Episode 298: Master Clinician Part 4: John Pizzuti
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世界正面临着紧迫而重大的问题，您可能正在考虑改变职业，即使您不知道从哪里开始，也可以产生全球影响。在华盛顿特区的中心地带，在攻读硕士学位的同时，获得世界知名专家的知识和全球网络，并将您的新热情付诸实践。成千上万的世界领导人在乔治·华盛顿大学埃利奥特国际事务学院找到了自己的目标。下一个会是谁呢？

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您好，欢迎回到ACRAC。我是Jed Wolpaw，我很高兴能来到这里参加另一期大师临床医师节目。我有一位令人惊叹的嘉宾和大师临床医师，John Pizzuti博士。John在长岛麻醉师私人诊所执业，我无法告诉您有多少他的小组成员写信说，尽管他相对较近才完成培训（我认为你大约五年了，John），但人们说，这个人将会

每个人都向他寻求建议和帮助，包括那些已完成培训20或30年的人。他们都去找John。他很快就确立了自己作为大师临床医师的地位。我认为他从事私人执业非常棒，因为你们许多听众也是如此。因此，您将获得一些不同的视角，因为大师临床医师绝不局限于学术中心。他们在全国各地的私人诊所都有。John显然是其中之一。所以我很高兴今天能和他谈谈。John，欢迎来到节目。

非常感谢您邀请我，感谢您如此慷慨的介绍。我还想感谢您启动这个系列。我认为到目前为止与Berman博士和Baker博士的访谈都非常棒。如果任何收听本期节目的听众还没有收听这两期，我会建议他们停下来收听，因为它们非常精彩。而且，在考虑我可能要谈论的内容时，我也想到了很多共同点。

嗯，但是那两位说得太好了，我故意不想重复，不仅是为了节省时间，而且因为他们比我更雄辩。嗯，

关于我的一些情况。我是播客的忠实听众。我认为我代表了你们大部分听众。我在住院医师期间就开始收听这个播客，当时播客还处于起步阶段，从那以后它就一直是我的保留节目。它是我上下班途中、锻炼时、洗碗时经常收听的节目。我通常会收听ACRAC或其他一些我筛选的播客。我认为这是继续教育和学术界的方式的一个标志

我们这一代医生吸收信息的方式发生了变化。我不知道接下来还有谁。我知道这个系列的前两位嘉宾来自学术机构，但我认为我在这个系列中代表了一个独特的视角，因为我现在不从事

在学术部门担任教职。我在长岛的一家私人诊所担任普通麻醉师。我们的临床实践种类繁多。我们是一级创伤中心，高危产科，但我们也去一些门诊部，这使得工作内容多样化，并使事情变得更好。

在我看来，本期节目的主题是，我希望我能代表你们的普通听众。我到目前为止所发展的实践方式使我——我认为自己是一个非常普通的麻醉师——能够被那些比我聪明、比我优秀的人认为是大师临床医师。这不是虚伪的谦逊，这正是我如此兴奋与您交谈的原因。

我不是Dave Berman，我不是Keith Baker博士，我永远也不会是。但事实是，比Dave和Keith以及你能施行的麻醉剂更多。我坚信

你在哪里接受培训或工作关系不大，重要的是你如何接受培训或工作。绝大多数麻醉剂将由像我这样在像我这样的诊所和医院工作的人施用。我遵循的蓝图，它把我从一个只被一所医学院录取的孩子变成了现在和你一起出现在这个节目的人，我认为是可复制的，对吧？

我知道每个听众都不需要获得那颗写着“ACRAC特色的大师临床医师”的金星。但我希望每个听众都能遵循我认为的道路，这不仅能让你被认为是大师临床医师，还能为病人提供那样的护理水平，成为一个好同事，并以身作则，在你的机构内创造一种持续改进的文化。

是的，太棒了。谢谢你，John。我要说的是，你的同事在提名你时提到的一件事是，他们觉得你确实为病人提供了最好的护理，即使这意味着加班，即使这意味着利用你自己的时间做额外的工作来查找资料或提供额外的后续护理等等。我认为这说明了很多问题，包括你刚才提到的，那就是你，无论你在做什么方面的

我们提供的护理。你可以选择让它尽可能好。这显然是你选择的东西。我希望在我们的谈话中，听众能够了解你每天是如何做到这一点的，以便他们能够尝试效仿。我知道你引以为豪的一件事是拥有你的知识库。谈谈这方面吧。拥有你的知识库意味着什么？你是如何做到的？你如何建议其他人这样做？

是的，我在纽约州锡拉丘兹州立大学上州医学院上医学院，并在曼哈顿的纽约大学学习麻醉学。

在我开始麻醉学住院医师培训之前，我被安排做一年过渡期实习。实习的好处是时间安排相当合理，尤其是按照实习的标准。我认为我会利用这段时间。我在医学院毕业时买了Morgan和McHale的书，我给自己定了一个目标，要在实习的那一年读完这本书。

那时，我的学习方式和医学院一样，我会读一章，然后在另一张纸上做笔记。我总是发现这有助于我的记忆，因为我会创建流程图，并以对我来说有意义的方式来阐述主题。这会迫使我思考我正在阅读的内容并消化它。然后你成为麻醉学住院医师。至少在纽约大学……

第一天他们会给你一个iPad。iPad上安装了Baby Miller和一些题库，比如Hall书。当时间到了，你知道，他们会给你访问UWorld应用程序的权限，用于ITE、口试和高级考试。

我很快意识到，我公寓里手写的笔记文件夹在我的手术室或值班室的病例之间实际上无法访问。我需要将我的笔记转换成一个更方便我访问的空间，当我可以在医院学习时，因为现在作为一名住院医师，你的专注时间窗口变得不同了，不像在医学院。

在我的项目中，我绝对被认为是一个学习非常努力的人。这并不能让我与众不同。我希望每个住院医师都学习相当努力。但我认为，与其说我学习努力，不如说我学习聪明。我仍然想自己做笔记，因为那对我有用。

但我开始将我作为实习医生所做的那些手写笔记转录到一组Google表格中，也就是Google幻灯片的PowerPoint。这让我可以访问它们

如果我有时间的话，在手术室里，或者在乘坐地铁去医院和从医院回来的路上，当我还是住院医师的时候，在咖啡馆里，在值班室里。我会将我笔记中的药理学章节转录出来，然后我会阅读Baby Miller中的药理学章节，并在Hall书和UWorld中做药理学题。我会将所有这些整理成一个主题，这个主题不仅包含

教科书内容，还有提问的方式。然后我会找到我的主治医生，我会问他们一些临床相关的问题。例如，如果我正在阅读罗库溴铵与琥珀胆碱，那么我会问我的主治医生，那么你实际上是否使用罗库溴铵的去纤颤剂量？如果你使用，你实际上给多少，你实际上要等多久才能看到

去纤颤的影响，因为阅读这些教科书或回答UWorld上的这些问题是一回事，但在实践中给一点罗库溴铵后再给琥珀胆碱，并希望它能达到你预期的效果是另一回事，如果你不利用你培训机构主治医生的丰富知识，那就真的没有意义，你知道麻醉是一个实践性很强的专业，它不仅仅是一门教科书专业，所以你

对我来说，那不是我学习更努力了。我只是认为我的学习更聪明了，因为我把所有这些信息结合在一起，并可以随时随地复习。我现在仍然这样做。如果我读到一篇新论文，或者在你的播客上听到一个新话题，我就会去我的Google表格，把它添加到那个主题或幻灯片中。随着领域的增长，它也会随着我一起增长。

作为CA2和CA3，我的目标是读完Big Miller，我只是把这些卷册中的页数除以我预计要学习的天数。我认为这不是没有人能做到的事情。我做到了。你肯定需要时间管理技巧，但教科书、

播客、开放麻醉、uptodate也有一个很棒的内容库。当然，还要回到你的主治医生那里，作为一名住院医师，甚至是你成为主治医生后的同事，并询问你开始阅读的信息的临床相关性，并将所有这些信息整合在一起

而且它是可消化的。它是可复制的。我可以与大家分享。如果我的一个朋友有问题，我可以直接把这些Google表格发给他们。我已经和几十个人分享过了。当我们有住院医师和医学生轮转时，我通常会，几乎每个人都有Gmail账户。我可以直接与他们分享，他们现在就可以访问它。它不是，我不拥有这些信息。它不仅仅是为了我。我，我，

总是建议人们为自己做这件事，因为如果你以一种易于消化的形式来做这件事，通常意味着你在构建内容的路上拥有了这些材料。但我乐意与任何提出要求的人分享这些幻灯片。

你刚才说的，我觉得我真的很强调一些事情，尤其是在记好笔记的重要性方面。我认为，对于那些有决心发展和建立知识库的人来说，经常发生的事情是，他们阅读教科书或在题库中做一些题。

然后他们就认为现在他们已经掌握了。当然，没有人能记住这些。这总是让我想起我在大学时住在哥斯达黎加的时候，我试图学习西班牙语。当我开始学习时，我的西班牙语不太好。我会随身携带——这是在智能手机出现之前——但我随身携带一个——

每当我听到一个我不认识的西班牙单词时，我都会尽力把它写下来。然后我会把它带回家，问我寄宿家庭，这是什么意思？我会保留它。这是其中的一部分。但每天我都会回到开头，复习里面的所有内容，这正是我今天听到你说的。

这是唯一能让它真正记住的方法。你不能只做笔记。我们当然不能只阅读这些页面。你必须做笔记，然后你不能只做笔记。你必须复习笔记。所以我认为这非常关键。我很高兴你推荐人们这样做，而且你做得这么好。在麻醉实习期间阅读，强烈推荐，对吧？我认为你已经证明了这有多么有用。很多人只是试图在他们正在学习的医学知识中保持清醒。但我认为，如果你能学习一些麻醉学知识，那真的非常关键。

让我问你，你提到了在琥珀胆碱之前使用罗库溴铵的去纤颤剂量。你在临床上这样做吗？我倾向于这样做。我作为住院医师时从未真正这样做过。也许我把它作为一种思维练习，你知道，让我们作为住院医师尝试一次。然后在我临床实践的第一年，我有一个我认为是琥珀胆碱的候选病人。手术只需要20到30分钟，但是……

它是腹腔镜手术，所以需要插管。她是一个年轻、健康、体格健壮的女性，实际上非常喜欢锻炼，可能肌肉质量相当好。我使用了琥珀胆碱。第二天，外科医生打电话给我说，

我的病人非常疼痛。她的全身都很不舒服。你知道可能发生了什么吗？我应该，他担心，哦，她是不是有延迟的肌红蛋白尿症或MH谱系上的某个地方？我说，我很惊讶她表现得这么好。让我给她打个电话。

她说，一切都很……我意识到，你知道，我给她注射了足量的琥珀胆碱。她出现了肌纤维颤动。现在我在一个诊所工作，他们会打电话给他们的外科医生，说感觉不对劲。从那以后，我就想，你知道吗，也许我应该减少琥珀胆碱的使用。我不一定想成为那种只给所有人使用罗库溴铵的人，因为我们生活在Sugamidex的时代。但我确实开始给许多病人使用罗库溴铵的去纤颤剂量。

但是，我不会给所有人使用，因为有些病人，如果第二天有点酸痛，我并不太在意。我确实在使用琥珀胆碱进行快速序列诱导。我想看到肌纤维颤动，这样我知道他们现在可以插管。去纤颤剂量，你只是数秒，并希望当你张开他们的下巴时，一切都会放松。所以对于选择性门诊病人，我认为手术时间很短，而且

我不想使用作用时间较长的肌肉松弛剂，如罗库溴铵。我会使用罗库溴铵的去纤颤剂量，使用一些琥珀胆碱。然后你只需要给，你知道，30毫克的罗库溴铵来保持他们在手术期间的放松。你可以在手术结束时安全地使用新斯的明和格隆溴铵。他们会恢复抽搐。这就是我使用罗库溴铵去纤颤剂量的做法。这就是我开始这样做的原因。你给多少罗库溴铵？

这取决于病人的体重。通常，你知道，我们的罗库溴铵是用预充式注射器装的。所以我通常会稀释它，通常会给大约5毫克的罗库溴铵，我会给大约60秒，然后我会注射琥珀胆碱。我几乎总是能很好地去纤颤。我没有看到病人出现肌纤维颤动，而且他们在很短的时间内就放松了。对我来说，

5毫克，我知道它是基于体重的，对每个人来说都是不同的，但我已经给过这个剂量了，我已经观察病人一两分钟了。这永远不会使他们临床上瘫痪。所以如果我担心无法插管，他们仍然能够在体内有5毫克罗库溴铵的情况下自主呼吸，但这可以防止琥珀胆碱引起的肌纤维颤动。

太棒了。那么，当您发现自己临床技能方面的差距时，您的方法是什么？您的同事说的一件事是，您非常擅长不断地学习和提高自己，并帮助其他人也这样做。那么，当您认为，你知道吗，我在这方面不如我想象的那么好，或者我不知道如何去做这件事，我想知道时，您是如何处理的呢？

是的，这实际上涉及到Baker博士讨论的很多内容。但我认为这实际上归结为，你知道，必要的步骤是建立我们刚才讨论的知识库。下一步是完善你的临床技能。你需要从知识库中汲取知识，以便为你的临床决策提供信息。但麻醉是一个实践性很强的专业。如果你没有掌握提供安全麻醉护理所涉及的临床技能和程序的不同方法，

我认为你是在亏待你自己和你的病人。所以你可以观看YouTube上所有关于锁骨上神经阻滞的精彩视频，但是如果你没有扫描过数百或数千个锁骨上神经阻滞，

当你遇到一个没有那种漂亮的交通灯外观的病人时，你就会抓耳挠腮。你必须经常进行这些操作，才能将它们保留在你的武器库中。我会分享一个听起来很像Baker博士的故事。当我还是一名即将成为CA3的住院医师时，我刚刚被任命为我CA3年的首席住院医师之一。我非常专注于让自己在主治医生面前看起来不错。我倾向于待在我的舒适区。

我会用MAC叶片为每个人插管。我所有的中心静脉都进入右颈内静脉，因为那是我最舒服的。那是我能快速完成的。有一种心态，哦，快速开始你的手术，你一定很优秀。我认为这是住院医师期间一种相当典型的心态。你重视你在成功插管或安全完成中心静脉置管后得到的积极反馈。我只想指出，作为一名主治住院医师，

我会在我的临床场景中做我认为对我的病人最安全的事情。我不会拿任何人做小白鼠。但在你的住院医师期间，你应该利用这个机会学习不同的气道管理、静脉通路、神经阻滞、神经轴通路、多模式镇痛技术，以便你可以在独立执业时作为一名主治医生安全地使用它。但无论如何，我在贝尔维尤值班。

这是我们负责的曼哈顿下城的1级创伤中心。当我们在贝尔维尤值班时，高级住院医师会去创伤室检查任何创伤病人，并与手术室沟通我们可能需要什么，但也提供任何必要的帮助。所以急诊室团队正在试图用GlideScope来确保气道，但出血行为阻塞了GlideScope，他们无法看到任何东西。所以我走到床头，用MAC叶片看了看

即使我可以很容易地将叶片插入他的会厌并看到他的会厌，会厌也不会抬起。大约10秒钟后，我意识到……

病人开始缺氧。我直接告诉创伤外科医生，你必须切开。他们在创伤室迅速通过切开获得了通路。我们去手术室进行手术控制，发现刺伤伤口穿过颈部，实际上损伤了他的会厌。所以我们假设在使用MAC叶片时会存在的软骨完整性是不存在的。

他个子很高。这是一把Mach 3叶片，所以我不能像Miller那样使用它。但事实是，Jed，直到那一点，除了我的儿科轮转之外，我从未真正使用过Miller叶片。没有其他原因，我只是不想经历学习这种新工具时可能遇到的痛苦和尴尬，因为你可能会错过一些气道。

所以，接下来的两个月，我专门用Miller叶片为手术室里的每个成年人插管。我决心学习如何使用这个工具，并且再也不让自己陷入那种困境。在最初的一两周里，我错过了很多管子。你知道，我的主治医生会看着我。我刚刚被任命为首席住院医师。John，一切还好吗？你刚刚插管到食道了。我会说，不，我会用这个Miller叶片。最终，我对此感到相当舒服。即使到了今天，我也只是……

如果我明天去上班，我会对自己说，今天是Miller的日子，因为我想继续使用它，并保持我对它的舒适度。那时，我不仅开始使用Miller叶片，我还进行了这样的思维练习，即我还能在哪里看到自己

在这些程序方面走捷径？我是否总是使用空气阻力丧失法？我应该尝试使用盐水阻力丧失法吗？我应该尝试采用旁正中入路吗？我应该尝试放置更多的锁骨下静脉导管吗？我确实开始尝试这些事情，尤其是在我成为CA3的时候，因为我的主治医生，我认为这在大多数培训项目中都是正常的，一旦你进入最后一年，他们就会给你更多的自主权。他们相信你不会对病人造成任何伤害。所以

这很有趣，你知道，这比我预期的要早见效。我CA3年的下半年是最初的COVID大流行高峰期。在我们机构，当这些病人最初被插管和排队时，协议已经变成，我们想为Merker、透析导管保留右颈内静脉，因为这么多病人很早就开始透析了。

所以我们试图放置中心静脉导管的主要位置是左锁骨下静脉。我发现我的大多数同事，和我一样，都是骨科医生。

有点躲避这个程序，因为它并不总是超声下最容易看到的静脉。所以它更是一种基于解剖标志的技术。你担心会造成损伤。这些都是真实的事情，但我无法告诉你，我现在有多少次有病人从创伤中恢复过来，他们的颈椎没有清除。我会直接插入锁骨下静脉导管。我仍然对此感到舒服，因为我让自己经历了这些痛苦

这要归功于我在纽约大学工作的那些主治医生。他们信任我。他们说，听着，这个病人最终会在手术结束时需要胸腔引流管。这并不是说我们希望你造成血气胸，但如果你真的这样做了，那也不是世界末日。他们无论如何都会需要胸腔引流管。让我们尝试放置这个锁骨下静脉导管。所以这对我来说很重要。而且我至今仍然会考虑，你知道，我多久没有做过神经阻滞了

两三个月。如果我看到有手术要进行，我会问，我明天可以去那个房间吗？因为我已经两个月没有做过胸肋神经阻滞或前锯肌神经阻滞了。我只是，我永远不想在不做这些事情的情况下持续太久。所以这仍然是我现在试图保持在我实践中的一部分。

但我认为，在我扩展我的实践时，你知道，我是一名CA3，那时我们的机构或我们的住院医师培训项目开始将纵向床旁超声课程纳入我们的项目。我错过了这一点。下半年被COVID打断了。

当我们有这些教学时，你知道，我去过三四个，但这还不够。但现在我意识到，新毕业生将拥有这种能力，而我却无法说我拥有这种能力。所以我正在网上学习ASA POCUS证书。我发现这些模块非常有用。每当我参加ASA或PGA时，我都会参加线上的POCUS研讨会和POCUS会议。

这是我现在作为一名主治医生正在努力培养的一项技能。它很好，因为它是非侵入性的。我可以练习它而不会伤害任何人。但我现在要做的只是建立我的……

头脑中的图像记忆，你知道，我不会成为一名心脏病专家，我不能为此收费，我不能说我拥有他们那样的专业知识，但我可以识别异常情况，如果我见过几百个正常情况的话，对吧？所以每当我遇到需要神经阻滞或导管的病例时，我都会在房间里准备好超声，我通常会找到一个带有心脏探头的超声，我会做一些扫描，或者如果它有曲面探头，我会扫描他们的胃

看看，你知道，这个病人是什么样的？有哪些变异？这就是你如何在这方面变得更好。

是的，这非常关键。你指出了我们之前听过这一点，而且还会继续听到。我毫不怀疑，几乎每一次，如果不是每一次大师级临床医生的采访中，都会出现这种想法，那就是愿意失败，愿意在某些事情上做得不好，这是你成长的唯一途径，如果你冒险尝试新的事物，你一开始不会擅长它，你会做得不好。我和你一样也有这样的经历，

当时我在重症监护室做研究员，这根本就不是一回事。没有被教过。我没有学到它。后来，你知道，几年后，研究员们都在学习这个。所以，多年来，我有一些研究员对 POCUS 的了解比我多得多，而且做得比我好得多。所以我现在说，听着，你知道，我要 A，

完全可以向他们学习。没关系。我在那里参加会议，但我可以向他们学习，并自己学习，并通过你提到的 SCCM 进行同样的学习，通过 ASA。我认为你可以做任何一个。所以这真的，哦，

对不起。不，请继续。你提到向你培训的人学习。急诊室的住院医生每月在我手术室工作一个月，学习气道管理技术，特别是直接喉镜，而不是他们在急诊室非常依赖的视频喉镜。但是急诊室的住院医生在麻醉师介入之前很久就开始对患者进行床旁超声检查了。所以我会告诉他们，我会说，嘿，看着我扫描，尤其是急诊室的高年资住院医生，

我会说，看着我扫描这个病人。然后你扫描他们。让我们看看谁得到更好的图片。向我展示你如何放置探头或如何定位病人以获得最佳图像。绝对的。我有，你知道，你必须关闭自我，Jed。我只是想提高一项技能。任何在这项技能上比我强的人，我都会向他们学习。很乐意。100%。我完全同意。你相信，我也同意你的观点，麻醉是一项团队运动。告诉我，当你这么说时，你的意思是什幺，以及你如何追求这一点。

好吧，那是，我的意思是，这听起来很陈词滥调，但这确实如此。我的意思是，我不仅在日常实践中，很明显，麻醉，规则第一条，呼叫帮助。不用说，但我知道就我个人而言，而且我相信大多数听众会说，我寻求的帮助或建议更多的是在我麻醉开始之前。我会把想法抛给

基本上任何我能想到的人，关于一个案例，一个我预计即将发生的棘手案例，包括在我的团队内部和团队外部。

所以一个例子是，我们最近开始在我们机构每月举行会议，讨论即将到来的复杂的产科病例，如胎盘植入、患有多种复杂医疗状况且预计很快分娩的患者。这是一个多学科团队。我们将有一些麻醉师参与，MFMs、妇科医生、主要产科医生、介入放射科医生、新生儿科医生，以及

听到其他专业对这些病例的担忧和想法，确实会影响我考虑麻醉的方式。我认为多学科会议对任何机构中不寻常的病例都是有益的。我知道这是像霍普金斯、纽约大学和西奈山等高级机构的标准做法，但这是我们自己开始做的事情。所以这不仅仅是麻醉内部的一个团队。你将依靠你的麻醉师。

其他部门来帮助你真正了解大图，了解患者身上发生的事情的全部情况。然后再次，

在组织会议时，你知道，你可以询问其他中心。如果我有一个复杂的产科病例，我肯定会问我部门内的同事。但是如果我有住院医师时代的朋友做过产科麻醉研究，或者我可能会试图从你那里偷来戴夫·伯曼的号码，我会打电话给他们，问他们，你会如何处理这个病例？你们中心是怎么做的？我在这里错过了什幺？因为，再次，归根结底，

如果我的妻子预计要进行复杂的分娩，我不在乎是谁最初的想法是想出最安全的计划。我只是希望照顾她的人已经考虑了每一个选择，并制定了最好和最安全的计划。所以无论是我的想法，还是我住院时的一位同事，他现在在不同的中心从事产科麻醉工作，

我的同事，他只是在我自己的团队中安全地进行了 25 年的产科麻醉。对我来说并不重要。我将做我认为最安全的事情，无论那是别人的计划与否。我认为，你知道，当我第一次加入这个诊所时，有一位比我资深的成员。在我出生之前，他就是麻醉科的主任医师。所以他已经做了几十年了。在他退休之前，我们重叠了大约 18 个月。

他不仅是信息和经验的宝库，我经常会利用这些信息和经验，但最让我惊讶的是，我预计这个人从来不寻求任何帮助。他一定是个摇滚明星。但他几乎每天都在我的手术室里，看着我做神经阻滞，或者问我如何剂量我的术中氯胺酮输液。

他会把这些东西融入到他的实践中。我意识到，他之所以成为最资深、最有经验的人，不仅仅是因为他存在了很长时间。他能够在这个专业中持续这么久，是因为他不断地征求其他人的意见，并从他们的实践中汲取一些经验，将其融入到他自己的实践中，你知道，在合理的范围内。

这实际上对我这个年轻的主任医师来说非常有启发意义，在我第一年看到这个已经做了 35 年，我认为，当时的他仍然在做这件事，这真的是我想到的事情。所以麻醉的社区非常大，但它很快就变小了，你可以利用几度分离，向你的同事询问几乎任何病例的很多非常重要的问题。请继续关注我们，我们马上回来。

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我的意思是，我喜欢它。而且它也如此令人苦涩，因为很少有人是这样的。让很多人从他们完成培训的那一刻起改变任何事情是如此困难。我只是和你一样，我们需要更多这样的人。我的意思是，那个人应该得到一颗金星，无论是谁，他们都在这样做。我告诉住院医生，你知道，你将与很多人一起工作，他们会让你做事情。

如果你建议有所不同，他们可能会说不。如果他们无法向你解释证据如何支持他们告诉你的事情，你可能无法让他们改变，但至少要认识到他们可能只是这样做，因为这是他们一直以来所做的。这是他们感到舒适的。我希望你有所不同。我希望你成为这样的人，你的职业生涯在培训结束后 10 年、15 年、20 年，看起来与你刚开始培训时的情况完全不同，因为你一直愿意改变它。

而且，你知道，顺便说一下，那家伙的名字是托马斯·埃利奥特博士，只是为了向他致敬。但他是在超声波用于神经阻滞之前接受培训的，对吧？所以如果他想练习更新的护理范围，他应该学习如何将超声波用于他的神经阻滞。他会去参加会议和研讨会，并询问他的同事……

像我一样，只知道如何将超声波用于神经阻滞。如果认为这对像你我这样的人来说不会是这种情况，那将是愚蠢的，20 年后，这个领域将会发展，无论我们是否与它一起发展。如果你现在不这样做，比如 POCUS 课程，或者我会与我们的一位刚刚完成心脏科研究的同事一起做一个案例。

我使用，你知道，Neo、Levo、Vaso、Epi 在一些大型病例中相当常规地使用。

我已经有一段时间没有使用多巴胺或米力农了，对吧？但我仍然会回顾我的笔记，了解我如何提供米力农的加载剂量，需要注意什幺，之后如何开始输液。但如果我们有一个新来的家伙刚刚完成他的心脏科研究，我会说，过来，看看我的米力农笔记。你会如何调整这些？你正在寻找哪些患者，对吧？它不一定是临床技术。它可以是你自住院以来没有使用过的药物，或者如果你有的话，它是一年一次。

它并不完全是你每天的武器库，但如果我需要它，而且它是正确的药物，我需要知道如何安全地使用它。所以让我用另一个几乎每天都使用它的人的笔记来更新我的笔记，看看他们是否能为我提供一些观点和知识。所以它不一定是临床技术和技能，它也可以是知识基金。绝对的。让我问你，你如何处理它？

如果有的同事不像你刚才谈到的那样，那些在过去 20 年里什幺都没变的同事，而且你知道，你知道这种做法并不最新，你知道，它不是最循证的实践。你知道，你会尝试帮助他们改变吗？你只是等待，希望他们自己来吗？你会采取什幺方法？所以我采取了两种方法来处理这个问题。在我的实践中也发生过这种情况。有些人不太

不太热衷于更新他们的实践。你不能强迫任何人做任何事情，对吧？这些都是，特别是我们的团队，我们是一个只有医生的诊所。他们都是主任医师。他们都获得了委员会认证。他们已经安全地照顾病人很长时间了。就像你说的，我的病人没有死。我的病人没有，你知道，即使是像这样简单的事情，哦，我会接管他们的病例。他们使用 100% 的 FiO2，零 PEEP，潮气量为 800。而且

它一开始，特别是如果你是在团队中的新人，你不想掀起太大的波澜，对吧？但现在我已经在那里工作了几年了，我认为最有效的是获得他们在临床上的信任。与同事建立信任需要时间。一旦他们看到你很安全，并且你与他们讨论的技术实际上是有效的。我用过的一个例子是，当我来到这里时，我们并没有真正进行大量的髂筋膜阻滞。

用于老年髋部骨折，这在我接受培训的地方是一种标准做法。我告诉团队，我说，如果你有超声学科，并且你可以将你的针头保持在你的视野范围内，这并不是一个技术上困难的阻滞。它确实改善了患者的预后。他们将使用更少的麻醉剂。他们将减少谵妄的发生率。他们希望住院时间更短。他们将更早地与理疗师合作。所以我将

一次一个，你知道，如果你好奇的话，来我的手术室，一个人会进来，然后另一个女孩会进来。最终，现在我们的整个团队基本上都能相当熟练地进行这些阻滞。而且，我们每月举行一次会议。有多少髋部骨折在入院 12 小时内没有进行髂筋膜阻滞？

通常为零。如果超过零，我必须调查一下，找到当晚值班的人，然后说，你知道，你整晚都困在创伤中吗？你太忙了，无法做到这一点吗？因为你需要做的第一件事是赢得人们的信任，这样他们就知道你是在尊重和尊重的地方与他们接触的，我并不是想告诉你你的事情，但我确实认为这是一个我们可以改善整个团队的方式。然后是领导力，对吧？所以我的主席非常支持我，我有，你知道，

例如，我想让患者在术后使用低镇痛剂量的氯胺酮输液，即使他们清醒地坐在内科病房的地板上。

很少有人这样做，但这在我来之前是标准做法。那幺我如何让人们，我如何让主席鼓励团队对这种较新的技术进行一些购买？再次，这对于麻醉来说并不新鲜，但对于这个机构和这个诊所来说可能比较新。而且大多数人，如果你以正确的态度对待他们，都是直言不讳的。

实际上，我发现，相当容易接受。而那些没有，你知道，你不会，你不能解决所有的事情和每个人，但你可以尝试。我当然会尝试。太棒了。我认为，所以，你知道，当你这么说时，你是对的，你不能只是走进去说，你知道，你怎幺了？你没有这样做。你最好开始做，对吧？但是如果你提供机会，也许分享证据，一点一点地，希望你能有所改变。

嗯，你认为很好。嗯，善待医学生很重要。告诉我为什幺。

所以说起来很有趣，因为我想到的例子不仅是因为我和你说话，还因为最近它已经完全循环了，那就是杰夫的儿子，他最近是你的一位住院医生。当我还在纽约大学做麻醉科住院医生时，他还是那里的医学生。我们一起工作了很多，因为他会在我们系内做他的实习，而且我和他相处得很好。所以他大多数日子都会来我的手术室。

在他培训期间，我们一直保持联系，当他需要找到一个诊所加入时，我们似乎很适合他。我想说的重点是，特别是对于那些正在听的住院医生或年轻的主任医师来说，现在住院医生和医学生、主任医师和医学生之间的差距可能很大。但是如果你在职业生涯的早期，那些医学生和住院医生将成为你的同事的时间要长得多，而不是

我讨厌用“下属”这个词，但比他们在你等级或图腾柱上的位置低的时间要长得多。五年前，杰夫在我的等级中低于我。但现在我们是同事了。不仅如此，他还

一位了不起的麻醉师，一个好人。我已经在很多病例中向他寻求临床帮助了。他只在我们团队工作了几个月。所以手术室或医院中存在的任何权力动态，例如主任医师与学生、医助与医生与医护人员，我都尊重这些角色在经验和临床专业知识方面的意义。

但重要的是要记住，每个医学生或住院医生最终都会成为主任医师，而且我不认为你对待某人的方式应该取决于他们是否是你的专业同等地位，我强烈反对我们有时会看到的一种模式，尤其是在手术室中，这种模式会贬低或不尊重，比如这些医学生只是因为他们显然已经进入医学院，这是一个竞争激烈的、令人痛苦的过程，所以

你应该尊重这些人。我认为，你应该以更慈善的方式与他们互动，因为人们有时很难记住在新的轮换中成为医学生的感觉，或者在以前没有与之合作过的主任医师的手术室中成为住院医生的感觉。这总是让我有点焦虑。而且，你知道，

你必须作为一名主任医师记住这一点。还要记住，这些人最终会成为你的同事。特别是麻醉学，是一个非常小的社区。你不想因为不耐烦或对人粗鲁或没有表现出应有的尊重而为自己留下坏名声。我认为我们能够成为能够解决这些文化问题的一代人，我认为这些文化问题尤其困扰着这场演出，这真是令人兴奋。

手术室作为一个工作场所。这仅仅是从记住这一点开始的，就在不久之前，你还是一名医学生，你没有那个知识库和专业知识。我不认识手术室。我不知道在哪里换衣服，在哪里放午餐。你知道，它发生得很快。十年转瞬即逝。而且

10 年前，我在这里和你一起参加这个播客。我对麻醉一无所知，也不知道如何在手术室里不破坏手术服。有人可能对我非常不耐烦，或者有人可能对我很有同情心，并说，好吧，这就是你如何做到这一点。这就是你在这里出现的方式。这就是做这件事的方法。每当我与医学生、住院医生或任何在等级链上较低的人互动时，我都会尽量记住这一点。

是的，我完全同意。我认为我医学院时的一位好朋友和导师丹·洛温斯坦（Dan Lowenstein），我邀请他参加过节目，他提到了医学生抑制基因。他说，有些原因是，那些没有得到善待的医学生，一旦他们不再是医学生，他们就会忘记成为医学生的感觉。然后他们继续重复这个过程，而不是记住然后试图让它变得更好。我完全同意你的观点。我希望我们已经超越了

超越了医学生经常受到虐待的日子，但要记住，尝试以你希望的方式对待他人，无论你是受到过良好对待，还是你希望受到过良好对待，如果事实并非如此，并试图延续这种做法。我喜欢你的联系，你知道，记住这些人很快就会成为你的同事，而且，你知道，你真的不想虐待某人，然后让他们成为你的同事，并认为你是一个可怕的、可怕的同事。好吧，就像你说的，我们中的许多人可能以前都感到受到虐待，

你知道，为了更好地表达，作为医学生。而且，你知道，我的团队中有一些同事，我们都互相分享了这本书。它叫做《傻瓜心态》。我不记得是谁写的了。她实际上是宾夕法尼亚大学法学院的教师。我想不起她的名字了。但这是这样的一个概念，好吧，如果它发生在我身上，而我没有对他们这样做，那幺我不知何故……

在这场宇宙安排中处于失败的一方。就像这 somehow 是一场零和游戏一样，事实并非如此，对吧？如果你的一个同事，让我们说，尤其是在我们的专业中更实际一些，如果你的一个同事迟迟没有在应该提前离开的那天给你解脱，或者如果你的一个同事，你可能认为把一个病例丢给你，这是一个棘手的病例或一个棘手的外科医生，或者什幺的。它可以，很正常地认为，哦，我，他们把我当傻瓜了。

我试着，你必须放下它。你必须向前看，好吧，也许他们今天过得很糟糕。让我给他们一些好处。但特别是对于这些医学生来说，你对待他们的方式就是，就像你说的，他们可能希望对待下一代医学生的方式。如果我们这样想的话，我们有能力在麻醉学中，甚至在整个医学领域创造更好的文化。绝对的。绝对的。

当你考虑你如何处理你参与其中的地方的质量改进时，这是你的同事对你说的另一件事，那就是你总是试图让这个地方、这个团队、这家医院、提供的病人护理变得更好。那幺你是如何做到这一点的呢？是的，我认为你必须考虑到大多数医生都走了一条相当相似的道路。

从某种意义上说，他们可能就读于一所竞争激烈的本科大学，然后上了医学院，就像我们所说的那样，这本身就是非常有竞争力的。他们很可能制作了一个住院医师排名列表，其中充满了知名机构。然后你至少要花五年时间在那些知名机构接受培训。

很正常的是，你会进入一种思维模式，认为任何低于西奈山、约翰·霍普金斯、纽约大学的东西都不适合你。但是如果每个伟大的医生都留在霍普金斯或西奈山或纽约大学，那幺我们将错过我们这一代医疗专业人员在医疗机会方面所承担的许多事情。

所以就我个人而言，我选择在离我长大的地方 20 分钟的地方的一家医院工作，为我长大的社区服务。它正在并且处于从社区医院向更高危度的中心过渡的过程中，拥有一级创伤指定、高危产科。它正在扩大其服务范围。我正在经历这场转型带来的所有成长的痛苦。

但对我来说，这非常令人兴奋。在我的脑海中，我有 30 年的时间来帮助塑造这家医院，并成为医生、护士、管理人员以及介于两者之间的一切人的一代人中的一员，他们将把它建设成为一个为我长大的社区提供真正高水平护理的地方，这样我家乡的人们就不会觉得他们需要开车进城才能获得获得良好结果的最佳机会。就像我之前提到的那样

一些项目，例如，我们为所有老年髋部骨折患者制定了髂筋膜阻滞方案。我们将 Rotem 整合到系统中，现在它已成为我们多个部门的临床算法的一部分，如果适用的话。

适当地使用和镇痛性氯胺酮输液来缓解急性疼痛，这些都不是麻醉学的新事物，但它们对我们的机构来说是新的，需要团队合作才能推出这些东西，你必须参加会议，你必须学习如何驾驭系统以及如何与不同部门合作开展项目，以完成在住院医师培训期间我没有学到的事情，甚至在我们部门内部……

我讨厌这句话，你知道，如果你不在桌旁，你就在菜单上。但有一点要说的是，参与其中，让你的脸和你的名字为其他部门和医院领导层所熟悉。这样你就可以在你的机构前进的方向上拥有发言权，因为我认为没有哪个专业在医院的足迹像麻醉学那样。你知道，在任何一个星期或任何一天，我们都在

主手术室、分娩室、重症监护室、心脏电生理室、内窥镜室、术前检查室，对吧？所以我们拥有一个非常独特的地位，可以在医院的发展和考虑患者安全方面发挥领导作用。所以我认为如果

有人必须去做，那也可能是我。我觉得我有精力去做。而且我妻子很幸运地同意我额外花点时间参加会议，在手术室开始之前，或者在这里和那里晚点开会，因为她明白，更大的图景不仅仅是每天安全地照顾病人。这是帮助这个机构在服务整个社区方面达到一个新的水平。

是的，说得很好。我相信他们非常感激你这样做。这真的很重要。拥有一个既有兴趣又有能力去追求它并与他人合作的人，这真的非常关键。约翰，在我们继续之前，还有什么我们没有涉及到的你想提到的吗？

我想我想提的一件事是，你知道，我的同事们可能在我身上认出的，让我有资格成为一名资深临床医生的东西，那不是我的智力。那不是我的气道管理技巧。我喜欢认为我在这些部门是合格的，但今天基本上每个获得认证的麻醉师都是如此。

我认为在我们的领域中，无形的东西很重要。你投入到你在实际麻醉前后提供的护理中的额外努力，以及你思考的能力，能够在一个团队中很好地工作，并管理手术室中出现的所有变量，

我的意思是，我可以告诉你，我对同事的评价远远超出了他们在临床方面所能提供的。我想让自己周围都是高素质的人。这将使我的未来30年的职业生涯成为一种真正的乐趣。这就是我想在我的实践中增加的人。而且大多数情况下，这些人最终都会成为这项技艺的大师。当你以这种方式对待人们时，很难不去这样做。

还有，我想提到的另一件事是，你知道，我喜欢这个播客的存在。我喜欢有其他像我一样的麻醉学书呆子，他们在上班的路上听这些节目，同时思考我们病例中的所有变量以及我们的麻醉计划是什么，并在彼此之间讨论它。这是一个非常棒的社区，我很高兴成为其中的一员。

如果我不祝我妻子生日快乐，我会感到很失职，我不确定这将何时正式发布，但今天是她的生日，我会强迫她听这个，如果她知道我在她的生日那天录制而没有向她喊话，那对我来说将是坏消息，所以生日快乐，我爱你，我们家帕祖蒂博士最棒的，太棒了，你这样做很聪明，约翰，还有，向你的妻子致敬，我希望她有一个美好的生日

随机推荐。你有什么推荐给观众娱乐的东西吗？如果可以的话，我有两个推荐，我非常喜欢。所以一个是关于我实际上在大学校园里亲自参加的一次演讲。当我还在波士顿学院读本科时，这是迈克尔·海姆斯神父在最后一次演讲系列中发表的演讲的一部分。我实际上选修了神学辅修课，只是为了尽可能多地参加他的课程，因为我发现他是一位非常有说服力的演讲者，并且

而进行某种“最后一次演讲”的精神练习，也影响了我总体上对待生活的方式。第二个推荐则比较个人化。我们的一些密友不久前失去了一个孩子，并且

奇迹般地，他们能够将一些悲伤转化为真正积极的东西。他们创立了一个基金会，为失去孩子的家庭提供支持，并提高人们对他们的关注和筹款，因为根据他们的经验，他们发现这方面确实存在差距。

所以它被称为洛拉·简基金会。如果，你知道，也许我们可以把链接放在节目说明中。如果有人想看看网站，因为也许他们认识某个正在处理这个问题的人，或者只是想阅读洛拉的故事，并可能发现他们合作的一些伙伴基金会。我认为这是他们承担的一项非常有价值的努力，我为他们感到非常自豪。所以这只是我想在这里推荐和提及的事情。

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世界正面临着紧迫的、重大的问题，你可能正在考虑换一份工作，在那里你可以产生全球影响，即使你不知道从哪里开始。在华盛顿特区的中心地带，在追求硕士学位的过程中，获得世界知名专家的知识和全球网络，并将你的新热情付诸实践。成千上万的世界领导人在乔治·华盛顿大学埃利奥特国际事务学院找到了他们的目标。下一个会是你吗？

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