Episode 310: Cardiac Workup Guidelines with Drs. Thompson, Steppan and Suffredini
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在本集节目中，我邀请了汤普森博士（Annemarie Thompson），她是制定新的美国心脏协会/美国心脏病学会非心脏手术围手术期心血管管理指南工作组的负责人，以及施坦潘医生（Jochen Steppan）和苏弗雷迪尼医生（Giancarlo Suffredini），两位心脏麻醉师，来讨论该指南的最新版本。我们将详细讲解该算法，并讨论其背后的证据以及如何使用生物标志物。我们的赞助商：* 查看 Eko：https://ekohealth.com/ACCRAC * 查看 FIGS 并使用我的代码 FIGSRX 获取超值优惠：https://wearfigs.com * 查看 Factor：https://factormeals.com/accrac50off * 查看 Truelearn 并使用我的代码 ACCRAC 获取超值优惠：https://truelearn.com 广告咨询：https://redcircle.com/brands 隐私和退出：https://redcircle.com/privacy</context> <raw_text>0 嘿，ACK Rackers，我们有了一个很棒的新赞助商，这个赞助商非常贴近我的心，那就是 TrueLearn SmartBanks。多年来，我一直在我住院期间使用 TrueLearn，它绝对是最好的智能银行。问题很棒，答案有清晰的解释，解释了为什么每个选择是正确或错误的。我喜欢它可以自定义，这样你就可以随时针对薄弱环节或进行更长或更短的练习考试。他们是

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您好，欢迎回到 ACRAC。我是 Jed Wolpaw，我们今天为您准备了一场精彩的节目。我很高兴今天有三位嘉宾与我一起，三位优秀的嘉宾，来讨论非心脏手术指南的最新版本，就如何检查患者、我们在评估风险时需要考虑什么方面进行讨论。正如大家所知，这些指南最近刚刚发布，我们会在节目说明中添加指向这些指南的链接。

但是我们这里有三位真正的专家，其中一位是撰写这些指南的小组负责人。所以我们有安妮-玛丽·汤普森博士（Dr. Anne-Marie Thompson），她是杜克大学麻醉学、医学和人口健康科学教授，也是教育副主任。她目前从事心胸外科麻醉和重症监护工作。她是 2024 年美国心脏协会/美国心脏病学会非心脏手术围手术期心血管管理指南的主席。

正是这个小组发布了这些指南，所以她领导了这项工作，我很高兴能邀请她来到这里。我还邀请了施坦潘医生（Dr. Jochen Stepan）再次来到节目。

我们之前做过一些节目，包括一个关于肺动脉高压、右心衰竭的节目，对吧？太棒了。人们仍然给我写信谈论这个话题。所以，约亨，很高兴你再次来到这里。他是心脏麻醉学副教授，也是高危心血管疾病围手术期医学主任。我还邀请了苏弗雷迪尼医生（Dr. Giancarlo Suffredini），他是约翰霍普金斯大学麻醉学和重症监护医学助理教授，心脏麻醉学部门。吉安卡洛，我想这是你第一次参加节目吧？

是的，是的。感谢您的邀请。我很高兴能来到这里。前住院医生，那是很久以前的事了，很久以前的事了，也很高兴能邀请你。所以你们三位，欢迎来到节目。谢谢。感谢您的介绍。

安妮-玛丽，让我们从你开始。我很想让你简单地告诉我们一些关于你的情况，你知道，我刚才提到了你所有的不同角色，但你一天的工作是什么样的？然后也告诉我们一下领导这个庞大的团队承担这项巨大任务是什么感觉。这肯定是一项巨大的工作，但你是如何完成这项工作的？你是如何激励大家的，你是如何想出这个精彩而有用的产品的？

杰德，首先，感谢你的邀请。我是这个播客的忠实听众，经常在跑步时收听 ACRAC。所以即使我现在不再是住院医生了，我也从中学到了很多东西。所以我的日常工作可能和你有点相似。事实上，我们目前都是住院医师主任，我也是教育副主任。

在杜克大学。我想说我的工作大约 50% 是临床工作，50% 是行政工作。我大部分时间都在心胸外科手术室和心胸外科重症监护室。虽然在我职业生涯的早期，我在范德比尔特大学担任术前诊所主任超过 10 年，当时我从事围手术期医学的另一面工作。

很好。所以有很多经验。显然，你像我们中的一些人一样平衡着许多不同的角色。嗯，

然后这项工作是如何进行的呢？我的意思是，你是否需要休假来做这件事，或者这是你在行政时间里一点一点做的？这是如何运作的？我没有额外的时间来做这件事。我想我愿意让大家知道的是，也许这是我作为项目主任的想法，很多时候，热情项目会成为你在晚上、周末和节假日所做的事情。如果你足够相信它，如果你对它足够热情，

你会为此腾出时间。我认为这就是我为这项指南所做的。我在围手术期医学方面有很多经验。我最初对麻醉学的热情是在我在加州大学旧金山分校的住院医师期间产生的，这是我们共同拥有的另一件事。

与那些在内科和麻醉学方面都接受过培训的人一起。我还必须向苏·卡莱尔（Sue Carlisle）和珍妮·维纳-克罗尼希（Janine Wiener-Kronisch）致敬，她们也对我的职业生涯产生了很大的影响，帮助我看到了……

内科医生在围手术期医学中可以发挥的作用。当我听说麻醉师，那些麻醉师，手术室的内科医生时，我几乎被说服了。所以我的这种经历激发了我对围手术期医学和最佳实践、循证医学的兴趣。

我在这方面做了一些临床研究。但我认为我的职业生涯可能是偶然开始的。我是术前诊所的负责人。那时我刚完成两年的住院医师培训。他们问我，他们说，好吧，你学过内科。也许你想成为这个术前诊所的负责人。我说，当然。

你有时会用这部电影《机器人总动员》来谈论这个话题，这是一部非常被低估的皮克斯电影。但其中一个概念是看到需求并感受到需求。我认为，除非你经营过术前诊所，否则你不会看到需求。有很多需求。当患者在流程中出现问题并出现不必要的延误或取消时，你会听到需求。正是在我担任术前诊所主任期间，

我们需要对起搏器和 ICD 进行负责任的围手术期管理。我承担了这个角色。从那时起，以及我在范德比尔特大学所做的工作，是与心律学会一起撰写专家共识声明。从那时起，我参与了 2014 年美国心脏病学会/美国心脏协会围手术期指南的撰写委员会。然后是 10 年后的这个版本。

太棒了。我认为这不仅是对你自身成功的证明，也是一种道路的证明，你知道，如果你一开始就对一些有意义的事情说“是”，你就会参与其中，你就会发展专业知识，然后你永远不知道它会把你带到哪里。所以我觉得这太棒了。让我们首先讨论一下这些指南的一些亮点，以及，你知道，人们真正需要知道的是什么。然后，你知道，与之前的版本相比，你想强调一下这些指南的新内容是什么。

我很高兴听到我们的其他嘉宾对此有何看法，他们已经与 AC 一起审查了这些指南。里面有很多内容。我的意思是，它有 72 页，还不包括参考文献。你知道，这其中有 32 名撰写委员会成员，他们来自围手术期医学的各个领域，从介入心脏病学到普通心脏病学、住院医师、外科医生、麻醉师。

这是一个很棒的团队，他们对围手术期医学充满热情。他们中的许多人都是该领域临床研究的领导者。而且它……

很难总结出两年多的工作中的要点，但我们会尝试一下。我认为这是——与 2014 年的指南相比，有很多重大变化，你说过我们会讨论算法。让我们现在就提出来吧。你知道，2014 年的算法——再说一次，我当时也在那个撰写委员会——

人们说，这是从哪里来的？这是数据驱动的吗？事实是，如果你愿意的话，它是编造出来的。它是那些长期阅读数据和审查当时文献的人创建的。这是他们关于如何将这些数据纳入日常临床实践的专家建议。

因此，2014 年的算法主要关注的是谁需要进行检测以寻找隐匿性缺血性心脏病。

2024 年算法的一个重大变化是，缺血性心脏病虽然很重要，但它并不是我们应该关注的唯一，甚至可能不是主要的，心血管疾病过程。因此，我认为该算法最大的变化之一是，它确实花了一段时间或有一个地方

它会考虑其他可能无法在当前风险计算器中充分体现的心血管疾病。

因此，我认为如果你将 2014 年的算法与 2024 年的算法并排比较，你会发现它们在这一点上非常不同。是的，那就多说一点吧。有些什么疾病？我认为让人们感到惊讶的是，有些事情可能比隐匿性冠状动脉疾病更重要，对吧？我认为这是，而且我认为你是完全正确的。无论正确与否，我认为很多人从 2014 年的指南中得到的结论是

我需要知道的是，A，我的病人是否有活动性，比如，他们现在是否正在发生急性冠脉综合征？答案几乎总是不会。然后在那之后，他们是否有 4 METs？如果他们有 4 METs，我就没问题了。如果他们没有 4 METs，那么我必须进行检测。我知道这只是一个极大的简化，但我认为这就是很多人所做的。我认为你说的很多都是对的，杰德。我的意思是，我认为这就是人们从该算法中得出的精简结论。是的。

是的。我认为——而且他们认为，好吧，我试图弄清楚的是，他们是否有隐匿性冠状动脉疾病？他们——他们是否有可能部分阻塞 LAD，当我让他们接受麻醉并承受手术压力时——

这将导致他们发生心肌梗死，对吧？我的意思是，这是一个令人难以置信的简化。我认为这是一个担忧。我们相信，好吧，如果你有 4 METs 或更多，那么这可能不会发生。如果你少于 4 METs，那么它可能会发生。所以这就是当时的情况。现在你说，好吧，是的，我们确实想知道某人是否可能有隐匿性冠状动脉疾病，但还有其他事情可能更重要。所以告诉我更多关于这方面的信息。我们，我们在考虑什么？

是的，我将参考肖恩·范·迪彭（Sean Van Diepen）的研究，这是一项大型数据库研究，研究了患者，所有患者，不仅仅是高危心脏手术患者，而是非心脏手术患者，对不起，

它不仅仅是关注接受高危非心脏手术的患者，而是所有患者。这项研究的目标人群是患有心力衰竭（缺血性或非缺血性心力衰竭）、冠状动脉疾病的患者，然后考虑常见疾病，例如心房颤动。

有趣的是，在这个所有患者群体中，冠状动脉疾病的未调整死亡率约为略低于 3%。心力衰竭的死亡率是冠状动脉疾病的三倍。心房颤动的死亡率大约是两倍。

这很有趣。这表明，正如你从 2014 年的算法中提到的那样，我们真的关注的是隐匿性冠状动脉疾病。但也许心力衰竭，甚至心房颤动，比隐匿性冠状动脉疾病更重要或更能导致围手术期不良预后。

这项研究的作者还认为，鉴于这项研究考察的是所有类型手术的患者，而不仅仅是高危手术患者，因此，如果患者患有晚期心脏疾病，那么即使是低危手术也可能不像我们经常认为的那样低危。

很好。好的。所以这真的很重要。我认为听到心力衰竭甚至心房颤动会让人震惊。当我们说心房颤动时，我想我们应该澄清一下。这是指那些患有现有心房颤动但没有……对于这项研究来说，是的。是的。所以不是未知的心房颤动。

是的。所以这并不一定是指那些已知、心率受控、医学上得到优化的房颤患者。这些人是那些被诊断患有房颤的人。因此，该指南考察了两组人群，如何管理那些患有现有心房颤动的患者。但也有一些关于患者可能在围手术期首次出现心房颤动的新信息。所以……

心房颤动很常见。它不会很快消失。而且围绕它有一些真正的围手术期考虑因素。我们没有考虑过的一件事是，也许这些人比我们曾经考虑过的更容易发生 MACE 和死亡。是的，很好。你说的是 MACE，这提醒我，我们可能应该回顾一下一些缩写词。所以 MACE 是指主要不良心血管事件。MACE 包括什么？

这是一个很好的问题。这几乎是一个陷阱问题。博斯科（Bosco）的另一项研究考察了这个问题，考察了主要不良心血管事件的定义，有时你会看到 MACCE，即主要不良心血管和脑血管事件。因此，FDA 在 2008 年对它进行了定义，以试图为研究获得标准化的定义。

它是一个三点标准，非致命性急性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。

随后，在博斯科（Bosco）2021 年进行的一项研究中，对报告 MACE 作为结果的研究进行了评估，以了解 MACE 是什么。事实证明，同样，2008 年建立的经典三点 MACE，即非致命性急性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡

在 2008 年。在这项 2021 年的研究中，只有 9% 的研究报告了经典的三点 MACE。

因此，你可以看到，当只有 9% 的研究遵循推荐的三点 MACE 时，分析和比较围手术期医学研究有多么困难。因此，当你在阅读围手术期研究时，我提醒大家，确保你阅读了结果是什么。在其中一些研究中，潜在的，一些结果是不同的。

可能是在研究完成后进行的二次分析，可能是为了增强研究的强度或阳性发现。但要知道，很少有研究，不到 10% 的研究遵循经典的三点 MACE 标准。好的，这很重要。所以让我们

所以让我们看看算法。我认为这就是人们最常用的东西，对吧？所以第一步，我认为仍然是相同的，那就是问问自己，我的病人目前是否正在发生不稳定性心脏事件，对吧？是的。

对，没错。好吧，首先，算法的顶部实际上是针对谁的？它实际上是针对那些有心血管危险因素的人。这些都是我们在医学院学到的，我们都知道的，高胆固醇、高血压、65 岁以上女性、55 岁以上男性等等。对。

它也是为了观察患者，观察患者的病情，真正考虑他们所有的合并症。如果是紧急手术，你根本没有那么多时间。你可以尽你所能，但通常你会继续进行手术。

如果是择期非心脏手术，下一步是，正如你所说，这些人是否有任何急性失代偿性疾病？他们是否患有失代偿性充血性心力衰竭？他们是否患有不稳定性心律失常？他们是否正在发生急性心肌梗死？如果他们有任何这些疾病，

显然，择期非心脏手术应该推迟，直到这些疾病得到控制。所以你是对的。算法的顶部与 2014 年的算法非常非常相似。

很好。好的。所以我们假设我们已经评估了我们的病人，这不是紧急手术。就像你说的，如果是，如果是生死攸关，我们会去手术室，他们会死。我们只是要去手术室。但这不是紧急情况。这是择期非心脏手术。他们没有急性心力衰竭或急性心肌梗死或不稳定性心律失常。下一步是什么？

所以现在你面对的是一个有危险因素的患者，他们正在接受择期非心脏手术。所以算法的下一步，这与 2014 年有所不同。

我们仍然使用风险计算器。有很多这样的计算器。有 MICA。有 NISQIP 计算器。你邀请过你的节目嘉宾鲍比·让·施韦策（Bobby Jean Schweitzer）和吉娜·布利茨（Gina Blitz），他们谈论了很多关于这些计算器的内容。然后是 RCRI，即修订的心脏风险指数。这三个可能是三个最常用的计算器。

委员会的建议不是推荐一个而不是另一个。在围手术期诊所工作的一些人会使用多个风险计算器来比较同一个患者。所以我们的建议是使用经过验证的风险计算器。指南本身列出了一个清单。

并用它来查看哪些患者可能面临围手术期心血管发病率的风险升高。但同样，这可能还不够。

所以委员会考虑了这个问题，并说，看，可能有一些心血管疾病在风险计算器中没有完全考虑。我举个例子。你知道，我们会考虑一些甚至在风险计算器中的东西。你中风过吗？是的。

好的，你会得到什么？你会得到一分。好吧，一分意味着什么？谁知道呢？你知道，所以需要考虑更多的东西。我们稍后可以花一些时间讨论中风。但同样，我们的想法是使用风险计算器，但也考虑其他我们知道会增加发病率和死亡率的心血管疾病，这些疾病可能没有完全体现在我们传统的风险计算器中。我们称这组为 RAD。

风险修正因素。这只是对哪些额外的严重心血管疾病应该……如果患者患有这些疾病，临床医生应该暂停一下，考虑如何在继续进行之前最好地管理这些疾病。有一个清单。例如，我们有严重的肺动脉高压。而且

如果你之前做过心脏血运重建，无论是支架还是搭桥手术，你可能需要抗凝治疗来进行管理。所以这是一个疾病。如果你患有严重的心脏瓣膜病，以及那些类型的疾病，中风也是如此，以及虚弱。所以这也是虚弱第一次出现。

在需要考虑的事情清单上，因为我们知道虚弱的患者不仅心血管并发症的风险更高，而且其他围手术期并发症的风险也更高。因此，风险计算器与查看这些风险修正因素相结合，

有助于临床医生确定他们可能考虑采取的下一步措施。所以如果我们从这一点出发，你知道，患者可能没有任何危险因素，他们也可能没有任何风险修正因素。他们没有严重的肺动脉高压或心脏瓣膜病。如果他们没有任何危险因素和风险修正因素，他们可以继续进行手术。

第二个细分是那些确实有危险因素但没有任何心血管风险修正因素的患者。他们没有肺动脉高压。他们没有虚弱，但他们的心脏风险确实有所升高。从那时起，

建议是，这是一个弱建议，2B，你可以为这些患者进行心电图检查。我们知道他们有危险因素。我们知道他们的风险有所升高。你可能想做他们的术前心电图。如果你没有服用他汀类药物并且符合……

他汀类药物的标准，委员会强烈认为这是一个进入医疗系统的契机，而且这可能是，是的，在围手术期开具他汀类药物是合适的。我知道这可能不是每个人都普遍做的事情，也不是每个人都普遍认同的事情，但这是一种想法，这是一个可以教导的时刻或优化患者的机会。

现在，第三组患者，无论他们是否通过传统的风险计算器有任何危险因素，无论如何，他们可能有，也可能没有。但如果他们有任何这些相关疾病，那么在管理方面就会变得更有趣一些。这就是人们所说的，你知道，你需要考虑这些患者并制定一个计划。这些患者有起搏器和 ICD、虚弱、中风。再次强调，我刚才谈到的疾病以及它们在论文中。

根据疾病的类型，你可能会考虑，例如，如果你怀疑他们的左心室功能正在恶化，你可以考虑进行超声心动图检查。如果他们患有严重的心脏瓣膜病，并且两年内没有做过超声心动图检查，或者如果他们患有中度心脏瓣膜病，并且两年内没有做过超声心动图检查，那么现在可能是确保在进行之前没有处理更严重的问题的时候了。

进行非心脏手术，同样，也要进行指南指导的药物治疗。所以从继续手术到进行指南指导的治疗，也许进行心电图检查，然后是第三类，你可能会考虑其他检查，心电图在这组患者中得到了 2A 级推荐。所以对于患有这些特殊心脏疾病的患者来说，它更强烈一些。然后

接下来要问的问题是，所以你对患者有很多了解。你知道他们的手术情况。你实际上还不知道他们能做什么。所以这就是功能能力评估的用武之地。幸运的是，我们有一个很好的量表，它是由维吉·孙达拉（Wiji Sundara）作为 METs 研究人员的一部分验证的，该量表考察的是 DASI，即杜克活动状态指数。

他们甚至设定了应该考察的阈值，那就是如果你的分数低于 35，你就有可能面临心血管风险，面临 MACE 风险。请记住，DASI 量表是一个量表。这是一个纵向量表，有时很复杂。

你知道，为了方便使用，我们试图将其设定在一个点上，即 34。但我必须说，量表上 34 分的人与 4 分的人之间可能存在很大差异。与我们不知道 34 分和 35 分的人一样，你知道，他们可能比 DASI 分数为 4 的人有更多共同点。所以要理解，就像一个

像一个界限，但这比这要复杂一些。所以一旦你做到了这一点，如果患者具有良好的功能能力，你知道此时他们有一些风险，你已经控制了风险，他们具有合理的功能能力，你就可以继续进行手术。如果他们的功能能力差或未知，同样，这借鉴了 2014 年的算法，你现在停下来问问自己，好吧，

任何进一步的检查是否会改变我的管理方法？如果答案是否定的，如果它不会改变手术过程，如果它不会改变时间安排，如果你无法进一步优化患者，那么你可以考虑继续进行手术或讨论其他选择。

但是，如果它会改变你的管理方法，如果进一步的检查会改变你的管理方法，那么这就是生物标志物真正发挥重要作用的地方，作为下一步。我认为，生物标志物的一部分作用是真正进一步定义和进一步识别那些可能受益的患者群体。

可能受益于侵入性检查。我们实际上并不想过度检查，也不想过度治疗。我认为生物标志物在这个角色中帮助我们思考

处于风险中的患者可能不需要进行正式的压力测试和心脏导管检查。因此，你会得到这些生物标志物。推荐的心脏生物标志物是 pro-BMP 或内部 pro-BMP 或心脏肌钙蛋白。

因此，心脏肌钙蛋白基本上只有弱或 2B 级推荐。它在术前环境中的研究不如 BMP 那样充分。所以，我们的想法是得到这些。如果它们呈阳性，那么你必须考虑一下，你知道，在那个时候。

你召集你的团队，说，看，我有一个阳性的 pro BMP。我之前没有做超声心动图。我认为这个人没有任何心力衰竭。你知道，再看看病人，看看你是否想做其他的研究。是的。

如果你有阳性的生物标志物并且正在考虑进一步检查，那就进行其他测试，例如超声心动图。再次出现，冠状动脉 CTA，这是另一个首次出现在算法中的测试。此时，您可以考虑无创性测试。

因此，与 2014 年相比，无创性测试在算法中的位置稍后一些。如果任何这些测试结果呈阳性，

再次考虑，你知道，你准备好了吗？你是否觉得需要在侵入性心脏测试方面采取下一步措施？或者你只是继续进行药物治疗，修改你的手术或进行手术？如果患者有风险，则建议此时考虑进行术后肌钙蛋白检测以筛查 MIMS。

是的。MINS 是另一个首字母缩略词，它是指非心脏手术后的心肌损伤，对吗？正确。正确。这是什么意思？所以，

太好了。它来自 2014 年的 vision 试验。这实际上是随着 2014 年围手术期指南版本的发表而出现的。这本质上是手术后的肌钙蛋白阳性，

它并没有说明肌钙蛋白升高的原因。它可能包括 STEMI、ST 段抬高型心肌梗死，但 чаще всего，它被认为是由于供需现象造成的，可能是由于疼痛或心动过速引起的

疼痛，可能是贫血、失血、低血压，但这些是这些，肌钙蛋白只是表明围手术期发生了一些心肌损伤。

因此，如果肌钙蛋白升高是由于心肌梗死引起的，那么它既是 MINS 又是 MACE，对吗？但如果不是，如果不是心肌梗死，那么它就不是 MACE。它只是 MINS。对。这是正确的。很好。如果我理解正确的话，我们有这个病人。他们没有

他们至少在 DASI 上没有 34、35 分。因此，我们现在说，好吧，我们将进行更多检查。我们可能在检查后决定继续进行手术。但因为事情可能不是，它们是高风险的，我们将在手术后检查肌钙蛋白。因为如果他们确实有 MINS，我们要么正在发现心肌梗死。如果不是心肌梗死，他们仍然有风险，因为他们有 MINS，而 MINS 会使你面临以后 MIS 的风险。

心脏事件，对吗？所以我们想密切关注这些患者。是的。在研究中，他们有更高的 30 天死亡率。这并不意味着这是一个高数字，但它是一个更高的数字。正如你所能想象的那样，向患者传达这个信息是一件非常困难的事情。是的。

所以我想再回到三桶一会儿，当你谈到，好吧，如果你有一个没有任何风险因素和没有任何风险修正因子的患者，我们就可以开始了。我们甚至不必担心他们的 DASI 是多少，对吗？没有风险因素，没有风险修正因子。继续。第二个桶是那些有——他们可能有也可能没有风险因素，但他们确实有风险修正因子。好的。

因此，其中一些是显而易见的，就像你说的那样，对吗？几年前做过血管重建，并且多年来没有做过任何超声心动图或功能评估的患者，或者几年前被诊断患有心力衰竭并且最近没有做过超声心动图的患者。这些是有道理的。我们可能应该获得这些信息。但有些比较难，对吧？那么，虚弱的病人呢？

你知道，这不是一个快速的，让我们做一个超声心动图。对于一个虚弱的病人，在短期内不会变得不虚弱，当我们暂停时，好吧，这是一个风险修正因子，他们很虚弱。我们对那个病人应该做什么？嗯，这是……你提出的一个很好的观点。我们确实知道，虚弱会增加主要不良心脏事件以及其他并发症（如感染、出血、跌倒风险）的发生率。嗯，

那里没有。我认为这是一个需要研究的领域。我们可以让虚弱的病人不那么虚弱吗？康复训练有效吗？康复训练对人们来说是一种选择吗？根据择期非心脏手术的时间和需要，这可能是一个潜在的选择。

要做的事情，就是把病人送到物理治疗或某种康复训练，以增强他们的体质，使他们处于更好的身体状况以进行手术。另一件事是，一旦你确定他们很虚弱，这可能是真正设定期望值的时候了。

不仅要与家人和病人一起，还要与整个团队一起。例如，这次手术的目标是什么？我认为我们许多人都曾在 ICU 照顾过病人，家属来过，说，你知道，我们没想到会在这里结束。我们没想到会发生这种情况。但是你已经看过病史，你已经看到，你知道，

怎么会这样？为什么没有解释？也许是，人们倾向于看待光明的一面，并倾向于考虑，你知道，积极的一面，而不考虑更可能的结果是什么。所以我认为这是一个讨论的机会，但我认为这也是一个潜在的研究领域，对吗？

研究如何才能使虚弱的病人不那么虚弱。是的，很好。好的，这真的很有帮助。然后，你知道，我认为这些新指南中难以理解的事情之一是，与旧指南不同，就像我们前面谈到的那样，它感觉有点像，看，

只要你有运动耐力，你就可以开始了。在这里，评估运动耐力之前的步骤是询问这些风险修正因子。因此，你知道，说如果有人有这些风险修正因子，即使他们是马拉松运动员，我们仍然会说，好吧，你知道，我们需要弄清楚这一点，这是准确的吗？

绝对地。所以我们应该管理这些。因此，如果这是一个进行锻炼但由于某种原因装有除颤器的马拉松运动员，也许是因为心脏骤停或某种需要考虑并在手术前进行管理的情况，那么

人们之所以有这些东西，是因为即使他们拥有很高的健康水平，你也需要有一个计划。这就是风险修正因子发挥作用的地方。如果你知道他们有某种疾病，无论

他们的运动耐力如何，你都需要有一个计划。他们可能擅长运动，但如果中度主动脉瓣狭窄没有得到检查，而他们现在患有严重主动脉瓣狭窄，那么每个麻醉师都想了解这一点。不仅是在高风险的非心脏手术之前，在进行结肠镜检查的镇静之前，你也想了解这一点。请继续关注我们，我们马上回来。

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对。绝对地。另一个很好的例子是中风，我之前说过我稍后会详细介绍。因此，您可以在心脏病方面获得中风的一分。它被包含在风险修正因子中的原因是，最近的一些研究表明，在中风后三个月内进行择期非心脏手术的患者风险要高得多，风险要高得多。

再次中风的风险。他们患其他主要不良心脏事件的风险也更高，但这确实是再次中风，通过至少等待三个月，您至少可以最大限度地减少或降低风险。它永远不会降低到从未中风的人的风险，

但如果您知道这一点，您可以做到这些。如果它出现在您的意识中，您可以真正影响患者的围手术期过程和结果。很好。然后是房颤。您前面提到房颤具有相当令人印象深刻的潜在风险，甚至可能比冠状动脉疾病更大。

那么它如何发挥作用呢？房颤是那些风险修正因子之一吗？我们是否应该停止并说我们需要消融它？我们需要控制它的心率？我们如何处理房颤？因此，在本轮中，心房颤动没有列入

风险修正因子的列表。我认为对此有一些争论，也许在未来的迭代中会包含它。但我们确实知道，患有心房颤动的患者通常服用抗凝药物，实际上必须在围手术期进行管理。这并不意味着每个人都要停止服用。这并不意味着你可以继续服用。这意味着患者是否需要桥接？好吧，这取决于。如果他们以前中风过

我们在指南中有一个非常好的表格，推荐患者何时应该桥接或不桥接。关于心房颤动的另一个有趣的事情是新的心房颤动伴有心房

围手术期。例如，术后。我认为许多人过去认为，好吧，那是心房颤动。它可能会消失。它来了又走了。不用担心。现在有一些研究表明，我们实际上确实需要担心。复发率增加。

高于预期，这些人实际上需要适当的随访和可能考虑节律控制或心率控制和抗凝治疗。

对。现在，对于没有房颤病史然后在术前等待区出现房颤并且无症状且心率受控的患者怎么办？他们的房颤心率为每分钟 85 次。我知道，正如您提到的那样，我邀请了 Bobbi Jean Schweitzer。她，你知道，强烈认为在这种情况下没有很好的数据来推迟手术。您同意吗？或者您认为我们需要做一些不同的事情吗？

是的，我同意。我认为，如果您相当确信该患者没有甲状腺功能亢进或其他可能通过修改而潜在地抑制房颤以进行手术的疾病，那么可以继续进行手术。我认为需要注意的是，一旦有人在围手术期出现房颤，

这不仅仅是看看它然后忘记它，你知道，这些患者确实有一定比例的复发风险，并且确实需要某种后续治疗。这并不意味着你一定需要推迟手术，但他们应该在手术后接受一些随访。很好。好的。Jochen，让我们转向你，因为你将告诉我们 Anne-Marie 如此熟练地向我们介绍的这些指南背后的一些数据。当然，我很乐意。

那么，您认为了解哪些方面很重要呢？Anne-Marie 提到了几件事，例如她说这是 2B，这是 2A。你知道，告诉我们一些您认为关于这些指南背后证据的重要内容。

我认为指南中的大部分证据实际上都相当高。我们知道很多事情都是经过随机对照研究或观察性试验的，这些试验规模非常大。因此，我认为对于大多数这些研究，我们有非常好的证据。例如，如果您从像术前心电图这样简单的事情开始，看看这是否重要，

我们当然知道，如果您在手术前进行心电图检查，并且出现一些新的异常情况，例如，ST 段抬高、新的 Q 波或任何类似情况，

则应进行评估，但我们也有很好的证据表明，并非每个人都需要心电图，特别是对于我们进行的许多低风险手术或患者健康、无风险的手术，我们可能不需要心电图，例如，除非手术是中等或高风险，否则可能没有益处，并且这只是基于 Sober B 的一项研究得出的结论，该研究可能已经进行了十多年了，并且

他们观察了 30,000 名正在接受体外碎石术的患者，这是一种非常低风险的手术。然后他们观察了，由于患者心电图异常而取消了多少次手术。只有 13 次手术被取消，因此不到 0.04% 的患者被取消了手术。然后，如果他们观察了这 13 名患者，我认为大约有 10 或 11 名患者的后续检查完全正常，最终所有患者都接受了该手术。

因此，在这些患者中，改善死亡可能性与预测心肌梗死的能力之间几乎没有相关性。因此，除非您正在进行至少中等风险的手术，否则可能不需要进行心电图检查。Jochen，对不起，让我问你一下，因为我意识到我们并没有真正谈论过这个问题。什么——

我们如何知道什么是低风险、中等风险或高风险手术？我们是否会参考一个列表？确实有一个列表。有一个列表。Emery，这个列表在指南中吗？或者人们在哪里可以找到它？不，它在指南的文本中进行了描述。它没有作为表格包含在内。我可以向您推荐 NatSmart。如果您愿意，我可以告诉您一些例子。在 2007 年。

我认为。让我查一下。无论如何，与 2014 年相比，没有什么真正的惊喜。血管和胸外科被认为是最高风险的手术。我认为移植和神经外科也在该列表中。然后是中等风险的手术，即除低风险手术以外的所有其他手术，低风险手术通常是妇科手术、乳房手术。好的，很好。

好的。所以有一个列表。人们可以找到它。我不担心。我们将在节目说明中添加指南的链接。当然，其中包含大量参考文献，包括这篇。很好。好的。所以，Jochen，太好了。所以你说对于低风险手术，不需要它。无论患者的年龄如何，这都是真的吗？

差不多。这几乎与年龄无关。我的意思是，当然，如果患者需要心电图，因为您怀疑他们有任何活动性冠状动脉综合征或他们有冠状动脉疾病的体征和症状，那么无论如何都要进行心电图检查。但在没有这种情况的情况下，真的没有必要这样做。很好。您想指出的其他证据亮点？

我相信 Anne-Marie 提到的内容是将超声心动图更早地纳入算法中。她提到了一些关于患有充血性心力衰竭的风险比患有冠状动脉疾病的风险更高的内容。所以我一直在考虑支持这一点的一些研究。其中一项研究是由 Hamlet 在大约 15 年前进行的，他是一位麻醉师，

他们实际上观察了超过 150,000 名正在接受非心脏手术的患者，他们发现患有心力衰竭的患者的死亡率和心力衰竭再入院率明显更高。然后还有问题，我们是否应该对每个人都进行超声心动图检查？当然，

无论其财务影响如何，但这是否真的会导致结果改善？有一项非常好的研究发表在几年前的《英国医学杂志》上，他们观察了大约 25 万名患者，大约 25 万名患者。然后他们观察了其中 40,000 名在手术前进行了超声心动图检查的患者，然后他们将这些患者与另一组约 70,000 名患者进行倾向性匹配，

这些患者的 30 天死亡率或一年死亡率之间基本上没有差异。因此，对每个人都进行超声心动图检查肯定不会有益，不仅在财务上，当然，而且从医学角度来看也是如此。正如我所说，这基于的大量研究是规模非常大的研究，并且有非常好的证据支持。

对。因此，正如您所说，超声心动图的作用不是每个人都应该进行超声心动图检查，而是您将将其用作针对性干预措施，用于那些具有风险修正因子或风险因素的患者，这些因素使您认为他们可能需要进行超声心动图检查，对吗？因此，您正在以一种您认为它会根据患者病史或风险因素提供信息的方式使用它，而不仅仅是作为一种筛查工具。对。

对。我认为更重要的事情是，这对于算法来说非常重要。但我感觉，如果有一件事可以改进的话，那就是加粗并用红色标注出来，因为它是否会改变管理方式？因为实际上我上周才进行了一次会诊，在那里，心脏病专家告诉我，哦，好吧，因为新的指南，我们无法估计该患者的额外容量。因此，他需要进行超声心动图检查。然后我们当然不得不进行很多教育。我想这并不是指南所说的，但是，

但是我们的许多会诊，特别是如果他们不在麻醉领域工作，并不真正知道这是否是

这项研究是否真的改变了我们的管理方式。他们经常会采取更保守、更谨慎的态度，进行比通常需要的更多检查。因此，我认为，特别是我们作为了解我们将在困境中做什么的医生的一部分，我们需要成为优秀的管理者，以确保我们订购的测试实际上会改变管理方式。公平地说，这对于算法来说是必不可少的。

是的。好吧，让我们探讨一下这个例子，因为我认为这是一个很好的例子。因此，这位心脏病专家说，如果我理解正确的话，该患者可能具有风险因素。他们无法评估运动耐力。也许他们患有关节炎或其他疾病。因此，他们说，因此，我们需要进行超声心动图检查。对吗？完全正确。并谈谈为什么这是错误的。

好吧，这是错误的。首先，很多人一开始就会进行超声心动图检查。但是仅仅因为我们知道如何……对不起，让我稍微退一步。当然，这是错误的，因为它确实需要改变管理方式。如果您进行超声心动图检查，并且……

只是为了找出射血分数是 40%、50%、30% 还是 60%，这在很多情况下并不会改变我们的治疗方法。而且通常情况下，我们可以用一定量的药物、某种类型的药物来治疗患者，也许在里面放一根 NTR 管，无论您是否对患者有确切的射血分数，我们都可以这样做，除非我们有一些可操作的东西，我们认为，好吧，如果

我们必须找出超声心动图。也许这位患者患有新的症状性主动脉瓣狭窄，我们可能实际上会在进行手术之前进行干预。这将改变我们治疗患者的方式。但是，如果选择只是使用依托咪酯与丙泊酚诱导，我们可以在不知道超声心动图的情况下做到这一点。我们可以只使用一种更“心脏”诱导的方法，而无需在之前进行新的超声心动图检查。

如果担心这位患者可能患有未诊断的心力衰竭或未诊断的冠状动脉疾病怎么办？换句话说，无论好坏，我认为我们喜欢将运动耐力视为一种“排除”这些疾病的方式。这并不意味着这是准确的，但如果患者可以跑步锻炼

10 英里，我们可能不太担心他们需要进行压力测试。对。我的意思是，如果我们不知道运动耐力，我们如何……他们是否需要一些东西？让我们假设这是一次中等或高风险手术。这不是白内障手术，对吧？假设他们正在进行，你知道，呃，

胸外科手术，你知道，我们是否觉得需要以某种方式评估这是否是压力测试或压力超声心动图，你知道，或者不是？换句话说，心脏病专家说“我无法评估他们的运动耐力”，这是错在哪里？或者只是超声心动图检查可能不是正确的检查方法？

好吧，我认为两者都有。在这种情况下，超声心动图检查肯定不是正确的检查方法。我想指出的重点是，这不会因为您无法判断额外容量而自动进行。自动地，您不需要超声心动图检查来代替它。

指南实际上非常清楚，只有在您有（正如我所说）至少中等类型的手术，而且如果您有心力衰竭或瓣膜疾病的体征和症状，才应要求进行超声心动图检查。如果您没有任何迹象表明患者有，那么您就不需要它。

如果您观察这位病人，例如，我们现在回到风险修正因素，您有一位看起来非常虚弱但无法……的病人。无法运动和完全丧失能力、无法进行日常生活活动之间是有区别的。例如，DASI 将是一个非常好的筛查工具。我认为您可以使用所有这些工具来更好地了解您正在处理的问题。这是

没有建立联系，仅仅是因为您无法获得病人的定量超额能力，您肯定需要一个超声心动图，这是有道理的，是的，听起来教训是您可能需要一个超声心动图，或者您可能需要一个压力测试，或者您可能需要其他检查，但这并不是自动的，您无法进行运动，因此您肯定需要这样做，您必须问问自己，我是否担心病人的某些情况？我有理由担心吗？这种担忧是否会导致改变我的治疗方案？如果他们确实有

你知道，一些轻度的心力衰竭，如果他们确实有一些冠状动脉心脏病，我会取消手术吗？我会做其他事情吗？如果答案是肯定的，那么显然您应该进行检查。如果答案是否定的，那么就没有理由进行检查。

但我认为这是一个公平的总结。在算法中获得超声心动图之前，您有一些选择。如果您不确定，您可以使用筛查 BMP 来查看病人是否具有升高的 BMP，这可能表明存在收缩性或舒张性功能障碍。

很好。Giancarlo，让我们谈谈生物标志物，因为它们已经被提到了，我认为它们是本轮指南的主要区别之一。那么，您能否更详细地告诉我们何时使用它们？是否存在某些特定手术的病人人群应该始终获得生物标志物？这将是基于病人的某些标准还是手术？我们如何决定？是的。

所以，我先详细介绍一下这两种生物标志物。是的，请。首先是利钠肽。我们有 BNP 和 NT-proBNP。人们可能对此比较熟悉，但这些是由心脏释放的激素，以应对压力容积超负荷。它们通常用于帮助诊断和监测心力衰竭，但如果您患有肾脏疾病，它们也可能升高。所以这可能是一个误导。

如果您患有心房颤动，或者您患有缺血。因此，指南告诉我们关于利钠肽的是，如果您已知患有心血管疾病，如果您怀疑患有心血管疾病，并且您正在接受高风险手术，这意味着您发生 MACE 的风险基于任何这些风险计算器大于 1%，那么是的，术前进行这些检查是合理的。

它们的表现如何？你知道，它们具有非常好的、极好的、你知道的、负预测值。所以排除了这些东西。因此，如果这些值非常低，那么这对于您来说非常令人放心。而且，你知道，它们可以具有很高的预后价值。所以如果我告诉你，你知道，Jed，你知道，

在星期二，你有一位病人。您将获得 BNP。您会说，我该如何解读这些值？指南中是否有临界值？他们是否给了我应该参考的数字？答案是否定的。

它们尚未明确确定。一般来说，心力衰竭患者可以使用大于 100 皮克克/毫升的 BNP 进行诊断。这可能仍然适用于这些指南，碰巧的是，对于 NT pro BNP 也可能是正确的。这些值不会一起上升，所以它们会分开。

所以 100 不等于 100、200、200。之后它们会分开，这就是为什么指南中没有给出确切值的原因。然后，如果它们的结果升高会发生什么？指南并没有告诉我们应该采取任何具体的管理措施。

但是您应该与整个围手术期团队进行交谈。您应该说，嘿，听着，这个人 BMP 升高了。我们认为这仅仅是因为他有一些潜在的 CKD，这是一个小小的误导吗？我们不确定。还是因为他患有心房颤动，或者他患有心力衰竭？我们需要进行我们刚才讨论的一些其他测试吗？这就是——

这就是 BNP 和 NT-proBNP 以及您想要使用它的背景。然后提到的第二个生物标志物是心脏肌钙蛋白。每个人都知道，当您发生心肌损伤时，这些物质会被释放，

人们需要考虑的一个变化是，当您使用高灵敏度肌钙蛋白时，有五家不同的制造商生产这些产品。因此，我们查看心脏，你知道，我们查看，我们查看肌钙蛋白 T，我们也查看肌钙蛋白 I。

因此，I 至少有三个制造商。大约从 2020 年开始，T 只有一个，但可能还会有另一个。因此，如果您不能相信这些不同测试之间的值相同，那么您该如何解释呢？因此，实验室医学提出了这样一个想法，即您对每个进行的测试都有一个上限参考值。所以

这对于年龄和性别也是不同的。好的。所以您不能仅仅说，我有一个高灵敏度肌钙蛋白，它是 14。这意味着这位病人现在风险很高。所以您必须说我得到了一个高灵敏度肌钙蛋白。

你知道，肌钙蛋白 I，这是，你知道，这个数字是，你知道，雅培测试或罗氏测试或任何一个测试的上限参考值的第 99 个百分位数。这就是您可以开始解释这些数据的方式。同样，这些病人，你知道，你会为那些已知患有疾病或你高度怀疑他们患有潜在心血管疾病的病人进行这些检查。

并且他们正在接受高风险非心脏手术。指南还告诉我们，这些都相当不错。

获得基线值的好处之一是，如果您担心有人可能受伤，那么您可以在术后使用它。这为您提供了一种参考点，因为有些人确实有升高的肌钙蛋白。如果您没有基线值，那么如果这看起来像是新的，您可能会——

您可能会对病人的治疗方式与您知道它与他的基线值相同的情况有所不同。您可能仍然希望让这个人与心脏病专家联系，并且，你知道，进行常规的标准护理管理。但这可能与将他送往导管室以确保他没有发生心肌梗死缺血性疾病不同。

正在发生的其他事情导致了这种情况。所以他们告诉我们，是的，这些都相当不错，并且它们确实具有相当好的预测值，并且获得基线值的一大好处是您可以将其与术后值进行比较，我认为很多人认为这是使用心脏肌钙蛋白的一个非常好的效用。

很好。所以听起来 pro-BMP 的证据更好，可能就像我们之前谈到的那样，心力衰竭带来的风险更大，而肌钙蛋白则是在观察，我想，心脏损伤，可能有点反映冠状动脉疾病，但这些证据对这些疾病来说不太好。

您提到了如果它们呈阳性会做什么，对吧？所以我想对于 pro-BMP 来说，如果它是阳性的，您至少想要暂停一下，看看这位病人是否患有我们可以优化的充血性心力衰竭？无症状升高的肌钙蛋白怎么样，对吧？我的意思是，好吧，也许你会做一个心电图。假设它是正常的。

那么，在这一点上，我们只是说，好吧，我们将像你说的那样使用它，以便我们可以比较术后值，还是还有其他什么？我们是否知道术前肌钙蛋白升高的无症状者术后发生 MACE 的风险更高？这是我们知道还是不知道的事情？

我不知道答案。我认为这还没有被描述过。但我将告诉您，没有对心脏肌钙蛋白进行如此强烈的推荐的部分原因与第 99 个百分位数的上限参考值的定义有关。因此，当您进行多项研究并且许多研究表明——

我们将使用 14 作为我们的神奇数字 14 对于某些人来说可能是阳性的，而对于其他人来说可能不是阳性的。但是当有人说，我们将把所有这些测试放在一起，嗯，你知道，这就是，这就是为什么数据有点模糊的原因。这就是为什么这些指南与其他指南略有不同，呃，比如，你知道，在欧洲指南中，或者，或者，你知道，呃，

那些更强烈地认为您应该获得基线，你知道，基线肌钙蛋白的人。但是如果您确实有，如果您有基线，我们说引用泄漏，有些人是运动员，他们可能会有阳性的肌钙蛋白。这与 85 岁虚弱的人相同吗？您实际上认为他们可能患有潜在的，你知道，你知道，不良的结构性疾病或他们患有不良的冠状动脉疾病，并且，

这是两个人。所以我认为您不能只看数字。我认为您必须进行全面评估。这时您会与整个团队交谈，然后说，听着，这个人看起来确实风险很高。他们不动。他们坐在轮椅上。他们患有 CKD。他们有这些疾病的危险因素。我认为这不仅仅是良性的事情。这是我们应该进一步调查的事情。对。然后

我认为有些人会说，这些听起来很棒。我们是麻醉师。我们喜欢有确切的数字和数据。为什么不给每个人都做这些检查呢，对吧？我的意思是，好吧，也许是完全健康的病人，没有危险因素，正在进行踝关节修复，20 岁的病人，对吧，也许不是。但对于我们进行高风险手术的年长病人来说，为什么他们在算法中排名较低？为什么我们首先要进行所有这些其他事情？如果我正确理解算法——

如果他们有良好的运动耐受力，那么我们甚至不会获得生物标志物。那么我们如何，Anne-Marie，您可能也想要对此发表评论，但是为什么生物标志物没有，我们为什么不说，嘿，让我们评估一下您的风险。如果您有一些危险因素或一些风险修正因素，让我们获得 ProBNP 和肌钙蛋白。

当然，有些指南，其他一些社会指南优先获得生物标志物。写作委员会的观点是，除了隐匿性冠状动脉疾病甚至心力衰竭之外，还有很多因素会导致围手术期发病率和死亡率。重点是真正关注

找到一种切实可行且快速地思考这些问题并管理这些疾病的方法。在你做之前先思考。仅对先验概率高的患者进行选择性测试，而不是将其用作一般筛查，然后退后一步思考，哦，肌钙蛋白升高了。好吧，这位病人患有肾衰竭，这位病人最近发生了肺栓塞，真正做到先思考，后测试。感觉上，首先了解病人

了解病人的病情和治疗目标应该优先于获得一些相对便宜的测试。

我认为这很有道理。我们也不希望的是，对吧，我们会说，听着，我们有一位非常高风险的病人，但他们的肌钙蛋白正常，BMP 正常。让我们做吧。对。我们不希望这些成为自动的。走。不要不要回头看标记。我们希望，正如你所说，考虑病人。您可能有一位目前肌钙蛋白或 pro BMP 没有升高的非常高风险的病人。但还有其他原因可能让我们想，让这位病人接受手术是正确的举动吗？

没错。这就是风险修正因素的来源。如果他们有起搏器或 ICD，则需要进行管理。如果他们最近中风，这是一个暂停和思考后再继续的好理由。这些事情可能不一定或不会仅仅通过生物标志物筛查就能发现。是的。很好。John Carlo，还有什么要补充到生物标志物讨论中的吗？

我认为没有。好吧，我们已经涵盖了很多很棒的东西。显然，我们可以花更多的时间讨论这些指南和所有不同的潜在排列组合，也许我们会做一个第二部分。但就目前而言，我认为这对真正重要的内容进行了很好的总结。所以我想感谢你们所有人。让我们转到我们节目的一个部分，在那里我们会进行随机推荐。我们先从你开始，Anne-Marie。你会推荐观众检查什么有趣的东西吗？当然。

所以，就像我之前说的那样，我已经听过你的播客很多次了，很多不同的播客。我不知道这是否之前被提到过，但如果提到过，那就值得重复。我强烈推荐 Rick Stanton 的书《水下人》。

如果您不太喜欢阅读，并且，你知道，这不是您的爱好，那么您应该观看《救援》。它在 Disney Plus 上播出，是国家地理的制作。这是关于 2018 年救援泰国足球队及其教练的故事。

我认为这是我们所有人都在这块岩石上分享的人性的最好体现。这是一项跨国投资，真的在逆境中拯救了这些孩子。

我认为最大的教训之一是，你知道，这些洞穴潜水员，当他们接受采访时，Rick 在书中谈到这一点，他们将自己描述为不合群的人。他们不是最好的运动员。他们经常受到欺凌。

他们找到了这种共同的热情，这可能对大多数人来说毫无用处。他们使用自制设备。他们已经做了 14 年了。但是，这种准备工作是多么重要啊。我的意思是，他们基本上是为这一刻而生的。我认为它提醒我的是

我们经常对，你知道，什么，什么是价值有先入为主的观念。事实是，我们真的不知道。你永远不知道在你生命中的哪个时刻，你处于正确的时间和正确的地点，拥有巨大的能力来拯救生命和提供帮助。我们在我们的实践中看到了这一点，但这本书读起来真是太棒了，简直是

逆境中的奇迹。我已经看过这部电影好几次了，我强烈推荐它。我认为这是一个最温暖的人文故事，充满了人生的教训。

我完全同意。我还要补充一点，听一下 Akrak 的那一集，我们在那里采访了 Harry Harris，他是故事中的麻醉师，他是拯救这些孩子的重要组成部分，也许是最重要的组成部分。这是一个莫大的荣幸，也是我最喜欢的采访之一，和他谈论他的经历。所以这是大家也可以查看的东西。但我同意你的看法。观看纪录片并阅读这本书。Giancarlo，你呢？

好吧，我会告诉你，有四个孩子，很难找到很多时间去做有趣的事情。但我有一本书迟迟没有开始读。它叫做《思考，快与慢》。我几周前才开始读这本书。所以这是丹尼尔·卡尼曼写的。这是——它描述了我们——

我们如何做出决定，以及如何，你知道，不同，我认为其他人可能已经读过这本书了。这是《纽约时报》的畅销书。他因为很多这些而获得了诺贝尔奖。我已经晚了 15 年，但这本书很棒，如果你还没有读过，我已经读到一半了。这很有趣。我认为您可以对自己的生活以及如何做出决定以及如何处理日常决定获得很多见解。所以。

这就是我的建议。《思考，快与慢》。我完全同意。这是一本很棒的书，我很高兴你正在阅读它。最后。好的。你呢？好吧，那我们就继续谈论书籍吧，我想。嗯，

我最近读的另一本书叫做《莫斯科午夜》作者是约翰·所罗门。他是前美国驻莫斯科大使，他在多位总统手下任职，他在新冠期间在美国驻莫斯科大使馆工作。他在新冠之前来到那里，然后一直待到乌克兰战争开始后不久。我认为这是一本非常引人入胜的书，可以深入了解战争背后的幕后故事

在这些国家之间，获得跨越民主观点和共和党观点的见解，以及实际情况……

如何在实地工作并驾驭它。我认为这是一本非常引人入胜的书。引人入胜。谢谢。太棒了。我还要补充一本书，那就是我偶然发现了一位我以前从未听说过的新的奇幻小说作家。他的名字是罗伯特·杰克逊·贝内特。他写过几个系列，评价很高。我没有读过那些，但我只是偶然发现了他的最新作品。该系列的第一本书叫做《被污染的征服者》。

杯子，到目前为止有两个，我不知道是否会有更多，或者它是否只会结束于此。我读到第二本的一半了。第二本叫做《腐败的一滴》，但它真的很有趣。这是一部奇幻小说。它设定在一个奇幻世界中，但它是一个悬疑小说，第一部是一个悬疑小说。第二部是同样的角色，但新的悬疑故事，而且，嗯，非常非常有趣且写得很好。所以，嗯，我很高兴查看他的更多书籍，但我肯定会推荐《被污染的杯子》系列。好的。感谢你们来到节目。

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