Episode 300: Reflections and Tips and Tricks with Dr. Stahl interviewing Dr. Wolpaw
01:12:38 Share

在本集第300集中，应听众的要求，我请戴夫·施塔尔博士担任主持人并采访我。我们讨论了关于ACCRAC 8年和300集的一些反思，以及我多年来积累的一些临床和生活方面的技巧和窍门。我们的赞助商：* 查看Magic Mind：https://www.magicmind.com/accracpodjan* 查看Truelearn并使用我的代码ACCRAC享受优惠：https://truelearn.com广告咨询：https://redcircle.com/brands隐私和退出：https://redcircle.com/privacy</context> <raw_text>0 世界正面临着紧迫的、重大的问题，您可能正在考虑改变职业，从而对全球产生影响，即使您不知道从哪里开始。在华盛顿特区的中心地带，在攻读硕士学位的过程中，获得世界知名专家的知识和全球网络，并将您的新热情付诸实践。成千上万的世界领导人在乔治·华盛顿大学埃利奥特国际事务学院找到了自己的目标。下一个会是谁呢？

哇。怎么了？我刚刚通过Carvana在几分钟内购买并融资了一辆汽车。你呢？那个纠结了四周是否要将墙壁漆成蛋壳色或灰白色的人在几分钟内购买并融资了一辆汽车。他们让它变得很容易。透明的条款，可定制的首付和月供。甚至都不用做任何文书工作。哇。嗯哼。嘿，你查看我发给你的关于我们晚餐选择的电子表格了吗？通过Carvana为您的汽车融资并体验完全掌控。融资需经信用审核批准。

所以

您好，欢迎回到ACCRAC，也欢迎来到ACCRAC的第300集。我很难相信我们已经做了300集了，这既令人谦卑又令人兴奋。我只是非常感谢所有收听节目的你们，感谢你们收听这么长时间，尤其是那些听过所有300集节目的你们。

这很有趣。正如您所知，我们决定联系你们所有人，询问你们希望在第300集中看到什么。有些人发送了问题，但最主要的是人们实际上询问我是否会做一个以我为主要临床医生的临床医生访谈。让我明确一点，我不认为自己是主要临床医生，但我

足够多的人想看到它，所以我决定，好吧，我很乐意提供我的技巧和窍门，以及我所能收集到的建议。但与其自己采访自己，我认为让别人采访我更有趣。所以我邀请了我的好朋友和同事，他自己也是主要临床医生的施塔尔博士。

他过去经常做客ACCRAC，戴夫·施塔尔博士来参加。他实际上是麻醉教育学会播客的主持人，或者说是该播客的联合主持人。所以他有经验。他来过ACCRAC。他有经验。我认为他会在这第300集中很好地采访我。所以我将把它交给戴夫，让他从那里开始。我们将看看他在主持人席上的表现以及我在麦克风另一侧的表现如何。戴夫，谢谢你过来做这个。

好吧，谢谢。我很高兴也很荣幸今天能在这里采访ACCRAC第300集的唯一一位Jed Wolpoff。我将先稍微偏离一下剧本，只是为了承认第300集，因为我认为

这真是太不可思议了。我想我们稍后会回过头来谈谈感恩。但我想稍微谈谈这作为一项成就。所以我问ChatGPT关于数字300的问题。这是对即将播出的一集节目的预告。但它告诉我，在数字命理学中，3和0的能量结合在一起象征着创造力和自我表达。那么，ACCRAC是如何成为您创造力或自我表达的例子的呢？

是的，我喜欢对我们即将播出的关于人工智能的实用剧集的预告，我很期待。但我认为自己不是一个特别有创造力的人，当然也不是艺术家。然而，我真的很享受与那些有创造力的人联系并向他们学习的机会。因此，ACCRAC让我能够在一个我通常无法达到的水平和频率上做到这一点。

因此，我能够与那些有创造力的人联系，他们对自己的研究充满创造力，甚至对诸如，正如您所知，我邀请过一位厨师。我邀请过写过书的人，发明过发明的人。而且，你知道，对我来说，这真的很酷，因为我不认为我特别擅长这一点，但我对那些擅长的人很着迷。因此，那些拥有这种才能和创造力的人，这个播客给了我一个与他们联系并倾听他们一些故事的机会，我真的很喜欢。

好吧，我认为听众们可能会同意，我认为这对于许多对这些主题和其他许多主题感兴趣的人来说，也是一个令人难以置信的社区建设机会。所以

在我的职业生涯中，经常让我敬畏的是，当有人开辟一条新道路或做一些新的事情，就像你对ACCRAC所做的那样，但随后他们会花时间与他人联系。我看到你伸出手来教人们如何制作播客或谈论一些独特的教育内容。你是一个忙碌的人。你如何找到时间确保你为其他人留下可以追随的足迹？

是的，这是一个很好的问题。我认为这真的是我八年来做这件事的亮点之一，那就是我觉得这有机会与其他对做类似事情感兴趣的人一起工作。而且，你知道，仅举几例，《Style Points》播客和《麻醉深度》播客是两个很棒的麻醉播客。

我绝不希望为此承担任何责任。它们很棒，它们的主持人正在做令人惊叹的工作。我认为如果没有ACCRAC或我的参与，它们也会很受欢迎并自行发展。但在一开始与他们一起工作并主持我们节目中他们早期的一集确实很有趣。所以我认为这样做，然后看到这些播客取得成功，就像我认为任何帮助某人的人一样，然后看到由此产生的成功，这真的很令人欣慰。我还认为我们需要

更多关于麻醉的播客。所以我很高兴看到它们出现。所以这很棒。然后还有在麻醉教育学会会议上做一些有趣的事情，你可能还记得几年前，我们为感兴趣的人们做了一个关于如何制作播客的研讨会。所以我认为这真的很有趣。至于如何找到时间

在我的整个职业生涯中，我知道你也有同感，戴夫，我发现，对于你关心的事情，你真正从中获得乐趣的事情，你会找到时间，因为它不是真正的工作。我的意思是，它确实工作，但它不是我们通常认为的工作，比如，“哦，你知道，我必须完成一天的工作”。

这是令人愉快的。它实际上令人振奋并赋予能量。所以对我来说，这通常就是这项工作。当我能够做一个播客、结识一个新人、了解他们的工作或帮助另一个正在开始制作播客的人时，对我来说，这是令人振奋的。当我为它找到时间时，它实际上会让我对我的工作和时间感到更加兴奋。这太棒了。好吧，我确信，因为我已经要求听众听到你的话并认为，

杰德真是太不可思议了。我永远也做不了那样的事情。我想知道你是否愿意分享你旅程中的一些内容，你在那里感觉自己在职业上、临床方面或其他方面取得了进步，因为要么是运气好，要么是有人花时间帮助你，而这并不是你所做的，但也许是为了让你脚踏实地，以便所有凡人都能渴望做你所做的事情。这一点非常重要，因为

我认为我所取得的大部分成就与我无关。我认为这其中很大一部分是运气、支持和指导，以及愿意尝试一些你认为自己做不到的事情。我的意思是，如果有什么的话，我认为帮助我成功的一件事是，当我认为我绝不可能做到这一点时，我会说，好吧，无论如何我都会去做。然后，这些事情中的很多……

不会奏效，但有些会。你必须愿意。而且，你知道，我记得我小时候，我的母亲，我不知道她为什么在我小时候告诉我这个，但我确实记得她曾经告诉我，如果你在启动项目之前等待你的计划100%准备就绪，你将永远不会这样做。

当它达到75%左右时，你就可以开始了，然后你沿途弄清楚剩下的25%。我认为这是一个关于你必须做的事情的绝佳例子。你不能说，我不会尝试这个，因为我不确定它是否会奏效，或者我不确定我有能力做到。你必须尝试一下。如果它不起作用，好吧。但你可能会让自己感到惊讶。这就是我的感受。我的意思是，我可以举出无数个例子来说明运气或支持如何帮助我，但是

我经常想到的一个例子是八年前成为项目主任。我那时很年轻。我刚培训两年。就运气而言，我只是碰巧在正确的时间出现在正确的地方。我拥有教育学硕士学位。我承担了实习工作。

一位助理项目主任辞职了，我接替了这个职位。所有的一切都落到了我的头上。我没有做任何事情来获得它或任何东西。它只是碰巧在正确的时间出现在正确的地方。然后，当项目主任辞职时，我的主任决定在一个她认为值得一试的非常年轻的教员身上冒险。我认为许多其他主任不会这样做。在这种情况下，我不会成为项目主任。

但她决定这么做。多亏了她的支持和对我的信任，我才在职业生涯的这个阶段有机会成为项目主任。而且，同样，这要归功于很多运气。如果不是因为其他所有事情都到位了，她就没有机会任命我。所以这只是众多例子中的一个，我认为运气、正确的时间和正确的地点。播客就是一个例子

我不知道自己在做什么。不知道该如何去做。从所有方面来看，都不应该这样做。但我心想，我不知道。我想我会在GarageBand中按下录制按钮，看看会发生什么，然后开始说话。而且，你知道，听众们知道早期的一集只有一只耳朵能听到。我的意思是，这只是……

我仍然不知道为什么会发生这种情况，但这只是边走边想的一种感觉，就像，“好吧，我想我会笨手笨脚地完成它”。仅仅因为尝试并且不太知道自己在做什么，当然也得到了当时比我更精通技术的住院医生的很多帮助。

我才能笨手笨脚地制作出一个还算不错的播客。所以，你知道，我会给人们的建议是，如果你认为你可能对尝试某事感兴趣，但你不太确定如何去做，那就尝试一下，看看你是否能找到一些帮助。但不要因为自己不知道而放弃，因为你永远不知道。

太棒了。你知道，我们快到日历年末了。我还问过ChatGPT关于数字命理学的问题。它说3和0也代表新的开始。因此，每当我们达到一个里程碑，例如毕业或刚刚完成一周的ICU工作时，我认为这是一个新的开始的机会。因此，现在展望300集，你对ACCRAC最兴奋的开始是什么？

你知道，我认为其中一件事是，这可能不是一个太令人兴奋的答案，但这只是每一集在某种程度上都是一个新的开始，你知道，我从来不知道会有什么会来到我身边。例如，克里斯蒂安·梅霍夫，欧洲非常著名的作家，联系了我。他想就术后监测进行一场赞成与反对的辩论。这不是我会想到去联系并拥有的东西，但我真的很兴奋去做。我知道我将学习大量关于所有术后手术患者持续监测的利弊。

所以我对做这件事感到兴奋。所以我喜欢每一集都是它自己的新开始。我还认为，这个已经开始的主要临床医生系列，戴夫，你，你知道，我们还没有发布它，但你是它的嘉宾。我很高兴发布你的剧集，你知道，这是我非常兴奋的事情，因为我认为我看到的是，在私营诊所、学术中心，那些被人们认为是主要临床医生的人，但是

他们不一定能够超越他们的团队或部门，能够来谈谈他们长期建立和长期思考的技巧和窍门，他们一直教的东西，帮助他们取得真正成功的东西，然后与6万听众分享，遍布世界各地。所以对我来说，这是我非常兴奋的事情。

好吧，我知道你的谦逊不会让你承认你是一位主要临床医生，但我一直都知道你是一位非常自律的临床医生和个人。我认为另一种说法是你很自律，你养成了良好的习惯。那么，你认为你最好的临床习惯是什么？

是的，所以我认为习惯非常重要，必须有条不紊地养成。我将首先带您了解我认为重要的习惯，然后很乐意介绍一些我认为随着时间的推移而形成的具体临床实践，至少我发现这些实践对我自己非常有帮助，而且我也教给我们的住院医生。但是就习惯而言，我认为我会从心理清单开始。

我们，无论你有多聪明，你都不可能记住所有的事情。当然，当事情变得紧张或有人让你分心时更是如此。你必须有清单。例如，你必须养成在诱导之前确保你已经做好的习惯

所有的监护仪都打开了。你怎么知道呢？你不能仅仅相信你已经打开了它们，因为你通常会打开它们。你必须有一种方法来确保你这样做。对我来说，我会抬头看着屏幕，确保我可以看到上面的四个数字。心电图描记和心电图脉搏描记。

脉搏血氧仪及其描记，末梢二氧化碳和血压，以及下一个血压的倒计时。如果我看到这四个数字都在那里，那么我知道我的所有监护仪都打开了，我可以开始诱导了。但我开始这样做只是因为忘记了，对吧？我没有作为主治医生诱导病人，然后意识到，哦，我的天哪，我们没有开始测量血压。然后，当然，你会有一些时候，现在你无法测量血压。那么现在呢，你该怎么办？对吧？对。

或者你意识到，哦，末梢二氧化碳不存在。这意味着我们插管到食道了吗，还是它一开始就不工作？所以……

养成这个习惯非常重要，任何类似的事情。在我安顿好之后，在我插管并打开呼吸机之后，我会检查ABC，ABC。现在，这是我的项目主任曼尼·帕尔多在我CA1年第二周的指导老师教我的。从那以后，我一直使用它并教授它。那大约是15年前的事了。所以ABC，ABC很棒。

第一个ABC是我们都知道的同一个ABC。气道呼吸循环。所以你说气道。它在吗？我有气道吗？它到位了吗？我怎么知道它到位了？我的意思是，我有末梢二氧化碳。我有潮气量吗？它是否按照我认为的水平固定了？我知道它不是右主支气管吗？我怎么知道？我是否在胸骨切迹处感觉到了袖带？我是否听了呼吸音？

呼吸。我在呼吸吗？呼吸机开了吗？我有合理的潮气量和合理的呼吸频率吗？我怎么知道？峰值压力是多少？我对此感到满意吗？通气设置是否符合我的要求，就氧气设置而言，我是否使用了我认为我正在使用的设置？

C代表循环。血压是多少？它在循环吗？你不想成为那个在插管前只测量一次血压的人，然后你意识到手术进行半个小时后，那里显示的数字仍然是你诱导前测量的那个数字。它在循环吗？它是否以适当的速度循环？你仍然每分钟都测量吗？我们想改变这一点。它是否以每15或20分钟的方式测量？你不会想要那样。确保它在循环。心率。

心率，心电图描记片段，所有你想要确保一开始就正确的事情，它们看起来像我想要的那样吗？然后第二个A代表麻醉。我正在输送麻醉剂吗？我怎么知道？如果我有末梢气体，那么我知道。如果我没有，如果我看到我的SIBO和ISO为零，

我想惊慌一秒钟。然后我转过身看看，好吧，我正在使用丙泊酚。谢天谢地。我怎么知道丙泊酚正在进入？好吧，让我检查一下我的输液管。让我确保泵已打开，并且输送的剂量是合理的，输液管没有渗漏，如果我使用了双频谱指数，则它正在运行并且有一个合理的数字。第二个B代表体位。

我对体位满意吗？手臂看起来合理吗？头部和颈部是否正常？眼睛是否用胶带固定了？身体下是否有任何东西，例如一个小帽子，可能会压迫并导致皮肤坏死？我是否将我的气管导管紧紧地贴在嘴唇上，以至于会使嘴唇坏死？我是否将我的鼻胃管紧紧地贴在鼻孔上，以至于会引起坏死？我是否将舌头用咬合器塞到嘴里太远，以至于会引起舌头坏死？

检查所有这些事情。然后在体位下，我还加入了神经肌肉阻滞，确保如果我打算使用它，我已经使用了它，并且我正在检查肌颤并达到我想要的合理水平。然后最后的C代表摄氏度。我是否使用了保暖器？我是否正在测量体温？我对体温满意吗？然后我实际上又回到A，也就是抗生素，记住我已经使用了抗生素，假设我想使用抗生素，我已经这样做了。所以这样做意味着我

我会发现一些我忘记了保暖器或我没有检查手臂或其中一只手臂从扶手上掉下来之类的小事情，你知道，你可能不会。以及一些重要的事情，例如，我是否正在输送麻醉剂？但令人惊讶的是，即使是资深主治医生，你也会经常发现一些东西。所以你需要有这些清单。这是一个重要的方面。

我认为要养成的一个习惯，而且很难养成，就是在你可以的时候术后去看你的病人。这对于建立关系非常重要，即使是我们与病人建立的那种小关系。这对于你自己的实践也很重要，看看他们是否感到恶心？他们是否感到疼痛？情况如何？他们还记得什么？这些事情可以真正帮助你改进你自己的实践。

一般来说，不要拖延任何现在可以快速完成的事情。人们以前听我说过这句话，但它总是让我惊讶于有多少人拖延了他们可以立即完成的事情。现在做只需要30秒，但他们却拖延了。然后他们最终会有一长串需要完成的事情，然后其中一些事情没有完成，因为这太令人不知所措了。

如果你尽可能多地完成一些小事情，你可以更高效得多。我的意思是，你已经看到了，戴夫。我一直这样做。如果我和你说话，你说，“哦，嘿，当你方便的时候给我发那个东西。”我会说，“等一下”，然后我会在我们的谈话中立即把它发给你，因为A，

这样我知道它完成了，B，它不会添加到我的待办事项列表中，这样我的待办事项列表中只有那些需要花费更长时间的事情，那些我必须等到我有更多时间才能做的事情，但这些事情会得到我的关注。所以真的要努力高效地完成事情，无论何时都可以。

我喜欢在手术前一天与外科医生沟通的习惯。我一直，总是通过电子邮件联系外科医生。我说，“你知道，我明天和你一起工作。我很期待。我看了病人。这是我的想法。这是我的担忧。我有一些问题要问你。例如，你想要硬膜外麻醉吗？你对此有什么看法？你担心什么吗？你还有什么其他担忧吗？我无法告诉你，这在以下方面带来了多少回报

在我们两人之间发现一些本来不会被发现的东西，以及与外科医生建立关系，真正欣赏它以及我们发展良好的关系并增加他们对我的信任，作为实际上开始这种沟通的人。同样，介绍你自己，一般来说，介绍你自己。不要假设人们知道你的名字。我是一个记不住名字的人。我很容易忘记名字，我讨厌这样。我希望我没有这个毛病。我希望我擅长记住名字。

但我真的很感激人们介绍自己，并且不假设我知道他们的名字。我尽量在手术室里也这样做，了解人们的名字，向他们介绍自己，把它们写下来。如果你像我一样，记不住名字，那就把名字写下来。我在手机上保留一个名字列表，比如我将要见的人，我孩子的父母，我孩子的朋友的父母。我会说，“我知道我永远不会记住这个。所以我把他们的名字写下来，这样我就可以参考它，并希望记住它。所以我认为这真的很重要。在手术过程中进行沟通，你知道，我们在麻醉中经常看到这种情况，对吧？就像

我们会看到血压下降。我们正在增加我们的左旋多巴，我们不一定告诉外科医生。对。然后直到情况变得非常糟糕，但只是过度沟通并要求他们也这样做。对。我们想知道上面进展如何。有什么担忧吗？我们正在增加一点左旋多巴。我认为没关系。只是想让你知道。如果情况恶化，我会让你知道的。沟通越多越好。我们越能打破这种障碍，就越好。然后我要说的最后一件事是，在这个领域，那就是鞭策自己。

在各个阶段，很容易只是随波逐流。我告诉CA2，你知道，当你到达CA2年的中途时，你已经很好了。你可能可以从现在开始一直随波逐流。但是，伙计，如果你只是随波逐流，你会错过成为比你原本可以更好的人的机会。这对主治医生来说也是如此。仅仅因为你是主治医生并不意味着你没有更多的东西需要学习。我

我已经做了11年的主治医生，我还有很多东西需要学习，我很兴奋。我一直在寻找挑战自己的方法，学习更多。我愿意并且能够改变我的实践。我们会详细讨论。所以这些是我想到的一些我认为在临床上非常重要的习惯。我喜欢它。我听到两种主要类型。首先，你知道，

习惯并不意味着你必须记住所有的事情。习惯可以建立这些结构化系统，例如清单，然后你可以方便地记住所有这些事情。然后是沟通。我经常认为

区分优秀麻醉师和伟大麻醉师的不是因为他们在插管方面好得多，或者他们在选择药物方面更灵活。他们只是更好的沟通者。我认为许多人去麻醉科，包括我自己，都是内向的人。当直言不讳并打电话给外科医生感觉很可怕时，我可以这么说，因为我嫁给了一位外科医生，但回到你前面说的话，我认为只是去做，只是

所以控制住自己，我会打电话给那个外科医生。我会俯身到输液管上说这件事。然后随着时间的推移，它会变得容易得多。这并不是因为我认为我在这方面变得好得多。这是因为我克服了害怕担心自己不会擅长它的恐惧。绝对的。

所以我们都在加州大学旧金山分校读医学院。如果你还记得以前，加州大学旧金山分校是ICU是静脉输液管、插管、镇静的地方。就像那是他们的，那是他们的核心业务。所以我们在这里将快速讨论一些临床场景。我们将列出清单。所以让我们从静脉输液开始。你对呼吸机的建议是什么？

是的，我的意思是，在ICU和手术室里，这显然有点不同。我想说的是，在手术室里，我坚信5厘米H2O的PEEP几乎总是太少了。有一些数据表明我在这点上是对的。并不是说没有人对5厘米H2O的PEEP感到满意，但很多人需要更多。我的意思是，即使是普通的正常体重的人平躺着也是如此。

更极端的是，当您有肥胖患者处于Trendelenburg体位，例如进行腹腔镜前列腺切除术或腹腔镜子宫切除术时，他们需要更多的PEEP。我说的是我会让这些患者的PEEP达到20厘米H2O以上。这样做不仅可以，而且实际上更好。我的意思是，这些患者的情况会更好。这种情况会发生，我会参与到这些病例中，

团队一直在使用5厘米H2O的PEEP，他们的血氧饱和度在吸氧80%或90%的情况下为91%。我会得到的信号是，是的，我的意思是，我们认为导管没有错位。我们认为这可能是因为他们的血氧饱和度有点低，但他们很好。他们的血氧饱和度一直稳定在91%，或者下降得很慢。所以，你知道，我认为没关系。我认为这只是因为他们非常肥胖。而且，

我会对住院医生说，看着。我们将进行募集操作，将压力提高到40厘米H2O，持续30秒，然后我们将PEEP降至30厘米H2O，然后我们每隔30秒左右将压力从30降至28降至26。我们将观察驱动压力，并观察顺应性，我们将找到顺应性最大化而驱动压力最小化的点。它通常在22、24、26厘米H2O的PEEP左右。

在大约五分钟内，他们的血氧饱和度将在吸氧30%的情况下达到100%。而他们之前需要90%的氧气才能达到91%的血氧饱和度。这其中的区别令人惊叹。你不必害怕给予这么高的PEEP。这是安全的，因为我们真正谈论的是跨肺压。

在这种情况下，肺周围的压力如此之高，以至于肺部实际上并没有经历你认为它正在经历的情况，而你认为它正在经历的情况是你看到峰值压力为40厘米H2O时感到恐慌的情况。但实际上，肺部只经历内部压力和外部压力之间的差异。因此，如果外部压力高，你就会受到保护。所以这样做是安全的。

呃，你必须观察血流动力学，但事实上，当你倒立时，重力会获胜。因此，你不会阻止静脉回流。你的血流动力学会很好。嗯，所以这是我真正记住的一件事。嗯，

在ICU，正如我所说，情况有点不同，因为患者现在通常是头部抬高，以30度角坐直，而且他们没有腹腔膨胀等情况。所以情况有点不同，尽管我仍然认为ICU中非常肥胖的患者需要超过5厘米H2O的PEEP的情况并不少见，我们应该对此感到满意。而且，你知道，我认为我们必须在拔管前将PEEP降至5厘米H2O的想法是错误的。让一个非常肥胖的患者

使用8甚至10厘米H2O的PEEP并决定拔管是完全可以的。一旦他们拔管，他们将有更多的内源性PEEP。所以你不需要，你知道，你不需要把它们降到5。记住一件小事，但如果你想知道真正的平台压力，你必须使用容积控制通气。每个人都喜欢压力控制容积保证或你的设备的专有名称，但你必须使用真正的容积控制通气才能获得真实的平台压力。然后我想说，

对此有很多争论，但你真的不需要过度使用氧气。在整个手术过程中使用80%或更高的氧气没有任何优势。而且我认为有一些建议表明这可能是有害的。很难在一两个小时或三个小时或四个小时的手术室中证明这一点——

存在真正的不良后果。但我们确实知道，过量的氧气确实会造成伤害，尤其是在患有心脏缺血的患者中。那么，我们真的想让手术室里可能，你知道，可能有一些心脏缺血的患者，然后让他们遭受所有这些自由基的侵害吗？我认为你不需要它。我认为它没有好处，而且可能有害。所以我不会过度使用。我不是说你需要在手术室里使用21%的氧气，但我认为你不需要使用超高水平的氧气。我想我就说到这里。

那里。我们显然可以讨论整个章节的PEEP，但这些是我认为的一些关键点。

我喜欢它。我喜欢你的观点，因为我认为很多害怕PEEP的人害怕血流动力学后果。你提到的观点是，即使在非常高的PEEP水平下，你通常也不会看到你认为会改变的血流动力学后果，因为跨肺压并不高。因此，传递到胸部的压力并不高。因此，你现在解决了肺部问题，并且没有为此付出任何血流动力学代价。这很好。

是的。好吧，让我们继续讨论导管。你对导管有什么想法？是的，我想首先要说的是，当你放置桡动脉导管和远端静脉输液管时，浅入路通常更好。对于深层肱动脉静脉输液管来说，这并不适用，但对于远端，例如手部静脉输液管，

腕部静脉输液管和动脉导管。当人们错过这些时，我看到的第一件事是，即使他们向下看，或者如果他们使用超声波，在他们查看超声波之前，他们就已经穿过了。或者他们正在查看超声波，他们看到动脉上方有“反弹”，他们认为，哦，我还没到那里，但那是因为他们正在看针头的一半。如果他们找到针尖，它已经穿过动脉了。

如果你足够快地穿过它，你甚至可能看不到血液，对吧？所以你不知道你击中了动脉，你可能已经穿过了它，或者你可能错过了它并且太深了。所以要更浅一些。如果你太浅，你可以随时纠正。如果你在静脉或动脉上方，你可以随时深入。

但我认为，如果你开始比大多数人开始的要浅得多，你会更成功。我的建议是使用超声波并观察，练习一下，非常浅地进入，看看你在哪里，更陡峭地进入，看看会发生什么。然后你可以用它来帮助指导你在盲视时想要的位置。我会说使用超声波是可以的。戴夫，我看到的一个变化，我认为你也看到了，就在最近，我会说这是在过去的两三年里，那就是，在那之前，

我看到的是大多数住院医生会盲视放置大多数动脉导管，然后当他们遇到麻烦时，他们会去使用超声波。现在我看到相反的情况，几乎每个动脉导管都是主要使用超声波完成的。对此我没什么意见，但我认为你应该有目的地这样做。换句话说，不要只是拿起超声波，可视化动脉，然后进去。

摸索动脉，问问自己，如果我盲视操作，我会去哪里？用无菌标记笔在皮肤上你将要进入的地方做一个点，然后在手臂上向上一个英寸的方向再做一个点，然后打开超声波，问问自己，

我有多正确？如果我进入我所说的位置，我会得到导管吗？这样，至少如果你必须盲视操作，你已经练习了这些技能。我仍然会尝试一些盲视操作。我认为你不应该如此依赖超声波以至于你无法在没有超声波的情况下进行操作。嗯，我想说的是，呃，

当你对静脉输液管不确定时，我学到一个非常巧妙的技巧，我以前不会，10年前我不会，但我在过去几年里学会了，尤其是在你放置，比如说，AC静脉输液管或深层肱动脉静脉输液管时。而且，你知道，你用超声波来做。看起来它在里面。你感觉很好，但是，你知道，你想确保，因为你将要通过它输液。

拿起超声波，到达腋窝，可视化腋动脉，或者如果你有心脏探头，你可以直接观察右心，然后用少量空气搅拌一些生理盐水。所以你可以在生理盐水中得到气泡，然后通过你刚刚放置的静脉输液管注射它，并观察这些气泡。就是这样，你不会错过它。这非常明显。如果你曾经做过，你知道，它像灯泡一样亮起来。如果你在腋动脉或右心看到这些气泡，你知道你的静脉输液管在里面。现在，

这并不意味着静脉中没有一个小孔。你可能，你知道，如果你穿过去再回来或者其他什么，这并不意味着你不会有任何渗漏，但至少，你知道，它并没有完全渗出，它此时在静脉中。所以我认为这非常令人放心，也是一种很好的方法来确保，特别是如果你是一个深层静脉输液管，你想确保你可以用它来输血。我想我就说到这里。这些是我的一些关键导管想法。

为了跟进，因为我认为可能有一些听众从未做过搅拌生理盐水的事情。那么，你如何制作搅拌生理盐水呢，以便他们知道？是的。所以我拿了一个三通管。我放了一支装满生理盐水的注射器，没有完全装满。所以我将冲洗一下。我将喷出1-2毫升。所以我可能有9毫升生理盐水。然后在三通管的另一部分，我将放入1毫升空气。

然后我将来回挤压，将一个挤压到另一个中，将另一个挤压回来，这样你就可以将空气混合到生理盐水中。现在你将有10毫升充满气泡的生理盐水。这完全安全。少量空气不会引起空气栓塞。然后你……

快速注射到你的导管中。你必须准备好。你实际上可以将三通管连接到导管上。所以你使用三通管的三个部分。一个连接到你的导管。另外两个是你搅拌生理盐水的地方，然后翻转你的三通管。所以你现在正在进入静脉输液管，在你拿着或其他人拿着超声波在那里的时候，将它推进去。戴夫，我还忘记说的一件事，

但我认为很重要的一点是，进行导管放置的平面内视图，我认为这是一项非常好的技能。人们并不经常这样做，但我更喜欢它。我尽可能多地进行平面内放置导管。你全程都能看到你的针头，以及静脉或动脉。这是一件非常好的事情。我认为学习起来有点困难，但我认为对于正在学习的人来说，我认为学习这样做很重要，你可能会发现你更喜欢它。

是的。然后这项技能可以转化到你的其他，你知道，必要的导管放置中，但你也可以在其他地方进行。绝对的。这是一个很好的练习。好的。我们做了动脉导管。让我们做气管插管。好的。所以一些，一些想到的事情，我认为我们都见过这种情况，有人进行气管插管，他们用喉镜得到了，比如说，一个很好的视野，但随后他们试图插入导管，他们无法将其插入到声带。所以导管位置较低，

那么他们会怎么做呢？他们在他们拿着导管的地方向上弯曲导管的导丝。他们已经向下推压牙齿以弯曲它。这永远不会奏效。你需要弯曲你的导管，应该在袖带附近弯曲。

这将帮助你。所以当你第一次弯曲导管时，将其向下弯曲。你绝对不需要曲棍球棒形状。你不需要直角，但要在那里稍微弯曲一下。这通常是你需要的全部。如果你处于这种情况，它无法到达声带，

在导管末端增加弯曲。这将产生最大的影响。但通常情况下，顺便说一句，对于标准患者的气管插管，你通常甚至不需要导丝。我认为这完全可以，但你需要准备好一个，对吧？所以把没有导丝的导管交给你的上级医生，或者让你的上级医生拿起没有导丝的导管，附近也找不到导丝，这不好。准备好导丝，但你当然可以尝试不用它。如果你需要它，底部有一个漂亮柔软的小曲线。然后如果你遇到麻烦，在底部增加弯曲。

我总是使用6.5或更小的导管，女性使用6.5导管，男性使用7.0导管。除非是支气管镜检查，他们需要更大的导管才能进行支气管镜检查，否则我不会使用更大的导管。但对于标准病例……

我从我们的耳鼻喉科同事那里了解到，当导管达到7.5及以上时，你开始看到更多气道损伤，而使用较小的导管没有任何缺点。我的意思是，如果你降到4或更小，你可能会遇到麻烦。但说到6、6.5这些导管，你不会有更多，你知道，你不会遇到太大的阻力或它们堵塞等问题。

我不是说这对于ICU中为期四周的气管插管来说一定是正确的，尽管即使那样，我认为我们也不需要8.0导管。我认为7.0导管就可以了。但在手术室里，我尽量保持较小的尺寸，因为我对耳鼻喉科医生在他们的诊所看到的理解是，当你使用更大的导管时，你会看到更多损伤。所以我喜欢这个小技巧。

我喜欢使用麦氏喉镜的舌骨上进路。我看到很多人使用标准的麦氏喉镜，这很好，你可以直接向下到中间，试图抬起会厌，但从嘴巴右侧进入右侧扁桃体柱，试图将整个组织平面移开。如果你观察你的耳鼻喉科同事进行会厌手术，

他们的喉手术，他们使用霍林格喉镜，这就是他们所做的。他们从右侧进入，他们移到中间，霍林格喉镜呈一定角度。它从嘴唇右侧向下到声带中间形成一个斜边。这就是我喜欢用麦氏喉镜做的事情。我认为它非常有效，这是一个很好的技术。

我认为体位摆放往往做得不好，但它非常重要。你希望外耳道与胸骨切迹在同一平面上。对于大多数超重患者，你将需要至少稍微抬高他们，也许需要大幅度抬高，才能做到这一点。我看到人们在患者被抬高后会这样做

他们决定，哦，我需要颈部下垂。所以他们从颈部下方取出枕头，让颈部下垂，因为他们认为过度伸展是可行的。实际上并非如此。这已经得到了很好的研究。关于此的数据是明确的。这不会改善你的视野。你希望头部抬起。你希望颈部向下。

伸展，但面部向前，这是经典的吸气体位。所以你不想从头部后面抽出枕头。你希望头部抬起，以便它对齐，然后你可以获得更好的视野。甚至有些人会说，并且有一些研究表明，实际上稍微屈曲颈部会有所帮助。我个人不太知道如何做好这一点，但我发现至少你确实希望将其抬高，并且你希望将胸骨切迹和外耳道对齐。呃，

嗯，如果你遇到麻烦，正如我们都知道的那样，对吧，你可以用你的右手绕过并稍微操纵颈部。你想要操纵的是甲状腺，而不是环状软骨。所以人们经常弄错并说错。环状软骨是如果你要进行环状软骨压迫，这是一个有争议的事情。但甲状腺操纵是你想要做的，以试图稍微移动喉部并移动气管以试图获得更好的视野。然后，嗯，

你可以抬起头部。这是另一件事。所以如果你视野不好，伸出你的手，你的喉镜在你的左手，伸出你的右手到头部下方并抬起，抬起头部。如果这有助于你的视野，你可以再在下面放一个枕头，或者让你的上级医生或其他人帮你扶住头部，然后你进行气管插管。我认为这是一个非常好的动作，效果很好。关于导管的最后一点我想说的是，我真的很喜欢，我之前提到过，感觉袖带以确认深度。听呼吸音是可以的。

但是呼吸音可以传播。当你右主支气管插管时，你可以在两侧听到呼吸音，或者，尤其是在肥胖患者中，你可能在任何一侧都听不到很好的呼吸音。你不知道，我在里面吗？我没有在里面吗？所以如果袖带在胸骨切迹处，

你感觉到的方法是，你将导管球囊放在手中并稍微捏一下并按住它，然后你在胸骨切迹处弹跳。如果你感觉到在导管球囊中发生弹跳，那么你就知道你在袖带处弹跳。现在，这并不能告诉你你是在气管还是食道中。它只是告诉你袖带在胸骨切迹处。如果袖带在胸骨切迹处，你没有右主支气管插管。所以我认为这是确保你没有右主支气管插管最可靠的方法。你还必须验证你是在气管中，呼气末二氧化碳等，

现在，大多数女性的深度在19到21厘米之间，男性的深度在20到23厘米之间。所以如果你不是说没有男人可以比这更深，或者真的个子很高的女人。但是如果你在26、27厘米，你必须问问自己发生了什么，并且非常怀疑你可能右主支气管插管了。即使是24、25厘米，我也会问自己这个问题，尤其是女性。所以我们通常希望将导管放置得比我们想象的要浅一些。再次，感觉一下袖带。

我将在此结束这个话题。我喜欢它。它让我想起了旧式的发光导管。你还记得发光导管吗？我当然记得。带灯的导管，你可以在那里看到袖带，然后你看到光，然后将袖带滑入。但我认为我们现在有很多监护仪，我认为有时观察患者是最好的提醒。但是我也，你知道，你指出的气道问题非常常见。例如，我认为

Keith Baker在他的大师临床医生剧集中提到了这一点，经验不足的人倾向于将头部伸展，然后伤害自己。因此，只是指出我认为这是人们经常做的事情来设置它们。请继续关注我们，我们马上回来。

世界正面临着紧迫的、重大的问题，你可能正在考虑改变职业，在那里你可以产生全球影响，即使你不知道从哪里开始。在华盛顿特区的中心地带，在追求硕士学位的过程中，获得世界知名专家的知识和全球网络，并将你的新热情转化为实践。成千上万的世界领导人在乔治·华盛顿大学埃利奥特国际事务学院找到了他们的目标。下一个是你吗？

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好的，我们回来了。

好的，让我们讨论镇静或药物。例如，你的药物技巧是什么？嗯，我的住院医生会笑，因为有——我将要谈论三件事，我认为这与许多人的做法相当不同。我真的很喜欢它们。我认为有一些充分的理由这样做。但是，你知道，我非常——我在这方面很突出，并不是每个人都这样做。

所以第一，我不使用芬太尼进行诱导。我几乎对每个人都使用艾司洛尔。我给100毫克。这听起来很多。它非常耐受。艾司洛尔是一种非常有趣的药物。如果你从50次/分钟的心率开始，它不会对你的心率有任何影响。它会阻止它上升，但它不会让你下降。如果你从100次/分钟开始，它很可能会将你降至60次/分钟。但我从未见过艾司洛尔将患者的心率降至40次/分钟以下。即使那样也很少见。而且

所以它非常安全。它有一种底限效应。它不会下降，它会比我们通常在诱导时给予的一点点芬太尼更有效地预防心动过速。因此，如果你查看图表，当我进行诱导时，心率在整个诱导期和插管期都非常稳定。所以它非常好，并且会在5到8分钟内消失。所以它不会停留并给你带来问题。所以我喜欢它。

我几乎对每个人都使用美沙酮。如果手术不会很痛苦，并且他们术后不需要任何阿片类药物，我不会使用它。但如果患者术后将要服用阿片类药物，无论是在PACU还是回家，或者两者兼而有之，我都会给他们服用美沙酮。我给的剂量在每公斤理想体重0.15毫克到最多0.3毫克之间。这非常关键。这是理想体重，而不是总体重。

对于大型手术，例如健康患者的大型脊柱手术，他们可能有一些阿片类药物耐受性，我会给予较高剂量，这可能是我考虑将剂量提高到0.3毫克的地方。对于你日常的住院病人，我给大约0.2毫克。

对于老年患者、阿片类药物幼稚患者、体弱患者，我会减少剂量，更接近0.15毫克。我静脉诱导给药。然后在手术结束时，一旦他们开始呼吸，如果他们要保持清醒，他们会自己呼吸到低二氧化碳，或者如果他们醒来并说他们感到疼痛，我会用更多美沙酮来治疗。

这是一种令人难以置信的药物。我们可以做一个关于它的完整播客。事实上，我们已经和Evan Karish一起做过，他是我学习这个方法的人，我非常感谢他帮助我改变了我的做法。这是，你知道，在我执业八年左右的时候，我完全改变了我的方法，并开始使用美沙酮，这要感谢他。我不能足够鼓励人们认真考虑这一点。我不会仅仅开始这样做，尤其是住院医生。你当然应该与你的上级医生谈谈，但要考虑一下。这是一种非常非常有效的药物。数据非常清楚地表明，患者对

他们的疼痛得到更好的控制，并且当他们服用美沙酮时，他们使用的阿片类药物总量更少。

在本集第300集中，应听众的要求，我请戴夫·施塔尔博士担任主持人并采访我。我们讨论了8年来ACCRAC的300集节目的一些反思，以及我多年来积累的一些临床和生活方面的技巧和窍门。我们的赞助商：* 查看Magic Mind：https://www.magicmind.com/accracpodjan* 查看Truelearn并使用我的代码ACCRAC享受优惠：https://truelearn.com广告咨询：https://redcircle.com/brands隐私和退出：https://redcircle.com/privacy</context> <raw_text>0 最后一个是去甲肾上腺素。我不再使用苯肾上腺素了。我的意思是，我会在Hocum病人身上使用它，但我并不经常照顾Hocum病人。所以我使用去甲肾上腺素，包括推注剂量和滴注。我几乎在所有病人身上都在诱导前开始去甲肾上腺素滴注。如果是一个19岁的年轻人做踝关节手术什么的，我可能不会。但对于大多数较大的病例和老年病人，我会在诱导前开始去甲肾上腺素滴注。我从0.05%开始。

很乐意通过外周静脉输注。我们知道这是完全安全的。然后我发现，在你放置导管并等待外科医生开始手术期间，你不会看到血压下降。然后一旦他们开始手术，如果你不需要它，你就把它关掉。但我发现很多病人最终会在整个手术过程中使用低剂量的去甲肾上腺素。有一些研究，我以前谈到过这个，表明这可能是有帮助的。而且它显然比苯肾上腺素更好。我认为这一点非常非常清楚。

嗯，所以我认为对于推注剂量和滴注，我都使用去甲肾上腺素推注剂量。实际上，8微克去甲肾上腺素的等效剂量相当于100微克苯肾上腺素。我认为混合8微克可能有点麻烦。所以我通常取1毫克，放入100毫升生理盐水中。这样我就能得到每毫升10微克。你可以像推注苯肾上腺素一样推注它，每次一到两毫升。所以我就说到这里。这是我的三个药物推荐。

我喜欢。所以我们有艾司洛尔、美沙酮和去甲肾上腺素。我鼓励你们走出舒适区，就像我们之前谈到的那样，尝试一些新的东西。好了，我们知道你是一位重症监护专家，我们已经讨论过你在一个领域中的许多知识是如何与你在手术室中的角色交叉的，但是你在ICU时，你认为哪些是你的临床经验之谈呢？

是的。所以，你知道，只是一些东西，你知道，我再说一遍，请不要把今天我说的任何话都看作是详尽无遗的清单。在这些领域的任何一个领域，我们都可以讨论很多事情。但这些是我认为值得分享的一些事情。所以首先是，我认为，一遍又一遍地回顾事情，在ICU里查房、查房、查房。

我肯定要对住院医生和研究员说这句话。你在值班期间，在白天越是在病房里走动，你走动着，你与护士们联系，你查看病人，而不是躲在一个房间里使用电脑。首先，你会更享受你的经历，因为你正在与人交谈，你正在与病人交谈。

此外，你会更好地了解正在发生的事情。此外，你将与护士建立更好的关系。此外，护士们会更信任你。所以我不能过分强调这一点。对于主治医生，我会说同样的话，就像早上查房，永远不要再那样做了。我建议不要那样做。我早上查房。我确实试图让研究员们有一定的自主权来管理一段时间。

然后我又进行下午查房，我们查房。我们走动，而不是翻阅卡片查房。我们走动，我们停留在每个房间。我们与护士联系。我们回顾计划，以便他们可以向我更新当天发生的事情以及我们想要继续做的事情。我们确保我们都在同一页上。我认为这非常重要。与家人和病人交谈。我们已经到了这样一个地步，我们大部分时间都在电脑前度过，这真是令人悲伤。但这确实令人悲伤。

我认为，记住我们来这里是为了与人交谈、帮助和照顾人是真正重要的。我认为医学中出现的许多倦怠都是因为失去了这种联系，整天都在电脑前。所以，你知道，再说一遍，走动，与病人交谈，进入房间，与家人交谈，打电话，与家人交谈。我知道主治医生经常这样做。

但这对住院医生和研究员来说也确实很重要。而且，你知道，如果你进去问问题

我告诉我们的医学生这一点，你知道，因为他们有时间去做。就像，进入房间，然后——你不必成为正在进行的医疗问题的专家。说，你知道，我只是一个学生，这很好。我也在学习。我不确定答案是什么，但我乐意问。但我非常乐意问你一些关于你亲人的事情。你知道，他们在生病之前是做什么工作的吗？你有孩子吗？他们做什么？他们多大年纪？你知道，你有没有他或她年轻时或来这里之前的一些照片？你知道，问这些问题——

将会对家人产生如此大的影响，让他们和他们的亲人感受到被关心，并将真正帮助你了解他们作为一个人。我喜欢在COVID期间，我相信你也看到了这一点，戴夫，你知道，当我们不能进入房间时，我们在风中，在屏幕上，在玻璃上，护士们会写道，例如，我是一名UPS工人。我在UPS工作了30年。我做了这样那样的事情。我有三个孩子。

我认为我们应该始终努力学习的是，我们的病人作为人是谁？

所以我认为这非常重要。不要害怕给出艰难的消息。你知道，这是我们在ICU中学到的东西，你不想告诉家人，好吧，我们只是不知道。让我们坚持下去。让我们再给它一些时间，当你确知病人将会死亡时。你必须愿意做好你的工作，在这种你知道他们将会死亡的情况下，你的工作就是告诉家人，我很抱歉不得不告诉你这件事，但他们将死于这种疾病。

这很难做到，但你欠人们的。我会告诉你，我之后有更多的家人告诉我，他们很感激我对他们坦诚。他们会说一些话，比如，你知道，医生，你是第一个告诉我们真相的人，告诉我们他不会好转的人。这帮助我们开始做准备。这对家人来说意义重大。这很难做到。我们不喜欢向人们传递坏消息，但如果你要从事一个照顾危重病人的职业，你就必须愿意这样做。嗯，

如果你想在TTE方面做得更好，你就必须去做。你必须一遍又一遍地去做。你必须对病人进行超声心动图检查。你必须去做，不仅仅是在那些正在严重崩溃的人身上，而是在任何你能够从检查中学习任何东西并为他们提供任何东西的人身上。

并找人来帮助你。我不是TTE方面的超级专家。我仍在学习中。我问我的同事，他们在这方面比我强，嘿，你愿意和我一起做一次吗？我可以把图像发给你吗？我正在努力做得更好。我认为唯一的方法就是一遍又一遍地继续这样做。

我想说，确保团队中的每个人都知道他们的声音受到重视和倾听至关重要。从医学生到护士，到呼吸治疗师，到家人、病人，每个人都是如此。但从护理团队来看，我们要确保每个人都能舒适地表达自己的意见。我已经做了这么久了，我相信你也看到了这一点，戴夫，你知道，医学生会说一些话，比如，我相信我只是错过了一些东西。我知道我不懂我在说什么，但是，你知道，我们没有做这样那样的事情有什么原因吗？我们会说，

我们应该这样做。你完全正确，对吧？谢天谢地，他们感到舒适地表达了自己的意见。他们通常不会这样做。作为医生，作为领导者，一旦我们成为主治医生，尤其如此，但住院医生、研究员，任何人都一样，我们必须真正创造这样的环境，我们正在寻找并要求每个人的贡献，并确保人们感到舒适地表达自己的意见。我认为这对一般的医疗保健至关重要，在ICU中更是如此。当你在ICU进行插管时，我认为进行超时至关重要。

这是一种在手术室里，你知道，我们有所有东西的情况。我们可能已经为此做好了准备。所以我们不一定不那么小心地确保，例如，我们有我们的导管，并且我们有，你知道，我们当然不会考虑的是

当病人来手术室进行择期手术时，病人是否为拒绝治疗。但当你在ICU时，你必须问所有这些问题。所以我像在手术室一样进行我的SOAP IM。我说，我有吸痰器吗？我有氧气吗？我有我的气道设备和我的备用气道设备吗？我有自由流动的静脉输液吗？我的氧气，我的安宝袋连接到氧气了吗？你不知道有多少次你发现安宝袋就放在那里，没有人把它连接到氧气上，或者吸痰器没有连接上。所以要检查所有这些东西，然后是知情同意，对吧？病人是否同意

或者如果这是一个紧急情况，你可能无法获得知情同意，但我们知道他们的病情代码是什么吗？我的意思是，在我身上发生过这样的事情，我正要给ICU的病人插管，然后我们意识到他们的病情代码是拒绝治疗，对吧？所以这非常重要。你不想这样做。所以你想弄清楚发生了什么。如果他们已经在使用升压药，

在插管前增加升压药剂量。好的。所以如果，如果我坐在那里，他们正在使用0.1的左旋多巴，我会把它加倍。在推注任何药物之前，我会使用0.2的左旋多巴。即使我正在推注托莫达特或氯胺酮之类的药物，我仍然会增加左旋多巴的剂量。你总是可以降低剂量。

但你可能需要增加左旋多巴的剂量。如果有人正在使用大量的左旋多巴，请不要使用苯肾上腺素作为升压药。使用一些左旋多巴、肾上腺素或更强效的药物。然后，当然，不要害怕主动寻求帮助。我的意思是，如果你在ICU进行插管，看起来可能会有点棘手，或者病人看起来可能是一个困难的气道，

你不必等到你处于无法插管、无法通气的境地时才寻求帮助。希望你的医院有一些困难气道反应小组。如果是这样，你可以主动联系他们。如果不是，也许就像打电话给另一位麻醉师一样简单，或者如果你不是麻醉师，打电话给一位麻醉师来帮忙，在你开始之前，在你烧毁任何桥梁之前。我认为这非常关键。我要说到这里。喜欢所有这些技巧。你几次谈到过

保持你仍然学习和仍然成长的能力，就像你在你的职业生涯中成长一样。比如，你有什么技巧可以让你在整个职业生涯中继续学习？

是的，你知道，我认为生活中有很多非常重要的东西，你想要记住在生活中，在你的职业生涯中，在所有事情中，我认为这些都非常重要。再说一遍，我将尽量不在这里说得太详尽，但我们已经谈到过记住人们的名字。我认为这非常关键。征求他人的意见。我喜欢“告诉我更多”或“帮助我理解”这两个短语。当有人说些什么时，与其说，不，

我不这么认为。或者我不同意。说，告诉我更多。我不确定我是否理解。帮助我理解这一点。你会从人们那里学到一些你可能没有学到的东西。获得他们的意见，然后请他们帮忙解释，以便你真正理解他们在说什么。花时间表达感激之情，而不仅仅是沮丧。我喜欢这样思考这个问题，在一个餐馆里，对吧？如果你在一个餐馆里，你有一个糟糕的经历。

每个人都愿意抱怨，对吧？如果你认为服务员真的很粗鲁，你会要求与经理交谈。你会说，你知道，那个服务员非常粗鲁，对吧？我想让你知道我真的很生气。当事情不好的时候，人们会抱怨。

但很少有人会主动表达感激和赞扬。你有多久没有要求与餐厅经理交谈，并说，我想让你知道我们有多棒的体验。真的，真的很享受。我认为他们做得很好。很少有人这样做。我知道，因为我和我的妻子这样做，经理们总是感到震惊。

他们说，以前没有人这样做过，对吧？当经理被叫过来时，他们会想，哦，我的上帝，我们又来了。他们要抱怨一些事情。当你打电话给他们说，我只是想让你知道我们有多棒的体验时。这不仅会让他们开心，对随后获得反馈的服务员来说也很有意义。

在工作中也是如此。如果护士、呼吸治疗师、住院医生、研究员、医学生、另一位主治医生，如果有人真的做了让你感激的事情，不要只是感觉到了就走开。表达出来。告诉他们你很感激，并告诉那些可以认可他们的人。告诉那些你感激的人你很感激。我的意思是生活中的人。告诉他们你爱他们。

这对任何人来说都是如此。如果你有孩子，我认为这真的很重要。我在这方面非常夸张。我喜欢每天告诉我的孩子们我爱他们，你知道，一百万次。我13岁的女儿会翻白眼。但我认为这真的很重要。我认为只是告诉人们我很感激你。我在乎你，并主动去做这件事。

我们已经讨论过这个话题了，但我还是要再说一遍，可靠性非常重要。如果你说你会做某事，那就成为一个总是会做这件事的人。至少……

如果做不到，就让人们知道。所以假设你假设你说，好吧，我会做的。然后你意识到不可能在那个截止日期前完成。好吧，这并不是说这永远不会发生，但不要只是不做。联系你同意做这件事的人，说，嘿，我很抱歉。我知道我说我会在周五之前把这个给你。我只是看看，意识到我无法在那之前完成。我很抱歉。如果我在那时之前给你，可以吗？

他们会没事的。这不应该总是发生的事情。但是如果你，你知道，如果你，如果你遇到这个问题，没关系。真正不好的事情是你同意做某事，然后你就是不做。截止日期过去了，然后他们必须跟进你，说，嘿，我从来没有得到那个东西。所以，

想想看，如果你是一个向很多人要东西的人，他们说他们会做，但你不能真正相信它会完成。所以现在你必须记住跟进，说，嘿，你做了这件事吗？嘿，你做了这件事吗？对吧？这会让他们发疯。所以要成为那个可靠的人，完成你说你会完成的事情，人们可以真正信任你。我喜欢把它想象成是，有两种人。你

你可以是一个绿灯人或一个红灯人。所以绿灯人说，好吧，我需要在这个时间到达这个地方。如果我开车去那里所有的灯都是绿灯，而且我没有遇到任何交通堵塞，我将在15分钟内到达那里。所以我将在需要到达那里之前15分钟离开。红灯人说，好吧，我需要在这个时间到达那里。如果所有的灯都是红灯，而且我遇到了很多交通堵塞，我将需要半小时。所以我将在需要到达那里之前半小时离开。

红灯人永远不会迟到，而且经常会早到。绿灯人充其量是准时到达，而且经常会迟到。对吧？所以，

我知道这听起来像是一个悲观主义者，但我认为在某些方面，做一个悲观主义者是有帮助的。当涉及到可靠性时，你不想让人们等待。你不想迟到。做一个红灯人，说，我会留出足够的时间来确保安全并确保我到达那里。我会可靠的。我希望你能信任我。再说一遍，就像我们之前谈到的那样，不要拖延事情。如果你需要完成某事，不要等到最后一刻，否则你最终有时无法完成。

我想知道是否有红灯麻醉师和绿灯麻醉师。就像，这是一个很好的，这是一个很好的范例，可以考虑你对我们每天所做的事情的准备工作的舒适程度，并鼓励人们承担尽可能做好准备的责任。绝对的。我认为戴夫有，对吧？我的意思是，我认为有一些麻醉师，嗯，

没有，对吧？他们在ICU进行插管，他们基本上只是假设，好吧，一切都会好起来的。他们没有备份，你知道，计划。大多数时候都会好起来的，但如果不好，他们就会有大麻烦，对吧？而红灯麻醉师有备份计划和备份的备份。而且对。所以这些人会在职业生涯中遇到较少的麻烦。嗯，我认为为人们做一些意想不到的好事真的很，嗯，好。例如，嗯，

你晚上值班，你知道，你有一些空闲时间。你可以小睡15分钟，但你知道你要做什么吗？你要为某人整理房间，在最上面的抽屉里给他们留一张小纸条，上面写着，嘿，嗯，祝你今天过得愉快。希望一切对你好。现在你刚刚给他们买了额外的20分钟。他们不必整理那个抽屉。他们可以在早上喝点咖啡。这会让他们的这一天变得更好，这些小小的善意会产生很大的影响。嗯，而且，

我认为这非常关键。你可以与人产生共鸣，而无需同意他们。你可以对某人说，我很抱歉。我无法想象那有多难或有多令人沮丧，而无需说，是的，你是对的。我做了一件可怕的事情。我错了。我搞砸了。我应该按照你的意愿去做。现在，如果你错了，你也应该承认这一点，因为能够说，

看，你是对的。我搞砸了。对不起。当你确实搞砸了的时候，而不是如此不愿意道歉。我认为这很重要。但即使你不同意某人，但你可以看到他们很生气或很沮丧或很受伤，你仍然可以产生共鸣。你不必，你知道，你不必说，是的，我错了，才能说，我很抱歉，这如此困难或如此令人沮丧。我无法想象你现在感觉如何。我能做些什么来帮忙？所以这非常重要。

我认为最好的领导者会倾听周围人的意见，并且不害怕改变主意。我的意思是，你已经看到了这一点。那些只是——他们选择了一条道路，他们认为如果他们改变方向，他们将成为一个软弱的领导者，他们只是为了组织的利益而继续前进。观察优秀的领导者。当他们意识到他们一开始没有选择正确的道路时，他们会愿意改变。最好的领导者会努力支持和授权他们领导的人。

他们不是只发布命令的人。他们是前线的人，帮助人们，帮助消除组织中人们面前的障碍，以便这些人能够成功。我认为观察你周围的领导者非常重要。观察他们做什么。观察任何人。它不必是一个领导者。观察一个你将来想担任的职位的人。如果你是一名住院医生，并且将来想成为一名主治医生，你应该观察你的主治医生。如果你是一名主治医生，并且将来想成为一名主任，请观察你的主任。

看看他们做了什么，并进行批判性评估。问问自己，嗯，我看到他们做了这个。就像，我对这个有什么看法？如果我在他们的位置上，我会这样做吗？如果不是，我会怎么做？你现在可能没有能力做任何事情，但当你以后成为领导者时，当你处于那个位置时，你将成为一个更好的领导者，因为你已经评估了你一路走来观察的人。

我会说，重要的是要抽出时间与你关心和爱的人进行一对一的相处。一个很好的例子就是你的孩子。我认为少量的高质量时间比少量，对不起，比大量的低质量时间更好。我做了一件事，我每个月带我的三个女儿出去吃一次爸爸女儿晚餐，只有我们两个人。这确实很有意义。我会鼓励人们考虑这样做。

这很诱人，对吧？就像与整个朋友群体或与整个家庭一起出去玩。这很好。这没有什么错。但我发现一对一的时间对朋友、孩子和家人来说更有影响力。所以我认为抽出时间是真正有价值的。我建议人们对自己宽容一些。对自己宽容一些。没有人能够在任何事情上做到完美。不是配偶，不是医生，不是父母。

从外部来看，尤其是在社交媒体时代，每个人都在Instagram上发布他们的完美照片等等，这可能会让人觉得其他人已经掌握了诀窍，他们做得完美，而你没有。但当然，这不是真的。没有人是完美的。如果你能找到这种优雅，对自己说，你知道，我可能并不完美，但我做得还不错，我会继续努力。当然，我们都应该继续努力在所有事情上做得更好，不要自责，说我在这方面很糟糕，而是想，听着，我想继续成长、学习和变得更好。这是一个终生的目标。我们都会

更好。在这样做的过程中，你必须寻求反馈，对吧？我告诉我们的住院医生，如果你想知道如何获得最好的反馈，你必须要求它。问问你的主治医生，我该如何做得更好？或者对他们说，你知道，嘿，当我们明天一起工作时，我很想听听你的意见，比如一两件你认为我做得更好的事情。

这会让你获得更好的反馈，但你必须要求它，因为否则人们不一定愿意告诉你，你知道，我认为你需要在这方面努力。他们会认为你可能不想听到这个，或者你的感受可能会受到伤害。寻求反馈。当你处于领导职位时，这会变得更加困难，但是，你知道，问问你正在领导的人，嘿，你能给我一些关于我的领导能力的反馈吗？我做得怎么样？这其中一部分是匿名寻求反馈，对吧？你必须让人们有一种方式来给你匿名反馈，因为他们可能不愿意用他们的名字来表达。

我总是对我的住院医生这样做。我要求匿名反馈，我认为对于任何想要在他们的职位上真正成长的人来说，这都很重要。有一个很好的概念叫做拥有初学者的心态，这意味着如果你试图继续像初学者一样思考，即使你不是初学者，即使你是一个专家，你也会做得更好。例如，如果你作为一名资深主治医生仍然认为，

我想发现新的事物。如果我看到有人做了一些我不理解的事情，我会说，嘿，教我。教我你在做什么。我想知道。你作为一个全新的CA1会毫不犹豫地这样做，因为你什么都不知道。但当你是一名资深主治医生时，你可能不会这样做，因为你有点认为，我不想成为那个资深主治医生，说，我不知道这里发生了什么。但要问，要学习。我的一些资深主治医生给我留下了深刻的印象，他们说，我想学习超声波。我作为住院医生时没有学过。那不是一回事。我要问问研究员们。

在本集第300集中，应听众的要求，我请戴夫·史塔尔博士担任主持人并采访我。我们讨论了对ACCRAC 8年和300集的一些反思，以及我多年来积累的一些临床和生活方面的技巧和窍门。我们的赞助商：* 查看Magic Mind：https://www.magicmind.com/accracpodjan* 查看Truelearn并使用我的代码ACCRAC享受优惠：https://truelearn.com广告咨询：https://redcircle.com/brands隐私和退出：https://redcircle.com/privacy</context> <raw_text>0 来教我，对吧？我的意思是，想象一下这有多难。如果你已经从事危重症护理30年了，现在你要去找一个全新的研究员，说，你能教我一些你所知道的TTE技能吗？对吧？但是那些这样做的人，我真的很佩服。所以我认为这非常非常重要。像初学者一样思考。当然，任何事情都是如此。我的意思是，想想你的婚姻。如果你能像你第一次约会时那样，以同样的兴奋和爱来对待你的配偶，那将对你的婚姻大有裨益。你

很难，对吧，当你结婚15年、20年的时候。但我认为找到时间这样做真的非常值得。我喜欢挑战范式、不墨守成规的概念。这只是……

我每年对我们的住院医生说，当我毕业时，我希望，尽管我为我们所教给你的东西感到自豪，但我希望10年后，你的实践与你现在的情况大相径庭。因为我希望你愿意挑战我们教给你的东西。当新的数据出现或新的实践方法出现时，你愿意说，你知道，我认为我需要做出改变。因此，愿意挑战这些范式，你知道，

有很多例子说明，有些人仍在做他们在40年前作为住院医生时所做的事情，因为那是他们所知道的，也是他们感到舒适的事情。他们不愿意改变。另一方面，也有一些人在40年后仍然愿意做出改变。而这些人是我们应该效仿的。当你成为一名主治医生，尤其是一位资深主治医生和领导者时，谈论你的错误和失败非常重要。

每个人都有冒名顶替综合征，但在年轻人身上更严重，对吧？住院医生、新上任的主治医生。如果他们犯了一个错误或有一个不好的结果，他们会责备自己。他们会认为自己是一个糟糕的医生。

如果他们从他们的导师和领导那里听到过我们搞砸的时候，我们有过不好的结果，至少他们会意识到他们并不孤单。我认为这会有很大的不同，他们不会认为自己是一个糟糕的医生，他们可能会意识到，你知道，我实际上是在好公司的陪伴下。我记得我的主任、我的项目主任或我的科主任告诉我他因为犯了医疗错误而有过非常糟糕的结果的时候。所以我我知道我可以和他谈论这件事，因为他不会认为我是一个坏医生，因为他自己也做过。

所以我认为这非常非常重要。这是我们对抗冒名顶替综合征最强大的工具。同样，我认为我们想要创造一个允许犯错的环境，在这个环境中，错误被视为学习的机会，而不是失败。如果一名住院医生错过了一条动脉导管或导管，我们想告诉他们，嘿，听着，我真的很高兴发生这种情况，因为

如果你没有犯那个错误，我还有什么要教你的呢？对。如果你每条线都做对了，如果你完美地放入了导管，如果你每条线都顺利地放入了，那么，你知道，你不需要我。我很高兴它没有进展顺利，因为现在我可以给你一些建议，说明它可能如何变得更好。所以，你知道，把它变成一个伟大的学习机会，而不是一件令人尴尬的事情。当然，告诉他们你如何在你的上级面前错过所有线路，或者，你知道，在独自工作时，等等，因为首先，这些故事绝对是真的，它会帮助他们感觉更好。

我认为永远不要忘记你可以向你周围的每个人学习，无论他们资历多么低。我一直在向我的住院医生、我的孩子、我的医学生学习。我认为我们都应该记住，这不是单向的转移，我不是专家。你是新手。我会把信息传递给你。这是关于建立关系和互相学习。如果你记住这一点，我认为教师和住院医生以及任何学习者之间的互动都会更好。

对我来说，很有趣的是，有时我们有一些人认为指导的工作方式是，你进入住院医师培训或医学院或其他什么，你会得到一个导师，那就是指导。你现在有一个导师了。在那里——我的意思是，确实会发生这种情况。我们确实会给你导师。但是——

你必须建立你的指导团队。为此，你必须愿意走出你的舒适区。我的意思是，有些人对此非常舒服，但如果你对此不舒服，那就走出你的舒适区，向人们伸出援手。冷酷地给某人打电话。给一位主治医生打电话或发短信，或者写信给一位你曾经合作过并且喜欢合作的主治医生，说，嘿，我今天真的很高兴和你一起工作。我可以什么时候来你的办公室，更多地谈谈你的职业生涯，以及你如何走到今天，以及你正在做的研究吗？你必须能够建立这些关系。

由于某种原因，我一直都在这样做。我一直愿意向人们伸出援手，我仍然有大学、医学院和住院医师培训的导师，我主动联系他们，了解他们，他们仍然成为我生活中的人，是我的导师，当然也成为了朋友和同事。但这真的会得到回报，但你必须这样做。你必须愿意这样做，我无法告诉你有多少人——

他们只是经历了整个住院医师培训，遇到了很多优秀的人，但他们并没有建立这些关系，因为他们不愿意感到有点不舒服，基本上，你知道，像约会一样。我的意思是，这显然不是约会，但要像你约别人约会那样伸出援手，或者至少在社交媒体出现之前，约会是那样的时候，你必须走到酒吧里某个人面前，你必须说，嘿，你知道，我能给你买一杯酒吗？我能和你谈谈吗？你想什么时候出去吗？那是，

这有点像，除了更安全，因为没有哪个主治医生会拒绝。没有哪个主治医生会对一名住院医生说，什么，你想喝咖啡吗？不，对吧？当然他们会这样做。他们会很乐意。事实上，他们会喜欢谈论他们的职业生涯，并帮助你思考你的职业生涯。所以不要害怕伸出援手，这将帮助你建立你的指导团队。我想谈谈抱怨。我认为抱怨从来都不是有效的。别误会我的意思。表达担忧是可以的，对吧？

但是抱怨和表达担忧之间是有区别的。如果你有担忧，你首先要做的是想，好吧，我认为这进展不顺利。什么能让它变得更好？然后，当你去找一个可能提供帮助的人时，你想说，这是我的担忧。这是我认为可能能够改进的方法。有没有可能发生这种情况？我很乐意帮忙实现它。这总是可以的。不可取的是说，这糟透了。我讨厌它。

对。所有这些做的只是消耗房间和情况的能量。它对任何人都没有帮助。假设你在一个艰难的ICU值班，你

你又累又压力大，你可以去找你值班的团队，你可以说，哦，这糟透了。我们真倒霉，被困在这个值班之夜。太糟糕了。我们一直都很忙。我们没有睡过觉。我们饿了。哦，上帝，这是最糟糕的。这会让每个人都感觉很糟糕。他们已经感觉很糟糕了。这会让他们感觉更糟。但是……

你可以选择保持积极，对周围的人说，嘿，伙计们，你们需要什么吗？我能让你们的夜晚好一点吗？我能为你们做些什么吗？嘿，我们只剩下几个小时了。我们能做些什么来让这最后三个小时尽可能好呢？因为猜猜怎么了？无论如何，你都会在那三个小时里。所以你可以让它变得痛苦，也可以让它变得伟大。

如果你选择后者，你会感觉更好，你会给周围的人注入能量。我仍然记得我高中一年级的时候，那是很久以前的事了，他们请来这位演讲者，他站在我们面前，在我们高中的这个集会上。我记得关于他的两件事。第一，他开始演讲时开始唱歌。我相信我能飞。我永远不会忘记这一点，因为它完全是突如其来的。他开始唱歌，每个人都像，发生了什么事？

但后来他谈到世界上有两种人，能量激发者和能量窃取者。他说，你想成为一个能量激发者，你想被能量激发者包围。这些人……

即使事情很艰难，即使事情进展不顺利，即使在28小时值班的23小时后，即使人们又饿又累又压力大，他们仍然激励着周围的人。而他们是超级明星，而你想要成为这样的人。所以做一个能量激发者。不要做一个能量窃取者。

最后我要说，我建议表达感激之情并接受它。我们谈到了表达感激之情。我要说，我看到的最有影响力的事情之一是，我去参加了布莱恩·塞克斯顿关于幸福和倦怠的研讨会，他让我们在研讨会中间花10分钟时间写一封感谢信给生活中我们感激的人。然后他在最后给我们布置了作业，让我们打电话给那个人，把信读给他们听。我，

这真的是一次非常有影响力的经历。我强烈建议这样做，并找到那些表达感激之情的方法，正如我们已经讨论过的那样。但也要练习接受它，因为很多人，当你向他们表达感激之情时，你对他们说一些好话，他们会说，哦，随便吧。那不是真的。我不能。

但是，你知道，要学会说谢谢。这真的很有意义，你知道，因为它确实如此。你不想，你不想过于自贬。你想要能够说，你知道，谢谢。我真的很感激。那些话真的很有意义。所以我建议写一封信并把它读给某人听。我认为布莱恩·塞克斯顿教会了我这一点，然后练习擅长接受别人的感激之情。这两件事都非常强大。

最后我要说，我非常感谢你，戴夫，成为我的好朋友、同事，并今天和我一起做这件事。对于所有ACCRAC的听众来说，能够在过去的八年和300集中拥有你们作为我社区的一部分，这是一种真正的荣幸。我期待着更多的事情即将到来。

谢谢你今天邀请我。我觉得我们必须以你要推荐的事情来结束，因为我可以成为主持人。是的。所以我们绝对必须进行随机推荐。我要说，当然，这有点特定于位置，但在感恩节假期，虽然这不会很快出来，我们在感恩节假期后立即录制。我们去了纽约市，我的岳父母在那里。我们带孩子们去布莱恩特公园滑冰，

这真的很有趣。你不必擅长滑冰。他们有这些你可以依靠的小企鹅。那里有各种各样的人，他们显然以前从未滑过冰，但他们在那里滑冰。但这太棒了。周围建有一个完整的冬季仙境、冬季村庄，有数百万个地方可以买到热巧克力和食物，基本上是食品卡车，只不过它们是食品摊位。

然后你可以滑冰，它很漂亮，很有趣，他们播放好听的音乐。如果你有自己的溜冰鞋，它是免费的，这太棒了。如果你没有，你必须付费，而且并不便宜，实际上。我认为每人大约40美元左右。但这真的很有趣。所以如果你能去那里，我建议你去看看布莱恩特公园冬季村庄并在纽约市滑冰。

我的建议是，我想说，我认为它源于你之前说过的话，那就是，你知道，最好的领导者会支持和授权他们领导的人。我认为这就是我所看到的你所展现的领导风格。因此，有一本书，实际上是我的前科主任拉维·特里帕西很久以前给我的，我终于开始阅读了，那就是伊冯·斯威纳德写的《让他们去冲浪》，他是巴塔哥尼亚的创始人。从商业语言中听到授权他人是多么重要，这很有趣

当你这样做时，你会看到多么令人难以置信的结果。所以如果你在假期有时间的话，这是一本有趣的书。太棒了。谢谢，戴夫。我要感谢我的ACCRAC团队，不仅是目前在社交媒体等方面做得非常出色的那些人，还有从一开始就帮助ACCRAC的每一个人。我不能在这里说出每个人的名字，但我只想说，与你们一起工作真的非常荣幸。我将

第三百次说，但我确实很认真。我认为听到这一点非常重要。正如我所说，我每次都说，而且我是真心实意地从心底里说的，你们所有人，你们每天都在做的事情，真的非常非常重要，而且真的非常受重视。非常感谢你，戴夫。感谢你来到这里并做这件事。谢谢。并祝贺你获得300集。谢谢。

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听起来不错吗？巴达巴达巴。我正在参与餐厅，时间有限。世界正面临着紧迫的、重大的问题，你可能正在考虑改变职业，在那里你可以产生全球影响，即使你不知道从哪里开始。在华盛顿特区的中心地带，在追求硕士学位的同时，获得世界知名专家的知识和全球网络，并将你的新热情转化为实践。

成千上万的世界领导人在乔治·华盛顿大学埃利奥特国际事务学院找到了他们的目标。下一个是你吗？