Episode 311: Perioperative Management of AICDs and Pacemakers with Mark Nelson
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您好，欢迎回到 ACRAC。我是 Jed Wolpaw，我非常兴奋。我们今天为您准备了一场精彩的节目。如果您了解我，您就会知道我热爱……

认知辅助工具。我喜欢那些能帮助我们更好地完成工作并确保我们不会忘记事情的东西。今天我们将讨论一位发明了其中一种工具的人，或者说是参与创造其中一种工具的重要人物，我认为这种工具将对人们非常有帮助。如果您还不了解它，我身边有 Mark Nelson 博士。他是美国麻醉医师协会心血管和胸外科委员会关于心脏植入式电子设备的特别小组委员会主席。他是心脏麻醉学主任。他是弗吉尼亚联邦大学麻醉学系麻醉学副教授。一位很棒的人，做了一些伟大的工作，我们将讨论他在这个特别小组委员会的工作以及应用程序和

他们开发的认知辅助工具，以帮助人们思考如何在围手术期管理这些设备。如果您曾经做过，我相信你们中的许多人都做过，您就会知道这可能会令人困惑。有数百万种不同类型和变体以及制造商，磁铁的作用是什么等等。因此，他提出了一种真正帮助我们思考这个问题的方法，我们今天将学到很多东西。所以，Mark，非常感谢您来到节目中。

很高兴来到这里，感谢您的邀请。能来到这里是我的荣幸。我听过很多次这个播客，我一直很喜欢您邀请的各种嘉宾以及开放式的讨论。这对我来说一直是一次令人难以置信的学习经历。事实上，麻醉学界几乎没有人不知道这个播客。我很惊讶。

当 Navarrete 博士向我们介绍或建议这样做时，我真的很惊讶这个播客的收听范围如此之广，以及它在现代时代是多么的不同。我来自一个有点过去的时代，但在现代时代，医疗信息的传播方式以及我们讨论它的一些新工具。太棒了。我很高兴听到这个消息。让我们谈谈您尝试开发这种管理辅助工具的动机是什么。您是否进行了需求评估？是什么促使您参与其中？

是的，我们确实进行了需求评估。我已经进行了一段时间的自我需求评估。一开始，我确实怀疑当谈到需求评估时是否存在这些真正的知识差距。实际上，我只是认为这可能只是我。也许我只是记不住一种设备与另一种设备的细微差别。也许这看起来就像我们一次又一次地重复同样的内容。每次有人带着起搏器或 ICD 来的时候，

这看起来就像我们每次都在重新发明轮子。很长一段时间以来，我一直认为这可能只是我，我只是不太熟悉它们。我需要更新我的教育。所以我参加了许多研讨会和 ASA 会议等等。它们都非常有帮助，但我无法记住。我记不住足够多的内容来应对五个制造商和设备的细微差别。我每次都会忘记。

所以我开始考虑，也许其他人也存在某种知识差距。因此，我们实际上进行了一项非常非正式的需求评估。我们在人们中发送了一份简短的调查问卷，只问了他们大约 10 个关于

如果您要在术中实时管理 ICD 或起搏器，则需要这些基本问题。令人惊讶的是，大多数人都和我一样存在同样的知识差距。这是一种安慰。我很高兴知道我不是唯一一个。但这同时也让我开始思考，我们该如何解决这个问题？有没有什么方法可以让我们实时完成这件事，而不是在

您必须停止患者手术的进展并联系设备公司或 EP 医生。他们在手术中进行手术，设备代表几乎总是和他们一起进行手术。而且

尽管他们渴望提供帮助，但他们确实很忙，在做其他事情。因此，这似乎确实存在巨大的需求和差距。因此，这真正促使我们尝试将某些东西组合在一起，以便可以实时使用。实时是关键。它并非旨在具有历史意义。从文档中可以看出，它非常简短。我们故意将其保持简短，只包含一些提炼的内容，

您可以使用。事实上，我们为此而苦苦挣扎。它越大，可用性就越差。因此，我们感到并处理的最困难的事情之一就是分析和剔除相关的材料，但最终可能会影响用户使用它的能力。当我们查看现有文献时，它非常完整。

但它几乎难以理解，因为它太完整了。它写得非常好，但您无法在可用的时间内理解它。这就是让我们踏上这段旅程的故事……

让我们踏上这段旅程。这是一个非常好的观点，因为当我们考虑清单时，我们会谈论这一点，对吧？那就是，如果您试图使您的清单包罗万象，它将变得如此之长，以至于没有人会使用它。任何类型的真正有用的管理辅助工具的艺术正是您刚才描述的那样，确保它有用，它有足够的内容可以帮助大多数人在大多数情况下，但不会太多以至于它不堪重负，人们不想使用它或无法完成它，因为它太复杂了。

我很高兴看到这一点。当我浏览文档时，我绝对感受到了这一点。我认为，看，这真的很好。它似乎包含了重要的内容，但它并非您必须费力阅读的 75 页。所以我认为你们做得非常好。是的，这当然是主要目标。并维护材料，如果它不在那里，则可能会发生不好的事情。因此，这确实是最终的停止点，我们必须使其完整到不会发生任何不好的事情的地步。

太棒了。好吧，我们可能先退一步，谈谈什么是管理辅助工具？您知道，我提到了清单。它与清单略有不同。显然，ASA 会发布很多指南和共识声明。它也不是那样。那么，管理辅助工具究竟是什么？

是的。这是我们第一次提出这个标题。委员会提出了这个标题，而且绝对没有达到标准。它没有达到指南或声明、共识声明的标准。

它没有经过 ASA 代表的批准流程。它是美国麻醉医师协会心血管和胸外科委员会的产品。它是……

就像任何其他委员会产品一样，它也在 ASA 网站上。如果您查看 ASA 网站首页上的资源，则有四个阶段的网站面向公众开放。然后转到资源，然后向下滚动。您会看到很多。您当然会看到指南和共识声明。您还会看到 ASA 委员会的产品。事实上，我们一直在努力，你知道，但这如何适应——

我们习惯于我们一直听说过的指南和其他类似的东西。但这是委员会的产品。该委员会由一群不同的人组成。它是美国麻醉医师协会心血管和胸外科委员会的一个小组委员会，当时由 Linda Shore-Lesserson 担任主席。这是一个委员会。该小组委员会实际上是由心血管和胸外科委员会本身的许多成员组成的，以及 Ken Ellenbogen（HRS 委员会现任主席），

Fred Casamodo（心律学会前任主席），Greg Janil 和 Scott Steckenbach，他们都是不可或缺的。因此，我们所有人以及每个设备制造商。每个设备制造商都有一位医疗代表查看材料，帮助我们，并确保设备公司对此完全满意。

因此，这些是走到一起的人，它被称为实践辅助工具。这真的是——这是一件奇怪的事情。就像我们通常没有实践辅助工具一样。什么是实践辅助工具？我们想要一份文件——

具有正确的——具有 ASA 的名称，我们伟大的协会为我们做了很多事情。它需要有一些证书。它需要有一些——以便用户知道它只是——它可能不是许多聪明人的非常有效和良好的想法。但至少它得到了支持。

嗯，由 ASA 等委员会支持，并得到心律学会的充分认可。因此，你知道，它完全认可了美国麻醉医师协会心血管胸外科委员会编写的产品，嗯，得到了 HRS 的认可，嗯，嗯，并经过审查，嗯，嗯，他们的协会也是如此。是的，太棒了。所以我们谈到了这样一个事实，即您必须进行一些选择。那么它完整吗？是否有其他未包含的特定设备？您是如何决定这些的？

幸运的是，我们在弗吉尼亚联邦大学工作时有很棒的设备代表。因此，目前市场上的每一种设备都包含在内。除了美敦力 EVICD 之外，根本没有设备属于 ICD 或起搏器的类别。我们希望每年继续更新和升级此产品。

这是唯一未包含在其中的设备。否则，Biotronic、波士顿科学、美敦力、雅培和 Microport 的每种设备都包含在其中。为什么是这样？

为什么那个没有包含在内？哦，它没有赶上截止日期。我们已经写了这么久了，这份文件在其他您可以想象的事情中来回传递了似乎是永恒的时间。每个人都在添加、删除，措辞必须是——

你知道，准确到没有人会错过，直到，就像，对一个人来说非常清楚的事情对另一个人来说模棱两可。而且，同样，我们希望使其简洁、易用，但又足够完整，不会因为太小而失去精度。因此，我们实际上是在美敦力之前。我认为就在最近的六个月左右，美敦力 EVICD 才发布。

它只是不在文档中。我们不想回去。我们只是认为我们已经非常努力地达到了我们的目标。我们可能只是把它放在下一个版本中。绝对的。百分之百。所以让我们谈谈为什么这些东西很重要。我们实际上是在谈论电磁干扰或 EMI。那么什么是电磁干扰，为什么我们担心植入起搏器或 AICD 的患者会受到电磁干扰？

当然。你知道，电外科手术的基本概念是存在一个接地板，也就是阳极，我认为阴极是电刀，通常被称为电刀。电流在这两件事之间流动，设备可以听到电流。当然，该设备位于胸部。如果设备听到它，它可以以几种不同的方式解释它。如果它是起搏器……

并且患者正在定期起搏，或者患者的固有心率非常低，以至于如果他们失去定期起搏，患者会变得不稳定，

如果该设备将来自电灼器的信号误解为心脏的固有活动，它将停止起搏。当它处于同步模式时，它会做它应该做的事情。所有设备都是，嗯，任何植入患者体内的设备，如果患者有某种自身固有传导，如果他们有任何固有活动，则患者体内的起搏器，

传导，它将设置为同步模式。同步意味着如果心脏正在自行起搏，它将不会起搏。对于这些患者，如果由于某种原因他们处于同步模式并且由于设备不再起搏而失去传导，

由于设备的干扰，他们可能会在手术室中出现心动过缓。另一组人，ICD 患者，对于这些患者，更直接地说，电干扰可能会被误解为室速或室颤，然后设备会提供治疗。所以这两件事。它正在收听心电图。除了心电图之外，没有什么需要担心的。太好了。

太好了。因此，它可以被视为不存在的搏动，这意味着需要起搏的起搏器将停止起搏，并且患者会处于无搏动或极度心动过缓状态。或者它可以将其视为室颤等心律失常，然后如果它是 AICD，则会电击患者。这将是对一个功能完好跳动的心脏的电击，这可能会导致患者进入室颤。

Jed，你用一分钟的时间概括了我花了 20 分钟才说清楚的内容。不，一点也不。我很高兴我明白了。说得很好，是的。我很高兴我明白了。太好了。所以这些是担忧。这就是我们担心 EMI 的原因。

现在，我们是否考虑过，你知道，你经常听到，这取决于 EMI 的位置，对吧？换句话说，如果我们听到很多低于肚脐的截止值，那么如果 EMI 是髋部或膝盖手术，我们不必担心这一点，但如果它是胸部或颈部手术，那么我们就需要担心吗？

当然。是 15 厘米。大量研究表明，低于肚脐的手术，前提是接地板也放置在大腿或臀部或肚脐以下的某个位置，这些患者没有发生不适当电击或起搏抑制的风险。

有些设备可以听到一些声音，但在这一点上，在这个距离上，它们很少会误解这些声音，或者基本上从不误解这些声音。因此，如果手术低于肚脐，并且接地板再次低于肚脐，则认为完全可以进行手术。您不必采取预防措施来防止起搏器过度感应或 ICD 过度感应。

不过，还有一个需要注意的是，有时在骨科手术中会使用这些身体下方的接地板，患者躺在本质上是接地板的垫子上。这些不能使用，因为无论手术如何，电流路径都将高于肚脐。因此，如果您有设备，一位有设备的患者，如果您要使用该接地板，则该设备必须

如果他们是依赖起搏器的患者，则必须正式重新编程，否则必须使用磁铁。太好了。现在，您实际上可以用 EMI 损坏设备吗？EMI 是否会实际禁用或损坏这些设备，以至于它们在术后无法正常工作？

现在，在现代时代不会。我想，如果您将电刀正好放在设备顶部，这是可能的，但正常的电外科电磁干扰不会——它不会以任何方式损坏设备。

正确的。

效率低下，它会导致设备的电池寿命缩短。但就电灼干扰永久禁用设备而言，这在现代时代不会发生。曾经，你知道，历史上曾经——好吧，实际上，这在现代时代不会发生。太好了。所以让我们谈谈磁铁。人们经常问到这些问题。它们在许多地方的手术室里都有。将磁铁放在设备上是否总是会做同样的事情，或者不会？是的。

你提到这一点很有趣。这确实是管理辅助工具的主要驱动力之一。实践辅助工具正是如此，存在一些细微的差别，一个——很难记住。因此，您正在从一种设备切换到另一种设备。如果超过 8 小时，这一个必须取下吗？或者这个——这个或那个或其他？所以这正是我们真正想要做的。我们假设用户——

你知道，会对设备的工作原理以及他们为什么希望患者继续起搏或禁用 ICD 有基本的了解。但是哪些设备被禁用以及它们是如何被禁用的正是我们想要讨论的。因此，就 ICD 而言，ICD 的好处

是在现代时代，您可以假设所有 ICD 都可以通过放置磁铁来禁用，当然，前提是需要注意一点，最重要的一点以及不能忘记的一点是磁铁必须保持在设备上。

所以我会稍微解释一下。如果磁铁从设备上取下，如果患者的姿势导致磁铁脱落，或者根本没有将磁铁放置在设备上，则该设备将不会被抑制，并且将像往常一样工作。

因此，如果您正在处理您认为磁铁不会的患者，您不确定您可以保持磁铁的位置，则必须将该设备重新编程关闭。

现在，当您将其重新编程关闭时，您必须记住，您必须在手术完成后将其重新编程打开，或者必须将其重新打开。你知道，你必须——在你取下——取下外部除颤器电极之前，你必须将其重新打开。因此，所有 ICD 都可以通过磁铁关闭。

嗯，既然我们在谈话节目中，我没有时间处理这个问题，有一些人说，但是，但是说波士顿科学或雅培的 ICD 具有可编程磁铁功能，您可以将磁铁功能编程为，您可以将设备编程为忽略磁铁，您可以在波士顿科学或雅培设备中关闭磁铁功能，

例如，但没有人这样做过，他们也不会这样做。这从未听说过。这是……

这是医学中我们不做的事情之一。我的意思是，我想，你知道，你可以放，这将是，我们假设它是，它是琥珀胆碱，我们实际上正在从注射器中取出它，因为有人破坏了它，他们可能已经，但是我们，我们基本上只是假设没有发生这种情况。而 ICD 的情况是，是，是，您可以假设这一点，没有关于发现磁铁响应被关闭的 ICD 的病例报告。当患者进行 MRI 检查时，磁铁响应会——设备会被重新编程。当他们从 MRI 中出来时，他们必须重新编程打开。但除此之外，没有人关闭磁铁设备。

起搏器，现在起搏器有一些注意事项。最大的一点是 Biotronic，这是一种在这个国家不太常见的设备。它可能只占市场的 6%。但奇怪的是，它们在自动模式下出厂。通常，当它们被植入时，它们会被重新编程回异步磁铁响应。

在自动模式下，如果您在自动模式下在其上放置磁铁，它将异步起搏 10 次。然后它返回同步起搏。如果您不知道情况是这样的，您会认为该设备实际上是异步的，并且放置了磁铁。因此，对于该设备，您必须在其上放置磁铁并观察一段时间超过 10 次搏动，以确保它保持在异步模式。好的。

关于起搏器异步起搏的另外两个注意事项。同样，波士顿科学和雅培设备也具有可编程磁铁响应，同样，您可以将可编程磁铁响应关闭，它不会向设备发出信号以异步起搏。

同样，这是一种几乎闻所未闻的编程。但我们总是说，当您将磁铁放在起搏器上时，请查看——无论如何您都会想要这样做。查看心电图，并确保该设备实际上正在起搏。所以有一些注意事项。这再次——这些内容绝对包含在管理辅助工具中。

是的，非常重要。如果您将磁铁放在上面，无论是禁用抗快速心律功能的 AICD，还是将起搏器置于异步模式，当您取下磁铁时，它会恢复到之前的状态，还是磁铁可能会重新编程设备？百分之百的时间它都会恢复到之前的状态。波士顿科学公司有一款名为

在波士顿科学公司是指导的时候，它有一个机械读数开关，众所周知它会卡住。这让我们有点——我们对此有点担心，一些设备，如果您将磁铁放在上面，当您——取下磁铁时，实际上会被禁用。该设备已经 20 年没有上市了。因此，所有设备都会恢复到它们之前的状态——

在你将磁铁取下以恢复到该模式之前。因此，除非您想出于其他原因更改编程，否则无需在这种情况下对设备进行术后评估或对其进行任何操作。只需取下磁铁即可。太好了。那么存储 EMG 编程呢？那是什么？好吧，

我很高兴你提到了这一点。波士顿科学公司再次，雅培公司也有这项功能。它的用途是，如果患者在使用该设备时出现晕厥或头晕，他们可以将磁铁放在设备上，它会存储 EMG。一段时间内，它会存储一个循环。

EMG 循环，它将为电生理学家或心脏病学家提供信息，以查看实际上是否发生了一些导致患者头晕的节律，或者是否存在其他头晕的来源。

该功能很少使用。我们确实提到了它。它在算法中。但它很少使用。我从未见过它被使用。我认为我认识的人中只有一个听说过设备被这样编程。那样的

患有这些非常罕见的头晕发作的患者，他们通常现在都有环路记录器。您可以长时间佩戴植入式环路记录器。这就是现在如何管理这些问题。那些可能是心律失常的非常罕见的事情是通过环路记录器来管理的，而不是通过使用磁铁的患者。无论如何，这从来都不是一种非常实用的方法。它从来都不是实用的。但在算法中——

在应用程序中，它确实暗示了这一点，在雅培的情况下，如果由于某种原因该设备处于存储 EMG 模式并且您在其上放置磁铁，它将存储 EMG。一旦它存储了该 EMG，它将立即返回异步起搏。然而，波士顿科学设备必须取下磁铁三秒钟然后重新放上。

当然，这是一种非常罕见的编程，因此很少使用。但是，同样，这些材料包含在实践辅助工具中。这些是我们认为，伙计，我们需要把它放在那里以确保人们知道它。但我们不想让人们认为，哦，这是一件非常常见的事情，我们需要一直担心这件事，并且没有一种非常简单的方法来处理它。

这是一个起搏器，看起来他放了一个磁铁在上面。它没有起搏。取下它，重新放上它，如果它处于 Storium G 模式，它将开始起搏。但同样，这是一种非常非常罕见的编程。但我很高兴我们在节目中提到它，因为这些事情确实存在。Storium G 在某些设备中是可能的。是的，这对人们了解这一点非常重要。请继续收听，我们马上回来。

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让我们谈谈起搏器依赖性。我们经常这么说，对吧？了解患者是否依赖起搏器很重要。然而，该术语并未出现在患者管理算法的算法中。所以，告诉我一下，为什么没有？或者我们该如何考虑这个问题？是的，当然。这也是委员会一直在努力解决的问题。“起搏器依赖性”这个术语定义非常宽松。事实上，就在昨天，我还和我们医院的一位 EP 研究员交谈过，

他们说，是的，它仍然是一个定义宽松的术语。起搏器依赖性，我想在其最基本的形态下，意味着如果起搏器无法工作，患者会经历与心率相关的负面事件。当然，起搏器依赖性与起搏器有关，与 ICD 无关。我们没有把它放在那里是因为很多时候设备会被询问，

而且设备公司和代表的报告中不包含该术语。很难找到这个术语。

阅读起来令人困惑，但我们希望这种管理辅助工具能够让您不必开始阅读设备询问的报告。它们包含大量信息，非常难以解析，特别是对于普通医生来说。所以他可能一个月只看到一两个起搏器。解析这些东西很痛苦。

所以我们跳过了这个术语，因为它真的不相关。我们所说的——起搏器依赖性，再次强调，是一个非常相对的术语。如果一位 80 岁的老人基础心率为 48，她是否依赖起搏器？

是的，我认为是的。如果她没有起搏器，心率为 48 站起来，她会晕倒或几乎晕倒。在这个年龄，她的自主神经系统不会——她不会很快得到补偿。所以是的，这位患者会——但如果这位患者在手术室平躺做髋关节手术，并且在短时间内使用了电刀，5 秒钟或 5 秒钟的小间隔，并且有——有这样的短暂时间，比如——

心率，比如说她的基础心率是 30。所以每两秒钟跳动一次。所以通常情况下，您需要 70 次，大约每秒钟跳动一次。如果您只是下降到每两秒钟跳动 30 次，您不会感觉到区别。那么您是否想，你知道，深入研究这位患者的起搏器依赖性，我们需要重新编程这个起搏器 ICD？

或者，对于起搏器来说，如果您不喜欢获得的速率，您是否会很乐意只在上面放一个磁铁？当外科医生完成电刀手术后，他们可能会说，我们差不多完成了。好吧，我对我的速率很满意，所以我不需要做任何事情。或者他们可能会长时间使用电刀，您真的会担心 30 的速率。他们可能会用 30 的速率使用电刀几秒钟。这毫无意义。

另一件事是，起搏器依赖性可能会发生变化。某些患者完全性心脏传导阻滞，然后他们从心脏传导阻滞中恢复过来。当设备被询问时，当时发生的情况就是报告中写的内容。所以你真的依赖于这个术语，我们认为这是一个非常软弱的结尾。所以我们说的是，

如果您去手术室，他们开始手术，您始终可以访问设备。您可以触摸它，自己动手触摸它，自己动手放上磁铁，

或者手术室里有一个无菌磁铁，您可以让他们把它放在上面。如果您不喜欢获得的结果，作为麻醉师，如果您不喜欢，您知道，如果您认为这对患者来说心动过缓太严重，请放上磁铁。如果这是一个，如果这是一个，如果这是一个先天性心脏传导阻滞的人，他们 32 岁，而且，而且它只下降了几次心跳，他们差不多完成了。外科医生把电刀放好，开始进行显微解剖，你知道，用双极电刀，双极电刀，

那么你会很高兴。所以你可以看到这是一个更好的——我们相信这是一个管理这些设备的更好的方法，而不是试图找到“起搏器依赖性”这个词，并让代表重新编程起搏器等。如果您不喜欢获得的结果，它会让我们掌握主动权。治疗您所拥有的。您可以做到这一点。设备会响应您，我们希望您在手术室中负责。它只是消除了一些——

你知道，当然，设备代表有时会来，说，好吧，她不是她依赖起搏器。当然，她下面的心率是 50，她 80 岁。对他们来说，这非常依赖起搏器。这完全不是起搏器。如果您想在手术室使用它，我的意思是，一个 8 岁孩子的 50 次心率是疯狂的。

可能是一件好事。我的意思是，几乎是一个操作员。这就是背景故事。是的，我的意思是，这完全说得通。它更像是一个频谱，而不是非此即彼。对。这说得通。说得很好。那么告诉我，远程监控是否意味着我们实际上不需要进行那么多术后 AICD 或起搏器询问？并告诉我这意味着什么以及什么是远程监控？

当然。2015 年，远程监控成为标准护理，患者越来越多地使用远程监控。远程监控是指一种远程设备，无论是您的手机还是患者获得的实际设备，他们随身携带。它要么是添加到他们手机上的应用程序，要么是他们在起搏器植入时获得的物理设备。

如果您在那里看到人们植入起搏器，您会注意到设备代表在房间里。他们正在告诉他们关于设备的信息，他们还在告诉他们关于远程监控的信息。因此，您的手机应用程序或该设备会随患者一起使用，并且该设备每天都会被远程监控询问一次，它会查看阻抗、阈值。

设备的电池寿命，还会查找可能发生过的恶性心律失常。因此，如果这些患者进行远程监控，他们基本上每天都会被询问。事实上，每个季度，心脏病学家都会收到一份报告。心脏病学家不必去看患者才能获得报告。报告会自动发送。因此，如今这些患者的设备在线监控非常密切。

如今，当患者去看心律电生理学家或心脏病学家进行年度检查时，更多的是要解决编程是否适合患者，而不是设备是否正常工作。他们已经知道设备每天都在工作。但是这个患者——这个设备的编程是否适合这个患者？这个患者是否被不适当地电击，或者他们的起搏次数超过了他们的需求，并且他们有起搏器诱发的心肌病的风险？所以——

但是有些患者没有进行远程监控，原因有几个。最常见的原因是，出于某种原因，保险公司，你知道，奇怪的是，你可以想象，你知道，我们从未听说过保险公司有问题，但有些公司显然不为此报销。在这些情况下，大约 5% 的患者实际上没有进行远程监控。根据 2011 年 ASA HRS 指南，这些患者

必须在 30 天内就诊。该设备再次寻找电源开启复位，非常罕见的电源开启复位。如果您有一位患者，他们接受过手术，并且接触过电外科手术，如果他们进行远程监控，您可以让他们回家。您可以非常自由地将他们送到无人监控的环境中，ICD 或起搏器。如果他们没有远程监控，但会在 30 天内去看他们的心脏病学家，他们也可以回家。

您不能将患者送出监控环境的情况是，那些接受过射频消融术、接受过治疗性放疗或有任何理由认为导线已被机械破坏的患者。

胸部按压、胸外科手术、创伤，任何您认为这些导线不再工作的理由，这些患者在离开监控环境之前都需要进行询问。否则，使用远程监控，你知道，大多数人都回家了。对。所以您所说的就是，询问，如果他们需要询问，因为他们没有远程监控，寻找电源开启设备复位，这是很少见的情况，它可能已经恢复到一些效率低下的设置。对。

就是这样。这就是他们正在寻找的全部内容。现在，如果有人正在经历治疗性电离辐射或机械破坏，情况就会有所不同。这就是为什么这些人必须在离开监控环境之前进行询问。如果您有自己的询问器，或者您致电设备代表、EP 护士或 EP 医生，您将如何选择这样做？

很好。让我们看看应用程序如何帮助我们处理一些场景。假设我们有一位需要进行胆囊切除术的起搏器患者。我们将如何使用应用程序或辅助工具来帮助我们思考这个问题？明白了。好吧，你知道，因为我面前有这个应用程序，所以只是补充一点，这个应用程序叫做 ASA 起搏器应用程序。再次强调，它是产品。这个应用程序，我将阐明一下这个应用程序与文档的关系。它是

该应用程序是文档的应用程序迭代。应用程序中没有任何内容不在文档中。它是它，这是所有材料。这是经 ASA 心血管和胸外科委员会批准并撰写的，所有材料均得到 HRS 的认可。因此，该应用程序是设备管理辅助工具的迭代。事实上，我手里拿着它。现在，完整的管理辅助工具位于应用程序的第一页。而且，

因此，应用程序允许您做的事情与管理辅助工具相同。因此，如果这是一个胆囊，您会查看并说，好吧，这是一个起搏器。首先，它会询问您，起搏器的制造商是谁？因此，您只需查看起搏器算法即可。下一个问题是，患者是否正在进行紧急手术。您说这是择期手术。所以我会说不是，我沿着这条路走下去。设备是否在一年内进行过询问，或者设备是否具有远程监控功能？好吧，假设这位患者确实有远程监控功能。然后它会带您到设备制造商那里。所以说这是一个美敦力设备，它会说继续手术，放置磁铁，

在出现不可接受的心动过缓的情况时，放在设备上。如果这是一个圣犹达设备，它会说同样的话，或者雅培，目前是雅培。如果这是一个 Biotronic 设备，那么它会询问您关于该节律的问题。所以它会说，好吧，患者在遥测中是否有起搏节律？所以现在您查看遥测。所以说他们正在接受起搏，您认为，好吧，我有一个 Biotronic 设备，他们正在接受起搏。这可能是那些处于自动模式的情况之一。所以说他们正在接受起搏。我会说是的。

放置一个带有设备的磁铁，它是否以每分钟 90 次心跳的速度不间断地起搏？假设它确实如此，并且继续这样做，那么这告诉您该设备实际上对磁铁有反应，您可以继续进行。如果它没有这样做，那么它会告诉您询问设备。因此，设备辅助工具旨在如此简单。它的目的是有很多工作要做，我担心的是用户可能会认为，这太简单了。这不可能准确。

它绝对——这些非常简单的页面背后的思想和细微差别旨在非常非常完整。我们想到了可能发生的每一个遥远现实的事情，并将它们放入其中，然后将其提炼成——

这就是如此伟大的原因，一个好的认知辅助工具正是如此，对吧？它使它看起来很简单。它使复杂的事情看起来很简单，并使其易于管理。我认为这就是您所做的，这很棒。然后它会告诉你。您可以带走同一个病人，如果他们……

有一个 XCD，或者他们有一个皮下 ICD，对吧？您可以沿着该算法走下去，它会告诉您如何处理它。这些都略有不同。皮下 ICD 与普通 ICD 不同，对吧？哦，当然。绝对的。不仅是它的位置，而且皮下 ICD 的好处是目前市场上只有波士顿科学公司的设备。皮下 ICD 是

在放置磁铁的情况下，TAGI 疗法始终被抑制 100%。但这些都是您从整个管理辅助工具、实践辅助工具中获得的细微差别，如果您认为，上帝，我不记得了，这是被抑制的那个吗？让我们看看，雅培 Aviar 是一个起搏器，它有一个可编程磁铁响应，而 Micra 没有任何可编程磁铁响应。所有这些细微差别都是

都内置于此。因此，您不必尝试记住这些东西，因为说实话，即使撰写了这么多文档，在我们进行这次播客之前，我也记不住这些东西，我现在写了一些这些东西，因为我根本记不住哪个设备是……

其中一个，你必须取下磁铁。如果它是 ICD，并且已经开启了 8 个小时，那是哪个？是波士顿的吗？不，波士顿的是，如果它处于 Storm G Road 模式，您必须取下磁铁 3 秒钟然后重新放上。所以它真正做的就是获取所有这些材料。

并将其以简化的形式放入一个文档中。是的，这太棒了。好的。那么，如果您必须说的话，您会将您想出的这种辅助工具的优势、劣势和局限性确定为什么？哦，这是一个很好的问题。我认为优势在于易用性和可更新性，我们将保持其更新，并且易于使用。

局限性，伙计，这是一个——我们努力工作，试图想到任何我们认为可能——

可能发生的事情是不可预见的。我认为局限性在于它假设提供者具有一定的能力水平，这意味着当您在设备上放置磁铁时，正如我前面所说，当然，每个起搏器都会异步起搏，除了 Biotronic 如果被编程或出于某种原因，这些其他设备中的一个存储在 GMO 中，它是一个波士顿科学设备。

但我们希望人们，人们必须能够在看到起搏节律时识别它。

使用此工具需要一定的知识基础。而且，你知道，你必须知道它是一个 ICD 还是一个起搏器。我们不会——你知道，我们没有解析这些非常基本的事情。你必须保持——如果你要放上磁铁，你必须放上它。一些 ICD 在放置磁铁时会发出声音。其他则不会。而且大约是 50-50。它遍布整个领域。几乎不可能记住。例如——

我认为雅培直到 2019 年，他们要么发出声音，要么不发出声音。但出于某种原因，在 2019 年，他们切换到了另一个。我必须查看算法才能告诉我这一点。但我认为，如果存在局限性，那就是它假设您会在看到起搏节律时识别它，如果您遇到心室停搏，您会识别它。

您会识别诸如速率响应之类的某些东西，如果患者随着——您正在进行手术，并且患者——

有一个设备，该设备已将速率响应编程到其中，并且他们变得心动过速，并且他们的起搏速率为 120，您会知道要放置磁铁，这会将其恢复到设备的磁铁速率，设备制造商的磁铁速率。所以里面有一些假设。书面设备辅助工具，位于应用程序上，读取，

实际上确实考虑了所有这些内容。如果您阅读这两页，我所说的所有内容都在其中，存在一种称为速率响应的东西，这就是它的作用。以及如何击败它。

竞争节律，竞争节律会是什么样子？如果您放置磁铁，然后说患者受到刺激，他们的心率加快，现在您有了这种混乱的竞争节律，您将如何处理？你知道，你有，我们会假设提供者可以识别某些事情，并知道要取下磁铁。所以有一定的能力水平，所以它实际上是，你知道，它是针对那些提供麻醉、麻醉师的人，他们会识别这些事情。

话虽如此，你知道，竞争节律并不是世界末日。你知道，每个人都说，如果他们出现 RNT 现象怎么办，这意味着设备在 T 波上起搏并产生 VF？这是可能的。这些事件极不可能发生，但这是可能的。因此，当存在竞争节律时，我们通常会劝阻人们在设备上放置磁铁。如果存在竞争，只需取下即可。那里有些东西。

所以局限性在于你和我都来回反复讨论。这对生活在这个世界的人来说似乎非常直观，但它假设具有一定的能力水平，如果我们将所有这些内容都写入其中，它将变得无法使用，但我们确实将其写入其中。它位于书面文档中，实践中，管理本身。很多内容都不在应用程序中，你知道，路径在应用程序中，但完整的管理也完全可用。所以你可以回去阅读一些这些东西。如果你，

你知道，我们对这种事情很好奇。太棒了。那么您认为这是否减少了联系 EP 或设备护士或设备代表的需要？绝对的。你知道，设备公司参与了这么多，它确实如此。例如，你知道，我们历史上进行的许多这些术后询问现在都不再必要了。

你知道，2011 年 ACA HRS 指南，你知道，确实说在 30 天内，除非您怀疑机械破坏或电离辐射事件。

但它在这方面确实很有用，您可以自己处理这些事情。如果患者在手术期间没有发生过这些事情，并且您在设备上放置了磁铁，并且您想让他们回家，您可以直接让他们回家。您真正需要致电代表的情况很少。一次……

您可能会——您需要有人来看您，如果您有 ICD 起搏器或带有起搏功能的 ICD。当然，我们总是将 ICD 和起搏器视为不同的，对吧？

但所有 ICD 都是起搏器，所以每个人都知道没有不具备完整起搏功能的 ICD。所以它实际上是——我希望这个词是 ICD 起搏器而不是 ICD。我希望我们只说 ICD 起搏器。他有一个 ICD 起搏器或他有一个起搏器。对。ICD 添加到起搏器中。它添加到设备的顶部。所以我们有——在管理中，有一个称为带有起搏功能的 ICD 的分支，带有主动起搏功能。它们都是起搏器。如果您使用 ICD 主动起搏——

磁铁，并且您放置磁铁，这将暂停快速疗法，但它不会将起搏器转换为异步起搏。如果您没有识别出患者几乎没有基础节律，那么这就是您可能会遇到麻烦的一个患者。我甚至不想使用“起搏器依赖性”这个词，因为再次强调，这是错误的词。但如果他们心动过缓严重，严重心动过缓，并且外科医生将进行大量电灼手术，

这将是您必须致电设备代表以输入备用速率的患者。因此，你知道，我们只是，我们在实践辅助工具中写道，如果他们正在接受起搏，并且如果您查看他们，他们正在使用 ICD 起搏器主动起搏，您可以假设存在

可能某种程度的依赖性，如果您愿意的话，或者下面的心动过缓，只需让代表来询问和重新编程该设备即可。即使有些人会受到 ICD 的影响，他们实际上并没有完整的 AV 传导，他们可能不需要这样做。但我们在这个例子中做得更好，再次在委员会中来回讨论，让代表来询问和重新编程设备，除非代表可以告诉您我可以告诉您这是什么。绝对的，这是一个直接的程序。

通过 ICD 跟踪心房起搏心室，并缩短 PR 间隔以起搏心室。

所以这就是您需要某人的唯一时间。否则，您可以自己管理所有事情。是的，这太棒了，非常有用。好吧，这很棒，马克。我认为我们涵盖了很多很棒的东西，既有很好的学习内容，也有助于引导人们使用这个应用程序和文档，这将更有助于他们进行练习和学习更多内容，并帮助他们在拥有患者时管理他们的患者。所以谢谢。让我们进入节目的部分，我们进行随机推荐。您有什么想推荐给观众的有趣内容吗？

绝对的。我的一个好朋友，Gotham Calhasty，我不想说出他的名字，但他是弗吉尼亚联邦大学的一位心律电生理学家，是一位发烧友，他鼓励我成为一名发烧友。如果您是一位发烧友，并且您还没有听过静电扬声器，我强烈建议您听听 Martin Logan 的静电扬声器。它们太棒了。我有 15A，它们听起来很棒。这太棒了。

所以，如果你正在寻找扬声器，你还没有考虑静电扬声器。我当然会，我不会，我没想到我会成为静电扬声器的粉丝，但使用它们真的让我很兴奋。你会说，哦，你必须听听这些东西。这些东西的人声令人难以置信。不错。太棒了。嗯，我会推荐一个节目，嗯，大家可能看过《鱿鱼游戏》这个节目，呃，第一季刚出来的时候，我和我妻子刚刚看完第二季，呃，它很有趣。你知道，非常，嗯，

当然非常血腥，有很多暴力，但这确实很有趣。虽然我要说第二季似乎有点像半季。然后我认为他们的计划是在六月完成它。所以有七集，它并没有真正得出结论。所以要做好准备。我们不知道这一点。然后你可以在六月继续看。我认为他们会在最后几集里完成这个季度，但这绝对是一个有趣的节目。如果你喜欢第一季，你可能也会喜欢第二季。

好的，马克。非常感谢你来到节目中。感谢你的时间。太棒了。很荣幸能参加这个节目。好的。希望你从中获得的收获和我一样多。这真的太棒了。让我们知道你的想法。访问网站akrak.com，在那里你可以留下评论。其他人可以从你的话中学习。

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