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Episode 306: Strategies to Mitigate Early Allograft Dysfunction After Liver Transplantation with Dr. Beth Wilson
2025/4/19
Anesthesia and Critical Care Reviews and Commentary (ACCRAC) Podcast
B
Beth Wilson
J
Jed Wolpaw
Jed Wolpaw: 我很高兴邀请到Beth Wilson博士来讨论肝移植术后早期同种异体移植物功能障碍（EAD）以及麻醉师可以做些什么来预防或减轻它。
Beth Wilson: 我从儿科重症监护医生转型为成人肝移植麻醉师，这是一个很棒的决定。肝脏是一个很酷的器官，因为它可以被切除并重新长到原来的大小和形状。早期同种异体移植物功能障碍（EAD）是术后肝功能不全，通常发生在肝移植后一周内，影响约20%到25%的供体死亡肝移植受者，并与发病率、死亡率和医疗成本增加相关。EAD是一个范围，从最严重的原发性功能不全（PNF）到肝脏功能恢复缓慢。PNF非常罕见，意味着肝脏完全不工作，需要重新移植或死亡。术后乳酸清除不良预示着肝脏功能不佳，通常伴随凝血功能障碍、酸中毒、高血管活性药物需求和肾功能障碍等。Oltoff等人提出的EAD诊断标准，以术后7天内胆红素、INR和AST或ALT峰值水平为依据，但存在局限性。MEF评分系统更全面地评估EAD，但需要使用列线图。EAD的病理生理学基础是缺血再灌注损伤，其风险因素包括供体和受者年龄、循环死亡后捐献、缺血时间延长、肝脏脂肪变性、受者BMI和MELD评分等。缺血再灌注损伤是一个复杂的免疫学现象，涉及细胞氧稳态、先天免疫防御和微循环的失调。为了应对肝移植需求增加和器官短缺的挑战，增加了活体捐献和扩大了死亡供体库，但扩展标准供体和边缘性同种异体移植物更容易发生缺血再灌注损伤和EAD。麻醉师可能参与供体器官获取或受体手术，了解EAD有助于更好地管理患者。可以通过术中策略、器官保存和受体再灌注三个阶段来降低EAD的风险或减轻其影响。在供体器官获取过程中使用挥发性麻醉剂可能降低EAD的发生率。术中供体高氧血症可能降低EAD的风险。常温区域灌注可以减轻DCD供体器官获取过程中的缺血再灌注损伤。减少供体去甲肾上腺素的使用可能降低EAD的风险。器官保存阶段使用机器灌注可以减轻缺血再灌注损伤，提高器官利用率，降低EAD的发生率。低温机器灌注和常温机器灌注都可以维持器官的持续循环和适度的剪切应力，以维持内皮功能。常温机器灌注是一种类似于ECMO的技术，可以补充肝脏的糖原和ATP，改变参与肝脏再生和炎症控制的基因表达，并评估器官的活力。在受体再灌注阶段，可以通过优化氧气输送、选择合适的麻醉剂、补充镁、使用外源性一氧化氮和奥曲肽以及自由基清除剂来减轻EAD的影响。目前尚无关于肝移植术中最佳再灌注期氧气输送的循证标准。我个人建议在再灌注后2.5小时内将PaO2维持在190 mmHg以下。丙泊酚具有抗氧化和抗炎作用，可能降低EAD的风险。舒芬太尼具有抗氧化和抗炎作用，可能降低EAD的风险。氯胺酮可能加重氧化应激，应谨慎使用。镁补充剂具有抗氧化、抗炎和抗凋亡作用，可以减轻EAD的影响。外源性一氧化氮可能减轻EAD的影响，但其临床应用受到血管舒张和抑制血小板功能的限制。奥曲肽可能通过降低TNF-α和IL-1β来减轻EAD的影响。N-乙酰半胱氨酸和甘露醇在肝移植中的疗效尚不明确。未来研究方向包括优化器官再灌注期氧气输送、探索IL-8抑制剂和ω-3脂肪乳剂等治疗方法。
Beth Wilson: 我从儿科重症监护医生转型为成人肝移植麻醉师，这是一个很棒的决定。肝脏是一个很酷的器官，因为它可以被切除并重新长到原来的大小和形状。早期同种异体移植物功能障碍（EAD）是术后肝功能不全，通常发生在肝移植后一周内，影响约20%到25%的供体死亡肝移植受者，并与发病率、死亡率和医疗成本增加相关。EAD是一个范围，从最严重的原发性功能不全（PNF）到肝脏功能恢复缓慢。PNF非常罕见，意味着肝脏完全不工作，需要重新移植或死亡。术后乳酸清除不良预示着肝脏功能不佳，通常伴随凝血功能障碍、酸中毒、高血管活性药物需求和肾功能障碍等。Oltoff等人提出的EAD诊断标准，以术后7天内胆红素、INR和AST或ALT峰值水平为依据，但存在局限性。MEF评分系统更全面地评估EAD，但需要使用列线图。EAD的病理生理学基础是缺血再灌注损伤，其风险因素包括供体和受者年龄、循环死亡后捐献、缺血时间延长、肝脏脂肪变性、受者BMI和MELD评分等。缺血再灌注损伤是一个复杂的免疫学现象，涉及细胞氧稳态、先天免疫防御和微循环的失调。为了应对肝移植需求增加和器官短缺的挑战，增加了活体捐献和扩大了死亡供体库，但扩展标准供体和边缘性同种异体移植物更容易发生缺血再灌注损伤和EAD。麻醉师可能参与供体器官获取或受体手术，了解EAD有助于更好地管理患者。可以通过术中策略、器官保存和受体再灌注三个阶段来降低EAD的风险或减轻其影响。在供体器官获取过程中使用挥发性麻醉剂可能降低EAD的发生率。术中供体高氧血症可能降低EAD的风险。常温区域灌注可以减轻DCD供体器官获取过程中的缺血再灌注损伤。减少供体去甲肾上腺素的使用可能降低EAD的风险。器官保存阶段使用机器灌注可以减轻缺血再灌注损伤，提高器官利用率，降低EAD的发生率。低温机器灌注和常温机器灌注都可以维持器官的持续循环和适度的剪切应力，以维持内皮功能。常温机器灌注是一种类似于ECMO的技术，可以补充肝脏的糖原和ATP，改变参与肝脏再生和炎症控制的基因表达，并评估器官的活力。在受体再灌注阶段，可以通过优化氧气输送、选择合适的麻醉剂、补充镁、使用外源性一氧化氮和奥曲肽以及自由基清除剂来减轻EAD的影响。目前尚无关于肝移植术中最佳再灌注期氧气输送的循证标准。我个人建议在再灌注后2.5小时内将PaO2维持在190 mmHg以下。丙泊酚具有抗氧化和抗炎作用，可能降低EAD的风险。舒芬太尼具有抗氧化和抗炎作用，可能降低EAD的风险。氯胺酮可能加重氧化应激，应谨慎使用。镁补充剂具有抗氧化、抗炎和抗凋亡作用，可以减轻EAD的影响。外源性一氧化氮可能减轻EAD的影响，但其临床应用受到血管舒张和抑制血小板功能的限制。奥曲肽可能通过降低TNF-α和IL-1β来减轻EAD的影响。N-乙酰半胱氨酸和甘露醇在肝移植中的疗效尚不明确。未来研究方向包括优化器官再灌注期氧气输送、探索IL-8抑制剂和ω-3脂肪乳剂等治疗方法。
Deep Dive
Early Allograft Dysfunction (EAD) is post-operative functional hepatic insufficiency occurring within a week of liver transplant in 20-25% of deceased donor recipients. It's associated with increased morbidity, mortality, and costs, and various scoring systems (e.g., OLTOF, MEF) exist to define its spectrum.
- EAD occurs within a week of liver transplant.
- It affects 20-25% of deceased donor recipients.
- Associated with increased morbidity, mortality, and hospital costs.
- Various scoring systems exist to define EAD's spectrum.
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