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cover of episode Episode 306: Strategies to Mitigate Early Allograft Dysfunction After Liver Transplantation with Dr. Beth Wilson

Episode 306: Strategies to Mitigate Early Allograft Dysfunction After Liver Transplantation with Dr. Beth Wilson

2025/4/19
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Anesthesia and Critical Care Reviews and Commentary (ACCRAC) Podcast

AI Deep Dive AI Chapters Transcript
People
B
Beth Wilson
J
Jed Wolpaw
Topics
Jed Wolpaw: 我很高兴邀请到Beth Wilson博士来讨论肝移植术后早期同种异体移植物功能障碍(EAD)以及麻醉师可以做些什么来预防或减轻它。 Beth Wilson: 我从儿科重症监护医生转型为成人肝移植麻醉师,这是一个很棒的决定。肝脏是一个很酷的器官,因为它可以被切除并重新长到原来的大小和形状。早期同种异体移植物功能障碍(EAD)是术后肝功能不全,通常发生在肝移植后一周内,影响约20%到25%的供体死亡肝移植受者,并与发病率、死亡率和医疗成本增加相关。EAD是一个范围,从最严重的原发性功能不全(PNF)到肝脏功能恢复缓慢。PNF非常罕见,意味着肝脏完全不工作,需要重新移植或死亡。术后乳酸清除不良预示着肝脏功能不佳,通常伴随凝血功能障碍、酸中毒、高血管活性药物需求和肾功能障碍等。Oltoff等人提出的EAD诊断标准,以术后7天内胆红素、INR和AST或ALT峰值水平为依据,但存在局限性。MEF评分系统更全面地评估EAD,但需要使用列线图。EAD的病理生理学基础是缺血再灌注损伤,其风险因素包括供体和受者年龄、循环死亡后捐献、缺血时间延长、肝脏脂肪变性、受者BMI和MELD评分等。缺血再灌注损伤是一个复杂的免疫学现象,涉及细胞氧稳态、先天免疫防御和微循环的失调。为了应对肝移植需求增加和器官短缺的挑战,增加了活体捐献和扩大了死亡供体库,但扩展标准供体和边缘性同种异体移植物更容易发生缺血再灌注损伤和EAD。麻醉师可能参与供体器官获取或受体手术,了解EAD有助于更好地管理患者。可以通过术中策略、器官保存和受体再灌注三个阶段来降低EAD的风险或减轻其影响。在供体器官获取过程中使用挥发性麻醉剂可能降低EAD的发生率。术中供体高氧血症可能降低EAD的风险。常温区域灌注可以减轻DCD供体器官获取过程中的缺血再灌注损伤。减少供体去甲肾上腺素的使用可能降低EAD的风险。器官保存阶段使用机器灌注可以减轻缺血再灌注损伤,提高器官利用率,降低EAD的发生率。低温机器灌注和常温机器灌注都可以维持器官的持续循环和适度的剪切应力,以维持内皮功能。常温机器灌注是一种类似于ECMO的技术,可以补充肝脏的糖原和ATP,改变参与肝脏再生和炎症控制的基因表达,并评估器官的活力。在受体再灌注阶段,可以通过优化氧气输送、选择合适的麻醉剂、补充镁、使用外源性一氧化氮和奥曲肽以及自由基清除剂来减轻EAD的影响。目前尚无关于肝移植术中最佳再灌注期氧气输送的循证标准。我个人建议在再灌注后2.5小时内将PaO2维持在190 mmHg以下。丙泊酚具有抗氧化和抗炎作用,可能降低EAD的风险。舒芬太尼具有抗氧化和抗炎作用,可能降低EAD的风险。氯胺酮可能加重氧化应激,应谨慎使用。镁补充剂具有抗氧化、抗炎和抗凋亡作用,可以减轻EAD的影响。外源性一氧化氮可能减轻EAD的影响,但其临床应用受到血管舒张和抑制血小板功能的限制。奥曲肽可能通过降低TNF-α和IL-1β来减轻EAD的影响。N-乙酰半胱氨酸和甘露醇在肝移植中的疗效尚不明确。未来研究方向包括优化器官再灌注期氧气输送、探索IL-8抑制剂和ω-3脂肪乳剂等治疗方法。 Beth Wilson: 我从儿科重症监护医生转型为成人肝移植麻醉师,这是一个很棒的决定。肝脏是一个很酷的器官,因为它可以被切除并重新长到原来的大小和形状。早期同种异体移植物功能障碍(EAD)是术后肝功能不全,通常发生在肝移植后一周内,影响约20%到25%的供体死亡肝移植受者,并与发病率、死亡率和医疗成本增加相关。EAD是一个范围,从最严重的原发性功能不全(PNF)到肝脏功能恢复缓慢。PNF非常罕见,意味着肝脏完全不工作,需要重新移植或死亡。术后乳酸清除不良预示着肝脏功能不佳,通常伴随凝血功能障碍、酸中毒、高血管活性药物需求和肾功能障碍等。Oltoff等人提出的EAD诊断标准,以术后7天内胆红素、INR和AST或ALT峰值水平为依据,但存在局限性。MEF评分系统更全面地评估EAD,但需要使用列线图。EAD的病理生理学基础是缺血再灌注损伤,其风险因素包括供体和受者年龄、循环死亡后捐献、缺血时间延长、肝脏脂肪变性、受者BMI和MELD评分等。缺血再灌注损伤是一个复杂的免疫学现象,涉及细胞氧稳态、先天免疫防御和微循环的失调。为了应对肝移植需求增加和器官短缺的挑战,增加了活体捐献和扩大了死亡供体库,但扩展标准供体和边缘性同种异体移植物更容易发生缺血再灌注损伤和EAD。麻醉师可能参与供体器官获取或受体手术,了解EAD有助于更好地管理患者。可以通过术中策略、器官保存和受体再灌注三个阶段来降低EAD的风险或减轻其影响。在供体器官获取过程中使用挥发性麻醉剂可能降低EAD的发生率。术中供体高氧血症可能降低EAD的风险。常温区域灌注可以减轻DCD供体器官获取过程中的缺血再灌注损伤。减少供体去甲肾上腺素的使用可能降低EAD的风险。器官保存阶段使用机器灌注可以减轻缺血再灌注损伤,提高器官利用率,降低EAD的发生率。低温机器灌注和常温机器灌注都可以维持器官的持续循环和适度的剪切应力,以维持内皮功能。常温机器灌注是一种类似于ECMO的技术,可以补充肝脏的糖原和ATP,改变参与肝脏再生和炎症控制的基因表达,并评估器官的活力。在受体再灌注阶段,可以通过优化氧气输送、选择合适的麻醉剂、补充镁、使用外源性一氧化氮和奥曲肽以及自由基清除剂来减轻EAD的影响。目前尚无关于肝移植术中最佳再灌注期氧气输送的循证标准。我个人建议在再灌注后2.5小时内将PaO2维持在190 mmHg以下。丙泊酚具有抗氧化和抗炎作用,可能降低EAD的风险。舒芬太尼具有抗氧化和抗炎作用,可能降低EAD的风险。氯胺酮可能加重氧化应激,应谨慎使用。镁补充剂具有抗氧化、抗炎和抗凋亡作用,可以减轻EAD的影响。外源性一氧化氮可能减轻EAD的影响,但其临床应用受到血管舒张和抑制血小板功能的限制。奥曲肽可能通过降低TNF-α和IL-1β来减轻EAD的影响。N-乙酰半胱氨酸和甘露醇在肝移植中的疗效尚不明确。未来研究方向包括优化器官再灌注期氧气输送、探索IL-8抑制剂和ω-3脂肪乳剂等治疗方法。

Deep Dive

Chapters
Early Allograft Dysfunction (EAD) is post-operative functional hepatic insufficiency occurring within a week of liver transplant in 20-25% of deceased donor recipients. It's associated with increased morbidity, mortality, and costs, and various scoring systems (e.g., OLTOF, MEF) exist to define its spectrum.
  • EAD occurs within a week of liver transplant.
  • It affects 20-25% of deceased donor recipients.
  • Associated with increased morbidity, mortality, and hospital costs.
  • Various scoring systems exist to define EAD's spectrum.

Shownotes Transcript

在本集节目中,我邀请了Beth Wilson博士来讨论肝移植术后的早期同种异体移植物功能障碍(EAD),以及麻醉师可以做些什么来预防或减轻这种障碍。我们的赞助商:* 查看FIGS并使用我的代码FIGSRX享受优惠:https://wearfigs.com* 查看Factor:https://factormeals.com/accrac50off* 查看Thrive Market:https://thrivemarket.com/ACCRAC* 查看Truelearn并使用我的代码ACCRAC享受优惠:https://truelearn.com广告咨询:https://redcircle.com/brands隐私和退出:https://redcircle.com/privacy</context> <raw_text>0 嘿,朋友们,我的孩子们总是取笑我,因为我总是查看他们想买的所有食物的成分,而我通常对看到的并不满意。食物中允许添加很多我不希望我的孩子吃的东西。但后来我们发现了Thrive Market,这家无垃圾在线杂货店禁止使用超过一千种有害成分,并将高质量的营养作为其标准。

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♪♪♪

您好,欢迎回到ACRAC。我是Jed Wolpaw,我真的很兴奋。今天我们为您准备了一场精彩的节目,我身边是一位很棒的肝移植麻醉师,我之前的住院医生之一,Beth Wilson博士。Wilson博士完成了儿科住院医师培训、PICU研究员培训,然后来到我们这里进行麻醉科住院医师培训,她在那里表现出色,非常优秀。然后她去了加州大学旧金山分校进行肝移植研究员培训。

之后她在埃默里大学担任肝移植研究员主任,并获得了一些关于肝移植术后再灌注的先导性研究经费。她将告诉我们更多关于这方面的信息。她现在在杜克大学从事许多关于肝移植的令人兴奋的工作,我很高兴邀请她来节目中讨论肝移植术后的早期同种异体移植物功能障碍以及我们可以做些什么来帮助减轻这种障碍。Beth,欢迎来到节目。好的,谢谢。我很感激。

好的。很高兴再次见到你,并邀请你来到这里。那么,让我们从谈论你开始吧。请告诉听众一些关于你如何对肝移植产生兴趣的信息,以及这个特定主题。

是的,正如你所看到的,我走了一条有点曲折的道路才走到这一步。我曾经是一名儿科重症监护医生。我总是提醒住院医生,机会将会出现,如果你感兴趣,就应该抓住它们,因为我从未想过我会成为一名成人肝移植麻醉师,但这却是我做过的最好的决定之一。

我实际上是在霍普金斯大学做住院医生时开始接触肝移植的。霍普金斯大学有一个相当大的肝移植中心。而且,你知道,我是ICU医生,我真的很喜欢它充满活力,并且影响身体的所有器官,肾脏、大脑、心脏、肺部。我还认为肝脏是最酷的器官之一,因为它是唯一一个可以被切除并重新长到完整大小形状的器官。

而且,你知道,我们在活体捐献的背景下谈论这个。我的意思是,我们实际上是切除活体捐献者的一部分肝脏,并将这部分组织给予受者。捐献者和受者都将在几个月内拥有一个完整大小的肝脏。这真是令人着迷和难以置信。是的,非常酷的东西。那么,当我们谈论早期同种异体移植物功能障碍时,这是什么意思呢?

所以早期同种异体移植物功能障碍是术后,它实际上就像术后肝功能不全,通常发生在肝移植后的一周内。它发生在大约20%到25%的亡者捐献肝移植受者中。

这非常重要,因为它与发病率、死亡率和增加的住院费用有关。事实上,如果你符合早期同种异体移植物功能障碍的标准,那么你在六个月内死亡的几率实际上要高十倍。然后让我澄清一下。所以,当我们说这个的时候,我们是不是意味着,移植的器官死了?或者我们只是说它不像我们希望的那样好,我们希望它能发挥作用,你知道,它可能两种情况都会发生?

好问题。这有点涉及到它的临床表现。这是一个范围。所以,它最严重的形式,这非常罕见,被称为原发性功能不全或PNF。它是……

实际上是一个完全不能工作的肝脏,并且与七天内死亡或再次移植有关。这极其罕见。大约只有不到2%到6%的病例,但如果发生这种情况,患者通常会重新回到移植名单上,需要进行新的移植。否则,它与发病率和死亡率有关。所以一般来说,早期同种异体移植物功能障碍是移植器官功能延迟的范围。你知道有些肝脏术后再灌注很快就能恢复活力吗?

而有些则需要时间,这显然很复杂,这是由于多种因素造成的。这就是我所说的范围。它在临床上与不同程度的持续性凝血病有关,例如出血、代谢性酸中毒。

低温症,这会导致出血,因为如果你的肝脏不能工作,你就无法很好地调节体温。多器官系统功能障碍或肾衰竭。一些患者术后需要透析或CRRT(持续性肾脏替代治疗)、术后脑水肿,

然后是移植器官功能不良和患者生存率普遍下降。有时甚至可能与败血症有关。所以这是一个相当重要的ICU现象。这也是麻醉师必须了解它的原因之一。我们将深入探讨这一点,但是,是的,

我们将根据供体情况进行细分,包括供体获取、同种异体移植物的储存,以及受者肝移植。在一些中心,大多数中心,普通麻醉师实际上进行供体获取手术,如果我们参与的话。

然后在一些大型肝移植中心,我们有发言权,参与其中,并且可以真正倡导我们如何储存肝脏,例如,使用机器灌注,我们稍后会讨论。然后在全国许多大型肝移植中心,有专门的肝移植麻醉师。例如,我最近做了一个肝移植研究员培训。

所以很多团队都是专门训练过的麻醉师。但是你可能会遇到规模较小或私人诊所的中心,那里可能是重症监护麻醉师、心脏麻醉师或接触过大量肝移植的普通麻醉师。

对。所以有没有什么,你知道,当我们看到一个病人出来,他们的乳酸盐在到达ICU时就已经下降了,这很令人放心,说明这个肝脏正在工作。有没有任何单一的标志物或标志物组合能让你立刻想到,哦,这可能是早期同种异体移植物功能障碍,比如乳酸升高,你知道,LFT升高吗?我的意思是,你总是会立刻看到这一点。但有没有什么单一的东西,或者这只是一个很大的星座?你必须看看一切。

这是一种星座,但有些事情可能更引人注目。例如,如果某人在肝移植后,他们的乳酸盐没有清除,那就相当不妙了。这意味着肝脏至少,至少工作得不好。如果不是,你必须进行评估以查看……

为什么它不起作用,你知道,但这通常与其他事情有关。对。所以这个病人会出血更多。他们会更凝血功能障碍。他们可能会酸中毒。他们将需要高血管活性药物。他们会患有肾功能障碍,所有这些其他问题。这也涉及到我们如何……

以及如何定义早期同种异体移植物功能障碍。我已经从临床上描述了它,它是一个范围,再次强调,它最严重的形式是原发性功能不全,到一个点,它可能只是一个迟缓的肝脏,只是需要一些时间才能恢复活力,但最终能够产生凝血因子

减少出血并清除乳酸。它只需要几小时甚至几天的时间。所以这是一个范围,对吧?早期同种异体移植物功能障碍的历史或最传统或黄金标准定义来自Oltoff等人,

它基本上将EAD定义为以下一项或多项:所以如果你在第七天有大于或等于10的胆红素水平,第七天有大于或等于1.6的INR,和/或在术后前七天内峰值AST或ALT大于2000 IU/升。所以正如你已经想象到的那样,

这个定义有一些好的方面和一些有问题的方面,对吧?所以它是二元的。它是二分的,对吧?根据这个定义,你或者符合EAD的标准,或者不符合,你会有一些肝脏迟缓或可能出现移植器官功能延迟,但它们并不符合技术标准。也许他们的峰值AST是1800,你非常接近,但你并没有技术上

技术上符合标准。我想承认,OLTOF,这个标准是三到六个月移植器官和患者生存率的良好预测指标。所以它已经被充分研究,并且被广泛使用。在我的研究中,我的一些研究中,我使用它作为我的主要结果。

它在预测长期生存率方面并不那么好。有一些新的评分系统考虑到了这一点,并且真正将早期同种异体移植物功能障碍视为一个范围。所以很多人,像我在加州大学旧金山分校的一些同事,他们使用他们的主要结果是MEF评分。这实际上考虑了术后前三天最大ALT、最大INR和总胆红素。这是一个连续评分。所以不像你只有它或没有它。你

你根据一个量表得到一些值,这实际上有助于潜在的早期干预。虽然,MIE评分确实需要访问列线图。所以,你知道,除了在床边进行ALTOF之外,它还需要额外的时间。还有L-GRAFT和E-SCORE,它们是非常新颖的动力学模型,但这些需要统计软件或至少一个快速链接或访问权限。并且有很多数据输入点。所以它们只是,

虽然它们在生理学上非常引人入胜,并且可以真正谈论临床表现的范围,但它们更难输入。输入数据以确定它需要更多时间、更多劳动力。所以让我们谈谈病因。你知道,有些移植器官有早期同种异体移植物功能障碍,有些没有。你知道,我们对导致这种情况的原因了解多少?

好的。正如你所想象的那样,它是多因素的。所以它基本上包括供体、受者和手术相关的因素,以及它们之间的相互作用。但我确实想承认,潜在的主要病理生理学是缺血再灌注损伤。

所以早期同种异体移植物功能障碍的一些危险因素,或者如果你听到我说EAD,这是早期同种异体移植物功能障碍的首字母缩写,是供体和受者的年龄、循环死亡后捐献,即DCD、长时间缺血、同种异体移植物脂肪变性,即

基本上,肝脏中脂肪滴或脂肪的程度或百分比。受者体重指数或BMI和受者严重程度评分,最常见的是MELD评分,即终末期肝病模型。基本上,仔细的供体同种异体移植物和受者的优化和匹配可以帮助降低BMI。

EAD的风险和影响。显然,肝病学家、外科医生在选择谁应该在名单上获得哪个肝脏时会花费大量时间,如何最好地匹配这些东西。我还想补充一点,这是一种麻醉学在许多最大的肝移植中心可能非常有帮助的方式。肝移植麻醉师参与选择会议。我认为我们也应该参与这些讨论。

很好。现在,你提到了缺血再灌注损伤是一个主要的危险因素。让我们谈谈这个。它是什么,我们对它了解多少?

所以我们必须决定我们要讨论多深入。我可以整天谈论这个。所以我可以从临床角度谈论IRI。然后我将花一点时间从免疫学的角度谈论它,因为这在稍后讨论手术室中的缓解策略时会变得很重要,因为其中一些研究将研究各种免疫学因素。所以

缺血再灌注损伤是一种复杂的免疫学现象。它涉及同种异体移植物内细胞氧稳态、先天免疫防御和微循环的失调。

所以它发生在暂时停止或缺血之后,以及随后恢复或再灌注富氧血流之后。所以它很简单,就是缺氧,然后重新引入氧气,以及在这种情况下造成的损害,因为在肝脏的背景下,这会导致大量的肝细胞损伤。现在在临床描述中,

我可以根据获取、储存和植入进行细分。我经常与住院医生谈论这个术中问题,因为这是一项手术,在肝移植受者手术中,你真的需要知道外科医生正在做什么以及所涉及的危险因素,以便预测再灌注的情况,以便我们能够更好地管理它。所以缺血可以从供体或受者的角度在临床上进行描述,它可以根据温度而有所不同,无论是冷的或低温的,还是温暖的,也就是我们所说的正常体温或生理体温。现在供体可以死于脑死亡或循环死亡,并且

所以对于脑死亡后捐献,供体暖缺血发生在主动脉交叉钳夹通过同种异体移植物获取之后。但是对于DCD或循环死亡,供体暖缺血始于心包停搏。

这显然的特点是灌注减少和脱饱和、灌注不良,通过主动脉交叉钳夹和获取。所以你可以看到为什么DCD通常被认为风险更高,因为有一段时间同种异体移植物暴露于灌注减少的环境中。现在,

我要在这里补充一点。我们稍后会讨论这一点。我将在此处快速提及一下用于DCD获取的常温区域灌注。供体暖缺血可以通过原位常温区域灌注得到真正减弱。这是一项很酷的创新技术,它基本上在心脏停搏后恢复了死后肝脏的含氧血流。

它类似于VA ECMO。它是一种临时机械循环支持的形式,它维持器官灌注,但除脑循环外。所以正如你所想象的那样,从伦理上讲,你不会想在宣布死亡后用含氧血液重新灌注大脑。但它很棒,因为它可以真正减轻供体暖缺血时间。现在,对于脑死亡或循环死亡,

当我们谈论缺血再灌注的临床意义时,获取后的同种异体移植物可以通过静态冷藏保存,这是最常规的方法,也是世界上最常用的方法,或者通过异位机器灌注,我们稍后会讨论。静态冷藏包括用冷保存液冲洗同种异体移植物,并将其保存在冰上,以试图降低同种异体移植物的代谢和耗氧量,并且

这就是我们所说的冷缺血。然后我稍后会讨论,但有两种类型的机器灌注。这里可能会有点混乱,对吧?因为机器灌注很酷的一点是它促进了早期复氧。所以无论你使用常温还是低温机器灌注,你实际上都是第一次在泵上将移植器官重新暴露于氧气中。

所以如果你真的想深入探讨技术细节,那实际上是再灌注。它发生在泵上,而不是我们在受者移植手术中通常或传统意义上认为的那样。但同样,我们稍后会详细讨论。

现在,受者暖缺血发生在同种异体移植物从静态冷藏或机器灌注中取出后,并在自体血液冲洗或排气或肝血管流入解夹之前植入受者体内。所以正如你所看到的,随着时间的推移,这变得越来越复杂。在肝移植受者手术中,

所以再灌注通常有两种方式。现在,自体血液冲洗或排气基本上,它基本上是一种治疗性放血,老实说。它包括排出先前静止的受者血流,该血流位于门静脉和IVC(下腔静脉)的远端,无论是侧夹还是交叉钳夹。它基本上……

通过同种异体移植物,通过尸体IVC的下部,排出位于钳夹远端的静止血流,来自腹部或身体下半部分。它通过重新吻合的门静脉进行,而受者IVC钳夹仍然处于开启状态。你基本上是在给病人放血。这通常在你实际上解开肝血管流入之前进行。并非所有中心都进行此操作。甚至并非所有外科医生都进行此操作。这真的取决于具体情况,你

你知道,临床上。但我的意思是,即使在这种情况下,即使是排气或冲洗,尽管氧气含量减少,因为它主要是静脉血,你知道,门静脉,你知道,我们在麻醉学中学习仍然向肝脏输送相当数量的氧气。所以它实际上是,你知道,可以说是移植器官第一次重新暴露于氧气中的时间,如果未使用机器灌注的话。

嗯,老实说,再灌注是我们通常或传统上在手术室中进行受者手术时所做的,他们释放IVC钳夹,然后释放门静脉钳夹。然后,嗯,你知道,血流,你知道,连续地从受者通过移植器官回到IVC到心脏,然后遍及全身。现在我可以变得非常专业,告诉你,呃,甚至像我们,嗯,

吻合和解开再灌注的东西在世界各地可能会有所不同。有些人用肝动脉进行再灌注。有些人用门静脉进行再灌注。这就是在美国和欧洲通常的做法。有时是同时进行的,并且同时使用两者。

所以麻醉师真的必须确切地知道外科医生正在做什么,以及为什么这正在成为麻醉学中一个真正专门的领域,这也是另一个原因。现在,这就是我认为缺血再灌注损伤在临床上是如何发生的,就像在手术室中发生的事情一样。从免疫学的角度来看,长篇大论,从免疫学的角度来看,

我会稍微过一下,但别担心。没有人会睡着。我不会花太多时间在这上面。这有点专业,但缺血基本上以缺氧、能量供应减少、细胞内酸中毒为特征,

在肝细胞、窦状内皮细胞和库普弗细胞中,它们就像肝巨噬细胞。所以基本上你会有ATP耗竭、离子泵功能障碍。这可能会变得非常专业。回到,你知道,克雷布斯循环医学院的东西。你基本上会有细胞膜中的离子泵功能障碍、钙超载、细胞肿胀、你的线粒体会肿胀。它们会变得更具渗透性。

你的窦状腔管腔变窄,微循环中断,最终导致肝细胞损伤。所以这都是由于缺血造成的。然后你在再灌注时重新引入氧气,这实际上会导致悖论性的氧化应激,这与严重的炎症和进一步的肝细胞损伤有关。所以这是由你的活性氧物质的稳态调节改变引起的。

所以活性氧物质是生理性的。它们在我们的身体中发挥着正常的作用。它们参与细胞信号传导、免疫、分化、细胞凋亡。但在这种情况下,在缺氧之后重新引入氧气后,这些活性氧物质会不成比例地增加。这超过了身体抗氧化能力的补偿性代谢。你会得到这种氧化应激效应。

这会导致明显的肌细胞功能障碍和通透性。现在,再灌注损伤有两个阶段。有一个初始阶段和一个后期阶段。初始阶段发生在再灌注后的前两小时内,后期阶段可能发生在再灌注后的6到48小时内。所以……

当我们想到最初的,你知道,你在手术室里,你正在做这个,他们进行再灌注,你已经解释了为什么再灌注可能意味着不同的东西,但基本上他们重新建立了肝脏内部和受者体内的血流。你可以得到,对,通常,你想到的是你可以发生心脏骤停,你可以,你知道,严重的低血压,你可以有严重的高钾血症。这种再灌注是……

我们所想到的,那是最初的。然后你说可能会有一个后来的,你知道,6到48小时后,你可能会出现其他类型的缺血性损伤。是的,缺血性损伤可以持续长达48小时。你实际上让我想到另一件我想提到的重要事情,我与住院医生谈论过,因为人们并不一定考虑这一点,尽管当我们大声说出来时,这是有道理的。缺血再灌注损伤发生在移植器官内,就像在显微镜下一样。

我们作为麻醉师,经常在宏观上将其视为缺血再灌注综合征。这正是你所谈论的事情。高钾血症会导致心电图改变、心脏骤停、心律失常,

血管舒张、严重低血压。这一切都是因为,我没有深入探讨细节,但是随着氧气的重新暴露,你会得到这些活性氧物质,细胞因子释放的显著增加,

从宏观上看,这就是我们在临床上看到的,以及我们在手术室中治疗的可怕的血管舒张低血压、接近心脏骤停或可能的心脏骤停。好的,这是一个很好的、很好的区别。我刚才谈论的事情是再灌注的结果或综合征,但实际的缺血再灌注损伤正在发生在移植器官上。

好的。所以很明显,你知道,每当我们谈论器官移植时,我们都认为需要器官的人数超过了器官的数量。所以存在边缘同种异体移植物和扩展标准供体的概念。跟我们谈谈这个。这是什么意思,它在起什么作用?

是的,我会稍微回顾一下,因为这对于上下文来说非常重要。所以很明显,肝移植是终末期肝病最广泛使用的治疗方法。在过去的二十年中,我们的神经支配有了显著的改善,对吧?所以手术技术已经改变了。许多中心进行猪背式或侧IVC钳夹。

保存方法已经改变,正如我已经提到的那样。常温区域灌注、机器灌注、免疫药理学已经改变。然而,挑战依然存在,对吧?所以我们对肝移植的需求增加了,患者也更虚弱了。所以即使我们的受者也比以前更老了。我们有同种异体移植物短缺。然后我们有这些漫长的等待名单。

不幸的是,人们在等待名单上死亡。为了应对这些挑战,正如你所暗示的那样,我们增加了活体捐献,并且实际上扩大了亡者捐献者的数量。关于活体捐献,它在美国变得越来越普遍。它非常专业。所以它是特定的中心,因为它需要额外的捐献。

培训。正如你所想象的那样,当你有一个尸体病例时,尸体同种异体移植物带有供体IVC,但你不会从活人身上取IVC。所以正如你所想象的那样,对于外科医生来说,这在技术上更具挑战性。并且它最常进行,至少在世界和东南亚方面,特别是韩国。我的意思是,韩国进行了一些最多的

世界上活体捐献。我的意思是,这太神奇了。他们主要进行活体捐献,而不是亡者捐献。事实上,许多外科医生去韩国与肝移植外科医生一起学习这些技术。它在美国也变得越来越普遍。另一个实际上进行大量活体捐献的国家是印度。

显然,像我们一样的欧洲也开始真正增加其数量。现在,我们已经真正扩大了亡者捐献者的数量,因为我们在美国的亡者捐献比活体捐献多。所以你会听到这些短语,“扩展标准供体”和“边缘同种异体移植物”。你会喜欢这个,但它有点主观。对这两个词都没有严格的定义。

因此,每个中心,甚至中心内的每位外科医生都可以根据风险决定。即使在一个中心,你也会遇到一些外科医生愿意承担比其他人更大的器官风险。但我确实想提到,理论上,这些扩大的供体,也就是这些扩展标准供体或这些边缘同种异体移植更容易受到缺血再灌注损伤的影响,并可能导致早期同种异体移植功能障碍。这可能会加剧术后风险。

因此,ECD 供体可能年龄较大。现在,我们从 20 多岁以上的人那里获取肝脏。

70 多岁的人,有时甚至更老的人,他们可能会出现电解质紊乱,如高钠血症。以前,如果钠大于 155,我们真的尽量避免这种情况,你可以想象这在脑死亡捐献中可能具有挑战性,因为他们很多人都在进行高渗治疗。血液动力学不稳定,例如那些在 ICU 中使用血管活性药物的人。即使是丙型肝炎,你也可以捐献。

长时间的 ICU 住院,循环死亡后捐献,就像我们之前讨论的那样。这些边缘同种异体移植也可能具有大泡性脂肪变性。这涉及到我们定义肝脏脂肪程度的方式。如果你有超过 30% 的大泡性脂肪变性,它与缺血再灌注损伤的风险增加有关。

以及延长的缺血时间。这些是我们真正努力扩大供体范围的方式,以便我们可以帮助等待名单上的所有人。是的。而且,如果你的选择是等待移植而死,或者接受边缘移植,很多人都会选择边缘移植。

是的,机器灌注已经彻底改变了这一点。现在,我想承认机器灌注很昂贵,因此在世界各地,甚至在美国,它的使用率也存在很大差异。但是,你甚至可以通过机器灌注来评估移植物的活力。它帮助我们在全国范围内使用了更多 DCD 移植物。你可以将移植物放在泵上,检查其活力,它可以在泵上停留数小时。

而且,你知道,一项早期研究称 19 小时,但可以说甚至在 24 小时之前,你就可以将其重新植入受体体内。所以一切都变了。机器灌注非常神奇。我想谈谈这个。让我们简要讨论一下为什么你认为麻醉师需要了解早期同种异体移植功能障碍?你已经提到了几个方面,但让我们总结一下。为什么麻醉师了解这一点很重要?

让每个人都了解这一点非常重要,因为即使你不是肝移植麻醉师,你也有可能在你职业生涯的某个阶段在进行供体获取手术的中心工作。或者,如果是一个较小的中心或私人诊所,你甚至可能进行受体手术。有一些私人诊所机构进行大量的肝移植手术。

现在,接受过重症监护或心脏训练的人也是进行肝移植的良好人选。但老实说,普通麻醉师也应该同样了解。是的,太棒了。好的。现在,假设我们了解了这一点。现在,我们能做些什么来降低早期同种异体移植功能障碍的风险,或者如果确实发生了,我们可以减轻其影响?

所以我将按阶段进行分解。因此,我们将讨论供体同种异体移植获取期间、同种异体移植储存期间和受体再灌注期间的术中策略。关于供体同种异体移植获取,我将重点关注我们可以做的四件事。从历史上看,

我要提出的第一个实际上是用挥发性麻醉剂进行药理学预处理。从历史上看,在器官获取过程中不使用挥发性麻醉剂,因为供体已经死亡,理论上不再需要全身麻醉。因此,从历史上看,它们没有被使用。然而,有一些证据表明,尽管我承认证据有限,但在获取过程中用挥发性麻醉剂进行药理学预处理可以减少

EAD 或早期同种异体移植功能障碍的影响。Manu 等人证明,在获取过程中使用七氟醚进行供体缺血预处理可以降低脂肪变性移植物(更脂肪的移植物)肝移植受体的早期同种异体移植功能障碍的发生率。

因此,他们实际上检查了 60 例脑死亡供体,并将他们随机分为 SIBO 组和对照组,发现与对照组相比,SIBO 组的 EAD 发生率降低了,分别约为 16.7% 和 50%。

有趣的是,有益效果取决于供体同种异体移植大泡性脂肪变性的程度,这由活检确定。你也会喜欢这个。移植物是否进行活检实际上因机构和外科医生而异。

对此类事情没有严格的指导方针。但他们基本上发现,对于接受轻度或中度大泡性脂肪变性移植物的人来说,早期同种异体移植功能障碍减少了。实际上,只有轻度脂肪变性在统计学上显着。他们没有发现影响……

以及无脂肪变性患者的 EAD 发生率。你现在可能会说,好吧,贝丝,我不知道移植物是否会进行活检。首先,这是获取过程,所以我们还不能对移植物进行活检。那么,我怎么知道这个移植物是否会发生脂肪变性呢?它有一些危险因素,但你正在做出判断或假设。在较高体重指数的供体中更常见脂肪变性

或那些有代谢综合征的迹象,例如糖尿病。请继续关注。我们马上回来。

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因此,这是一个需要考虑的事情,例如从我们的挥发性药物中借用任何由于外周血管舒张引起的低血压。这实际上是一件很容易的事情,您可以在手术过程中将其打开在后台。现在,其潜在机制被认为是由于 HIF-1-α(缺氧诱导因子 1-α)的激活增加所致。

它是一种转录因子,参与细胞保护、细胞代谢、血管生成。现在,首先,我会说如果有人有脂肪变性移植物的危险因素,请考虑使用挥发性麻醉剂。而且,老实说,这在很大程度上是历史性的,请考虑在收获前。因此,在获取过程中,供体高氧血症。我甚至不敢相信我会这么说,因为我是一个总是说“降低 FiO2,降低氧气”的人。

但实际上,在 20 世纪 90 年代,在缺血之前用高压氧治疗进行预处理实际上减轻了大鼠模型中的缺血再灌注损伤。所以这是动物,而不是人。

Corradini 等人已经证明,当供体 PaO2(他们在再灌注 4 小时内观察了平均和中位数 PaO2)时,受体同种异体移植存活时间更长。他们发现,当供体 PaO2 大于 150 毫米汞柱时,受体同种异体移植存活时间更长,这很有趣。这是前瞻性的,涉及约 89 例死亡供体 OLT 受体。哦,如果我说 OLT,请原谅我,我的意思是原位肝移植。

我想承认,我并不是建议每个人都应该在供体获取病例中使用 100% 的 FIO2。这更多的是智力上的。要谨慎,对吧?因为其他器官也在被获取。特别是如果肺部正在被获取,这实际上可能对将要接受肺移植的人有害。所以我主要指的是,你知道,

智力学术讨论。现在,它实际上具有类似的,据推测具有类似的潜在机制,即基本上诱导亚致死性氧自由基爆发,这实际上可以防止缺血损伤。现在,我要提到的供体同种异体移植获取过程中的第三件事是常温区域灌注。现在,这很酷。并非美国每个中心都在这样做。

但这基本上是临时的机械循环支持。它与 VA ECMO 非常相似。它维持器官灌注,但大脑血管除外,就像我们之前说过的。它确实减轻了 DCD 获取过程中的温缺血损伤。并且已经有很多研究证明了它的好处。

因此,它已被证明可以降低早期同种异体移植功能障碍的风险,减少胆管并发症,减少同种异体移植丢失。这实际上与我们所说的超快速恢复或没有常温区域灌注的标准 DCD 相比。与经典的脑死亡后捐献相比,它甚至具有相当的早期同种异体移植功能障碍发生率,这是一件大事,因为从历史上看,DCD 被认为是高风险的。

特别是 Watson 等人发现 EAD 减少了,30 天同种异体移植丢失减少了,缺血性胆管病减少了,吻合口狭窄减少了。因此,底线是,数据表明,与传统的 DCD 获取和脑死亡后捐献相比,常温区域灌注可能会导致更好或至少类似的结果。好的。

现在,我要说的供体同种异体移植获取过程中的最后一个是,我将再次表现出一些谨慎,因为我是一个去甲肾上腺素爱好者。但动物界有一些数据。但我认为,如果可能的话,应考虑减弱供体中去甲肾上腺素的使用。

先前关于血管活性药物使用、同种异体移植功能和受体存活率的研究存在很大冲突。没有人知道最好的血管活性药物,如去甲肾上腺素血管收缩剂。

但有一些证据表明,实际上与收获前供体高氧血症进行这项研究的 Cora Dine-Ayal 发现,供体去甲肾上腺素的使用与最初的移植物功能不良有关,这与灌注的替代指标(如肌酐和酸中毒 pH 值以及 AST 和 ALT)无关。基本上,这是一个担忧,而且仍在争论中,

去甲肾上腺素可能会降低肝脾微循环或降低肝脏的灌注,但这是在动物研究中而不是在人身上进行的。它甚至可能加剧动物模型中的 IRI。现在,我认为最终,最重要的事情是保持目标 MAP 大于 65。

并维持对终末器官的充分灌注,无论是去甲肾上腺素还是血管舒张剂仍在市场争论中。但我认为这是一种有趣的事情。是的,这很有趣。我的意思是,我会说这必须非常依赖剂量,对吧?低剂量的去甲肾上腺素不会引起很大的血管收缩。然后你还要想知道……

在这种情况下,需要更多去甲肾上腺素的动物可能有一个原因,这可能也与导致更多同种异体移植功能障碍有关。因此,我猜很难将这些因素区分开来。是的,我永远不会告诉别人不要在供体获取病例中使用去甲肾上腺素。是的。让我们谈谈供体同种异体移植获取阶段。那么同种异体移植储存阶段呢?

好的,这是有趣的部分。这是令人兴奋的。是的,这是令人兴奋的。是的,这是机器灌注。好的。因此,机器灌注是离体灌注。它通过延长器官保存时间来减轻 IRI 的影响。这是一件大事。如果您进行移植,它确实会改善生活方式。器官效用增加。因此,我们再次扩展了可以成为供体的人。减少早期同种异体移植功能障碍。

我们基本上使用了更多那些可能已被拒绝的边缘质量移植物,这太棒了。低温型和常温型两种类型都维持连续的移植物循环和适度的剪切应力,以维持移植物的内皮功能。

我将首先讨论低温型,然后我们将讨论常温型。我想提到的是,在美国,我们使用常温型。在世界各地和欧洲,他们大量使用低温机器灌注。因此,低温型利用 8 至 12 摄氏度之间的温度来降低移植物的代谢活性。

虽然与静态冷藏中使用的类似,但低温机器灌注中的灌注液保持连续的氧气流动。这是早期接触氧气。你可以看到这如何真正减轻总缺血时间,对吧?

在受体再植入之前。现在,在这种情况下,氧气的流动被称为 HOPE 或低温充氧灌注,但它可以达到 450 至 600 毫米汞柱的 PaO2。现在,我认为,它需要那么高吗?我们实际上是否正在导致更多的自由基释放?也许是未来的一个问题。但 HOPE 肯定减少了活性氧的释放,至少在受体中是这样,并且真正减轻了炎症反应和缺血再灌注损伤。它甚至可以在某些研究中在两小时内恢复线粒体 ATP。因此,它真正促进了

广泛使用 DCD 边缘移植物。实际上已经进行了多中心随机对照试验。因此,Ganey 等人发现,与……相比,HOPE 显着降低了 EAD 并改善了扩展标准供体的预后。90 天预后,减少了 ICU 和住院时间。

设定冷藏。所以,再说一次,如果我之前没有提到这一点,当我们谈论储存时,基本上在肝脏从供体中取出后,灌注液会流过它。它没有充氧。因此,它是缺血的,并且被放在冰上以降低代谢率。这仍然是传统的方式。这仍然是世界许多地方的做法。

但机器灌注却相反,对吧,你正在将血液泵入肝脏,对吧?哦,好点子。因此,在低温型中,它实际上不是基于血液的。好的,常温型是。

是的。在常温型中,这是一个很好的观点和一个很好的区别。在常温型中,我们在美国看到的,它是基于血液的。好的。我们在这里的做法,常温型,它本质上是 ECMO,对吧,对于肝脏来说。你正在将血液泵入肝脏,血液正在流出,你正在灌注肝脏,就像它在体内被灌注一样。是的。这令人难以置信,它确实将保存时间延长到了 24 小时,并且

常温型基本上补充了糖原储存和 ATP。它可以改变参与肝脏再生和控制炎症的基因的表达。与低温型不同,常温型甚至可以评估移植物的活力。因此,您可以评估肝脏的宏观外观。您可以查看血管流量。您可以抽取实验室样本,查看乳酸清除率、胆汁生成。我的意思是,如果你去和美国人谈谈,我们会使用很多组织。

如果你去和 Transmedics 技术人员谈谈,他们可以给你提供气体,你可以准确地知道乳酸和 PaO2,这通常很高。常温型不仅基于血液,而且还增加了额外的氧气。因此,PaO2 非常高。再说一次,我想知道,它们需要那么高吗?

但这留给另一项研究来解答。现在,关于常温机器灌注,有一项非常著名的国际多中心随机对照试验。因此,它被称为 OCS 肝脏保护试验。OCS 代表器官护理系统。他们基本上将 293 名患者随机分为常温机器灌注组和传统静态冷藏组。

他们发现,常温机器灌注组的早期同种异体移植功能障碍显着减少,分别为 18% 和 31%,缺血再灌注损伤的组织病理学证据减少,DCD 移植物的使用增加。

以及六个月和十二个月的缺血性胆管并发症减少。到目前为止,我提出的许多研究基本上都是将机器灌注与静态冷藏(传统的储存方式)进行比较。目前正在进行的研究正在比较低温型和常温型。因为如果你去参加会议,这就是最大的争论,哪一个更好。正如你所想象的那样,人们对此进行了辩论。而且它

而且它可能比这个播客更大,但请继续关注这些研究。是的,看到这些结果会很棒。但是,正如你所说,能够进行这种机器灌注可以减少早期同种异体移植功能障碍。它允许肝脏手术不再在半夜进行,而是在早上进行,这,你知道,使医师、护士和所有相关人员的生活方式更好。是的。

更不用说病人不会在半夜被叫醒。因此,您可以真正优化设置。当然,最重要的事情是结果。听起来很清楚,通过这种灌注,结果更好。现在,你之前提到过与之相关的成本。有人告诉我,每次移植额外使用机器灌注大约需要 80,000 美元到 100,000 美元。所以不是一笔小数目,但效果很大。

是的。正如你所说,即使在美国,它的使用也可能存在很大差异。因此,一些中心,所以我是在埃默里大学担任助理教授,向埃默里大学致敬,我爱你们,在我杜克大学任职之前。我们只对 DCD 和非常扩展的标准供体使用机器灌注。但除此之外,我们仍在使用大量的静态冷藏。在杜克大学,我们几乎在每种情况下都使用机器灌注,几乎所有

我们所有的病例都是扩展标准供体或 DCD。这是一种方法,我们真正增加了肝移植的数量,因为我们正在从各地获取移植物,将它们放在泵上。几个小时后,就像你说的那样,能够在早上进行手术。是的,非常酷。

让我们谈谈受体再灌注阶段。麻醉师在此期间可以做些什么来减轻 EAD?好的,这绝对是我们特别关注的事情。因此,我将讨论最佳氧气暴露、最佳麻醉剂(每个人都会对此感到好奇)、镁补充剂、

我将提到外源性一氧化氮和奥曲肽,然后我们将讨论自由基清除剂,每个人都总是喜欢争论。并且在他们的管理方面存在市场差异。回到最佳氧气暴露,请原谅我,这是我的研究方向,所以我可能会变得非常书呆子气和兴奋,但关于最佳再灌注周围氧气暴露没有循证标准护理。现在,我已经谈到了再灌注可能有多复杂。我是在口语上谈论受体在肝脏流入松解后(你通常认为的)的再灌注。如果使用机器灌注,我并不是在谈论泵上的再灌注,如果这说得通的话。是的。

是的。因此,在 2022 年,国际肝移植学会的麻醉师专家小组建议在整个肝移植手术过程中采用限制性氧气策略,PaO2 为 70 至 120 毫米汞柱。因此,他们并没有特别谈论再灌注周围时期,但实际上在移植中没有任何证据。它实际上全部来自腹部手术。

因此,实际上许多人,因此它并没有被广泛接受。我对此如此感兴趣的一个原因是,许多肝移植麻醉师实际上会在灌注不良期间给予高再灌注周围 FIO2 来缓冲细胞缺氧。

而另一些人则说,我不会给予高 FiO2,我会降低 FiO2 来真正减轻缺血再灌注损伤。我还应该在此处区分一下,以免混淆任何听众,高氧血症与高氧血症。因此,再次强调,高氧血症是我们给予患者的氧气分数。

当我谈到高氧血症时,我指的是溶解在血液中的氧气。如果你正在进行肝移植研究,这实际上在谈话中变得很重要,因为许多肝移植受体患有肝肺综合征或肺内分流。因此,你可以给患者高 FiO2,但由于这些分流,移植物可能无法看到所有这些氧气。因此,实际上在研究中,可以说查看 PaO2 比例,

更好地反映了移植物真正看到的氧气暴露情况。但基本上,在麻醉小鼠的研究中已经表明,当受到肝脏缺血再灌注损伤的影响时,

他们基本上让暴露于 FiO2 60% 然后术后 21% 的小鼠。暴露于 60% 的小鼠组(相当于约 230 的平均 PaO2)与 FiO2 21% 组相比,导致同种异体免疫介导的肝细胞损伤显着增加。

在活体供体中进行了一些研究,这与死亡供体具有不同的风险特征,但我仍然会快速提及一下。Miyachi 等人证明,术中 FIO2 或增加的 FIO2

或类似于增加的平均值,他们称之为计算出的平均 FiO2 大于或等于 50% 与约 199 例活体供体的移植物存活率较差有关。Liayol 还发现,在抗肝脏期,较低的术中动脉血氧含量与早期同种异体移植功能障碍独立相关。它并没有真正检查优化氧气含量的最佳方法,无论是修复贫血、给予 PRBC 还是增加 PaO2。

但我确实想指出,我们从该方程式中知道,血红蛋白和输血可能具有更深远的影响。实际上,EAD 组的血红蛋白较低,为 8.7,而非 EAD 组为 10.1。

现在,好的,很酷。我们仍在讨论受者再灌注。让我快速问你一下。听起来,你知道,证据有点好坏参半。那么你推荐什么?你在提供的氧气方面做了什么?

我犹豫要不要说这个,因为我的手稿已经提交但尚未发表。所以姑且听之。但我确实对近 1000 名亡者捐献肝脏移植受者进行了一项单中心回顾性研究。我们实际上发现,如果你的中位 PaO2 在再灌注后 2.5 小时内大于 190 毫米汞柱,

嗯,这与早期同种异体移植物功能障碍的几率较高有关。所以在我的个人实践中,嗯,

我采用较低的 FiO2,我只是用它来尝试达到 PaO2 的目标,我试图在再灌注时将其控制在 190 或 200 以下。现在,很多人会争论说,PaO2 为 160 仍然是高氧血症,因为正常的 PaO2 为 100 或更低。我知道你是 ICU 的人,所以你可能正在考虑这一点。

但正如你所知,我们所有的病人都是插管和通气的,并给予一定程度的补充氧气。所以,嗯,

我并非暗示高氧血症,我想我可以说它是相对的,但理想情况下,你希望它更低。你希望你的 PaO2 更低,尽管理论上,太低也不好。是的,你不想缺氧。是的。常氧。我们需要常氧。好吧。我很期待你的研究发表。好的。氧气是一回事。我们还能做些什么来优化再灌注期间的结果?好的。

好的,让我们谈谈麻醉剂。因此,有很多常用的麻醉剂具有理想的抗氧化或抗炎特性,丙泊酚就是其中之一。丙泊酚具有类似于维生素 E 的酚类结构。因此,它做了一些很酷的书呆子式的事情,但它会激活……

血红素加氧酶 1,它确实可以减轻缺血再灌注损伤期间的炎症,并且已经进行了一些研究,因此在一项活体供体肝移植研究中,他们检查了丙泊酚 TIVA 并发现它减少了再灌注后的炎症,基本上是通过血红素加氧酶 1 的上调实现的,然后改善了术后移植物恢复,与地氟烷相比,我们现在不太常用地氟烷,它是一种

巨大的温室气体。我们没有看到它,但仍然很有趣。在另一项研究中,他们基本上给予了丙泊酚输液。他们称之为术后调节,他们在再灌注期间将其作为滴注给予。然后在再灌注后结合西博麻醉剂使用。所以它是一种辅助剂,而不是主要麻醉剂。他们发现它显着降低了氧化应激。

嗯,通过血红素加氧酶 1 和同种异体移植物的上调。现在,我并非暗示我们都应该对肝脏进行 TIVA。我的意思是,你可以,对吧?嗯,

它会有其自身的挑战,但挥发性麻醉剂也具有抗氧化、抗凋亡和抗炎作用。另一件很酷的事情,有一项关于右美托咪定的研究。因此,有一些证据表明,右美托咪定作为输液可以降低 ICAM1,这是一种粘附分子。所以基本上……

在缺血再灌注损伤的后期,所有这些活性氧物质,所有这些细胞因子都会增加中性粒细胞以及肝细胞和窦状内皮细胞上的这些粘附分子。ICAM-1 就是其中之一。基本上,它使得中性粒细胞能够附着然后浸润 EMT 细胞,实际上。

说是中性粒细胞和 T 细胞浸润肝实质。这就是导致实质损伤如此严重的原因。所以右美托咪定,这很有趣。在肝移植中,我仍然想对右美托咪定表现出一些谨慎,因为我会担心心动过缓,因为这通常是我们再灌注时看到的。

但仍然很有趣。也许如果你有低剂量输液,如果患者在再灌注前心率较高,你可以考虑一下。但请记住。我不知道你的想法是什么。

我喜欢右美托咪定,但我听到你对心动过缓的担忧。一般来说,它往往是剂量依赖性的,对吧?所以你可能可以使用低剂量而不用太担心。是的,低剂量输液,而不是冲击剂量。不是快速施用的冲击剂量。相反,在动物研究中,氯胺酮已被证明会加剧氧化应激。

通过线粒体功能障碍。所以在我的个人实践中,即使这只是动物研究,我也不会给移植患者服用氯胺酮。此外,它还会影响他们的精神状态,而精神状态是我在决定是否要拔管时非常注意的另一件事。

所以要注意氯胺酮。嗯,现在镁补充剂是我们能给的另一件非常容易的事情,对吧?它具有抗氧化、抗炎、抗凋亡作用,嗯,在一个帕多克 IRI 的动物模型中,用镁预处理的小鼠接受大约一小时的缺血,然后接受六小时的再灌注。嗯,

显示减少了 IRI 诱导的肝细胞损伤。因此,它确实可以减轻缺血再灌注损伤的影响。然后在一项活体供体研究中,再灌注前给予镁,他们使用 25 毫克/公斤的剂量,对于一个 70 公斤的人来说,大约是 2 克。在我的个人实践中,我有时甚至会给予 4 克每

他们基本上发现,再灌注前给予镁可以降低乳酸水平,这又是移植物功能的标志物,在再灌注后 30、60 和 120 分钟时。这与普通的生理盐水,如 100 毫升的安慰剂相比。

其想法是镁可以减轻缺血再灌注损伤期间钙超载的影响。我只想说稀释它,并在肝动脉期缓慢给予。因为记住,这些患者是低血压的,通常使用血管扩张剂和血管抑制剂。好建议。好的。其他可能在此发挥作用的事情?

是的。所以我将简要介绍外源性一氧化氮。它并非常规给药。有一些证据表明,Langanol 做了一项研究,这是一项前瞻性盲法安慰剂对照试验,外源性吸入式一氧化氮通过减轻缺血再灌注损伤来改善肝移植后的肝功能。

然而,我的担忧,以及为什么它可能用途有限的原因是,对于这些患者来说,担心外周血管扩张。它也可能抑制血小板功能。同样,这些患者会出血,而且价格昂贵。你知道,这很有趣。理论上,这些患者在移植物的微观水平上内源性一氧化氮减少,但在血液的宏观水平上,他们实际上却上调了它。这就是为什么他们如此血管扩张并且 SDR 如此低的原因之一。

所以说实话,这并非常规使用,但这很有趣。另一件事,奥曲肽,我非常喜欢的肝移植药物。一些动物研究表明,它可以通过降低 TNF-α 和 IL-1-β 来减轻缺血再灌注损伤,而 TNF-α 和 IL-1-β 参与了细胞因子自我延续的级联效应。

我会提到自由基清除剂,因为这是每个人都想谈论的另一个问题。我将特别讨论 N-乙酰半胱氨酸和甘露醇。所以遗憾的是,关于它们在肝移植中的有效性,结果好坏参半、有限或为负面。

因此,过去在动物身上进行的研究对 N-乙酰半胱氨酸很有希望,但在人体中却缺乏可重复性。你可以找到一些研究,其中有一些有益的效果。因此,有一项临床试验研究表明,N-乙酰半胱氨酸减少了缺血再灌注损伤,并真正有助于提高肝功能,我应该说合成功能,并降低原发性非功能的风险。但是,你可以找到大量的研究,这些研究

表明绝对没有好处。因此,它确实是中心特异性的,大多数中心都不使用它。甘露醇的数据也很有限。我认为甘露醇的一个难题是,它的大多数研究都是在肾移植中进行的,在那里它也因其利尿作用而被使用,并且很难将其推断到肝移植人群。现在,

因此,Medini 等人发现,在肝动脉期和肝移植期间,每公斤 1 克的甘露醇输液比对照组更好地维持血流动力学稳定性,但他们没有观察缺血再灌注损伤或同种异体移植物功能障碍。所以我想……

说实话,鉴于数据好坏参半,大多数中心都不使用这两种药物。但同样,这取决于中心。当然。好的。那么未来会怎样?我们应该关注什么?有什么令人兴奋的吗?我的意思是,最大的创新显然是机器灌注。还有什么?我们还应该关注什么?

所以,再次是我的小宣传,我认为我们需要更好地检查这些移植物的最佳氧气暴露量,无论是在泵上还是在受者手术期间的口语再灌注期间。

目前正在进行研究。你知道,我谈到的许多研究都在比较机器灌注与静态冷藏。现在有一些研究将它们相互比较,低温可能具有略微更好的胆管并发症发生率。但同样,两者都绝对优秀。有一些很酷的血清 IRI,如缺血再灌注损伤和早期同种异体移植物功能障碍研究。

研究正在努力研究其机制。例如,有一些临床试验正在进行 IL-8 抑制剂的研究。因此,IL-8 已被证明在再灌注时会升级。如果我们可以减少它,这可能会降低我们缺血损伤的风险。ω-3 脂质乳剂,

各种各样的东西。有一些很酷的 RNA 干扰疗法超出了我的理解范围。但很明显,机器灌注正在改变肝移植的格局。是的,非常酷。太棒了。好的,贝丝,这太棒了。让我们转到我们节目的部分,在那里我们进行随机推荐。你有什么要推荐给观众娱乐的吗?

好的,我要在那里为《怪奇物语》第五季做个宣传,原因有几个。这对我来说很自私。马特和罗斯·达弗,创作者,是我高中非常好的朋友。哦,不。

是的,他们很棒。所以实际上第五季刚刚完成拍摄。我想我可以这么说,TMZ 没有在听。每个人都知道。它刚刚在亚特兰大完成拍摄。所以当他们在拍摄时,我在亚特兰大。那太棒了。所以我经常见到罗斯。

这是最后一季吗?是的,这是最后一季。我们将真正了解“颠倒世界”中发生了什么。很好。所以请大家拭目以待。拍摄完成了。显然,他们正在进行编辑和制作等等。我认为希望它可以在 2025 年在 Netflix 上上映。

但我对马特和罗斯·达弗感到非常自豪。我的意思是,我有一个生动的记忆,就像你会笑一样,当我们在高中时。我不知道为什么。我们很少这样做。我们所做的只是看电影。但我们正在投篮。我们就像在他们的车道上打篮球。他们的狗弗洛西就像在四处跑。马特……

正在投篮,他不断地投丢,一次又一次地投丢。如果他知道我在分享这个故事,我不认为他会介意,因为他并不真的关心篮球。但我记得,而且我认为我甚至有录像带。我说,马特,如果你投进下一个球,你就会成名,你会制作所有这些电影。而且,你知道,我们都像,不可能,不可能。他真的投进了。马特几乎从未投进过球。所以我们都像,哇!

我还记得他们的狗弗洛西在四处跑。

但我对他们感到非常自豪。他们是极其努力工作的优秀作家。所以大家请关注《怪奇物语》第五季,并观看达弗兄弟将参与的其他项目。他们非常神秘。他们不告诉我事情。所以我不知道太多内幕消息。太棒了。非常非常酷。是的,《怪奇物语》是一部很棒的电视剧。我要推荐我最近读的一本书。有人向我推荐了一本名为《镰刀》(S-C-Y-T-H-E)的书。

它是系列的一部分,《镰刀书》,作者是尼尔·舒斯特曼。第一本书是《镰刀》或《镰刀》。很棒,非常有趣,反乌托邦小说,做得非常好。我现在正在读第二本书,但我建议大家看看。好的,贝丝。再次见到你真好。感谢你来到节目并带我们了解这个非常重要的主题。好的,非常感谢你给我这个机会。

好的。希望你从中获得的收获和我一样多。这真的太棒了。让我们知道你的想法。访问网站 akrak.com,在那里你可以留下评论。其他人可以从你的话语中学习。如果你喜欢这个节目,你可以关注我们。我们在推特上。我们在脸书上。我们在 Reddit 上。我们在 Instagram 上。我在推特上是 jwolpa。我们在所有其他平台上也是 Akrak Podcast。

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