Deep Dive
Shownotes Transcript
欢迎大家收听本期的时常帮助我们是一档聚焦于恶性肿瘤预防癌症诊疗明晰健康真相拆穿唬人谣言并积极关注癌症患者和家属情绪心理的一档陪伴性博客我是希希
我是马阳 是晚兴南地区一所市纪医院肿瘤治疗中心的副主任医师也是这档播客节目的发起人和主理人从上上期的节目开始我们的播客时常帮助开启了一个系列叫做你只有一次机会杀死癌细胞旨在深度剖析各种抗癌治疗的方法和原理通过知其然知其所以然来帮助没有医学背景的普通人消除对癌症和抗癌治疗的恐惧正是这类应用广泛且技术成熟的医疗手段
前两期节目我们讨论了抗癌治疗以及抗癌手术的分类那么这一期是不是轮到你的专业了是的我的中级直升和高级直升的专业范围都是肿瘤内科如果溯源这个学科的话呢
是在第一次世界大战的时候轴心果的科学家意外发现一种作为武器的毒气介子气有抑制细胞生长的作用进一步发现它能够抑制肿瘤的生长通过对这类化合物的进一步研究 1942 年底呢弹芥问世了弹芥也是第一种化疗的药物哇塞 1942 年算的话也有 80 多年的事情了那肿瘤内科的历史还挺悠久的
肿瘤内科确实不是一个新兴的学科了不过它也是随着现代科技进步一直在发展可以说我刚工作时候的诊疗指南诊疗规范在今天看大部分都已经过时了那现在呢肿瘤内科做的不仅仅是化疗也有靶向治疗免疫治疗生物治疗这些大家耳熟能详的新方法对于中晚期的癌症来说这些新方法很少会单独使用
还是要和化疗联合使用才能够有更好的疗效。时至今日,化疗甚至是血液系统恶性肿瘤等某些癌种唯一有效的治疗方法,所以化疗依然是肿瘤内科的基石。那在你的日常工作中是不是化疗的占比最大呢?是的,因为病人化疗的话通常都不是一两个疗程,至少都是四到八个疗程,那一个病人的话他会重复来很多次,
但是如果是放疗的话呢他可能只会来一次一到两个月就结束了那化疗的时间跨度有可能是半年之久的所以确实就如你所说在我日常工作当中给病人做化疗处理化疗的副反应是一个占比更大的一个工作嗯
我们在日常影视作品里电视剧或者电影里还有周边的一些人家里如果有癌症的患者跟他们聊天一提到化疗的话题都是在说这个化疗会不会把身体弄垮了
其实我很想知道这个说法它有依据吗当然没有依据化疗真的是被大家误解太多了是吧就是其实现在很多人通过身边亲朋好友的例子啊理解癌症还是有治疗价值的大部分人都不会说嗯
我得了癌不治了都是可以接受抗肿瘤治疗但是很多人他依然是不能够接受化疗的比如说我们组这个星期才收了一个三期肺灵癌的患者按照他这个分析的话肺癌的治疗原则是做同步放化疗因为他的这个病灶长在肺的症中间我还跟病人家属打比方我说这个癌种并不是像一块饼子
说我把中间这个肿瘤给挖掉了周围的这个肺还能够用我把中间的这个肿块挖掉了以后那其他血管是接不上的所以对你来说放疗其实是可以替代手术的一个根治方法但是你已经有了很多的淋巴结转移那么就是有一个远处转移的一个倾向必须要做化疗的
但是无论是患者本人还是他的家属都很坚定的说我们只做保守治疗只做放疗坚决的拒绝做化疗在第九期的结尾呢你说过在不同的情况下患者家属口中的保守治疗其实指的是不同的内容那你刚才的例子也说明了这一点家属觉得化疗就是过激的治疗只要不化疗就是保守的也就是传说中的安全的是啊很多人谈化疗色变害怕化疗
其实啊他们连化疗究竟是什么都没有弄清楚就是因为一些个例以及一些口诛的传说造就了这种刻板的印象确实是因为不了解而恐慌这也是对未知的一种恐惧吧说句实话我其实也不是很了解化疗
我只知道说啊化疗一般要什么六个疗程啊或者说什么八个疗程啊之类的但是我并不知道化疗是到底是怎样的一个治疗方法所以我还是很期待今天的内容的嗯
好的那我们接下来正式开始今天对化疗的一个解读就首先要给大家确定一个概念就是癌细胞它比正常的细胞增长和繁殖的速度更快这个我理解那么化疗药物正是利用了癌细胞和正常细胞生长速度繁殖速度的这种
不同主要是针对增值较快的细胞来发挥作用的因此呢花莲药物对肿瘤细胞的杀伤作用更大对人体正常细胞的损伤作用是较小的原来是这样吗它不是传说中的好细胞坏细胞都全部杀死的那一种吗
化疗绝对不是杀敌一千自损八百这种看起来正作用和副作用差不多的亏损买卖不然也不可能一直被运用到现在了对吗原来如此那么想了解化疗药物等抗肿瘤药物为什么会有抗癌作用和副作用我们首先得来了解一下肿瘤细胞也就是癌细胞它的生长特点
那你说说与正常的细胞一样癌细胞也会通过有丝分裂进行繁殖这样一个细胞分裂成两个子弹细胞的所经历的一个规律的过程它叫做肿瘤细胞的增值周期肿瘤细胞的增值周期会分为四个时间段这四个时间段是一个癌细胞积蓄遗传物质和能量进行复制和有丝分裂最终分化成两个癌细胞的过程
那这四个时间段它具体是指什么呢我觉得如果具体展开介绍的话就特别像在上高中的生物课但是如果不展开完全跳过这四个时向的话呢就不能够往下推进来介绍一些化疗药物的原理我感觉很矛盾哎
就是这个知识它真的很硬核不管是我还是听众们其实对于想理解这个的话都是有一点门槛的对不对所以呢还是希望大家跟我一起硬着头皮听下去你说一点人话我能尽量听懂一点好好我会努力的让我们回到肿瘤细胞的增值周期
增值周期的这四个时间段也叫四个实项可以理解成是细胞传宗接代的四个步骤它们分别叫做 G1 期 S 期 G2 期和 M 期它们各有特点那这个就不展开了大家可以看一下 show notes 中的第一张高湖的图片就是说这个细胞的一个循环过程它是怎么样啊
好大家自己看自己看自己看那你说的我可不可以理解这四个周期呢就像未成年人会被细分为婴儿啊儿童啊青春期那样的几个阶段呢虽然不是很恰当但是你这个理解的方向是对的其实还是有一点合理和形象的不能算完全是错吧细胞的增值周期当中除了这四个 G1 GST G2GMG 以外呢还有一个 G07
不是这个是在它这四个周期当中吗怎么突然又冒出来一个因为这个 G07 细胞它很特殊它有继续分裂增值的能力但是暂时不进行分裂进入了静止期所以就是它不参加这个细胞增值的步骤
所以并不在这四个步骤当中但是 G07 的细胞它并不是一个死细胞并不是死了的细胞遇到合适的条件随时可以重新进入细胞周期成为可以传宗接代的癌细胞这有可能就会造成肿瘤增大病情进展出现远处转移
就像我刚才说的潜伏是不是就跟电视剧潜伏里的结局一样余泽成和穆婉秋最后在台湾以夫妻的身份潜伏了下来你就觉得他们就很像 G07 细胞似的对对对你这个比喻很恰当但是站在政治立场上你涉嫌歪气过那笔花嘛潜伏嘛站在正确的立场上你应该把 G07 细胞比做潜伏在野岸的李牙更合适反正就是那个意思呗对对
那是不是说 G07 肿瘤细胞的存在是有很大潜在风险的可能会导致抗癌治疗全盘皆输没错而且无论是放疗还是化疗的话对 G07 细胞的治疗效果都比较差所以 G07 细胞的存在也是恶性肿瘤耐药的原因之一耐药就是没有治疗效果了是的是的
那这个 G07 细胞还挺是个祸害的难怪要单独把它提出来说一下要不然我是真的不知道还多出了一个对癌症祸害人的原理还有很多目前科学家们也只是管中窥报的认识到了一些原理但是你玩好了也不再是茫然莫向了对不对对
那下面呢我还想请你想象一下就是你是否能够理解这个原理就是比如说一个肿瘤细胞如果它增值的周期时间越短就是说明在单位时间以内单位时间里这个肿瘤细胞分裂的次数就越多分裂形成的癌细胞的数量就越多那么这个恶性肿瘤长得它就越快这个我懂它长得越快造成的后果就越严重了就是很多人
比如说早期或者很快的就变成了晚期这种虽然我这个比方不对但是描述一下其实你打的比方是对的就是有些病人很快从早期到晚期我们在临床上观察到他肿瘤进展的是非常非常快的我们有专业的词汇叫做肿瘤进展很快
那么有一个专业的词汇人呢来描述肿瘤生长的速度叫做肿瘤的倍增时间就是一个肿瘤体积增加一倍所需要的时间听懂那么一点点意思了不同的癌种之间的倍增时间差异巨大长得慢的肿瘤比如说前列腺癌或者是一些甲状腺乳头状癌
它是长得非常慢的它的倍增时间可能是长达数年甚至不会影响到患者的寿命而生长速度比较快的肿瘤呢比如说有些儿童的急性淋巴细胞白血病它的倍增时间可能只有几天
只有几天这么短吗是的我知道这个急性白血病发展得很快但是我没有想到还有几天这么短的时间是的有些新种流它发展的是很快的对于这种病情发展很快的呢医生会说叫做起病急就像我们在
汽车遇到下坡的时候结果你车车砸坏了根本都刹不住车那说到我工作中接触到更多的实体的恶性肿瘤呢病理检查的免疫阻害指标当中有一个反映细胞增值水平的指标叫做 KI67
它是在细胞核分裂的时候才会表达出来的一种蛋白质那么这个 K67 的数值高就意味着细胞核分裂活跃也就意味着这个细胞有丝分裂很活跃所以呢它被广泛的用作细胞增值水平的标记我来复习一下前面的内容它是不是就像一个肿瘤标志物当到达某个数值的时候呢说明癌细胞扩散的就变得很快了
其实你理解是对的但是呢 KI67 它不是肿瘤标志物因为普通人不会查这个项目但是它有着和肿瘤标志物类似的作用比如说判断预后那这个 KI67 高那肯定说明这个肿瘤它复制增生的快那么相应的增生快的肿瘤肯定预后是不好的嘛
那比如说有一个很早期的精润性乳腺癌的话如果这位乳腺癌的患者他没有其他复甩转移的危险因素存在那么开 67 的指标呢就会是医生重点关注的了
如果这位乳腺癌患者 K67 是小于 14%的话说明他这个乳腺癌细胞增生是不太活跃的那这样早期的乳腺癌患者甚至是可以不做化疗的那如果是 K67 大于 30%的话那就说明他这个长得还是蛮快的了最好还是手术以后做几次辅助化疗防患于胃燃吧一般是 4 到 6 次
我听你说到这个癌细胞增生活跃这几个字真的我就觉得我的头皮发麻有点恐怖就感觉好像我的身体里面
在雇佣着什么但是我们还是要去正确的面对这个事情要去直面它解决它那说回到化疗的话对于这样增值较快的细胞的话化疗是有一定的很重要的地位的通常呢对于这样的肿瘤会用一种叫做细胞周期退音性的化疗药物来杀死正处在细胞增值周期的癌细胞
这种药物能够迫害增值中的细胞 DNA 的结构和稳定性嗯
我需要指出的是我们体内的造血干细胞和黏膜细胞的分裂增值也是相对往上的所以用了这类化疗药物以后可能会出现造血功能的复反应和黏膜的复反应这个我有了解那么一点点在造血功能当中白细胞的更新是最快的而血红蛋白的更新速度最慢所以经常发现和出现最早的
血液方面的化疗副反应就是可能化疗后一个星期你复查白细胞就掉下来了对 相信这个大家都听说过而贫血这个副反应呢通常是化疗了几次以后才会慢慢的出现而血小板的减少呢发生的时间是介于白细胞减少和贫血之间的
我确实有听朋友说过他家里人化疗之后都吃不好饭就是我们说的嘴里没味儿嘛我以为是胃口不好原来也是化疗之后的副反应之一有些病人他只会说结论跟医生反映说我最近
吃的饭变少了我最近吃不下饭但是医生我作为医生的话我会进一步的去深究就去问他我说你是看到饭不想吃呢就是食欲不佳吗还是说因为喉咙疼舌头疼吃不下去所以吃的量变少了有时候病人反映我嘴疼或者是我
放到嘴里感觉没有味道这可能就是口腔黏膜或者是舌黏膜上面的这个黏膜复反应导致它这个味觉下降那么在化疗期间的话为患者补充一些维生素和矿物质是能够一定程度上避免和缓解这个黏膜复反应的发生的
那除了细胞周期特异性的化疗药物之外还有没有其他类型的药物呢那除了这个细胞周期特异性的化疗药物以外其他的药物可以统称为叫做细胞周期非特异性的药物它是通过各种各样的机制作用于细胞增殖周期的各个阶段从而遏制肿瘤细胞继续增殖那有些细胞周期非特异性的化疗药物的话甚至对 G07 的肿瘤细胞都是有作用的
这个听起来很厉害的样子对 进准期希望都有做这个字虽然都认识但是感觉不理解了感觉好煽动的样子但是目前还没有哪一种华南药物是能够杀死
所有增值细胞周期里的癌细胞的而且即使在同一块癌组织当中不同部位的癌细胞对同一种化疗药物的敏感性都是不一样的甚至是比如说刚确诊的时候和两年以后又复发转移了这个时候它对同一类化疗药物的敏感性都是不一样的这种叫做时间空间的抑制性这也是癌症的特性之一
那这个时候要怎么办才好呢所以换来药物通常是使用两种以上的药物而且必须是作用原理不同的药物比如说选择一种细胞周期特异性的药物再加上一种细胞周期非特异性的药物我这样理解吧是不是说一加一大于二这样的作用对的
比如说先使用细胞周期非特异性的化量药物大量的消灭已经在增值周期那四个步骤里的肿瘤细胞剩下的这些癌组织为了继续能够传宗接代就会动员处在静止期既临期的细胞补上来进入增值周期这样后续再用上细胞周期特异性的药物就能够更好地杀死癌细胞了
所以这就是一个化疗方案但是呢它要同时使用至少两种化疗药物的原因嗯对的刚才我们说了化疗药是通过作用于肿瘤细胞的增殖周期来起作用的可以直接杀死肿瘤细胞或者是通过影响 DNA 复制的环节来延缓肿瘤细胞的生长那么
那么科学家呢也通过实验啊建立了一些数学模型描述和解释了种族细胞在自然生长或者是接受治疗的时候它们的数量随着时间的变化的一些规律这种叫做生长曲线分析
能够帮助我们理解比如说为什么癌症似乎是杀不死的呀为什么医生说化疗有效的话也至少要做四到六次啊这些问题那这我就有一点想知道了首先我们来看第一个叫做指数生长模型在这个模型的描述当中啊在理想状况下就是像我们初中物理学的什么物理状况下就是那种在理想的状况下癌细胞的数目是成指数级的增长的
我们在日常生活中呢说一个什么东西呈指数级增长的话就说明它长得非常快是的指数生长模型说明恶性肿瘤有在相对短的时间内迅速增值的巨大潜力即使只有一个肿瘤细胞它到了理想的黄金下
通过有丝分裂以二的乘方进行繁殖也能够在很短的时间内达成一个很庞大的数目你这句话就说点人话吧再简单一点 OK 我们试着说一个比较直观的描述吧就是
专家测算过一个一厘米大的癌组织一个一厘米大的恶性肿瘤它大概有 10 的 9 次方格也就是 11 个癌细胞组成就是一个一厘米大的肿瘤它里面大概包含 11 个癌细胞这么多从一个癌细胞长到 11 个癌细胞只需要 30 次倍增时间 20 次吗
不可能绝对不可能是不是觉得很难以置信对但是二的三是次方就约等于十亿大家可以去算一算你这个说的让我想起来那个卖力的故事就是一个大臣求赏赐然后在棋盘的第一格放一粒麦子第二格放两粒麦子第三格放四粒麦子依此类推每格比前一格多放一倍卖力公安发现听起来很简单但把全国的粮食人拉过来都舔不够
道理我是懂了,但是我真的挺震惊的,从一个细胞长到 11 个细胞,竟然只需要经历 30 次倍增时间。冷静一点,你不会觉得倍增 30 次的时间就等于 30 天或者是更短的时间吧?不是这样的,我们刚刚说了,不同的肿瘤细胞的倍增时间的差异是很大的,长的需要数年,短的也需要数天,无论如何都不是一天就能够翻一倍的,所以……
倍增 30 次也不是一个月就可以达到的那么在成人的常见肿瘤当中呢肿瘤的倍增时间一般是 20 天到 200 天之间我们以生长速度中等的肿瘤举例吧这样的肿瘤它的倍增时间大概是 60 天也就是 60 天肿瘤长大一倍两个月的时间呢长大一倍的体积 30 次的话我来算一算
60 个月 5 年一个中等速度的肿瘤大概需要 5 年的时间才能够长到一厘米大小这还是在理想状态下其实肿瘤在早期的时候会长得更慢真正长到一厘米那么大的恶性肿瘤可能需要比 5 年还要长得多的时间而对于绝大多数的恶性肿瘤来说一厘米的原发躁都是绝大多数的
绝对可以治愈的早期癌症你这么说我就觉得安心了一点如果我们定期做癌症筛查是能够发现一厘米左右的早期癌症病灶的对不对想起之前节目里我们说过的一句话就是癌症它不是突然得的而是突然被发现的其实在发现确切的癌症种块之前可能我们身上都是在带癌生成的
按照我们刚才举的例子呢癌症在早期发展的时候其实给了足够的时间和机会让我们去发现它而如果放任不管的话回到刚才那个奇班格的问题癌细胞的指数级增长是非常快的也就是刚才说的能够在较短的时间内达到一个很庞大的数目
我就理解了为什么一些晚期癌症患者病情发展的特别快了嗯 是的在我刚工作的时候听我们科的老主任跟家属解释病情的时候打了一个特别形象的比喻叫做瀑布效应就好像一条大瀑布比如说黄果树瀑布你就是往上游追溯它最开始的时候
它不是一开始就是大瀑布的它开始的时候有可能是一条平缓静谧的小溪在叙叙流淌的过程当中汇入了无数条小溪逐渐汇聚加码达到一个时间点就突然倾泻而下再也无法回头了还是你这个比喻比较形象啊
那么科学家经过研究后又发现了这些呈指数级生长的肿瘤细胞在遇到坏了药物的时候是按照固定的比例被杀灭的这个又怎么理解这也是一种数学模型叫做对数杀伤 Lock kill 也就是说对一个无论肿瘤复合大小如何在接受
一定的就是固定的药物剂量以后肿瘤内被杀死的细胞的比例是一个常数这个是什么鬼畜的中文翻译中文就是我们聊到这个地方的时候我脑子已经糊涂了我不知道在说什么了 OK 我们再继续
试着就是给他说点真话打个不恰当的比方比如说人身上癌细胞的数量是 100 那使用了一个化学治疗的方案后每次固定能够杀死 20%比例的癌细胞那么一次化疗后残存的癌细胞比例是 80 个两次化疗后残存的癌细胞比例是 64 个
三次化疗后残存的癌细胞比例是 51 个照这么说的话身上癌细胞多的人比身上癌细胞少的人化疗后被杀死的癌细胞还多得多是的按照对数杀伤的理论当肿瘤复合大的时候接受同样
剂量治疗的肿瘤比例减少的绝对数多就还是刚才那个例子一个化学治疗的方案每次能够杀死固定比例为 20%的癌细胞如果一个人身上癌细胞数量是 1000 那他第一个疗程后减少的癌细胞数量高达 200
那跟癌细胞数量只有 100 的人比它一次只减少了 20 那这样对比之下一次患疗后癌细胞能减少 200 的人它症状的缓解明显是比一次患疗后癌细胞只减少了 20 的人要感觉要缓解的要明显一些对吗
所以这也就解释了一个现象就是有时候会看到一些晚期患者在第一次化疗前呢他因为肿瘤负荷较大所以癌症导致的症状很明显在家属的眼中就是属于身体扛不住的
但这样的病人可能只做了一次换疗癌症引起的症状就能够得到明显的改善甚至可以从卧床不起到能够生活自理了这么神气的吗是的特别是在对淋巴瘤这样对换疗比较敏感的癌症当中更加常见
我还记得去年收治过一个肝脏 B 细胞淋巴瘤的老爷子他在确诊的时候已经是每天中等程度的发热一个多月了每天到了下午和傍晚的时候体温都是 37 度 5 到 38 度 5 而且还伴随着严重的消瘦和因为肝脏病造引起的右上腹的疼痛
这基尔也带来了严重的乏力食欲减退失眠等等等等一系列的症状那可真是难受死了我记得我养了的时候我烧了两天 38 度我感觉我人都快不行了但是这个老爷子他烧了快一个月那怎么扛得住的他就是扛不住了才来住院的然后才发现原来是因为淋巴瘤引起的发烧当时家属也质疑说这样的身体状况怎么能做化疗啊
所以我们就反复的跟家属解释沟通我说这些症状都是因为这个疾病本身导致的我们用任何的止痛退热的药物对于这种对症治疗都是没有根本性的用处的最多只能够缓解几个小时而且这些症状只会越来越重
看癌治疗就是要勤贼先勤往你除了化疗的话无路可走了更何况这个类型的淋巴瘤它对化疗应该还是比较敏感的无论如何你只能搏一搏了那经过我们耐心的劝导呢老爷子最终做上了化疗他的化疗方案是五天的到了化疗的第三天开始他就不发烧了然后出院以后过了两个礼拜来做第二个疗程的化疗的时候老爷子说我回家以后这个肝脏
位置的这个疼痛已经完全消失了就是药到病除啊如果是从别人口中说出来的话我就会觉得这是不是微商卖假药别人的故事但确实是真实的你也知道我我很少会说这种很极端的例子但是确实是真实的不过由于对数杀伤的理论到后面几个疗程的时候每次癌细胞减少的
绝对只是变少了你想想就是回到刚才的例子初始癌细胞数目是 1000 每次杀伤 20%的比例大家也可以掏出手机来算一算就第一次换来能减少 200 个癌细胞到第八个疗程的时候只能够一次杀死 40 个癌细胞了所以呢这个老爷子在换来两次以后他感觉我身上已经没有任何领埋流的相关症状了呀也不发烧了体重也上去了也能吃能喝了肚子也不痛了
但是呢化疗到第四次的时候化疗药物本身带来的乏力啊食欲减退啊这种负反应就很明显了所以呢他就对继续化疗的意义产生了质疑那后来呢他怎么样了大概在
做了四次化疗以后他就在家里待着坚决不来化疗了真的很可惜这种情况在癌症负荷较小的患者身上也是很常见的就是说癌症本身带来的症状并不明显而化疗确实是有一定的副反应的这就会影响患者治疗的一个依从性
你这个依从性又有一点书面了不过我查了一下依从性病人按医生规定进行治疗与医主一致的行为就是我们习惯说的病人配合治疗如果说癌症患者依从性不好的话它必然会影响治疗效果甚至缩短了生存的时间我们前面不是还讨论过吗千万不要自己随意中断化疗治疗对不对
所以医生做好解释和沟通的工作在整个疗程开始前就告知患者和家属一整个计划大概有几个疗程需要多长时间会遇到哪些情况还有在治疗期间积极预防和处理抗肿瘤治疗的副反应帮助患者和家属坚持完成所有的疗程真的很重要
这样病人和家属有个心理准备的话配合度是不是会更好一点是的我是不是也可以理解为只要每次都杀死 20%的癌细胞呢癌细胞的数目最终会降到一个以下只要坚持患疗呢不管多大转快都是能够被完全消灭的理论来说是这样的
对数杀伤的比例和药物的剂量相关就是说药物剂量越大的话那它每次杀伤的比例数就越高这也就是肿瘤科医生要严格按照体表面积体重来算用药剂量的原因化疗物的剂量不能够打折扣
但是每次杀死 20%的比例和这个 1000 个癌细胞是拿来举例子用于定义解释的实际情况它要复杂得多得多那首先啊一个人他肯定是无法承受连续几十次同样犯案的化疗带来的副反应的而且相信大家都有所了解就是化疗虽然我们说疗程疗程它不是每天都在
用化疗药物一般都是每两三个星期重复一次然后每次只用药几天剩下来的时间的话是不用化疗药物的那这剩下来的时间呢就是给身体代谢干净化疗药物和从副反应当中逐渐恢复过来的一个过程那么在不用药的期间就是我们说的化疗的间歇期细胞也会代谢和恢复的呀它又会回春了对我们叫回春子
好吧就是它也会进行再生的这就是我们刚才说的癌种缩小以后会让处在静止期的寄灵细胞进入到增殖周期进行补充这就是传说中野火烧不尽春风吹又生啊而且因为恶性肿瘤遗传的不稳定性它在增殖的过程当中会自然的发生突变这种突变导致恶性肿瘤对本来敏感的患疗药物变得不再敏感产生耐药性耐药这个概念你刚才就提到过了
是的 恶性肿瘤耐药是癌症治疗方案无效的重要原因回到刚才的内容就是由于恶性肿瘤存在天然的遗传不稳定性所以癌细胞在增殖过程当中随时可能自发的发生随机性的这个耐药突变就是说原来对于某种药物敏感的肿瘤细胞产生耐药没有效果了那么因此癌细胞增殖的越多越有可能产生耐药你看看我理解的对不对啊
你劈个嘴啊晚期癌症比早期癌症它更容易耐药 100 分你理解得很是吧而且科学家还发现实际上换来药物对大肿瘤的杀伤比例是要低于小肿瘤的但是
在同样的药物剂量下较大的肿瘤缓解率更低不仅仅是大肿瘤会产生更多的耐药突变还有就是体积较大的肿块的话它很容易出现血液和氧气的不足就是在 CT 上我们常常会观察到大肿块的中间
它是出现了颜色更深的坏死藻就是因为它距离太远了它在肿瘤的更中心它距离边缘小血管啊能够运输氧气和血液的通路距离更远那越到中间它就
越容易出现这种血液和氧气的不足化疗药物怎么达到癌种呢它也是通过血液达到癌组织来发生作用的那么化疗药物就很难达到这样中间的位置也就很难对大肿块产生好的抗癌疗效了还是我们一直强调的那句话早发现早治疗所以说一旦确诊癌症就要立刻开始积极的治疗在肿瘤体积较小时应该
尽早开始化疗等合适的抗肿瘤治疗随着肿瘤的增长癌细胞复合越大越容易出现难要的突变从而对常见的治疗方案效果不佳这也是中晚期癌症目前还比较难真正得到
治愈的一个理论基础所以有些人说呀早早开始化疗会把身体治垮了应该等有症状了再治疗这样才算要用到了点子上这种说法是绝对错误的是的除了极个别的惰性肿瘤比如说节目一开始提到的一些生长缓慢的甲状腺乳头状癌呀还有前列腺癌可以不那么着急治疗其余的癌种特别是死亡率排名靠前的那些常见癌种
一旦确诊都应该立刻开始积极治疗因为这些癌种它的清洗性强发生发展的速度快等等看只会延误治疗机会具体是哪些部位的癌症导致的死亡率比较高呢欢迎大家去收听时常帮助的第五期节目基层肿瘤科医生看最新中国癌症发病报告
感谢西斯科伯克回到刚才的话题前面说的癌组织的指数增长和对数杀伤都是理想状况下的数学模型那在实际的实验过程中和临床工作当中呢无论是科学家还是医生都观察到恶性肿瘤它并不是一直呈指数增长恒定不变的这个要怎么理解
在癌组织发生发展的初始阶段处于增殖期的肿瘤细胞多癌组织基本上可以算是呈指数增长就长得挺快的随着时间的推移和肿瘤体积的增大癌组织的倍增时间会延长最终肿瘤细胞的数量会达到平台期大家可以看一下 Shownotes 中的第四张图模型叫做
你是故意的吗我应该不好 Gump-Zen 模型肿瘤生长曲线这样一个 Gump-Zen 模型大家可以看到就是刚开始长得快到后面就好像就是达到了一个平台期平台我听懂了因为减肥它也有平台期的嘛所以你刚才说的意思是当肿瘤长到一定的大小就不会继续长大了那是不是说明这是个好消息呢
当然不是绝对不是肿瘤生长会达到平台期的这个理论它是一种数学模型肯定是结合了实验室体外培养的数据这里说的肿瘤大小实际上指的是肿瘤负荷也就是全身所有癌细胞的总数量那我在工作中观察到因为癌症一直在发展而最终不治的患者一直到去世他的肿瘤病灶也没有停止生长的迹象这说明达到平台期的癌细胞肯定是远超人体能够承受的水平的
我之前也跟身边的人聊过天啊就是说啊假如我们得病了怎么办然后呢对方就是说我要是得了癌症我肯定不去医院了花了钱不说指不定还活不久我还不如把钱攒着多搞点吃的买点营养品补一补然后呢不当一回事那搞不好还会活得更久呢我虽然不赞成这种说法但是我觉得你在上班的时候是不是这种话都能听出茧子了哎
你说我就觉得我血压又上去了是吗真的可能有很多人都有这样类似的想法他觉得化疗很痛苦我还不如买点补品提高免疫力有可能我免疫力提高了以后真的能够像中老年人微信群流传的小作文那样奇迹般的与癌共生
我觉得你要说但是了 OK 但是我是这么认为的首先癌症细胞的数目的增加本身就会损伤免疫力因为癌细胞的生长需要大量的消耗身体的能量储备所以我们可以看到肿瘤复合大的患者通常都是呈一个消耗的状态的比方行为体重持续地减少低蛋白血症就是会导致免疫力低下的很容易出现各种感染这样的话它不可能
不可能体质好的第二癌细胞是会转移的对这个我知道那么达到平台期这么大数量的癌细胞肯定就会出现其他脏器的转移一旦癌症复合影响了这些脏器的正常功能的话肯定是没有办法维持一个好的身体状况的那么好的体质
也就不同谈起了第三呢我们可以看到这张 GAMPZ 肿瘤生长曲线的模型当中显示肿瘤细胞树木达到平台期以后它并不是完全不生长了
它仍然是在生长的在癌细胞的数目依然是在增多的只是长得相对慢一点而已而肿瘤医生有时候会说带癌生存带瘤生存有些人觉得说我得了癌症不治我还能活得好好的不是这种意思恶性程度高发展速度快的癌症不存在带瘤生存的
只有在极个别的乳腺癌前列腺癌之类生长比较缓慢的晚期癌症当中才可能实现而且实现的前提是使用了有效的抗肿瘤治疗方案控制住了癌细胞的快速生长让身体和癌症负荷保持在一个相对的稳态而一直在增加的肿瘤负荷不可能带来这种稳态的
所以说呢不存在只通过调理身体达到带流生存的只有规范的抗癌治疗才是治标又治本在这个 Gangbazin 肿瘤身上你说一句我就笑一句我回念了
在这个 GAPZN 肿瘤生长曲线的模型中我们还可以看到肿瘤细胞的生长速度与肿瘤复合是成负相关的就是当有效的治疗使肿瘤复合减小的时候残存的肿瘤细胞的生长反而会加速刚才你说了因为静止期的癌细胞又进入增殖周期了活去活用啊这些加速增殖的肿瘤细胞对化疗是更敏感的这时候化疗的话效果更好所以我们可以看到
所以化疗一般都会有好几个疗程其实是为了巩固之前的疗效对对对还有一点需要指出的就是我们刚才说了当有效的治疗手段使肿瘤负荷减小以后残存的肿瘤细胞的生长反而会加速其实你有没有想到手术也是一种减少肿瘤负荷的有效手段呢对啊
所以如果手术后的病理报告显示有多没去淋麻节转移啊麦感癌症啊神经侵犯啊这些可能会导致癌症复发转移的高危因素的话呢一定要听从医生的安排及时返回到医院开始做规定疗程的辅助方法了那你说的及时返回医院一般是多久呢手术之后两三个月啊
嗯没有那么久一般手术有四个星期一个月左右吧那是不是有一点短我感觉有的人说哎我还没有恢复好四个星期好像听起来是有点短但是这个时间是足够手术后手术切口完全运河的了也基本能够达到正常生活吧不能够等到术后两三个月嗯
恢复到完全生活自理或者是患者和家属自认为的身体状态恢复到了手术以前这个等的时间太长了因为就是像我们前面说的那样手术时肿瘤复合减少以后体内残存的癌细胞会又进入到快速的增殖过程所以手术后过长的恢复时间是在养虎为患
而且手术后不久这个时间段因为肿瘤复合减少静止期的癌细胞又进入了增殖周期处于有丝分裂周期的癌细胞们对化疗是更加敏感的这个时候的话呢化疗的效果会更好我记得你之前说过术后辅助化疗的辅助它并不代表这个化疗是可有可无的它是根治癌症不可化
我没有忘记啊
虽然我没有忘记我挖过几个坑而且这个话题我觉得其实是一个很好的话题经常我查房的时候看到一些情况就会默默的想聊陪护的时候我得举着个例子所以未来我一定会找个机会好好聊这个话题的那就不要让大家等太久我只能说尽量吧随着咱们聊的话题越来越硬核节目的制作周期也逐渐拉长这期节目我写了前前后后有一个月真的
真的不止我感觉有六个星期当然不是每天都写因为我有日常工作嘛就是每个夜班的时候如果工作不是很忙在夜班的时候我都会在看书啊找材料啊组织语言所以可能后面的节目的更新周期可能会比月更要长一点点但是我一定不会放大家的鸽子的也感谢朋友们的耐心
俗话说的好啊好饭不怕晚好吧希望是一碗好饭那回到刚才的话题我们通过分析和了解癌细胞的生长特性了解到了化疗的原理是的我感觉很有收获理解了为什么手术后的辅助化疗不是可有可无的还有化疗为什么要做很多个周期这些并不是医生随口说一说信口开河的
那么接下来我们总结一下以上的内容吧就是基于肿瘤细胞和正常细胞生长特性的不同呢大多数肿瘤的标准化疗方案当中都包括两种或者是多种的抗肿瘤药物起到 1 加 1 大于 2 的作用提高抗癌治疗的效果那第二个呢根据对数杀伤原理的话化疗是按照比例杀伤肿瘤细胞的所以即使是较小的肿瘤单个周期的化疗也很难将癌细胞的数目减少到可治愈的数量级
所以需要多个周期也就是医生常说的多个疗程的化疗使癌细胞树木持续逐级的递减才有治愈癌症的可能那还有第三个吗有的有的第三个的话就是化疗一定要按时按量按时化疗的话病人的身体他能受得了吗这是患者和家属共同的疑问就是担心患者的身体扛不住化疗的剂量
一般就是问完治疗方案之后他们第一句话是不是说这个化疗会受得住吗他就可能会说你能不能让我剂量高小一点或者是我让你三四个星期来能不能过一个多月或者六个星期来虽然说从一定程度上来讲化疗药物对肿瘤的杀伤作用它是剂量越大越好的但是化疗药物方案中各种药物的剂量
不是临床医生大比一会随机决定的不是想多少就多少是经过了各种临床研究后制定的有着严格的标准这个剂量与患者的身高体重甚至是身功能的指标都是有关的剂量不够达不到效果反而会事不宜公办所以我说化疗药物的剂量要给足这个足量的意思是在标准方案的剂量下不要随意的打折扣
比如说口服五天的化疗药物患者心想我身体吃不饿我吃以后有点恶心我只吃三天这肯定会影响疗效的那如果他化疗反应很大呢患者化疗药物的剂量不是一成不变的在整个治疗的期间每次化疗前和化疗当中医生会根据患者的情况就观察患者的情况来进行调整那具体是哪些情况呢就比如说副作用太大
一般是患者的身体状况的变化和对抗肿瘤药物的耐受性这两个方面吧比方说我最近有一个胃癌的病人他确诊的时候就是晚期了所以就不能做手术了嘛那第一次化疗的时候因为他肿瘤负荷太大了但是他一般情况很差
就每天只能喝半碗汤的那种就完全没有办法生活自理很多验血的指标都是岌岌可危的这个时候呢换来药物的剂量就会相对小一点那两次换来以后呢效果很好就像我们刚才说的
因为它肿瘤负荷很大所以它症状改善的很明显而且它几乎没有任何的药物负反应肿瘤标志物是成倍的降低患者的身体状况也逐渐的改善能吃能喝了这个时候呢就能够把华莱欧的剂量提升到对他身高和体重而言足够的剂量了
所以说调整剂量也要看病人的实际情况对如果抗肿瘤药物的副作用明显影响到患者的正常生活经过积极的对症治疗都没有办法很好的缓解这种副反应的话那就需要降低药物的剂量甚至是停用这类药物换其他的抗癌药物了
比方说近期我遇到的一位乳腺癌的患者他已经是晚期了他用过很多种药物的方案都失败了好不容易对一种把向联合口服化疗药物的方案呢是暂时有效的但是呢这个方案中化疗药物卡佩达宾有着非常明显的手足综合征的反应就是这个手足综合征在这个阿姨的身上表现非常的明显
就是她的手掌心和脚掌心的皮肤会红肿开裂疼痛难忍因为她的话说我两脚不能挨地就是连解小便都需要她老公抱着她到厕所去
你这个描述听了都痛就这么严重的复反应是不是会换个方案就是把这个药换掉正常情况下应该是换方案的这属于患者无法耐受药物的复反应这就是换药的指针了理想情况下该像指南啊 诊疗规范中推进的那样从一线到二线再三线这样
但是每个病人都有自己的特殊情况这个患者的特殊情况也是在基层医院肿瘤科工作中常会遇到的情况就是没钱因为按照指南的推荐呢积散来适合他病情的药物都是医保报销范围外的了远超他一个月三四千块钱的退休工资能够承担的水平那因此与患者沟通以后就是把卡培塔宾这个化疗药物的剂量减掉了三分之一
就是以前是一天两次一次三片那现在就是让他吃一天两次一次吃两片那他减掉 3 分之 1 以后这个症状就缓解的就还蛮明显的了他手足的皮肤开裂逐渐的愈合了能生活自理了
就是自己刷一系列也可以了但是接下来就得密切的复查了但愿这个减量后的方案还是依然有效吧只能说祝福这位阿姨吧刚刚说了化疗要足量嘛接下来我们说说你说的按时
这个我倒是知道一点一般是一个月左右一次对吗但是为什么是这个时间呢不能是更长或者更短通常都是两周到四周之间三个星期重复一次的方案更加常见乳腺癌是有剂量密集型的方案的又叫做周方案就是固定每周的一天比如说每个星期三都掉一次化疗药物但就我的经验而言这种周化疗几次以后白细胞就会降得很厉害很难
按时每个星期做化疗了所以一般情况下还是每三周一次更加经济实用这个就像手术后的恢复期不能太长要尽快开始辅助治疗一样每次化疗之间的间隔也不能太长对吧比如说一个月一次的化疗拉长到两个月做一次这肯定是不行的
对就像我们前面说了嘛肿瘤细胞在化疗的间歇期其实会回春的拉长化疗间隔可能会导致肿瘤难药无论是两周还是四周规定的化疗间隔是经过了临床实验的验证的当然了就我们规定化疗剂量也是的这都是基于药物的毒性作用基本消失
机体正常功能基本恢复而被杀伤的肿瘤细胞还没有得到完全的修复这样的一个时间点来确定的那这样的时间间隔呢可以让正常细胞有时间恢复
同时减少对肿瘤细胞的保护作用因为快速增长的肿瘤细胞比正常细胞更难从化疗的损伤中恢复过来所以规范的化疗时间间隔是更加科学和合理的这有助于最大化化疗药物的疗效同时减少对正常细胞的损害你说了好多次经过临床实验的验证就是说指南当中规范的方案它是最靠谱的
对因为是循症医学所以是最靠谱的循症医学是从代样本随机对照的实验和所有同质性相关随机对照实验中得到的结果它是一个理性的不是经验性的实验
嗯就我们打个不恰的秉方就是比如说我们经常说养孩子要科学育儿而不是我们母辈或者是爷爷奶奶辈的说小孩出生了就要围肚兜啊因为风会从肚脐中进去啊这种就是经验性的现在被证明是完全没有作用了而且那个一个肚兜的话还会勒着孩子不舒服啊
所以说不能够凭经验性去看病和治疗就是行政医学的话它是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据也是可以供临床应用最好的证据所以说诊疗规范上说这个方案对这个癌症病人目前的情况
大概率是有效的针对他目前的这个状况这个分期这个治疗的一线二线什么推荐方案当中有这个方案的话觉得大概率是有效的有效的可能性更高吧他不是在胡周是经过了同样疾病同样分期的几百甚至数万例的患者的治疗经验所得来的
说残酷点这个就是之前很多很多的癌症患者的人命换来的是的这句话说这虽然有点血腥残酷但是确实是这样的前两天看新闻啊上面说会把什么靶向治疗免疫治疗心药又进医表了他们的副作用确实是比化疗小对吗靶向治疗免疫治疗和化疗它有什么不同呢我累了我们下次再说吧好吧可以我也有一点
再挖个坑挖一个下次就填上的浅浅的小坑好吧那么今天的节目内容就是以上了本播客宿提供的所有信息均是一般性的信息不是针对具体某一个人的医疗或者是其他的健康建议如果您或亲朋友就医需要还是尽快前往当地的医院与专科医生进行面对面的诊疗千万不要汇集记忆
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想说个自信