Episode 299: Master Clinician Part 5: David Stahl
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嗨，我是Devon Whitmire。像我这样的南卡罗来纳州人以他们的州为荣，但即使是我们也不知道每一个角落和缝隙，或者每一部分文化或历史。要探索偏离常规的小路，您必须与当地人交谈，因为他们的故事、他们的想法使一切融合在一起。来自Discover South Carolina，这是Palmetto Porch。要了解更多信息，请访问scpalmettoporch.com。

♪♪♪

您好，欢迎回到ACRAC。我是Jed Wolpaw，我很高兴能再次推出另一期大师临床医生节目，这次是与一位伟大的朋友和真正的临床大师David Stahl博士一起。正如听众可能知道的那样，戴夫和我一起读医学院，因为我们做过一些节目。他以前曾在ACRAC上出现过，我们也提到过这一点，而且他……

担任项目主任一段时间，现在是部门主任。我会让他稍微更新一下他的职业生涯，但他已经成为一个非常受欢迎的老师、导师和好朋友。我很高兴能邀请他作为我们下一位大师临床医生。戴夫，欢迎来到节目。谢谢。很高兴回来。也许只是给大家讲一个小故事。你的道路通向何方？你现在做什么？你是怎么到那里的？

当然。正如你提到的，我们一起在加州大学旧金山分校读医学院。然后我回到波士顿，在麻省总医院做医疗实习。然后我也留在那里做住院医师和重症监护研究员。然后我搬到了美国中部，俄亥俄州哥伦布市，在俄亥俄州立大学担任教职，或者我应该说俄亥俄州立大学。

在那里，我参与了重症监护和产科麻醉以及医学教育，成为副住院医师项目主任，然后是住院医师项目主任，我在那里工作。

担任该职位五年，同时还在医院领导和部门领导方面担任其他一些职务。我最近的人生大事是今年夏天搬回加利福尼亚州，担任斯坦福大学重症监护部门主任。所以回到这里非常有趣。这令人兴奋，因为我正在开始一份全新的工作，并有机会学习很多东西。我今天早上在重症监护室查房时，一直在思考

斯坦福大学与我以前见过的相比，我们在这里做的事情有什么不同。这很有趣。太棒了。祝贺你获得新职位。而且，你知道，我们显然是朋友。无论如何，我都希望你能来参加节目，但这不仅仅是因为我们是朋友。事实上，俄亥俄州立大学的许多人都伸出了援手，许多学员都说，他们真的觉得你符合大师临床医生的描述，他们想让你来。他们认为我们应该让你来。我完全同意。

所以我想，你知道，让我们把它分成几部分。你和我说了一些你已经思考过的职业和人生经验。然后我们也会讨论临床方面的内容。所以当你想到你学到的东西时，你给你的学员和初级教员关于如何建立和过上他们的职业和生活的一些建议。

你想到什么？我知道你想到的一件事是好奇心。告诉我关于它的信息。你如何建议人们在他们的职业生涯中培养好奇心？

是的，你知道，在我的职业生涯中，我多次反思过我认为事情进展得很顺利，以及在我的职业生涯中我感到疲惫、精疲力竭或事情进展不顺利的时候。我经常认为，事情进展顺利的时候，是我能够最具好奇心的时候，当我思考为什么我们要这样做？我们可以用不同的方式做吗？根本原因是什么？我认为，如果我们能够以好奇心的状态来过我们的职业生活，我认为我们通常会更快乐、更充实。我认为

挑战在于，你知道，你可以对事情感到好奇。这是意识到好奇心的结果。你知道，这就像，

如果你家里有一个蹒跚学步的孩子，你知道他们想把所有东西都塞进嘴里，而你又不让他们把任何东西都塞进嘴里，那么他们就会生气并对你大喊大叫。我认为如果我在重症监护室查房时，我在想，“天哪，我想知道我们是否应该为这位病人使用右美托咪定”，而我从未回去阅读并思考它，或者与该领域的专家交谈，那么我就永远无法意识到好奇心。所以，我认为这不仅仅是好奇，而是要贯彻你的好奇心。我认为当你这样做的时候，

你会得到这种满足感，我认为这可以在你职业生涯的各个阶段持续下去，而不仅仅是在你刚开始的时候。是的，我认为这非常重要。而且，你知道，我会像你一样，不仅在你的职业生涯中，在生活中，也一样，只是试图保持好奇心，说起来容易做起来难。但我确实认为这非常重要。任何关于你如何——

根据这种好奇心和试图保持开放的心态做不同事情的例子。

当然。你知道，我认为我的一大临床热情是产科重症监护。这是一个奇怪的、有点利基的东西，值得关注。向我所有在该领域的的朋友们致敬。但它的来源是，你知道，我是一名住院医师。我有一位病人不幸在剖腹产期间心脏骤停。我们最终进行了插管并将其置于ECMO上。她做得很好。她的结果和婴儿的结果都很好。是的。

但这确实让我思考，

当我们有患有危重疾病的孕妇时，我们并不总是像对待重症监护室的病人一样对待她们。我们有一些患有严重先兆子痫的病人，她们的血压非常高，我们知道这是危险的，我们正在给他们服用少量口服拉贝洛尔。而如果同样的病人患有已知的腹主动脉瘤，并且在重症监护室，我们会给他们开始尼卡地平输液，开始恩托莫尔输液，放入A线，并真正控制他们抗冲动治疗的各个方面。所以这个想法是

嘿，我可以对为什么我们要这样做感到好奇吗？比如，有什么限制？因为将重症监护室带到分娩室确实存在现实的限制。但也要对我们能做什么不同的事情感到好奇？比如，我们可以开始为先兆子痫病人进行iCard吗？而且，嗯，

事实证明，它，是的，效果很好。所以，我认为考虑到这一点，这让我走上了这条漫长的道路，思考结构、重症监护，所有这些都源于我最初的那个病例，我认为。是的。嗯，我喜欢这个。我觉得很多时候，如果你开始问这些问题，如果你，如果你有这种好奇心，你问，好吧，你知道，我看到这在里面很有效。为什么不在那里？答案通常是，

好吧，我们从来没有，我们只是从来没有做过。对。这不像，“哦，因为有这项研究表明它不起作用。”只是因为没有人想过它，或者没有人尝试过它。嗯，或者可能有一些已经被推翻的旧研究表明有更好的方法，但这并不对。所以，你知道，问这些问题，我认为大多数情况下，嗯，你实际上可能发现了什么。对。我认为在我们职业生涯中，有时我们会让自己陷入我们所处的境地，对吧？就像，嗯，

我前几天和某人谈论他们如何限制一头大象，因为当他们开始的时候，当它还是个婴儿的时候，他们用一定长度的链条把它绑在土里的桩子上。大象学会了它只能在这个圆圈周围的半径内行走。然后，当大象变得如此之大，以至于它可以撕裂链条或将桩子从地面上拔出来时，它已经学会了那是它生命的半径，它只能在那里生活。我认为医学教育的某些方面是

当你开始学习东西时，你不再好奇什么是不同的事情。所以，我认为麻醉学真正酷的一点是，你经常会进入不同的领域，你可以将你从一个领域获得的知识应用到另一个领域，并获得一些令人惊讶的结果。是的，我喜欢。好的，那么当你说到你真的认为人们应该考虑追求繁荣时，这意味着什么，你又是如何做到这一点的呢？

我认为我在做研究员并感到精疲力竭时，遇到了繁荣的概念。然后，当我担任项目主任并试图思考如何避免住院医师精疲力竭时，我又一次想到了它。而且，你知道，我从来不喜欢精疲力竭的概念，因为试图创建一个避免某事的计划，永远不如试图创建一个朝着某事前进的计划有意义。

所以繁荣，在我看来，它并不是精疲力竭的反义词，但我认为它也不仅仅是——

我感到快乐。它似乎比传统意义上的健康更具多维性。所以我认为它介于，你知道，我感到快乐和满足之间，但我同时也感觉像是在状态中，事情正在进行，生活正在进行。而关于它的另一件很酷的事情是，我认为即使在你生活中艰难的时刻，你也可以蓬勃发展。

我认为你可以面临挑战，你正在做或努力的事情很困难，但仍然感觉自己正在蓬勃发展。我喜欢朝着这个目标努力的概念，而不是试图逃避或避免精疲力竭。

是的，我真的很喜欢这个。我从未想过这一点。但是有一个积极的目标而不是消极的目标是，就像你说的，朝着某个目标前进而不是远离它，这是一种非常有趣的方式来表达这一点。你，你自己是怎么做的？或者你是如何鼓励你的学员和其他人这样做的？比如，有没有一些策略来尝试追求繁荣？是的，我认为这其中很多都涉及到

关注你生活中正在发生的事情，什么有效，什么无效，并能够进行调整和思考，所以当我是项目主任时，我认为我意识到我只是失去了对我的日程安排的控制，而不是你知道的，比如我需要控制它，但你知道的，你知道的，比如我无法完成我每天需要完成的重要事情，因为我觉得紧急情况总是不断出现，所以嗯

与一些专家交谈，与一些朋友交谈，你是如何做到这一点的？实际上是与我在金融和其他领域的朋友交谈，你是如何管理你非常繁忙的日程安排的？他们说，你必须把事情记在日历上。比如，我将在这一天处理这个项目。它必须在我的日历上。而且我只有在那段时间内才能处理那件事。

我觉得这对我来说是一个很大的进步。但这在能够避免所有事情都拖到最后期限之前完成方面带来了好处，对吧？因为我们都是这样的生物，我会在这一周的医学考试发生后立即学习。我会在它发生前的五月和六月准备基础考试。相反，如果你安排好时间，那么你就可以收回其中的一些时间。然后很酷的一点是

你可以安排时间去做对你来说很重要的其他事情。你可以安排时间去健身房。你可以安排时间和你的孩子一起度过，或者给一个好朋友打电话。这并不意味着我担心这感觉像是我在人为地安排我的生活。相反，它让我能够重新控制对我来说真正重要和优先的事情。是的，我完全同意。我给与我们匹配的人很多建议，说，你知道，作为一名四年级的医学生，你

有很多时间，对吧？你不必把和我妻子一起出去玩记在你的日历上。这就是你要做的全部，对吧？但是当你成为一名住院医师时，如果你不安排这些事情，我的意思是，这听起来很疯狂，比如如果你不把它记在日历上，这一小时是和我妻子一起散步，对吧？如果你不这样做，猜猜会发生什么？它可能不会发生。你会想知道你的关系是怎么回事，而且……

我现在每个月带我的每个女儿出去吃一次爸爸女儿晚餐。我把它记在日历上。就像，这是爸爸女儿晚餐，对吧？花时间陪我的孩子。这并不意味着那必须是你唯一一次这样做。但是如果你不安排这些事情在一个忙碌的生活中，我认为它们可能会被忽略。太容易被其他事情缠住了。然后你可能会

后悔你没有这样做。所以我完全同意你把它安排在日程表上，确保它完成。然后，难道你不认为像把它算作一次胜利一样，比如意识到，嘿，我做了我计划的事情。即使还有很多其他事情还没有完成，我也可以为这件事感到高兴。是的，当然。我认为这种认识是，它正在，它正在勾选一个重要事项的框，这是一个真正积极的进步。

在我们工作中，我们经常像我们刚才说的那样，你知道，你并不总是能完成你希望完成的事情。你可能在某些事情上的表现不如你希望的那样好。你如何找到在这些事情上给予自己一些宽容的能力？

是的，我认为这可能是我职业发展生涯中最大、最慢的学习曲线。我认为我天生就是一个完美主义者。我喜欢事情完美无缺。我倾向于分析，所以我喜欢思考和思考事情。

而且，它，我，我看到我自己，这在两个方面都是一种挣扎。比如一个，这意味着如果我尝试过，而某些事情并不完美，比如我一直在责备自己为什么它不完美。但有时它也妨碍了我完成这件事。因为像一些，

好的敌人是完美。所以我发现自己，尤其是在我变得更容易的时候，比如作为一名项目主任，我无法制定完美的政策。我只需要制定出住院医师能够理解的政策，我们都能在同一页上，然后我们可以更好地解决它。而且，

能够在……方面给予自己宽容，如果你搞砸了，没关系，如果你有不好的结果，没关系，因为你会从中学习，你会变得更好。然后，如果事情不完美，如果事情完成了，那也没关系。并且，并且为完成这件事而感到自豪。我认为这对我来说一直是一个持续的演变。我认为在这一方面最大的、最大的帮助是谈论它。比如，

我认为我的住院医师可能会反对这一点，但我天生的状态是内向。我喜欢思考和沉思。所以我并不一定会在努力完成某件事或遇到不好的结果时给某人打电话。但我认为强迫自己去做这些事情并进行互动，你只会意识到这让你摆脱了自己的想法。然后其他人可以看看你的问题，然后说，

伙计，这真的不是问题。或者，伙计，你做得很好。这可能是一个非常有力的说法。所以我想对所有正在接受培训的听众说，像这样为其他人自愿这样做，比如当你看他们度过了糟糕的一天或不好的结果时给他们打电话，你可能仅仅通过这样做就能在他们的一年中产生最大的影响。所以，对自己要有宽容，然后能够与他人分享宽容，我认为这非常重要。是的，我喜欢所有这些。我记得很久以前，我母亲对我说，

当你计划某事时，你将要实施的新项目或其他事情，如果你等到它100%准备好了，你将永远不会启动它。

所以当它75%准备好了的时候，你必须行动。然后你可以在途中和进行过程中弄清楚剩下的25%，根据它的进展进行调整，进行更改，对吧？实时实施。我认为这是一个非常好的建议。我只是认为你必须愿意，就像你说的那样，完成它，并知道它不是，你知道，你将能够在途中进行更改。但你不能等到它完美无缺，否则你将永远无法到达那里。关于……

你曾经说过，现在就开始为下一份工作做准备。这是什么意思？我认为我作为医学生得到了这个建议。我记得我作为一名三年级的医学生在退伍军人事务部做内科轮转时。他们说，我的实习医生说，你必须开始练习成为一名实习医生的感觉。如果你继续关注成为一名非常优秀的三年级医生的感觉，你将到达三年级的最后一天，然后你将再次开始。这是一个

令人震惊的时刻，哦，是的，我可以成为一名实习医生。我可以完全拥有这些病人。我可以在晚上晚些时候跟进事情。我可以做这些事情。我觉得我在轮转中的学习呈指数级增长。然后我觉得当我成为一名内科实习医生时，我想，是的，这与去年没有什么不同。然后当我是一名住院医师时，我开始思考如果我必须制定麻醉计划会是什么样子？不是

不是去思考它，而是真正决定，这就是我们将如何进行麻醉。所以当我前一天晚上给我的上级医生打电话时，试图强迫自己这样做，就像，这就是我想做麻醉的方式。是的，当然，你正在一个培训项目中。他们会告诉你什么时候做错了事情。他们会告诉你，不，我们不会那样做。但真正强迫自己这样做。然后我觉得当我是一名初级教员时，我不那么害怕制定不只是……的计划

因为我，作为一名住院医师，开始强迫自己思考，好吧，我们如何以不同的方式做到这一点？有什么不同的方法？然后真正拥有这种角色。然后当我担任副项目主任时，同样的事情也发生了，我开始思考担任项目主任会是什么样子？当我担任临时部门主任时，我需要成为一个永久性部门主任需要什么？当我担任副首席医疗官时，担任首席医疗官会是什么样子？这些事情……

都教会了我向前看，我认为有时这有助于你更好地完成你现在正在做的工作。它让你尝试一下下一个角色，看看那是否真的是你想要去的地方，或者你是否需要转向其他事情。

完全正确。你认为你的一部分是仔细观察那些角色中的人，并对自己说，我会那样做还是我会做得不同？当他们那样做的时候，情况如何？比如，对那个下一个角色中的人进行批判性评价是否是这其中重要的一部分？

绝对的。我认为甚至不仅仅是他们的决定，而是周围的整个情况，比如发生了什么？他们为什么做出那个决定？还有什么其他因素在激励他们，而你可能在你自己的角色中完全没有意识到，但他们拥有你所没有的所有这些知识？它让你对周围的世界有了更广泛的了解。我和……

最近与一位教员谈论到，你知道，如果我20年前回去，有人说，你的工作很大一部分将是谈判人际沟通和政治，缺乏更好的词语，我会说，不，不是。我的工作将是当一名医生并从事医学工作。但是我们所做的很多事情都是人际互动，

以及人们做这些事情的动机。因此，你越能意识到并仔细观察这些行为，我认为你对自己的了解和对情况的了解就越多。是的，绝对正确。所以让我们转向临床领域。告诉我你是如何思考液体管理的。请继续收听，我们马上回来，戴夫·斯塔尔将回答这个问题。

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液体是我最喜欢的主题之一。我喜欢折磨，呃，我的住院医生。我们从实习年一直到三年级都进行了一系列关于液体的讲座。而且，而且我认为，关于液体，我最大的收获是，嗯，

每次我们输液时都要仔细思考我们所做的假设，并努力认真思考这些假设。所以这不仅仅是，血压低，我要输液。血压低，我认为他们可能是低血容量。

因此，如果他们低血容量，我认为如果我给他们输液，它会进入血管内空间。它会增加前负荷，心脏会增加心输出量。然后这将改善血压，或者最终这将改善灌注。如果我强迫自己思考所有这些步骤，那么我会发现很多时候，我就像，

发现我判断中的错误。就像，我到达液体进入心脏作为增加前负荷的那一点，然后我意识到，实际上，这个人的 RVEF 严重受损，这可能不会有帮助，也许我需要换个方向。或者，你知道吗？我没有证据表明，即使血压低，这个人似乎也在灌注所有东西。那么我为什么要追逐血压数字呢？如果灌注完全正常，而我真的很担心提高血压，为什么我不使用血管加压药呢？所以只是……

我们现在没有工具可以完美地测量灌注。我们没有工具告诉你，如果你输液，他们的 30、60、90、365 天的预后将会改善。但我假设，如果我们仔细思考这些假设，并仔细思考每一个步骤，我们就会更好地使用这些药物。我认为我们经常对其他药物这样做。我们经常思考

我是否真的需要服用这种药？而液体，我们有时会认为理所当然。所以我认为，如果我们对此更加深思熟虑，我们可能会做得更好。是的，我完全同意。您在手术室的全麻下有什么方法吗？您是否大量使用低剂量左旋去甲肾上腺素，或者您是先输液，然后只有在需要时才使用它？你知道，你如何处理这个问题？我肯定有自己处理这个问题的方法，但我很好奇你的方法。

是的，我认为我比我的同事使用更多的连续血管加压素输注。这绝对是在俄亥俄州立大学。看看斯坦福大学的情况将会很有趣，无论是苯肾上腺素还是去甲肾上腺素。就像，我认为我经常觉得我们看到的低血压是我们的麻醉剂导致的 SVR 下降。

实际上，根据我能进行的各种测量，患者相对处于血容量正常状态，无论是脉搏压力变化的最佳观察结果，还是我对心脏的超声检查结果等等。当然，所有这些都是不完美的测量方法。但我那种普遍的感觉是，不，实际上，我认为他们现在不需要大量输液。我认为我只需要控制这种低 SVR 状态。然后……

不要认为这在整个手术过程中都是正确的，因为我确实遇到过一些病例，我开始使用苯肾上腺素。我认为一切进展顺利。然后三四个小时后，你知道，我们得到了他们的实验室结果，乳酸为 5。我想，好吧，然后我注意到，哦，在帘布下发生了一些我们都没有意识到的出血。我们需要真正调整我们的计划。所以我认为这是我的出发点，也是我改变意愿的体现。是的。太棒了。那么，“免费赠品”是什么意思呢？

所以，你知道，我喜欢那些我可以单独进行手术的时候。我的意思是，我喜欢教学。我喜欢和住院医生一起工作。但是偶尔会发生这种情况，有时会发生在一些请求病例中，有人会请你为他们进行麻醉，这是一种令人难以置信的荣幸。但我想到当我坐在这些病例中时，我经常为我真正关心的人进行麻醉。

而且我有所有这些时间，因为一旦，你知道，如果你是一个第一天上班的新手，不要为此感到难过，因为这完全正常。但是一旦你做了这么长时间，并且你，实际的逐分钟麻醉方面，并没有占用你所有的认知能力。所以，

在这种情况下，我会考虑所有这些对我来说是免费的小事。例如，我可以调整和优化呼吸机，使潮气量尽可能完美，并且 PEEP 也尽可能完美吗？从机械角度来看，我认为我正在尽一切努力为患者提供最佳的个性化通气设置。

因为这不需要任何——这不需要任何成本。就像，我反正就坐在那里。就像，我不会去任何地方。所以我觉得这是——对我来说，这是一个免费的胜利。而需要的治疗人数，比如需要——有时我需要这样做才能改善一个术后呼吸并发症，例如使用呼吸机。这可能非常大。就像——

但对我来说，它是免费的。所以如果没有任何成本，即使我需要 100 个患者才能改善一个结果，那也是一个胜利。而且对于我们许多真正严重的患者来说，这不需要那么多。所以在这种情况下，我认为，你知道，为什么不抓住这个免费的胜利呢？是的，我认为这是一个非常好的观点。你知道，当不需要准备时，准备工作在需要时会真正得到回报。是的。是的。

你给你的学员关于如何有效地进行手术或如何优化他们围绕手术的技能的建议是什么？所以这是，我会先对这个建议做一个警告，那就是我，我认为我应该是一个左撇子，但我小时候照顾我的奶奶想让我用右手。所以我打高尔夫球，

左撇子比右撇子好，棒球左撇子也比右撇子好，但我用右手写字。但是当我还是研究员时，我的一个教员说，你应该擅长用双手进行手术。我从未想过，就像，我只用右手放置 A 线，我只用右手放置 ID，但我开始用左手做所有我的线。然后很明显

这是一件非常有帮助的事情，尤其是在 ICU 中，你通常不会处于最佳位置进行手术。所以，你知道，如果你正在做右侧锁骨下静脉穿刺，并且你站在患者的右侧，那么使用你的右手是很好的。你的角度很完美，你知道，但是如果你正在做左侧颈内静脉穿刺，并且你站在床头，那么使用你的右手非常别扭。但是如果你可以使用你的左手，你实际上会有一个非常好的角度。所以对此感到舒适

它实际上让你能够优化你的人体工程学，在这种情况下，你无法控制人体工程学。所以我认为擅长用双手进行手术是一件非常好的事情，这真的很好练习。我会说这对于腹腔镜手术不适用。你应该只用左手。我喜欢这个。是的。你知道，这让我想起了，我经常会告诉高级住院医生，你知道，甚至说二年级的，就像，

你知道，你现在在这方面做得相当不错，对吧？就像你可以随便做，但不要那样做，对吧？寻找挑战自己的方法。我甚至从未想过这一点，但这是一个很好的例子，对吧？所以不要使用你的右手，而是用你的左手做一些事情，并在你需要的时候擅长它。是的。太棒了。气道方面呢？你如何思考关于指导和思考如何优化气道技能？你知道，当我还是初级教员时，这个问题就出现了，我觉得，

进行左侧和左侧气道插管。所以我想，当我做得很少的时候，我该如何保持非常擅长插管？而且通常当我能够做的时候，是因为其他人尝试失败了，我需要准备好接管更困难的事情。我开始养成这样的习惯，使用直接或视频显微镜，获得我的 1 级或我最好的视野，然后故意给自己一个

比如 3 级视野，并且能够看到后部视网膜，然后尝试插管，然后抬起环形镜，确保它在正确的位置，然后继续。我觉得突然之间这意味着，与其每年获得 10 次或 20 次气道插管，我获得了 20 次 3 级气道插管。所以当我有一个患者意外地是 3 级气道，因为他们的前部或调节不好时，他们会说，哦，是的，这就像任何其他气道一样。它会进去。所以

回到你关于思考训练的观点，就像当你变得优秀而不是松懈时，相反，当你变得优秀时，让自己更难。我认为如果你这样做，在我看来，你并没有增加任何患者安全的风险，因为你最终能够验证你正在做的事情。但你也为那些意外困难的时候做好了准备，你会对此感到更加舒适。

完全同意。我给出同样的建议，你知道，无论是尝试用 3 级视野插管还是使用导管。用 1 级视野使用导管真的没有意义。所以如果你给自己一个 3 级视野并尝试使用导管，那么你将能够练习这样做。是的。然后当出现 1 级视野时，你知道，你的焦虑、你的舒适度只会让你更容易完成它。是的。当我们考虑提出好的临床问题时，你如何处理这个问题？

我认为这是危重症医学研究员培训真正有帮助的地方，因为作为研究员，你拥有这段神奇的时间，你可以打电话给医院的任何其他研究员。如果你介绍自己是研究员，他们会对你有一种天生的尊重，因为你不是打电话来的实习医生。但你也不是主治医生，所以他们不会那么害怕你。有一种这种同事关系。所以我记得打电话给他们，只是问一些问题，比如，我们为什么要这样做？或者你怎么看待这个？

但是，这也开始迫使我思考如何提出一个真正好的临床问题？所以不仅仅是你想到了什么，而是你对这个患者的钠水平正常化的建议是什么？或者鉴于铁研究结果正常，你将如何进一步检查这个患者的贫血？而且，你知道，这有点像弄清楚我的知识的尽头在哪里，并要求他们继续

它从哪里开始。但是如果你与时间有限的人互动，你的互动有限，如果你这样做，你会从他们的回答中获得最大收益。而且，你知道，这就是口试所做的。就像应用考试一样，它会提出一些真正好的、直接的问题，迫使你回答它们。但是，我认为，擅长提出这些问题有助于你增长知识，尤其是在你已经相当有知识，但你想继续进一步发展的时候。是的。

是的，我认为这是一个很好的观点。你知道，这在 ICU 中经常发生，我们会进行查房，你知道，我们会决定向顾问提出一个问题。然后，你知道，我们会回来。好吧，我下午查房，我会和团队一起检查。我会说，那么答案是什么？他们会说，哦，他们这么说。我会说，好吧，他们解释原因了吗？他们会说，没有。我说，好吧，你问过原因了吗？答案是否定的。对。你必须采取这种方式。

这些问题，你知道，带着好奇心，对吧？这让我们回到了我们开始的地方。就像你必须说，就像，我不仅仅是想打个勾，上面写着“咨询过了”。就像我想学习，我想知道。我总是告诉他们，你可以把我当作一个，你可以说，你知道，如果你害怕推动，你可以说，你知道，我的主治医生会想让我告诉他你为什么这么说。就像，你能帮我学习吗？是的。是的。我喜欢这个。随意使用这个借口，或者使用类似的，

我是新手，我不知道这是怎么回事。你能帮我理解一下吗？在某些情况下，装傻并没有什么坏处。我觉得，我不知道你是否见过这种情况，但我感觉新冠疫情对这种临床讨论造成了重大打击。人们习惯于进行电子咨询，将信息放入图表中，而不是进行面对面的交谈，而且每个人都很忙。所以我认为

但这确实是我们可以双向提供的服务。就像我们可以提出问题，但当有人向我们提出这些好问题时，我们也可以花时间。你在疼痛科，你正在处理这个患者，而胸外科研究员说，好吧，我们为什么要保留硬膜外？我们不能把它取出来吗？而且，而且，

不要仅仅因为我们是疼痛科就这么说，而是真正思考，好吧，这是我们的思考过程。我们真的希望让他们再多服用一天口服药物，然后再改用口服药物。我们认为这对患者更有益。这些答案也可能非常有帮助。绝对的。所以，你知道，你是一个在很多领域工作的人。你在 ICU 工作，你做产科麻醉，你做手术室麻醉。你如何考虑将一个领域的专业知识应用于不同的领域？是的。

我认为这是一件非常重要的事情。大约一年前我们养了一只小狗，你可以看到训练狗的过程如此之好。所以就像他们一样，你会教狗在客厅里坐下，然后你走到外面，你试图让它坐下。他们就像，看着你，好吧，坐下的技能是客厅的技能，而我们现在在外面。所以我要跑来跑去，你知道，我认为有时我们在训练中会成为这种受害者。就像这种知识一样，这就像，

你知道，开始，或者重复某人的钙来修复他们轻微的低血压。这是让患者离开 PACU 的 PACU 技能。但随后你认为，好吧，当我手术室时，我是否确保了一些钙的补充？可能不会。但是这是否有用呢？呃，

所以在俄亥俄州立大学工作初期，当我值产科班时，我碰巧最近值过创伤班，他们有一个——这是一个大的下肢出血，他们——创伤外科医生夹闭了主动脉。

我们能够赶上并进行大量的复苏。他们能够修复血管损伤，然后我们沟通了他们何时解夹，以便我们为此做好准备。然后我去了产科，我们有一个大出血病例，我们落后太多了。收缩压在 30 多，我们试图获得通路，试图到达贝尔蒙特，并做所有这些事情，但是我们

我们真的落后太多了。所以我记得问，呃，然后那个家伙，就像，你夹闭了主动脉吗？他们说，当然。他们做了。然后突然之间，血压好多了。我们有时间赶上并处理。嘿，我们没有夹闭很长时间，但随后我们突然有了能够灌注大脑和器官以及其他一切的血压。所以，呃，

你知道，思考一下，我们如何确保我们在一个领域拥有的知识能够应用于我们职业生涯的所有方面？因为我认为这会让我们成为更好的临床医生。完全同意。戴夫，这太棒了。在我们继续之前，还有什么我们没有涉及的内容你想补充的吗？我想没有。这是一次很棒的讨论。太棒了。我同意。好吧，让我们进入我们节目的一个部分，在那里我们会进行随机推荐。你有什么想推荐给观众作为娱乐的东西吗？

所以有一本书叫《男孩、鼹鼠、狐狸和马》。作者是查尔斯·麦肯齐。这是一本你可以在一两个小时内读完的书。实际上，我认为它现在已经被制作成一个小卡通片了。但是，你知道，回到谈论蓬勃发展，我认为这是一本像这样的书，

大部分是用铅笔卡通绘制的。它有一些非常有影响力的陈述，我认为如果你生活中遇到了困难时期或经历了一些事情，我认为这是一本你可以在一两个小时内读完的书，我认为它可以真正让你重新与蓬勃发展的意义联系起来。所以试试看。

太棒了。谢谢，戴夫。我们会看看的。我要推荐《大英烘焙大赛》的新一季。这始终是一部有趣的节目。这就像你可以和任何年龄的孩子一起观看的节目一样。就像我六岁的孩子喜欢看它一样。而这一季到目前为止，我们才刚刚开始。我认为我们正在看第三周或第四周，但它有一个，我想说，很棒但也有趣的开端。这就像一个轻微的剧透警告。所以如果你不想知道任何事情，那就停止收听吧。但在前三集中，我们将讨论

一个人退出了，这是我唯一一次看到有人退出。一个人晕倒了，一个人摔倒在地，结果没什么大不了的，但你认为是另一次晕倒。感觉就像发生了什么？就像突然之间每个人都倒下了。但我认为之后它就稳定下来了。但这是一个非常有趣的节目。我推荐你去看看。太棒了。戴夫，非常感谢你来到节目中。谢谢你邀请我。感谢所有提名我的人。能够在这方面进行讨论是一种难以置信的荣幸。

好了。希望你从中获得的收获和我一样多。这真的太棒了。让我们知道你的想法。访问 akrak.com 网站，在那里你可以留下评论。其他人可以从你的话语中学习。如果你喜欢这个节目，你可以关注我们。我们在推特上。我们在脸书上。我们在 Reddit 上。我们在 Instagram 上。我

我在推特上的用户名是 jwolpa，我们在推特上的用户名是 Akrak Podcast，你也可以在所有其他平台上找到我们。如果你喜欢这个节目，请考虑访问 Apple Podcasts 或你获取播客的任何地方，留下评论和评分。这真的有助于其他人找到这个节目。如果你想支持节目的制作，请考虑访问 patreon.com/ACRAC。这是 p-a-t-r-e-o-n.com/a-c-c-r-a-c，在那里你可以成为节目的赞助人，并且

即使你只承诺一美元或两美元，也会产生很大的影响，我们非常感谢。你也可以随时通过访问 paypal.me/ACRAC 或在 Venmo 上搜索 Jay Walpaw 来进行捐赠。非常感谢那些已经捐款并成为赞助人的朋友们。我们非常感谢。一如既往地感谢我们优秀的 ACRAC 团队。Sonia Amanat 是我们的技术主管，Sophia Wu 是我们的社交媒体经理。William Mao 是我们的制作助理。

非常感谢你们所做的出色工作。我们的原创 ACRAC 音乐由 Dennis Kuo 医生创作。你可以在 studymusicproject.com 上查看他的网站。好了。今天的节目就到这里。对于 ACRAC 播客，我是 Jed Wolpaw。感谢收听。记住，你每天都在做的事情非常重要，而且受到重视。

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