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Shownotes Transcript
《一生一命》
欢迎大家收听本期的时常帮助我们是一档聚焦于恶性肿瘤预防癌症诊疗明晰健康真相拆穿胡人谣言并积极关注癌症患者和家属情绪心理的一档陪伴性播客我是希希我是马阳是晚西南地区一所市级医院肿瘤治疗中心的负责人医师也是这档播客节目的发起人和主理人上期节目中咱们预告了这期来聊一聊抗癌治疗的副反应没错
其实在之前的节目中介绍各种抗癌治疗方法的时候也有段段续续的介绍过一部分了但是这次一定要单独把这个问题拿出来讲一讲要单独把抗癌治疗的副反应拿出来说一整期是因为我发现很多时候相较于抗癌治疗的效果癌症患者的家属似乎更在意的是副反应这在我看来实属是本末倒置了
这句话要怎么解释呢打个比方如果有这样一位乳腺癌患者他的喝吐是阳性的他需要来做术后的辅助治疗在第一次治疗开始前呢我会向患者和家属交代我们整个的治疗方案就是说要化疗八次加上一整年的靶向治疗中间可能还要加上患癌内侧乳腺的放射治疗当家属听到这样一个完整的治疗方案以后呢
通常第一句话问的不是说这个治疗效果怎么样按照你这样治有没有复发的呀第一句话通常是要治这么长时间会不会把病人都打垮了他们是会觉得身体受不了吗嗯
这个是家属关心患者的表现但是我觉得抗癌治疗更应该在意的是疗效吧如果抗癌治疗没有效果那么即使抗癌治疗的副反应是零也没有用啊对吗对没有抗癌治疗效果也没有副作用那么这个癌症它就一直在发展发展到有一天比原先惧怕的抗癌治疗的副反应要严重很多的地步那时候就覆水难收了
这简直就是我不动而敌一直在动是吧是的而且我们之前节目说过很多次了当达到你刚才说的那种癌症的症状它已经无法忽视的时候体内的癌细胞是不是说已经很多了抗癌治疗的效果的话它会比之前那种数量少的时候效果会差很多对而且每个人用多大剂量的抗癌药物和体内的癌症复合是没有关系的大多数情况下是身高体重决定了药物的剂量
所以即使是相同的一个病治疗的方案它身材高大的人比瘦小的人用的剂量它要多一点而不是说晚期的病人会比早期的病人的剂量它要多一点你总结得很对有时候我们会听到家属说说我们全家治疗的医院很强烈
而且呢我家里这个病人平常身体还不错医生你能不能用点厉害的药要不要剂量用大一点一定要把它治好只要治好就行了我们不怕复返这肯定也不行啊对啊这才会真的扛不住呢各种方案的具体剂量是由临床实验决定的是当下最科学和最正确的
不是医生信口开河其实我们仔细地对齐一下克里杜就能够发现癌症患者和家属是站在同一个账号的我们都希望病人疗效好反应轻所以呢还是希望大家要相信医生的能力能够处理好抗肿瘤治疗的副反应不会导致病人被化疗啊放疗啊给弄垮了
有些复繁好像是医生他也处理不好的呀怎么说呢在之前的节目里我有说过我舅舅他得了血液系统的疾病嘛再生张安性贫血嘛虽然严格来说他不算癌症但我觉得大家应该都知道吧也是很难治的严重的话其实他也是要做骨髓移植的所以呢他也是造血跟细胞移植
好吧不好意思我掉迟的这骨髓一直大家都怎么说的通俗一点嘛知道吧所以呢他也是需要长期吃药的嘛其中一个药他就叫黄胞素医生跟他说他除了定期检查血相之外呢他还要检查一下肝上功能甚至说明书上面他也会写长期用的话
会导致淋巴瘤和其他癌症的可能所以呢就是需要吃保肝药也就算了如果一个癌没治好它又发生了另外一个癌我觉得这是不是有点倒霉啊你说的这种因为抗癌治疗而又产生了一个癌症这种情况有一个专业名词叫做第二肿瘤
而黄胞素严格来说也算是化疗药了是这样吗我们在化疗不可怕那一期说过大部分化疗药治疗癌症的原理是干扰增值速度比较快的细胞比如说癌细胞它的 DNA 的稳定性所以也会影响到一直在进行新陈代谢的血液系统这是化疗药物会导致淋巴瘤等第二肿瘤的一个理论基础
所以这也确实是存在的对吧是的我们仍然拿环保素举例吧大概有 1%到 2%长期口服环保素的病人会发生淋巴瘤这个第二种瘤然后它发生的时间的话通常是在长期服药的第二年到第十年之间你这个听起来的话好像概率也不是很大是的我记得你舅舅好像说是
确诊不是确诊就是开始治疗的时候他血红蛋白只有 30 多打住一下是突然降到 35 血小板血红蛋白只有 35 对血小板他只有 7 的时候才重视起来去医院检查反正就是千言万语汇成一句话不要汇集记忆可能大家不太理解就是血红蛋白 35 血红蛋白 7 是一个什么概念就是我们正常成年人血红蛋白的数值是 120 到 150 血红蛋白 35 是不是只有
四分之一还不到正常值的四分之一还不到对然后血小板血小板七是什么呢就是正常人的血小板是一百到三百那低于三十的话就会有自发性出血的风险就是可能你便秘大便稍微硬一点就会导致肠道大出血那血小板低于十的话就是你人在那坐着坐着好好的脑血管可能都会爆掉就是突然
突然脑出血这是很严重的程度当初我们在医院的时候我们有很多患者在那边医生护士都是劝病人就是说你不要到处乱走在数值极端的情况下
因为我舅舅可能刚刚是不是意义嘛就是有一点想要乱跑就是说你不要到处去他觉得自己挺好的你为什么不让我做一些正常的普通的活动是的其实医生跟我们解释就是你可能觉得不怎么样但是你不知道在什么时候你的体内会大出血对自发性的大出血到时候的话就是
你可能后悔都来不及了是的我们且不说重度贫血会导致的各种症状和风险了就这许晓版 7 来说如果他不吃环保素不承受这个环保素可能会带来的后果的话都没有可能活到会发生第二肿瘤的时候
一定是一定活不到的对不对所以呢相较之下为了活下去我要承担吃环保素可能带来的这些副反应对我懂了你说的这个不就是良害相权取其轻吗我觉得还是权衡之下肯定还是活着更重要对是的活着你治疗了以后活着是大概率时间对吧你治疗了以后得癌相对来讲是小概率时间
确实抗癌治疗会让人的血条缩短但是这个还是能够长回去的如果我们把积极处理副反应比喻成是天上掉一个血包喝点药水然后把在化疗间歇期间等身体自然恢复比喻成等 CD 值缓冲回来的话这个大家应该都可以明白你血条是能够再变满的
那如果你不治疗癌症的话癌症造成的这个伤害会直接清空你的血条那就没有任何胜算没有任何机会了虽然说有点冒险但是呢冒险是因为后遗更大对不对它没有后遗的冒险它就不是冒险了是我能说吗范春对我跟家属谈治疗副反应的时候的一个固定开头是这样就是说看药物这么厉害
但是
但是像你舅舅的主治医生一样我们都不会为了让他治好就向患者隐瞒复反应的存在而且我们会详细的介绍这个药物会有哪些常见的复反应需要患者和家属注意一些什么这样的话即使治疗之后出现了复反应的症状
患者和家属也不会慌张知道医生已经预警过了这个是使用了这个药物的原因也可以积极地面对和及时处理了这样才能够更好的配合治疗才能够获得一个好的治疗效果所以说医生在面对病人治疗的时候呢他是很重视副反应的是不是对 甚至我觉得相较于制定抗癌方案其实对于副反应的处理是更加关键的那为什么这么说呢
因为抗癌的方案绝大多数情况下是有公认的方案的我常跟病人说不管是在我这儿还是在国家级的大医院根据你的病情给出的方案应该都是一样的有很多人就给过验证确实是这样并不是说我的诊疗水平赶得上国家级的蛋专家而是规范化治疗的推广大家都会遵循指南来制定方案
诊疗指南当中的方案就是这些 Top 级的专家参与的临床研究给出的结论指南也是这些专家书写的
当然我作为基层医生给出的方案和专家的是基本一样的啦你说的这个确实是的之前陪我舅舅在大医院看病的时候嘛发现他们给的方案和家里这边是一样的包括吃的药都是一样的所以只有极少数还没有诊疗规范的罕见癌种和病情多次进展后把能用的方案都用完了的晚期病人
这两种情况下需要找专家根据他的个人经验根据病人目前的情况来定制一些个性化的方案绝大多数情况下治疗方案都是相对确定的那什么叫相对确定呢就是医生会根据每个病人不同的一些个体情况进行微调在治疗获益和可能的毒性之间进行权衡比如说常见的话来要不子山泉
它在联合其他换来药物的时候剂量通常是 135 到 175 毫克每平方米那具体什么时候用 135 什么时候用 175 呢这就是经验很满道了那你举个例子比如说有同样的两个病人都是需要做同步放化疗的宫颈癌的患者如果其中一位年龄比较轻体力状况比较好没有内科和病症而他的疾病分期比较晚的话
我初步评估它可能是需要并且可以耐受足量化疗的那这位病人的话他的子弦存用量可能就是我们尽量的去往
175 每平方米的足量去靠拢反之呢如果这个患者 70 多岁了也有一些合并症啊一般情况和体力状况都没有那么好那我们可能为了安全只会使用最低的有效剂量就是不低于 135 毫克每平方米来给他做化疗那我很想知道啊
治疗方案和剂量它是固定不变的还是说有变化的不是固定不变的其实这种权衡治疗效果和负反应的行为会贯穿患者的整个治疗过程可能有些病人觉得说我做化疗每次来了不就是出学化疗出学化疗感觉是个很机械的过程其实不是的其实每次检查结果出来的以后都是医生的一个评估的过程打个比方吧有一个小细胞肺癌的病人他的初始化疗应该使用顺薄这种薄类药物
就是薄金的薄金字旁加一个白色的白但是在第一次化疗前的检查中呢发现它一个肾功能的指标叫做肌肝就是在正常值的高线附近侧面的反映出这个患者他的基础肾功能是稍微差一点而顺薄这个药物它的代谢产物主要是从尿液中排出的对肾功能的影响比较大那如果我们严格按照指南上来说用顺薄的话就不合适了嗯
这个时候就考虑到这个患者的一个特点生功能稍微差一点点的这个特点给他换用另外一种薄类的药物叫做卡勃卡勃呢他对生功能的损伤是比较小的而他的主要副反应呢是骨髓抑制主要表现的是白细胞和血压板的减少
那这位患者使用了卡勃为主的这个抗癌方案以后呢抗癌效果很好六个疗程以后呢肿瘤控制的很好但是骨髓抑制成为了这个患者的主要问题了每次换了以后处理骨髓抑制方面的花费时间长费用多
而同时呢它的基杆值它的肾功能的基杆值在我们的监测的过程当中已经逐渐降到了正常范围内所以这个时候它的主要矛盾又变了那我们在第七个疗程开始就把原来的卡勃又换回了换成了顺勃
又把整个患疗方案的计量进行了微降在保证疗效的基础上也让这个患者能够承受副反应所以指南当然是非常重要的但医生不会非常呆板地按图所计会根据患者的具体情况选择最合适的治疗方案期望达到治疗效果最大化
而负反应最小化的一个结果果然是专业的人做专业的事你刚才说这个薄有肾脏的反应另一个薄虽然没有肾脏的副作用但是又有别的副作用那有没有那种完美的只有正作用但是没有副作用的药物呢
没有的副作用是药物使用过程当中不可避免的部分它是药物的作用原理半生的副作用的发生说明药物已经产生了作用只是它不是我们所期待的那个作用副作用这三个字听起来有点负面但是它的英语不是 bad effect 是 side effect 是一个蛮中性的词汇啊
所以副作用它不是负面作用的东西是吧是使用药物产生的副产品就像我外公在院子里养的鸡准备中秋节的时候呢烧板栗吃这样呢还能顺便吃到新鲜的鸡蛋而这个鸡蛋就是养鸡的副产品对你这个形容很恰当是吧而且其实副作用它是相对的有时候副作用也能够变成正作用比如说假枪运桶
它是一种人工合成的孕激素以前作为内分泌的药物用来治疗一些妇科疾病但是医生在使用的过程当中呢发现它的主要副作用是会增加食欲所以现在甲腔蕴酮更常用的情况是拿来增加癌症患者因为种种原因导致的食欲欠佳不想进食的情况你说的正作业我倒是能立马想起一个药啊就这两年特别流行这下轮到我来反问你了是什么药
你说到吃的牛来劲了对你说的是四美哥卢泰吗对啊对他确实是这两年很火就是减肥神针而且今年刚刚出了口服剂型吧真的吗对那就更方便了我还一直停留在打针的那个阶段
四美格鲁太它原本是给二型糖尿病人用来控制血糖调解胰道素分泌的但是它的副作用呢是会盐空这个胃排空增加饱腹感而且还能够双管齐下的最后于下丘脑的摄食中枢进一步的减少饥饿感这样的话呢每天的摄入量减少了自然就变瘦了这个我懂减肥就是三分靠练七分靠吃管住嘴比卖开腿确实有用多了
所以森巴格鲁泰这种无痛结实的副作用对于超重的人群来说正是他们所需要的正作用了无痛结实这个作用真的特别吸引人怪不得这么多人趋之若鹜用这个来减肥嗯就我深有体会是吧就是减肥不是你的这个
决心有时候是这个嘴口服之欲在拖累你所以就是回到这个副作用也能够变成正作用的例子我还想举一个毒药也能够救人的例子真的很感谢我们今天做这期节目这是一个平常说不出口的冷知识有点子黄豹是吗你说的这个我就不困了来劲了如果听众中有要
GBT 人群中我觉得应该是除了 L 以外的人群应该都知道 Rush 这个东西的存在我知道一点但是了解不多下面就给你增加一点无用的知识储备 OK OK
Rush 它是一种吸入型的亚硝酸盐它能够松弛平滑肌包括高门阔跃肌高门阔跃肌这个我知道了心肌平滑肌而且它能够带来心跳加速轻度眩晕之类的愉悦感它作为吸入剂呢起效迅速而且作用时间比较短所以有一些 gay couple 在事前吸一下能够提高亲密行为时的快乐程度
不是你这个你的沉默真是正儿玉龙我以为这个就是让人有点兴奋的东西就是我的意思是精神上的兴奋我没有想到到后面是真的黄包起来了
以上是背景介绍现在正规途径也买不到 RUSH 因为长期和过量使用 RUSH 的话会造成血管供血不足引发心脏问题甚至会导致视网膜的损伤甚至是失明并且它使用了以后因为会有一些眩晕和心快感就会降低使用者自我保护的意识增加高危性行为的概率从而增加性传播疾病感染的风险
你说这么看起来这个 RUSH 是不是就是个毒药是啊要不然的话就为什么不给卖了但是我们刚才说到 RUSH 它的作用原理是
一种吸入性的亚硝酸盐那亚硝酸盐的药物呢是慢性心衰患者常用的药物它能够有效地改善血液动力血液提高生活质量保护和改善性功能比如说我们都知道的硝酸甘油我懂胸闷气急的心衰症状发作了以后马上往舌下含浮一粒很快就能够改善和缓解症状
我要举的这个例子呢就是在我十几年前刚刚参加工作在心电科轮转的时候有一位主任在跟我们介绍床上几个慢性心衰的患者的时候提了一嘴说他有几个老病人在北京的一些大医院看病带回来了吸入型的亚下酸盐
他觉得比舌下含糊的口服药要更加方便辩解因为心衰发作的时候很难受我还要去摸药还要塞到嘴里我连张嘴都很费劲所以吃药有时候对有些人来说是很难的问题但是我只要是活着我是不是就得吸气对啊
然后这位主任就感叹说吸入型的亚硝酸盐太难买了找了很多关系只搞到了一小瓶他就说如果能够有办法多搞到一些这课里几位慢性心衰的老病人就能够活得轻松的很多了这时候出身牛犊不怕活的我
接了一个话场说我说老师你听说过 Rush 吗没听说过老师也是这么说 Rush 是什么接着我就打开了我的橙色小软件搜给他看这位心内科的主任就感觉像打开了新世界的大门原来吸入血的亚小三也这么好玩啊他肯定当时是脑内风暴中心呀
他怎么什么都知道啊他不知道什么叫 Rush 我还跟他解释一下我觉得怪不好意思的听到这里提醒大家就不要去橙色软件上再搜 Rush 了现在你只能够得到非常抱歉没有找到相关宝贝的 404 提示不给卖了是吧早就没有了我举这个例子还是发生在网上转账还需要优顿的年代现在的年轻人还知道什么是优顿吗所以说我们都是已经上了年代我不想承认
总结一下吸入性的亚硝酸盐对一些人来说是救命稻草而对另外一些人来说是致命的毒药所以没有绝对的副作用而正作用呢也是相对的
可是世间软件上有时候还会刷到一些言论说有些治疗方法会说没有任何的副作用我们刚才说了呀药物有副作用说明它已经产生了作用只是不是我们期待的那个作用所以呢我觉得啊任何自称没有任何副作用的疗法只有三种可能第一个是呢它没有经过科学严谨的研究没有做副反应的相关研究不知道
复反因究竟有哪些和复反因的严重程度而已但是不知道不代表没有对啊 是这个道理
第二个就是负面的作用不是及时产生的是逐渐叠加的逐渐加重的比如肝肾功能的损害身体通常是可以耐受或者是带长轻重度的肝肾功能损害的当出现了明显的黄胆少尿水肿这些症状的时候往往已经击中囊反了那也让人很难素颜清楚究竟是什么导致的这个我懂
比如我今天一天他就只吃了一个苹果到了晚上的时候呢他拉肚子了肯定是早上苹果哪里烂了一个我吃进去了所以呢就拉肚子了但是像你说的那种情况呢间隔时间太长了就没有办法把这个结果和他真正的原因联系起来了对而化疗副反应呢通常是在用完以后两三天就马上出现的就显得化疗副反应似乎是更明显一些但实际上未必
那说到就是有一些言论说某种疗法绝对没有任何副反应的第三可能就是这种疗法没有任何的作用没有正作用自然就没有副作用对呀你这么一解释似乎是这样的通了对 是的
但是对于癌症患者来说让癌症所想是当务之急的正作用如果一个治疗方案完全无害也没有正作用的话其实它还是耽误了病情对吧对而且我觉得任何东西过量都是会有副作用的比如说氧气和水我们大家都知道是生命的源泉但是不管吸入过量的氧气还是喝了太多的纯水依然是会损害健康甚至是危及生命的
有那么一句话嘛叫做离开剂量谈毒性就是在耍流氓知道所以抗肿瘤治疗的方法不管是手术切多大范围还是化疗用多大剂量都是经过前人和临床实验论证的是评估了风险和获益后的最佳抉择
有个说法说是西药的副作用太多了哪怕是常用的消炎药就是我们识得阿茂西林说明书都是正方两面写的满满当当的就感觉这从头到脚都是副反应何况是治疗癌症的药物我不知道这种说法对不对但是我总觉得有那么一点道理我觉得这恰恰说明了西药的副反应是经过了科学的验证的
其实在临床工作当中要不得不了反应的上报是医生工作当中一个重要的工作流程于科室的医疗行为治疗是直接挂钩的说白了就是会影响奖金好吧
如果出现了严重的负反应我指的是致死性的更是需要发生后的 24 小时内及时的上报还会有层层回来追溯你使用的是否规范啊这些东西所以说药物说明书上的不良反应它是会一直更新的有些药物甚至会因为严重的不良反应在上市后被撤销适应证甚至会退出市场希希你知不知道反应停这个东西反应停就是在嗯
上个世纪五六十年代的时候有一种药物叫做沙利杜安然后呢欧洲就把它用来给孕妇减轻妊娠反应我好像没有听说过这个药物呢吃了以后过了几年他们发现欧洲很多新生儿的肢体是缺失的没有长出手臂或者是没有长出下肢
就是像海报一样后来他们就追溯这些小孩他有什么共同的特点就发现他们的妈妈在怀孕的时候为了减轻妊娠反应都吃了反应停就是沙利端这个药
所以这个药物就被下市了被退出了市场就绝对是不能够给对给孕妇使用就是说需要的副反应它是会一直在论证然后是会变动的不会因为某些利益即使对患者有严重的副作用也继续使用这种情况是不会的但药物书上面有那么多的不良反应感觉不吃药的话可能就只是一处不舒服吃下去会不会觉得我整个人都不好了虽然说药物说明书上写了会有各种各样的副反应
但是它并不会全部都发生在一个人的身上在不同的患者之间会有很大的差异性药物的不良反应的表现方式和严重程度受到多种因素的影响比如说药物本身的特点患者的年龄性别还有一般状况营养状况遗传因素等等
这就跟小马过河一样吧具体有什么副反应得亲自试了才知道可以这么说但是似乎不是完全准确肿瘤科医生在为患者安排一个治疗方案的时候虽然不能够预判出未来产生的副反应的细节但是大概知道会有哪些方向因为药物说明书上会根据不良反应的发生率把各种副反应
标注为常见少见或者是罕见常见的不良反应和会导致严重后果的少罕见反应医生是一定会告知给患者的那发生率多少是常见呢什么情况下它又算少见或者说是罕见的不良反应
发生率大于 10%叫做十分常见发生率在 1%到 10%之间叫常见发生率在千分之一到 1%之间叫偶见就偶尔可见万分之一到千分之一是叫罕见发生率小于万分之一叫十分罕见归纳一下如果一种药物的不良反应在 100 个服用这个药物的人中呢有一到十个人出现它就是常见的不良反应嗯嗯嗯
如果 100 个服用这个药的人他有一个或者更少的人出现这种不良反应那就是罕见的不良反应对 希希这下应该明白了虽然西药说明书上关于负反应的描述有一大篇但是其中包含了
所有的反应从十分常见到十分罕见它都会记录在里面所以不需要担心说所有的副反应都会发生而抗肿瘤治疗的药物的不良反应呢我们除了需要关注发生率以外呢不良反应的严重程度也是肿瘤科医生特别关注的各种抗药物和治疗方案会按照不良反应的严重程度从轻到重分为一到五级
通常一到二级的副反应是不会影响治疗的顺利推进和患者的生活品质的而三到四级的副反应呢就需要暂停或者是更改治疗方案了而五级副反应是最严重的是会导致患者死亡的副反应那可以举一个例子吗这句话我虽然听懂了但是我好像也没有什么直观的感觉打个比方就是有一款用于治疗肾癌的靶向药物阿西替尼他的说明书上写了
恶心的副反应的发生率是 34%左右这样看好像还蛮多的感觉有三分之一的人吃了以后都会恶心但是呢绝大多数吃了 ICT 尼以后恶心的副反应它的严重程度是不太重的不会影响生活只有 3%的患者吃 ICT 尼以后会出现大于三级的恶心的反应就是需要停药了那么这个
阿西替尼的恶性的副反应呢就是一个常见但是不是很严重的副反应那么这几年很火的免疫检查点抑制剂这类药物呢有一个罕见的副反应是免疫检查点抑制剂相关性的心肌炎我们通常就会说叫做免疫系心肌炎它的发生率大概只有 1%左右
但是一旦发生了免疫性心肌炎它的死亡率有 50%这就是我说的罕见但严重的副反应所以我们在使用药物前一定会跟患者和家属反复说明这个可能性家属会不会觉得医生说这一话是一旦出现副反应就不负责的意思啊
感觉你也想也甩锅呢你们就是不想有担子了我刚工作的时候确实有遇到过这样的情况不过这几年好多了应该是由于上网变得更方便了获取信息的渠道变多了即使医生有时候说的不够全面大多数的患者和家属也会主动的上网去了解这类的信息
反而有时候会就是过犹不及就是会回到我们刚才说的那种说怎么有这么多副反应但是不管是医生主动地进行沟通还是患者主动地去自己了解副反应的这都能够让患者和家属在遇到
真的遇到了副反应的时候心里不会犯触不会慌张及时来医院处理就好了我想举个例子我以前遇到过个别病人出现了副反应以后因为他不了解这个是药物的副反应可能是我们跟他沟通的时候他没有去认真地听或者是忘了他出现了副反应以后很慌张他是觉得这个症状是
癌症迅速发展他人不行了是他生病了才导致这个样子对对对所以确实是要主动的去了解副作用及时的处理你刚才说了嘛副反应是药物起了作用的表现它有正作用才会有副作用那是不是为了保证癌症治疗效果患者应该忍受这些药物的副作用呢
当然不是了我日常工作的一个重要方面就是预防和治疗抗肿 025 的毒素反应绝大多数老百姓文案四遍的观点也还是基于以前移化疗就上吐下泻痛不欲生的那种印象其实现在真的是完全没有了至少在我们科不会发生真的昨天
我在门诊还看了一个前列腺的病人他因为病情的原因现在是已经到了需要做化疗的地步了但是老爷子他就坚决地不同意因为十几年前他的夫人在肺癌做化疗的时候很痛苦给老爷子造成了非常不好的影响我就跟老爷子说我说你可以到病房去看一看这个病区里有一半的人都是正在做化疗的看一看有没有哪一个人是正在抱着盆土或者是因为化疗躺在船上爬不起来的
主要是老年人他很难被说服对他就是现在自己的思维定势里了但是他的家属是理解的年纪相对较轻一点我也跟他的家属说现在不仅是抗肿瘤的药物在进步有了各种靶向药物治疗效果更好了其实治疗和预防副反应的药物也一直在进步比如说在本世纪初就是我的老师他在刚当肿瘤科医生不久的时候
他们就说那个时候化疗剂量上不去的一个很重要的原因是因为他们没有办法克服化疗剂量稍微用多一点点就会出现的副反应比如说就化疗后恶心口吐嘛以前真的就是抱着盆吐但处理这个副反应只能用激素那现在除了激素呢我们还有五腔受体解抗剂 NK1 受体解抗剂还有这两种解抗剂的复方制剂甚至还有一种止吐药是口容性的薄膜就是嗯
可能有些人他因为种种原因他恶心的程度是已经不想喝水了我可能我看到水我都恶心那我放到舌头上就立刻吸收了这种薄膜这么先进对啊马上就能够起到这种止吐的作用所以现在化疗后的恶心有痛对我们来讲早就不是问题了所以我就一直讲如果你还觉得现在化疗会让人爬不起来过时的落伏的
臣服的观点那么还有长效深白针和各种深血压白针和纠正患疗后贫血的各种措施的落实它不仅能够提高患者的生活质量减少了往返医院的次数和看病的时间也让医生能够更加足量的使用患疗药物这也能够提高治疗的效果所以现在癌症治疗效果越来越好其实也有一部分原因是这个对吧是的
但是不得不说还是有一些抗肿瘤治疗的副反应是没有办法避免和预防的比如说乏力还有一些食欲减退但是这些副反应是因人而异的是主观的感受它不像白细胞和血小板有客观的指标可以衡量所以就需要患者主动的倾诉和表达出来那你说了你有什么症状了我们再针对性的提供一些生活指导和额外的药物来缓解你的副反应
所以病人和家属不仅不该抱有放化疗会把人治垮的这个过时观念也不应该被说明书上各种各样的副反应下的对被批准用于临床的药物都是经过临床实验证实过了这种药物的有效性和安全性的就是说对于绝大多数的人来说使用这种药物它的抗癌作用是好过以前的方案或者是一些植物性的替代方案的而且呢副作用是大多数人都可以耐受的
你这么说好像也没有那么怕啊
我们一直鼓励患者主动的观察和主动的反馈在治疗过程当中出现的各种各样的副反应这有助于我们完善药物的不良反应报告更重要的是呢能够帮助患者按时按量的完成抗肿瘤治疗的一个疗程不会因为副反应延迟甚至是停止治疗绝对不会让患者忍受抗肿瘤治疗的副反应我曾经听到有家属说癌症都能治好推得突吧他能扛他扛得住
这是我非常非常反对的因为治疗癌症的目的是为了让患者活得更长活得更好所以在治疗过程当中维持好的生活治疗是第一位的确实是的但是如果真的出现了很严重的影响生活之恋的副反应那要怎么做呢首先最重要的是要马上尽快地处理好这个副反应对于严重副反应的处理是高过按时按量完成抗肿瘤治疗的就是如果我发现他的副反应很严重化疗化到一半
还有两天化疗我就可以不化了停掉这次我们就不化疗了而且呢我们一定会密切的观察这个抗肿瘤治疗的副反应是否能够经过我们的处理缓解变成轻度的副反应而且在后续的治疗当中我们能不能通过一些手段杜绝它再次发作的可能性如果这个副反应无法避免那我们能不能降低它发作的幅度或者是频次
当然幸好绝大多数情况下抗肿瘤治疗的副反应是能够被处理好的那如果真的严重到需要暂停治疗甚至是更换方案的话也不要犹豫和纠结不要为了省钱或者是舍不得疗效而损害患者的生活治疗甚至是产生致死性的后果我想在这个过程中呢患者是不是能配合还是很重要的吧对 非常对
首先患者得有主动沟通的意愿和能通顺的描述出自己的副反应的症状是什么其次呢能配合医生提出的治疗副反应的方案
我遇到过一个病人化疗以后不想吃饭就是食欲减退嘛我们前面说了这个甲腔运酮的增加食欲的副作用是我们肿瘤科医生需要的正作用对不对对我们说看你甲腔运酮吃啊他说我跟你讲啊是药三分毒我多吃一点山楂就可以了那一次性要吃几斤山楂才能治疗好化疗导致的不想吃饭呢是药三分毒他也不能这么用吧是啊这个时候用甲腔运酮正是为了缓解化疗导致的不想吃饭的毒性啊我还遇到过一个病人嗯
他使用了紫山醇化疗以后出现了肌肉酸痛这也是紫山醇常见的一个副反应一般来讲吃一点非载体类的止痛药比如说我们都吃过的布洛芬阿塞拉西布这些都是很便宜很普通很常见的他也说少下分毒他精决不吃到最后呢就是因为酸痛受不了需要更好方案
我不负责任的猜一下不负责任这个人他肯定会说哎呀化疗太厉害了我人都化掉了半条命真的他就是这么说的他说他每次化疗以后酸得都没有办法下床他说我好好的一个人他在床上都下不了床然后是不是把人化掉半条命明明可以缓解的副反应就更换方案我真的是感到很难过的因为说的通俗点啊就是现在晚期癌症还
还是治不好的病我们说你只能获得长期生存没有哪个医生说我能帮你治好治愈对所以说一旦遇到了有效的方案的话我能够坚持用一段时间维持一段时间是很重要的
这里我要插入一个医学概念就是说我使用一个治疗方案以后能够把癌症维持住不复发不继续发展这个维持的这个时间叫做 PFS 是无进展生存期 Progression Free Survival 的意思它和总生存 Overall Survival
是评价抗肿瘤治疗有效性最重要的两个指标了但我还是没有理解为什么你说这个病人是因为复繁而更换的事情让你很难过因为肿瘤科医生更换方案的原则只有这么两种情况第一个就是癌症病情发展了出现了更多的转移造或者是原来的病造增大了就是原来的治疗效果无效了
第二个呢就是患者无法来受抗肿瘤药物的毒性就是说无法忍受抗肿瘤药物的副反应只有这两种情况那第二种情况的话通常是需要经过再三的评估确认患者实在是无法忍受才会更改方案的因为抗肿瘤治疗它是不能吃灰头草的
换掉那个方案在绝大多数情况下是不会再回过头来用的所以对于这位患者而言他是不是又少了一个有效的选择呢这个我好像听懂了一点那确实有一点遗憾而且医生在选择方案的时候呢首先使用的方案肯定是在一种方案当中有效性更高并且复反应最小的越往后的方案有效率更低才会在 PK 当中成为次制的选择这
就像打仗的时候当然是用金兵强将当排特兵了对再查一下就是我们首先用的方案叫做一线不管是进展还是无法耐受毒性以后在第二个选用的方案叫做二线然后呢再往后的话叫做三线方案四线方案五线方案
以中国现在最常见的癌症肺癌来说非小细胞肺癌一线治疗的有效率在 70%到 96%之间而三线以后的方案的有效率就不超过 20%了天哪那效果差了很多难怪你说很可惜而且医保可以包销的药物通常是纸
囊括了一线和二线的方案以及有条件的覆盖少数三线方案就是我们有时候会看到一个三线方案它的医保报销适应证是必须使用过了一线方案和二线方案以后
才能够报效如果我因为某种原因我需要在一线和二线使用这个三线方案的话那它就是自费的了所以这个患者他因为不配合治疗副反应而跟换方案的话不仅降低了抗肿瘤治疗的有效性让他的治疗选择变少了
还让后面可选择的方案呢需要付出更多的经济成本确实如果这个患者能够改变过度自信的观念让更加张力的医生来好好处理化疗的副反应就不会轻易放弃这么一个有效的方案了吧是啊对于这样的患者我们其实心里是有点怒气不争的怨气在的我们几个医生私下闲聊的时候说过如果他在上级医院看病的话
根本不会出现医生恳求他一定要乖乖地吃塞来西部的情况这个我可太有发言权了之前陪我舅舅治疗就是在中国最好的血液病医院那个时候是在疫情期间的家属他不能随便进病房的所以很多的家属他为了等到医生在外面真的是硬生生等两三个小时
然后呢主任还要去门诊嘛不在一个病区所以呢能见的机会真的不多这是个很普遍的现象我有很多曾经在上级医院治疗的病人有类似的反馈而且有些人说回家化疗发现原来化疗副反应可以这么轻啊说个题外话我一直说大家要相信我们基层
医院医生的诊疗能力但是普通老百姓他的主观认知还有医疗资源分配不均的这个客观现实决定了肯定是有很多人在确诊癌症以后会选择去往更大的城市更大的医院进行治疗这无可厚非嘛但是我希望这样的病人一定要在你居住的城市有一个可以作为 backup 的
肿瘤科医生可以定期的随访及时的处理治疗后的复反应因为在一个疗程来说大部分的时间你还是在你生活的城市待着的你只有治疗的时候才会去大医院对吗我真的有见到过在上级医院治疗乳腺癌放疗回来的病人整个胸壁都是烂的红肿深夜病人真的很痛苦天哪为什么这么严重他后面的治疗肯定也很怕然后就心里想着啊
我不愿意治疗了对而且患者群里面也会相互说说你看放疗这么严重可能会给其他的病友造成一个放疗会把胸壁都罩得烂得躺水的那种不好的这个印象就是因为他每天去放疗嘛也不叫走毒吧反正就是说他在上急院放疗期间他就是每天去放疗他是见不到医生的
那主治医生一个星期只有一次门诊在这个病人泛疗到后面的时候刚好出现复反应的那最后两周他都没有抢到这个专家的门诊的号然后他胸壁红肿了破溃了抓挠破溃了他就按照自己的想法又涂爽身粉啊又涂酒精啊就弄得越来越严重了天哪
你说的这个病人和前面的这个病人他对比特别强烈因为一个是因为没有医生及时的处理治疗的副作用拖成了亏了而另一个呢是明明有医生可以解决副反应但是他选择了走弯路所以患者不仅应该通过网络主动充分的了解可能的副作用还应该在出现副反应时及时向医生反馈并且保持积极乐观和开放的心态配合医生的治疗方案你说的太好了真的吗
对了我觉得你就是总结得非常好好吧今天聊了这么多都是你作为医生觉得病人应该听话接受医生的治疗意见我还是很想知道会不会出现患者和家属觉得可以做泛化疗但是医生觉得这个千万不能做的事情当然有的你说的这个问题实际上就是抗肿瘤治疗禁忌症的一个问题真的肿瘤内科医生的角度我觉得连最最最最基本的药物抗肿瘤的治疗都不能做的情况大概有一下这么几种
第一个就是患者体力状况很差无法生活自理第二个呢是无法纠正的肝肾功能和血肠硅的异常第三个呢是急性心肝脑梗和脑出血后的三到六个月内不能做第四个呢是预计生存期小于三个月的人在这些情况下呢治疗的获益无法抵消潜在的副作用那能解释一下吗首先我们看第一个患者体力状况很差无法生活自理你想无法生活自理的身体状况一般
一般它已经没有办法承受高强度的抗肿瘤治疗的副作用了吧恶性有突骨髓抑制这些东西一般人可能对症处理一下还有恢复的可能性他可能真的就垮了他本身就是一个纸渣的人这才是真的垮了对对对第二个无法纠正的肝肾功能和血肠硅异常也是类似的原因就是因为不管是靶腔药物还是患疗药物它都是需要通过肝脏和肾脏代谢的而药物的抗肿瘤作用甚至包括就是这个放
放疗它的作用都是需要通过携带足够氧气的血液流运全身放疗是在局部来起作用的保持正常的血肠归约和肝肾功能也是必须的我记得你有说过一个胃癌晚期的病人本来你觉得他是有机会做化疗的但是输了几次血之后还是有很严重的贫血他一点都没有好转你就觉得他没有做化疗的机会了
对特别是对于这样初治的病人就是第一次来就诊还从来没有做过任何抗肿瘤治疗的病人医生通常是不会轻言放弃的即使有一些指标不合格医生都会努力地帮他改善让患者达到可以换疗的程度
因为从来没有做过治疗的病人他还没有产生激发性的耐药抗肿瘤的治疗效果是值得期待的比那些治疗了很多次已经治疗到四线五线方案的病人治疗效果是会明显一些要好一些的我们常见到抗肿瘤治疗有效以后的患者肿瘤复合减小
立刻就从不能生活自理变到能生活自理了但是那个病人的话他就是拖得太久了治疗的窗口已经完全关闭了很可惜你说的急性心梗脑梗脑出血之后三到六个也不能化疗这我能理解但具体它是什么原理呢
因为急性心梗脑梗脑出血这些情况都是需要调动全身的一个应激状态不仅于此吧包括重症的肺炎感染发生了以后需要很长时间来恢复而
而抗肿瘤治疗呢可能会加重身体缺水缺氧的情况对心梗脑梗这些疾病的恢复还有重症肺炎这些东西会产生一个不良的影响在这些重大疾病的恢复期间的话身体的免疫力是低下的因为我身体耗能很多嘛进行恢复那对患疗的
负反应的耐受率就更低了反应会更大这就跟我们最前面说的一个化疗获医它抵不上风险的一个情况对对对那最后一个绝对禁忌的情况预计生存期小于三个月这个要怎么解释你不是经常说我们医生他不是算命的算不出来病人还能活多久这通常是抗肿瘤药物临床实验的入组标准之一实际上也是跟上面治疗禁忌的理由一样是就是说获医抵不上风险
而且预计生存期小于三个月的人可以称得上是濒临死亡了那给这样的人使用有明显毒性的抗肿瘤药物也是不符合临床实验的伦理的那你在现实工作中有没有遇到此类的情况你这个是怎么判断比如说我最近遇到的一个类似的情况就是一个晚期肺癌的患者频发史上新心动过速好好的没有任何预警心跳会突然到 150 到 200 次每分钟药物都没有办法缓解叫负率
就是恢复到正常的心率甚至需要使用电击疗法的情况
天哪这个人的心脏情况很不好玩这个人他求生欲望非常强烈而且呢可能他家属没有告诉他他的心脏是这么严重的一个情况一直催促着医生说要赶快给我做抗肿瘤治疗这种频发的时尚性心动过速就是属于绝对的治疗禁忌了除非能够在心电科通过射频效能的办法让他恢复到正常的痘型心率否则这样的病人即使没有得癌症这
当它不是一个晚期肺癌吧这种频发的使样性心动过速又没有办法通过药物得到纠正它肯定很快就会死于心理衰竭啊懂了这样的情况生存区肯定是小于三个月的对就是这么判断三个月小于三个月刚才你说的都是绝对禁忌那就是说也有相对禁忌了啊
有的这个就是根据医生个人的经验决定了比如说第一条说无法做到生活自理就不能够做抗肿瘤治疗了但是就像我刚才说的如果这个患者没有做过任何的抗肿瘤治疗完全是因为肿瘤快速发展导致他丧失了自理能力那这种情况下我觉得就是一种相对的治疗经济如果患者没有其他的合并症患者和家属都能够理解和接受抗肿瘤治疗的风险愿意搏一搏可能带来的获益的话也许他还有一线生机
那还有哪些其他的相对禁忌还有一个相对禁忌的话就是年龄以前我觉得 80 岁就别做话了因为中国人的平均寿命年纪大就是说白了就是中国人的平均寿命也就是 80 岁左右你活到 80 岁是不是就够本了可以这么说吧对
可以吗这么说是不是有点站着说话比较疼我活到八十岁的时候也有可能还想活到一百二十岁吧以前我们确实是这么认为的就是说八十岁了你就别做化疗了这肝神功能可能也退化的差不多了但是你可以做根治性的放疗最近我们科治疗的一位八十一岁的局部晚期一线孩老爷子真的是刷新了我的认知啊怎么个刷新就是他做了很多个疗程的化疗基本没有什么负反应一方面是他天赋异禀就是说他的骨髓造血功能就是很好嗯
另外一方面就是这个老爷子的身体体质他本身就是很好他 81 岁看起来跟 66 岁似的身体素质好一看就是一辈子都很自律的那种人也是很有文化也是以前我们外科的一个主任不过话说回来我真的是觉得现在老年人的体质真的是提高了很多我刚工作的时候觉得那个 60 多岁 70 岁的人都勾勒着一身的病营养状况也很差老一辈的人就他们似乎觉得吃肉是最
就是他们很自豪说我半年都没吃肉了你说这营养状况能好吗但是明显现在是好了很多了所以呢常规来说吧我们科的操作啊就觉得说你只要没有一个严重的合并症 75 岁我们都是可以耐受常规的化疗的所以我说年龄是一个相对的禁忌但是呢
但是我也有遇到过 90 多岁的人跟我说他害了这个就算了这个在我看来这个年龄就是绝对晋级了所以医生不是愁着药卖不掉不是迫不及待地希望病人都赶快用上药我当然不能代表所有的医生但是我站在这样一个基层医生的角度
我最重要的 KPI 就是治好病人了如果病人病情进展的很快很快就去世的话我挺没脸的而且病人如果抗肿瘤治疗以后他反应很严重的话那他肯定要在医院留观要在医院处理啊这让我和同事的时候值班会变得更忙更辛苦了所以我们肯定会避免这种情况发生一定会防患于未然不要让他出现严重的复杀让他胜胜利利的
治疗完出院对对对所以虽然医生和病人是萍水相逢的但可以说医生比这个病人的亲朋好友都希望这个病人能好起来能康复可以说一个优秀的治疗案例会成为一个医生的火招牌对吧医生当然不可能去做砸自己招牌的决定如果一个病人是躺着进来出院的时候是走着出院的
那这个医生他得有多开心多有成就感真的是这样真的我们经常会想起来我们以前治疗的成功案例就觉得很棒然后我们有时候跟病人谈病情的时候都会把这些好的案例拿来举例然后其他患者
对有时候这些老病人过来复查的时候我们还会请他到病床上和目前跟他一样的疾病目前正在治疗的病人跟他取取经真的是你说的太对了我真的是很希望把每个病人都治好总结一下今天的内容吧要不要抗肿的治疗如何放化疗
选择什么方案和剂量什么时候开始和结束放化疗如何处理放化疗的毒副反应以及如何进行个体化的调整等等这些东西的话专业性很强应该是医生结合具体的情况并且根据患者和家属的意愿综合的权衡利弊引后进行决定的所以呢大家不要一味的迷信放化疗迷信单个的治疗方法有些人说我放疗好我就永远放疗永远放疗啊
有些人说化疗好我就永远做化疗就是还是根据你当时的情况来决定的当然了更多的是不要抱有成见的盲目的否定放化疗在这里我要给今天的前面的所有的内容打一个补丁我们今天谈到的所有化疗其实指的是包括但不限于化学治疗以及靶向免疫等等所有的肿瘤内科治疗的方法千万不要捡了芝麻丢了西瓜对吧
我在工作中遇到很多人得了癌症以后结局不好他的治疗效果不好很快死亡了并不是因为他的癌症发展得有多快也不是因为他没有可以治的方法也不是因为他的经济条件不足以负担治疗癌症的费用
仅仅是因为他和他家属的认知让他不愿意配合医生做规范化的治疗是让我非常痛心的也是我开始做癌症科普播客的初心最后我想我们小时候写作文的时候有一个小妙招就是要加上一句名人名
来升华一下文章对所以我最后想引用一下我们肿瘤业内的名人全国人大代表中国工程院院士山东省肿瘤医院院长于金明院士最近在两会期间的发言他说对于肿瘤患者来说最佳治疗时机只有一次规范诊疗是提高效果减轻治疗副反应和降低费用的关键
你说的这个院是我不熟悉不过他说的最佳治疗时机只有一次这就话语我们这几期的主标题你只有一次机会杀死癌细胞不谋而合了
非常开心啊能够用院士的话给自己贴金棒棒感觉自己的底气更加足了一些呢最后我还要再啰嗦一句啊真的我有时候觉得自己很啰嗦但是我真的是要再啰嗦一句如果癌症的发生是不可避免的千万不要因为认知的宽度而限制了生命的长度一定要遵医嘱
好的那么本期的内容就是以上了本播客提供的所有信息均为一般性的信息不是针对具体某个人的医疗或者是其他的健康建议如果您或亲朋有就医需要还是尽快前往当地的医院与专科医生进行面对面的诊疗千万不要汇集记忆非常期待您在评论区与我交流如果觉得本期的内容不错请分享给您关心的人如果您在癌症的预防和诊疗方面有任何想了解的内容
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