The future of kidney dialysis
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这是斯坦福大学工程学院的《万物未来》节目，我是主持人 Russ Altman。在新的一年开始之际，我认为回顾一下节目的初衷会很好。2017 年节目开播时，我们希望创建一个论坛，深入探讨和讨论我的同事们在校园内进行的科学、技术、工程、医学和其他主题的动机和研究。

斯坦福大学和所有大学在很大程度上都有着悠久的历史，它们所做的重要工作影响着世界。我很高兴与大家分享这项工作是如何由努力为所有人创造更美好未来的工作人员推动的。本着这种精神，我希望您在收听每一集节目后，都能对正在进行的工作有更深入的了解，并与您的朋友、家人、邻居、同事分享。

因此，在我们的分析中，我们发现早期开始透析的人平均寿命延长了九天。哇。是的，但他们在家的时间减少了两周。所以这个数字令人吃惊。寿命优势非常有限。没错。这是斯坦福大学工程学院的《万物未来》节目，我是主持人 Russ Altman。如果您喜欢这个播客，请考虑对其进行评分和评论。

如果您喜欢，请给我们五星好评。但我们真的非常感谢。这有助于我们从社区获得反馈并改进节目。今天，斯坦福大学的 Manju Tamora 将告诉我们，进行透析的决定比一些人意识到的要复杂得多。它有很多副作用，并不总是能带来更好的生活质量。她和她的同事们正在重新评估何时以及如何进行透析是正确的时机。这是肾脏透析的未来。

在我们开始之前，还要提醒您对节目进行评分和评论，以便我们了解我们的工作情况并改进它。

所以肾脏很重要。肾脏过滤掉血液中的有害化学物质。你有两个肾脏，你一生都需要它们。不幸的是，有很多疾病过程，包括糖尿病、高血压和其他疾病，会导致肾功能下降，有时会导致完全肾衰竭。在肾衰竭的情况下，您需要以其他方式过滤血液。

您可以进行肾移植或透析。许多人认识做过透析的人，他们每周去诊所几次，花三四个小时进行血液过滤。好吧，

肾脏透析的历史由来已久。自 20 世纪 70 年代以来，我们一直在常规地进行这项工作。我们开始批判性地思考我们应该何时开始透析，应该持续多久，以及它是否真的为患者带来了这些益处？好吧，Munju Tamura 是斯坦福大学的肾脏病专家，也是斯坦福大学医学院的医学和肾脏病学教授。

她最近进行的一项研究表明，透析可能并不像我们预期的那样具有所有益处，并且何时开始透析可能需要重新考虑。她还在考虑透析的替代方案，无论是以不同的方式使用它，还是根本不使用它。

Manju，在我们讨论您最近关于肾脏透析的工作以及我们应该如何思考它以及可能改变我们对它的使用方式之前，让我们先从一个关于为什么肾脏是一个非常重要的器官以及它为我们做了什么的基本教程开始吧。所以肾脏就像一个过滤器。因此，每当我们吃饭、服药或运动时，废物就会在体内积聚。

肾脏的工作就是清除这些废物。

进化已经将我们的肾脏设计成多功能的，因为肾脏可以清除具有许多不同化学特性的溶质或废物。因此，小、大、蛋白质结合的、非蛋白质结合的，但也非常精确。因此，它可以同时平衡许多不同电解质和溶质的水平。

这就是肾脏的作用。现在，预期您下一个问题是透析治疗，它旨在替代肾脏。但是我们目前的治疗方法还没有达到我们肾脏的复杂程度。因此，它并不像我们的肾脏那样有针对性和多功能。

就像我们的肾脏一样。谢谢。正如您所知，我接受过医学训练，我清楚地记得在医学院时，我的肾脏教授说过，最愚蠢的肾脏也比最聪明的人更聪明。

医学生。这是对您关于精确性的评论的回应，它确实在使所有这些化学物质的水平恰到好处方面非常精确。肾脏为什么会衰竭？因为我们知道透析发生在最后阶段，基本上肾脏不再发挥作用了。在美国或全世界范围内，肾衰竭的主要原因是什么？博士

是的，在美国和大多数发达国家，肾衰竭的主要原因是糖尿病。在糖尿病之后，还有许多其他疾病会导致肾衰竭。我们经常将高血压归因于肾衰竭，尽管现在我们正在更多地了解潜在的遗传疾病

导致我们以前称为高血压性肾病的疾病，以及许多免疫相关疾病，例如狼疮和其他疾病，遗传疾病，例如多囊肾病。

还有许多其他疾病。因此，在糖尿病之后，还有各种不同的肾衰竭原因。好的。不幸的是，在某些情况下，它不仅会导致肾脏轻微受损，还会导致据我了解，完全丧失功能。当患者没有功能性肾脏时会发生什么？

或两个肾脏。我应该提到有两个肾脏，我假设它们同时都衰竭了。没错。大多数患有全身性肾衰竭的人，两个肾脏通常都衰竭或同时受到同一种疾病的影响。

因此，我们将肾衰竭引起的临床综合征称为尿毒症。对于患有慢性肾病的人来说，这些症状往往会逐渐发展。因此，没有一个具体的出现时间点。症状可能是腿部或肺部积液，导致呼吸短促。

但它也可能是恶心、食欲不振、口腔有特殊味道导致食欲不振以及皮肤瘙痒等症状。许多症状是非特异性的。因此，肾衰竭肯定会引起这些症状，但还有许多其他医疗问题也会引起这些症状，这使得临床医生难以区分

症状是真正由肾衰竭引起的还是由另一种疾病引起的，特别是如果某人患有多种健康疾病。很好。因此，正如您所知，我正朝着透析的方向发展，正如您所知道的那样。但在我们进行透析之前，这是最终治疗方法之一，我想简要地提到肾移植，因为这是我们一直听到的另一件事。

对于大多数患有肾衰竭的人来说，肾移植是一种可行的选择吗？还是它只与患有肾衰竭的一小部分人有关？当人们接近肾衰竭时，肾移植通常是我们考虑的第一个治疗方案。

存在许多潜在的障碍，包括后勤和临床障碍。临床障碍可能是冠状动脉疾病，无法用支架或手术治疗，其他严重的器官衰竭，如心力衰竭或肝衰竭，以及

虚弱，非常严重的虚弱。因此，这些事情可能会成为获得肾移植的障碍。我知道还有供应问题，据我了解，我们没有足够的肾脏来进行这些移植。没错。因此，对于没有活体捐献者的人……

他们可以选择死亡捐献者移植。但目前，死亡捐献者的数量不足以满足患有肾衰竭的人数。这意味着移植的等待时间超过四年。在我们居住的加利福尼亚州，这个时间要长得多，具体取决于您的血型。

没错。许多人只是因为等待时间而无法获得移植。很好。因此，来自《万物未来》节目的公众信息是，请考虑您是否愿意成为肾脏捐献者，但我们不会进一步讨论这个问题。所以现在我们开始透析。你能描述一下什么是透析以及它是如何工作的吗？患者的体验是什么？然后我们可以深入探讨您最近关于透析的适当性和有效性的一些研究。

是的。因此，我们通常认为透析有两种形式。

血液透析，通过血液进行；腹膜透析，通过腹膜腔进行。这是腹腔内衬腹腔器官的腹腔。很好。透析治疗的基本目标是清洁血流或过滤掉肾脏无法正常工作时体内积聚的废物。对。

因此，以血液透析为例，这是我们在美国提供透析治疗的主要方式。血液从患者体内抽出，并通过过滤器。该过滤器去除积聚的废物，然后将清洁的血液输注或扩散回患者体内。

他们如何获取血液？他们如何获得大量血液，需要多长时间？患者的透析体验是什么？

因此，大多数接受血液透析的患者都是通过前臂的静脉之一进行的。我们称之为瘘管或移植物。这是什么呢？这是前臂中的一条小动脉和一条静脉之间的手术连接。这样做是为了扩大前臂中的一条静脉，以便可以反复进入该静脉进行透析治疗。

在患者没有放置瘘管或移植物（有时称为分流器）的情况下，我们可以通过插入胸部静脉的导管来进入血流。好的。

他们来，频率是多少？他们来到一个中心。简要描述一下那是什么样的，因为我知道这与您关于这种体验有多好的一些研究非常相关。是的。因此，对于大多数接受血液透析的患者来说，他们在诊所或门诊中心接受这些治疗。通常，这些治疗每周进行三次。

治疗的典型持续时间可以从三个半小时到四个小时不等。确切的治疗时间将取决于每位患者。

这是提供透析治疗的典型方式。话虽如此，家庭透析治疗也有选择，这既可以是家庭血液透析。因此，患者可以在家中使用血液透析机，并接受培训或他们的伴侣接受培训，以便在家中进行透析治疗。

或腹膜透析，我前面提到过。因此，这是一种透析类型，其目标相同，即过滤血液，但这并非通过直接进入血流来完成，而是通过将液体注入腹腔，让液体停留几个小时来完成。然后，脏液（如果可以这样说）从腹部排出，并重新注入清洁液。

通常，家庭透析治疗的频率更高，部分原因是腹膜透析效率较低，但也因为患者在某些情况下可以通过更频繁的治疗获得更好的健康感。

因此，这两种家庭治疗方法都为患者提供了更大的灵活性和更多选择，在时间安排方面，而血液透析治疗则有时间表。您会在特定时间按照特定时间表进行治疗。

很好。那么现在让我们来谈谈您最近发表的一些论文，这些论文引起了一些关注，因为您正在批判性地审视这些方法对患者及其家人的有效性。你能告诉我关于这项工作的内容、它的动机以及你发现的内容吗？

是的。也许首先，我可以告诉您一些关于透析治疗是如何发展以及我们是如何走到这一步的，如果可以的话。是的。我认为您的听众可能熟悉透析的概念

1972 年，国会通过了对《医疗保险法案》的修正案，该修正案扩大了残疾人的定义，因此将患有肾衰竭的患者纳入医疗保险的范围，从而使患有肾衰竭的患者能够广泛获得透析治疗。此后，美国透析治疗得到了广泛发展，

因此，一旦通过确定透析的支付机制解决了稀缺性问题，那么关键的临床问题就摆在了首位，例如我们应该何时开始透析、透析多少以及治疗谁。

而且，随着更多途径的出现，人们开始在肾脏疾病的过程中越来越早地开始透析。

其想法是，如果我们在患者感觉不太难受时开始透析，那么他们的情况会比等到他们出现更严重的症状时更好。当然，这是一个合理的假设。但其结果是，越来越多的人开始进行透析，其中许多人年龄较大、体弱多病，并且患有其他健康疾病。

因此，随着时间的推移，我们意识到存在这种权衡，我们可能正在让那些可能无法真正从治疗中受益的人开始透析。因此，这导致了一系列研究，真正解决了何时开始以及让谁开始的问题。

因此，临床医生面临的问题是，我将举一个假设的例子来帮助您的听众理解。假设我们有一个名叫琼斯的先生来到您的诊所，他 84 岁。

并且他患有肾衰竭。他的 GFR 低于 12。GFR 是我们测量肾功能的一种方法，通常约为 100，因此 12 非常低。是的，没错。所以他的肾功能低下，但他也有其他健康问题。他患有晚期认知障碍。他患有心力衰竭。

他正在经历一些症状。他很多天都感到呼吸短促。他的食欲减退。他体重减轻了。这可能是他的肾衰竭，也可能是他的其他医疗状况

而且他还没有决定是否要进行透析。他的家人不知道这是否正确。那么我们该如何决定呢？我们该如何建议他呢？这正是我们研究背后的动机问题。对琼斯先生来说，正确的事情是什么？像琼斯先生这样的患者通常不符合移植条件。

由于他的预期寿命，他可能活不到排队名单的顶端，而且他的其他医疗问题。因此，问题是何时以及是否为琼斯先生开始透析。这是 Russ Altman 主持的《万物未来》节目。接下来将与 Manju Tamora 进一步讨论。

欢迎回到《万物未来》节目。我是 Russ Altman，我正在与斯坦福大学的 Manju Tamura 谈话。在上一个环节中，我们了解了肾脏功能的基础知识、肾脏衰竭的原因以及治疗方案。我们了解到透析是一个复杂的过程，何时开始以及持续多久并不总是很清楚。Manju 即将描述一篇她和她同事最近发表的关于何时以及是否对肾衰竭使用血液透析的令人兴奋的论文。

我想第一个问题是，您是如何设计这项研究的？然后你可以告诉我们你发现了什么。当然。我是在帕洛阿尔托退伍军人事务部的临床医生。作为退伍军人事务部科学家的我们拥有的宝贵资源之一是退伍军人事务部的电子健康记录，其中包含数百万患者及其医疗保健遭遇的信息。

因此，利用退伍军人事务部的记录，我的同事 Montez Rath 博士和我设计了一项研究，我们模拟了一个临床假设临床试验。这意味着

因为我们试图回答的问题，有些人可能会说，让患者随机接受透析或不接受透析可能是不道德的，甚至不可行的。对。这是有道理的。是的。所以我们所做的是利用电子健康记录数据模拟试验。这是布里格姆妇女医院的 Miguel Hernan 首先提出的方法。而且

因此，我们所做的是，就像我们要进行试验一样，列出一系列纳入和排除标准。然后我们使用电子健康记录来实现它。在这种情况下，我们首先问自己，哪些患者的这个问题与临床相关？因此，我们确定了年龄超过 65 岁的退伍军人。

他们患有晚期肾衰竭，我们将其定义为 GFR 水平低于 12，之前没有接受过透析，也没有急性肾损伤的证据。然后，如果可以的话，我们将他们分配到 30 天内开始透析或至少等待 30 天。然后他们可以在 30 天后开始透析，这

然后我们比较了他们的结果。我们关注两个重要的方面——为了清楚起见，这实际上并没有发生。你没有发送这些——这就像一个模拟。这是一个恰当的词吗？是的，模拟或仿真。我们采用了治疗方案遵循这些模式的患者的记录。是的。然后我们比较了 30 天内开始透析的患者的结果

与那些没有开始透析的患者的结果。对，这就是拥有数百万次体验的医疗记录的优势。您非常擅长了解如果您给他们进行透析，会发生什么情况，因此您几乎不必真正进行透析，因为您已经见过许多您已经为其进行过透析的患者，因此您可以很好地模拟他们在随后几周和几个月内会发生什么情况。没错。好的。拥有电子健康记录的另一个优势是，我们拥有大量关于患者的信息

并非所有，但许多可能影响临床医生决定开始透析与否的潜在因素。这包括他们的实验室记录、药物、临床状况、他们过去是否住院等等。因此，我们可以解释许多我们会在流行病学中所说的混杂因素，这些因素可能会影响决策。

我们观察了两个结果，生存率和人们在家中度过的时间。我们关注第二个方面，因为我们

我们认为这对老年患者来说是一个重要因素，尤其是在他们就可能延长寿命的疗法做出决定时，透析可以延长寿命，但它也可能非常繁重。这对某人的生活方式来说是一个巨大的改变。是的。这就是为什么我们真正关注人们在家中度过的时间的原因。

因此，我们发现，在三年内，我们对人们进行了三年的跟踪观察。那些被分配或遵循至少三年等待透析途径的患者中，大约有一半最终开始透析。而根据设计，早期组的所有人都开始透析。对。

我们发现，我们进行了两种不同类型的分析，我将在几分钟内讨论，一种是意向性治疗分析，以及

然后我们称之为每方案分析。在意向性治疗分析中，这意味着我们将患者分析在其最初被分配到的组中。因此，我们忽略了这样一个事实，即在继续进行医疗管理组的患者中，有些人确实开始进行透析。

因此，在该分析中，我们发现早期开始透析的人平均寿命延长了九天。哇。是的，但他们在家的时间减少了两周。所以这个数字……

寿命优势非常有限。没错。现在，有些人可能会说，这是因为许多对照组（如果可以这样说）的患者转向了透析。这是一个合理的可能性。这就是为什么我们进行每方案分析的原因，我们……

基本上是在他们转向透析时审查患者。因此，我们在他们转向透析后没有包含他们的数据。在该分析中，我们发现早期开始透析的人寿命延长了 77 天。正如我们预期的那样，时间更长，但他们在家的时间仍然减少了大约两周。

所以这就是总体发现。然后我们进行了一些额外的分析，试图查看不同的亚组，看看透析的益处在那里是否存在差异。

通过年龄或肾功能水平等因素。事实上，我们确实发现存在差异，尽管并不总是按照我们预期的方向进行。因此，我们确实发现，肾衰竭程度较高的患者从透析中获得的生存益处更大。当然，正如您所预期的那样。

但我们还发现，老年人比年轻人获益更大。年轻人是指 65 至 79 岁的人群，而老年人是指 80 岁以上的人群。

这让人们觉得有点不寻常。我会提供一些可能的解释。是的，为了弄清楚这一点，因为这很重要，您发现老年人群体中透析的益处更大，尽管人们可能认为 65 至 75 岁的人相对更健康、更活跃，并且会从透析中获益更多。这不是您发现的。我只是想确保我理解正确。是的，我们在三年的时间范围内发现了更大的益处。明白了。

我认为这有几个原因。首先，我们观察的时间范围相对较短，只有三年。我们这样做是因为我们真正关注的是

短期事件，因为这是一个老年人群体。如果我们将此延长到五年或十年，例如，我们很可能会发现不同的结果。这是一个重要的区别。另一个重要部分是，我们估计肾功能的方式，GFR 或 eGFR，

并不完全精确。因此，它的准确性可能受年龄的影响。因此，80 岁老人的 GFR 为 12 可能与 65 岁老人的 GFR 为 12 不同。因此，它可能反映了 80 岁老人的肾衰竭程度更高。因此，我们可能正在比较疾病的不同阶段。

这就是为什么我要提醒大家谨慎解读这项研究的部分内容的原因。您是否查看了肾脏疾病或透析过程的副作用？在两种不同的情况下，是否存在某种意义上的生活质量差异？

是的，这是一个很好的问题。由于我们使用的是电子健康记录，因此我们没有关于生活质量的信息，我们无法查看开始透析的组和未接受透析的组之间是否存在生活质量差异。但我认为这是一个非常重要的问题。

这让我想到我想在这里提到的一件事是另一件事。虽然我们考虑了许多可能在开始透析的群体和未开始透析的群体之间存在差异的因素，但我们没有信息的一个重要因素是症状。

我们知道症状在决定何时开始透析方面发挥着作用。但这只是我们无法从电子健康记录中获得的东西，这需要一项前瞻性研究。明白了。所以这听起来很重要，尤其是一些非直观的发现。您的专业同事和社会各界对您这项研究的发表有何反应？

我认为这引发了很多很好的讨论。这篇论文附有一篇在《纪事》上的社论，这很棒。这是《内科学纪事》，这是一本顶尖的内科学期刊。是的。并且被《纽约时报》报道，这令人兴奋。而且，你知道，我认为它继续或突出了临床医生和患者之间的一场重要对话。而且，而且，

我认为这种串扰总是很棒的，尽管有时在传达像我们这样复杂且有时非直观的结果时，事情可能会被简化，一些细微之处可能会丢失。这就是为什么这是一个起点，我认为，对于患者来说，要回到。这是什么？如果可以的话，我想问一下，《时代》杂志的文章标题是什么？他们从中得到了什么？

我不记得确切的重点是什么，但我确实认为他们经常会引导人们参与这样的对话：这种治疗有益吗？对。我可以理解，吸引人们参与这些对话的方式是质疑传统观点，并且

同时，我们不想危言耸听，并传达透析并非对每个人都有益的想法。这根本不是我们想要发送的信息。更重要的是，这些显然会改变生活的决定应该尽可能提前做出，并经过人们深思熟虑的考虑

你知道，在人生的这个阶段，他们的真正目标是什么？透析能实现什么？以什么代价？不同的人对这些权衡是否值得他们付出会有不同的答案。

很好。所以在最后几分钟，我只想问你，假设我们现在正在重新考虑我们对透析的立场和使用。这听起来在为肾脏病学家提供做出最佳决策所需的信息方面是一件好事。如果我们发现我们一直在做的事情并非总是世界上最有用的事情，那么是否有新的方法、新的替代方法、新的治疗方法可以帮助解决这种情况？是的。

您对未来的预测是什么？是的，好问题。我认为未来会出现一些不同的发展，它们涵盖了患有肾衰竭的患者的整个范围。专注于可能不符合移植条件的患者，

在我们的领域中，关于为这些患者扩大选择范围有很多讨论，这包括纳入更多姑息治疗，可能让患者获得临终关怀而无需拒绝透析。因此，有些人称之为同时进行透析和临终关怀。

以及有些人所说的透析的逐步开始。我们谈到了透析通常每周进行三次，而有些人正在测试。据我所知，现在至少有两项试验正在测试每周两次透析的开始，以此作为在患者开始透析时减轻患者负担的一种方式。这些是在支持性姑息治疗范围内的发展。

另一方面，也有一些非常令人兴奋的进展。2024 年，两位患者进行了首次猪异种移植手术，一位在麻省总医院，一位在纽约大学朗格尼医学中心。这对我们的领域来说是一个巨大的里程碑，而且肯定会有更多进展。然后，在所谓的可穿戴人工肾脏方面也一直在取得进展，这是一种

这是一种可植入的肾脏，患者可以拥有它，从而实现持续透析。哇。除此之外，你没有提到，但我知道因为我看过你最近的一些论文，预防肾衰竭，治疗潜在病因，并尽量让尽可能多的人远离肾衰竭，将是这种方法的第四个方面。是的，绝对的。

感谢 Manju Tamora。这就是肾透析的未来。感谢收听本期节目。我们的节目库中还有超过 250 集其他节目，您可以收听关于未来一切的各种主题。

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