尔森知道警报系统失灵了，如果备用电话线没有软件故障，如果飞行员接受过优先考虑TCAS的训练，也许你可以把它想象成一系列多米诺骨牌倒下，一个推倒另一个，然后是另一个，

这是一个开创性的安全研究人员赫伯特·海因里希在他1931年的著作《工业事故预防》中提出的隐喻。或者想想瑞士奶酪隐喻，这是心理学家詹姆斯·里森最近提出的。每一块奶酪都是一层防御，每一层都有漏洞。当你有许多奶酪片，而这些漏洞恰好排成一线时，就会发生事故。

彼得·尼尔森的失误是一块奶酪上的一个洞。但如果没有其他奶酪片上的其他洞，那也没关系。有时我们可以合理地让人们对奶酪片上的巨大漏洞负责。瑞士法院对Sky Guide的管理人员处以罚款，因为他们允许工作场所形成了一种疏忽大意的文化。在其他时候，你真的找不到任何可以责备的人。

培训飞行员或编写操作手册的人并没有粗心大意或鲁莽。他们只是没有预料到，你可能会遇到TCAS发出一种信号而空中交通管制员发出另一种信号的危险情况。一旦清楚地认识到这种情况可能发生，他们就改变了培训方式并改写了手册。这块奶酪现在洞更小了。尽管如此……

即使没有人明显需要惩罚，人们也可能受到惩罚。还记得日本那位26岁的空中交通管制员学员吗？他说的是“907航班”，而他的意思是“958航班”？

还记得那位把数字弄混了，说“……”的监管员吗？你可能会认为，这是一种任何人都可能发生的错误，而且几乎不会导致悲剧。通常会有很多其他的奶酪片来覆盖这个洞。

东京警视厅并没有那么宽容。他们说这是职业过失。检察官将两人告上法庭。他们要求对监管员判处18个月监禁。他们对学员网开一面。他们只要求判处他12个月。此案持续了五年，在此期间，两人一直在东京空中交通管制部门工作，

最后，地方法院做出了判决。无罪。所有指控均不成立。他们写道，控制员的法律折磨似乎终于结束了，他们写了一封公开信给国际空中交通管制员协会联合会，感谢他们从世界各地的专业同事那里获得的所有支持。

法院承认这是一起与系统而非个人相关的意外事故，他们写道。我们认为，如果在早期阶段对导致我们事故的原因进行了适当的澄清并在全球范围内发出通知，那么尤伯林根上空的碰撞事故本来是可以避免的。这个无罪判决不仅属于我们，也属于所有支持我们的人。但检察官提出了上诉。他们还没准备好放弃。

维塔利·科洛耶夫走回他在苏黎世机场附近的欢迎旅馆。在向彼得·尼尔森复仇后，他身上沾满了空中交通管制员的血。不知何故，工作人员没有看到他走到他那间特大号房间。第二天，警方来到酒店逮捕了他。指控是谋杀。彼得·尼尔森因失血过多而死。

维塔利最初被关押在精神病院，然后被审判并被判处在瑞士监狱服刑八年。仅仅两年后，他就出狱了。上诉法院裁定，他不能对其行为承担全部责任。维塔利·科洛耶夫谋杀彼得·尼尔森最令人震惊的事情并不是谋杀本身。

最令人震惊的是，当维塔利·科洛耶夫出狱回到北奥塞梯时，公众的反应。那是英雄般的欢迎。他收到了粉丝来信、支持信和求婚信。“如果更多的人像你一样，”一位妇女写道，“世界将会变得更好。”“他是一个真正的男人，”一位当地政要说道。“他所做的是英雄行为。”奥塞梯的记者将他评为年度人物。

北奥塞梯政府也支持科洛耶夫。他们甚至任命他为建设部副部长。他退休时，他们授予他奥塞梯荣誉勋章，该勋章是为维护法律和秩序而颁发的奖项之一。一个人的悲伤驱使的疯狂是可以理解的。许多其他人的支持则说明了人类状况中更令人不安的事情。

在任何事故中，我们都可以从中学到很多关于如何降低未来事故发生概率的教训。改写说明书，改变工作场所文化，调整自动化系统。但是惩罚那些陷入困境的人？我不确定这是否有帮助。

日本检察官的观点不同。他们对这两名空中交通管制员的案件进行了五年多的追究，直到最高法院最终做出有罪判决。至少，判决被缓期执行。他们不会入狱，除非他们犯下其他罪行，例如再次弄混航班号。但他们不必担心这一点。

因为作为被定罪的罪犯，他们失去了工作。事情从来都不是单一的。但似乎灰色地带并不令人满意。我们渴望黑白分明。我们想要恶棍。我们想要复仇。有关我们资料来源的完整列表，请参阅timharford.com上的节目说明。

《警示故事》由我和安德鲁·赖特共同撰写。由爱丽丝·菲恩斯制作，埃迪思·鲁塞洛提供支持。声音设计和原创音乐是帕斯卡尔·怀斯的作品。如果没有雅各布·魏斯伯格、瑞安·迪利、茱莉亚·巴顿、格雷塔·科恩、利塔尔·米拉德、约翰·施纳兹、卡莉·米格里奥雷、埃里克·桑德勒、玛吉·泰勒、妮可·穆拉诺和摩根·拉特纳的工作，这个节目是不可能实现的。

《警示故事》是普希金工业的制作。如果您喜欢这个节目，请记住分享、评分和评论。这有助于我们，你知道的，出于神秘的原因。如果您想收听无广告的节目，请在Apple Podcasts的节目页面或pushkin.fm/plus上注册Pushkin Plus。

我是马尔科姆·格拉德威尔，我想花一点时间谈谈我主持的一个很棒的新播客，叫做《荣誉勋章》。这是一个感人的播客系列，庆祝那些保护我们国家的人的鲜为人知的故事。它由LifeLock提供，LifeLock是身份盗窃保护领域的领导者。您的个人信息存在于许多地方，这些地方可能会意外地使您面临身份盗窃的风险。

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