EP34 核赔师：「通融理赔」真的是一件好事吗？
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然后我会发现很有意思很有意思因为评论的人都是买了相互保的所以他们不同意你会发现他们都说不同意真的是没有几个说同意的所以我想说的是当利益和自己相关的时候明白你可能你的想法就不一样了

你就是他都拿 50 万肯定知道我事这么大对对有时候客户他有可能也有客户会找过来哎呀我这个多给钱了对不是他不是多给钱是我这个病有这么重吗是不是就是谁的声音大谁就是标准谁的明白会说就会就是标准那最后影响的是谁呢我觉得这个东西一问不妨大家自己去想一想这个东西是不是像你想的那么简单

我要配得上这些优秀的同行虽然我只是个卖保险的但是你也不只是卖保险的对 但是我真的要再加倍去努力去配得上这些优秀的同行然后让这个行业变得更好大家好 我是程旭元奶爸努力让女儿生活在一个更好的世界里的保险代理人德福大家好 我是坚信自己能活到 90 岁所以一直在努力存钱养生的保险经纪人汤元

欢迎大家收听不太保险想要加入听友群的朋友可以搜索公众号不太保险发送听友群小助手会拉你进入群聊在我们找到给节目城堡的公司以前本节目所有嘉宾的观点仅代表个人不构成投资建议特别感谢生派提供了高大上的录音场地和录音设备下面我们开始今天的节目吧

我们今天录一期之前也是大家非常希望开的一期就是讲的这是和培

对李培相关的问题对我们嘉宾今天其实是李培他是负责李培的不是负责荷宝的对吧这个内情的是怎么分工也不知道我其实不太了解但这个嘉宾是我们的听友这个很神奇听友应该是还蛮早就听我们节目加我看最早是什么时候加的来着

嘉宾是昨天不是昨天已经很久了昨天就加进来了是去年去年 10 月 10 号加的我们 6 月份开始录的嘉宾加的时候跟我说要保险咨询我说挺好咨询一下吧就聊着聊着越聊越不对

发现他是个合培老师他是个同行但是是内勤对我们先让松西先让大佬自我介绍一下好 请松西介绍一下自己大家好 我叫不紧张什么鬼不紧张 真的不紧张大家好 大家叫我松西吧我是 03 年从医学院毕业做了 8 年的临床的医生 2011 年加入到保险行业然后在

一家国资大型要不要重新说呢可以没关系你不要紧张你可以剪掉的重新说一下也行大家好我是松西 2003 年从医学院校毕业当时是在医院做了 8 年的临床医生到 2011 年然后加入到一家国资的保险公司做核培的岗位一直到现在吧入这个行业到现在应该是有

14 年的时间了一直在做理赔的工作是不是有很多问题生出来了对我其实也认识有八年医生做代理人八年是不是当医生一个坎儿啊当时是怎么考虑的比结婚多一年是吧哎

是为什么就是要转到这种保险行业呢就是是不是可以有两个版本就是被保险行业这个红红火火的气氛所感召那这版本我们不信好我在大学毕业的时候就想不做医生当时就想去保险公司啊

对因为那个时候正好有家里人吧就是有一个亲戚吧他就讲当时他是一个平安的代理人然后就给我讲他们公司说有这种理赔跟荷宝的人员其实都是医学背景出身的然后当时我会讲一些相关的他所了解的这些人的工作状态我当时就觉得如果不当医生做这个也蛮有意思的吧实话说可能觉得能帮助更多的人吧

然后后来当医生做了几年其实大家也知道压力也相对大一些而且客观的说我们的医院的效益也不是太好临床医生的压力应该还挺大您是什么科室我是口腔的

那应该是压力稍微小一点那种对这个压力其实是多方面的一个是说工作时长和工作强度另外一个就是医生他有一些比如晋升的压力对然后写论文这些然后包括确实我们医院的效益也一般当时就想换一个行业

对大概是这样我也认识一个牙医后来他在我们公司做外勤做了一个总监现在有 3000 多人叫陈雷他的偶像我补充一下就是我们这个营业部的最上面的一个老大我知道你们的团队的 leader 对谢谢

现在如果是当合赔师是不是就不用加班什么的对这个问题好刚才你们也说到两合的问题合保跟合赔两个性质不太一样合保你们应该了解就是他可能有一些节点的时候加班会比较多停售啊什么开盖红啊那种对原末对合赔呢他并没有这种高峰和低谷的概念就是基本上客户出险的概率申请理赔的这个时间基本上都是一样的

所以可能不会有一个集中的加班但是具体还是看每个公司不一样因为有些公司可能人员配置的多少或者可能我们有些其他的工作你比如说吧

如果有时候比如说有监管的这种检查或者是公司的审计可能会有一个集中的就是我们要把自己的工作梳理然后准备一些资料什么的对对对因为最近我们就有一个可能近期可能就会加班对就是说如果单从我们理赔专业的这个工作里面做案件审核来说它是比较平均的对没有什么需要加班的对

你们的 KPI 是什么是要计价吗这个问题是这样各家公司可能不太一样比如合赔它可能也有不同的岗位定位吧比如说可能有的人他可能是做管理的在公司制定一些理赔相关的政策然后包括对产品的一些支持或者是系统的维护他的 KPI 可能就是和这些相关

有一些比如很多的大的保司都会有专属的作业中心他们的专职就是做理配作业那么对他们来说 KPI 就是像你们说的计价和作业质量比如我是在一家分支机构我们这边其实就是一个复合的工作我们既有作业的要求也有这种

管理的要求也有培训啊然后包括一些这个客户服务方面甚至投诉处理这些问题所以我们的 KPI 呢可能就比较杂你们会接触到客户吗会啊客户来上门投诉我们就会接触到

就这种代理人带着客户跟你们来探讨有可能他投诉我这个理赔不 OK 然后你要去出面解释对 是的 是的就有那种说这个菜好难吃把你们厨师长叫来然后你不要从后厨领进来说给客人解释一下为什么对 是有的所以要用医学的道理给他讲明白为什么这个不

对可能涉及的东西会比较多医学法律条款这些都要讲逻辑对所以你像对我们来说可能在我们分支机构的这种合配人员他的工作要求就会比较多回到刚才说 KPI 我们最主要 KPI 反倒是你们想不到的是

实效就是理赔的实效因为这是一个监管对保司的一个考核指标多快处理起来对对对大概基本上各个公司吧这个都是一个主要的指标这个我们之前有聊过就这个实效的问题说实效是从什么时候开始点开始的实效其实是主要是有两个实效一个是申请的实效还有一个是出险的实效

就是所谓申请事项其实就应该是从客户正式递交材料开始算到结案或者是按照监管的口径是到案件的理赔金支付到客户账上这是一个起点和止点这是申请事项出现事项就是从客户发生保险事故

发生了住院的行为或者是有一些比如说意外事故的发生或者是受险的话客户申雇从这个时候开始一直到结案或者到支付这是两个事项但正常你们应该考的是第一个事项我们两个都考可是我觉得第二个不报案怎么办呢不太公平

这个东西公平呢我们也会觉得不公平但是这是一个监管的考核的要求我能理解因为你对一个保司整体啊那我代理人应该时常去跟客户联系告诉客户你有任何问题第一时间找我你不能客户说我过了一个礼拜我突然想起还要个保险呢这是说明你这个代理人或者经纪人什么你平时跟他沟通宣导不到位啊

对你尽管不希望你这样啊那拖得越久客户越容易产生一些问题的但其实跟他荷宝有啥关系那不就是应该考在代理人的名下吗那是整个公司的指标然后那对所有人都有影响对吧那说

拒赔不拒赔跟你们有什么关系比如这一单子哇你们就是合完说不赔了公司省了赔偿款你们部门能不能有点奖金啥的这个可能也是大家误解的就是可能会觉得一般的像你们是圈内人吧可能对很多圈外人可能更会有这个疑问对比如说我们有些客户这个投诉的时候你给你们部门创收了多少钱因为我们知道就是三叉嘛对吧费叉死叉利叉等于你们也在创造死叉呀

其实公司设定这个理赔部门的初衷其实应该是为公司控损对吧就是减少死差但是实际上就是说从另一方面来说理赔它又是一个公司的主要的服务效果的体现对吧我买一份保险对客户来说这个保险好不好其实就是我的理赔满不满意这是客户最主要的或者说最核心的一个诉求

就好像你刚才举的例子我去饭馆吃饭可能我我当然希望这个饭馆的装修是好的然后服务员的微笑是真诚的但我可能更关注的是这个菜好不好吃这个菜是不是我希望的味道那对保险公司来说那保险公司的理赔其实它的产品的最终的体现嘛

那么对我们来说其实我们就是有一个双重的一个身份一方面我们要给公司减少损失然后不该赔的不应该赔嘛另一方面呢我们要避免因为客户不满意对公司造成的生育的损失所以这个就是一个比较难平衡的一个点所以你们刚才说到公文有没有关系首先说呢没有一家保险公司把理赔人员的考核指标和他的

减损直接挂钩就是刚才我们说作业质量和作业量这个是对作业人员可能是挂钩的但是不会说我今年给公司巨富了一千万我就能从里面提成一百万没有这一说这是肯定的对这是肯定的

所以反倒是可能有一些反向的指标就是比如说我们会背一个赔付率的这个指标赔付率不是不是拒了多少而是说你赔了多少你赔的不能低对因为监管也有赔付率的这个考核指标一个是整体的赔付率一个是小额医疗的赔付率这个指标也是在我们这背的你如果说赔的太少监管也会觉得你这个有问题

但是从公司角度来说呢确实从公司它也会有从风险控制的我们叫做比如说有两个指标长线出险率短线出险率但是这两个指标一般的保司它都不是放在理赔身上是放在荷宝身上因为对它会认为就是说你长线出险率高是因为你的这个荷宝没有看住对吧你是一个看门人嘛你把太多的非标题放进来了这是荷宝的问题它不会落在理赔上

所以从我说的两项职能一个是为公司减损一个是为公司创造声誉在公司里面它更看重后者所以对我们来说可能这个才是最压力更大的一个指标

听起来挺欣慰的那我问你就来了都说两合 合保和合赔你们两个部门的关系那这么听起来可能有点矛盾吧对 这人怎么给放进来的呀对呀 你们是不是有会生气呀你们这是放人放的那我们那么难做呀人家就是等于好人你们干了

对吧你们说都来都来都来我们不陪不陪在门口拉客的都进来进来没桌子坐我这后厨没菜人家在这骂厨子呢人不会骂迎宾的说你看人家把我请进来了多客气啊你看你们就是不行你们不给我上菜了

有这个天然的矛盾吧说的特别对确实会有这个天然的应该这么说从公司角度来说呢荷宝跟合赔它是有一个前后端嘛其实应该是一个上下游的关系如果你上游没控制好的话那么就是说那下游的人就会很难做嘛对是会有一个天然的这个问题

但实际上对我们下游来说对这件事情又不是特别的在意的原因是什么就是说我们和荷宝相关的其实是并不是说你荷宝

不该放进的人放进来了而更多的是说客户有没有按照我们保险法的约定进行健康告知举个例子来说吧就是一个客户假设他问题很严重但是呢荷包把它放进来了那我们到了下游我们不可能再去说因为这个客户很严重我就不给你理赔

而是说你客户已经进到了如实告知的义务那公司保险公司既然把你放进来之后那我在下游的理赔我就只能把你当成一个正常的客户来进行理赔所以其实这个矛盾都没有会有些东西是在于我们和荷宝的直接的接触其实更多的是在二次荷宝

就是在理赔端的时候如果我们查到了客户有未如是告知的行为的话我们会让荷宝做二次荷宝去评估如果回溯到投保时候的这个情况这个客户能不能正常承保这个是我们跟荷宝接触比较多的地方

对大概是这样明白了对那你们会在什么途径去发掘这个事情呢他应该是有一个另外一个负责这块调查的然后会直接把结果反给他们第一是比如说赔付金额足够大的时候才会出发对吧

300 500 是不是就不太会学对这个其实就是一个调查规则首先我先回答汤元刚才这个问题就是理赔和调查的关系那个其实就更紧密或者说其实对大多数公司来说理赔和调查其实一回事你像我们公司吧就是原来我们是就是理赔和调查是一个团队只是不同的职能甚至人员也可能会有交叉交叉的对我可能今年做理赔下半年去做调查都会有

然后现在呢就是也是在一个部门大家的关系比较紧密的从工作流程来说理赔人员呢他可能会发现疑点什么情况会发这个调查一个是金额那你像你说三百五百肯定不会发那三十万五十万可能会发那到底是三十万还是五十万发呢那家公司不一样对 各家公司有不同的标准

另外一个就是出险去投保的时间比如说这里面有一个最重要的判断的标准其实是两年那就是两年来自于保险法 16 条的约定两年之后保险公司就有一个不可抗辩条款我不能再以客户为如是告之去解除合同所以如果这个客户已经出险超了两年那对于这个不如是告之行为我再去调查出的结果也没有什么意义

所以往往反过来说我们对于两年内的这个单子如果金额又比较高的那可能会发调查的概率就会高一些这个还是说各家公司标准可能不太一样然后还有一个呢就比如说事故性质存疑比如这个购物主张是个意外但我们看着怎么看都不像

听说切排骨的时候把手给伤了金手指我们原来就出过一个案例当然不是现在这个时间了是很多年前可能 20 年以前我们公司出过一个金手指的客户这是一专有名词在行业内一个名词比如说我投保一个

在那个时候 20 年前投保一个 20 万的意外险然后他应该是把大拇指和食指我记得就是用剁排骨的刀自己剁断的然后到公司赔应该是我记得应该是一个九级九级应该是能赔就是 20%也就是 4 万我以为说大拇指很贵的

它是这样那个首先大拇指是占一手功能的 30%但是咱们这个伤残标准是两个手要除以二哦

要除以二对所以要除以二对这就是金手指这种就是一般的省人看的会比较起疑就会发调查这是一个事故定性的原因的问题然后其他发调查的原因还有一些其他的省人的主观的判断包括一些比如说你如果是一个急性的疾病比如说一个肺炎或者是突发的比如说突发的心肌炎对

对 突发心肌炎可能省人会觉得这个病史的概率会比较小如果是一个慢性的疾病比如高血压 常年 尤其高血压尤其比如说高血压已经到三期了身上一个慢性肾病已经到五期了 当尿毒症了那省人会想你这个保单才投保一年你这个肾病肯定不是这一年突然的尿毒症的而且高支离又没说过有问题对 那我们就去看看你这个病是不是投保前就存在

大概这些就是一个审核人主观的判断但也有可能说这个人确实就没有看过也没有体检过也没有诊的医疗记录对但这种就是没办法对如果查不到当然就正常的给我觉得

可能就是扛着就是像那种如果是我看到他现在比如说他提交上来的这个理赔材料里边他说病人觉得之前就两年前就有不舒服的这种什么胃不舒服然后他比如说理赔胃癌那这样会去反过来去触发调查吗有这样的文字的话

我觉得应该会触发调查对不准调查其实这就是一个明显的疑点嘛是至于调查出来什么样的结果那就不一定了如果这个时候调查出来就是没有查到他两年前任何的胃上的就医记录的话其实也 OK 对

对这是另一个问题如果说查到他真的只是两年前有不舒服两年前未不舒服这个据我了解一般的公司都不会做一个建告的一个条目因为我不是病对我不作为建告条目你就不能追究可不如告知嘛对你看看马丁林什么的

对那就看他的建告你比如说这种用药的健康告知往往是一个他会有一个时间的限制我知道很多保司的条款都是最近半年一年有没有用药而且用药往往是连续服药

他比如说我这一年我可能感冒过我可能吃过三天消炎药这个肯定不是一个建告的要求可能一般的会说你有没有连续一个月以上服用药物长年的降压药 降糖药这种药 胃药 长年

咱们说到健康告知的问题的话他询问的内容可能有几个方面一个就是说你们肯定也了解一个方面就是你患没患某种疾病比如你曾经有没有高血压然后你有没有一些检查的异常比如说你是不是做过 CT 发现过异常任何异常严格上说都是告知还有一个就是你有没有就医和用药的这种记录

大概是这么几个模式吧你们会去参与建告的这种设计吗不会是荷宝做的这个是荷宝做的是这样分开的那刚才就是我听你说你好像是会做二次的检查所以你们这种就是一个理赔到底要有多少个人有多少个角色去把关我刚才说的是二次荷宝其实是什么意思呢就是说新单荷宝它不叫一次荷宝吗但是到了理赔的荷宝就叫二次荷宝

这个也许有发动有时候也可能不发动它二次荷宝发动的前提是我们发现了客户有在健康告知书上未如是告知的行为且这个行为是在两年之内啊

就是举个例子吧这个客户 2024 年 1 月 1 号投保然后我们发现他 2023 年 5 月曾经已经诊断了高血压而高血压是我们健康告知的要求从他投保到现在这个时点没有超过两年在可抗病期之内那么我们就会发起二次核保

然后荷宝人员来评估那假设如果这个客户在投保的时候已经告知了保险公司他有一个高血压那我们会不会承保呢由荷宝来评估如果荷宝评估他是一个标准体可以正常承保那我们就不会追究不是告知的行为反之如果荷宝说有影响比如说他把这除外了除外延期这些比如说如果是给一个除外的结论那我们就要看这次客户患的病是什么

比如说这颗糊患的相不相关对 相不相关一般高血压不会做除外我们比如说之前有个乳腺结节现在出现了除外的乳腺癌或者乳腺的恶性肿瘤像这如果说我左侧单发结节右侧乳腺癌它是正常一般写的是乳腺除外那就看荷宝怎么定很简单就看荷宝怎么定荷宝有可能是直接乳腺癌除外也可能单侧除外吗都有可能

对我看到了但这就看荷宝怎么说了看荷宝怎么定我们最近有一个案子就是说他这个客户之前是一个子宫积流他是正常做的建告然后后来荷宝是除外了整个子宫

子宫疾病然后后来这次是宫颈癌然后这个客户还没申请理赔的时候主张就是子宫肌瘤和宫颈是在不同的部位这个话肯定是对的嘛所以呢我认为你们除外的内容应该只是包括宫腔里的这些肌瘤以及比如子宫内膜的癌变而不应该包括宫颈部位的癌变对对对然后这个事情就是从文字上我们已经能看出荷宝的意思应该是整个子宫嘛

但因为那个客户在申请理赔之前已经有一些我们能看出这是个风险客户吧所以又跟荷宝做一个确认然后人家给我们确认是说除外的确实是整个子宫那如果除外是整个子宫的话那你不管你之前是在公警还是公体现在是在公警还是公枪那一样我们都是要做拘附的原因就是在于看人家荷宝给你除外的是什么

就像你刚才问的问题就比如说左侧的乳腺结节现在是右侧的乳腺癌那取决于荷宝到底做的除外的是什么

对对这个要追溯到荷宝所以为什么说二次荷宝因为还是源自于 16 条里面的条款它叫做客户投保时存在不如是告知行为且不如是告知行为足以影响合同成立这是一个前提首先你有不如是告知第二你这个不如是告知行为是影响合同成立的比如说我曾经肺炎或者我曾经感冒没告知那虽然我构成了一个不如是告知但是这个行为没有影响合同成立那也是不影响的

那这种如果发现了之后比如说我是推古折了结果你们就发现了我一个节节没告知这会二次荷宝的结论会加到这个合同里是吗就在以后的继续上交的如果二次荷宝的结论是除外的话就会加到合同里

如果合同已经是延期或者拒保了那这个合同就要自始无效了那这个合同就要解除这还退保费吗这个就是看具体客户的情况了因为保险法它是有两个约定的一个叫做故意不如是告知一个叫做因重大过失不如是告知如果认定为重大过失不如是告知的话是要退保费的如果认定为故意的话是

所以还看客户不知告知的行为在保司来看到底是一个故意还是终大过失怎么可以看出故意比如说这个有几个维度首先是看你不知告知的这个疾病严重性是不是你说你应该感知到的对吧

你应该不会忘比如说我天天都可写了然后你说我不知道我肺有问题这个说不过去对什么情况我们认为就是你应该是一个故意或者咱们不说故意就是你应该是一个对你确实没有告知的事情我们很多客户比如说之前得过甲状腺癌然后还做了手术然后他说我忘了

那这个我们肯定没法信或者说这个客户甚至有可能投保前三天还在住院我们就说逆选择的客户他其实就是因为知道自己得了病所以才要买一份保险

那你这个三天之前的住院行为我肯定没法认定你为一个重大过失但反过来说如果有的客户他可能就是某一次体检发现了一个小的异常已经过了很多年了而且这个小的异常又不严重但是它又恰巧影响合同成立那这种情况会能够认定为一个重大过失比如我体验里说非常过节节但我也就忘了

因为周二肯定不影响我生活对但我不得不说这个还挺常见的甚至我现在也遇到一些客户就是给老年人买保险的时候他说我爸妈身体都很好而且有的甚至能拿得出体检报告确实看不出太大问题但是他突然就对了他十多年前得过什么什么癌症

就是乳腺癌这种确实没有什么影响就是到后面他他可能就是忘了吧我也不知道但这个我现在确实就是针对这样就是老年人这种或者是这些年龄比较大的一些客户的话我感觉会做得更谨慎一些我想把建告发给他让他自己再看一遍

或者引导他回忆一下回忆一下你最近十年二十年讲讲你的生活经历有没有陪爸妈住过院有没有做个手术连续吃药就这样去唤醒他的记忆但我听松茜老师的意思其实保斯你想他认为那些事情是什么上礼拜住院的或者我动了大的手术的事情才会觉得是可以的他们还是出于常识去想就是人

如果忘记这件事听起来挺正常的你不该忘或者是那些但是这事如果太大了你不该忘的事情对正常人按逻辑都觉得是不该忘的事情他们才会觉得说是不该的我的想法是不要把这个期望放到保斯的身上就是说还是自己对自己负责嘛

我一定要尽量告知你不能自己觉得就是说我这个事情我即使出现了可能保司也会认定一个重大过失能把保费退给我那如果他不退呢这个东西每个人的认知可能是不一样的甚至每家保司的尺度肯定也是不一样的所以我觉得这个东西还是不要说存侥幸心理吧

就是你买的时候你就大大方方把自己的情况都告知说清楚对大不了不买你也没花钱对吧省得最后真的出了险了之后再扯皮对吧因为尤其对我们这些做代理人做经纪人来说我们真的是你的朋友我们是想方设法希望你能保进去而且尽量多保的你有什么情况一定要跟我们如实说对吧我们帮你想办法嗯

但是你隐瞒了这个事情可能往后大家所有人都很麻烦这样不好的是那像这种的话就是作为核培人员你们怎么去保证这个理培他的这种质量就是或者是你们的专业性还需要通过哪些方面去体现比如说你们是不是都必须要有医学的背景

从我们同业来说吧有医学背景的比例确实比较高但是据我所知肯定不是每一个从事合配的人员都是学医的出身甚至即使是比如说我刚才说我是学口腔的出身对有个同事如果他是一个学骨科的出身他可能也不太了解妇科的事

或者说只是上学的时候学过没有一个人即使是医生他能够把所有的医学融会贯通所以肯定是需要有一个再学习的过程我听说是有特别厚的一本这个理赔手册我当时想问我同事我说理赔有没有什么规范呢有没有什么理赔手册我看看他们说那书老厚了就在理赔老师手里你也看不懂特别特别多东西

那个东西没有什么用那个是这样理赔手册和荷包手册不太一样就是荷包手册其实你们应该听过瑞在荷包手册这个名词吧

就是瑞士在保险做的一个核保的一个标准其实现在它是做一个电子化的你把这个客户的基本信息输进去然后你就能够得到客户的一个核保结论其实应该说是更加便捷的像智能问卷的但是理赔是没有的

里边是没有这个东西的因为首先单纯从医学来说你比如说这个人客户得了一个癌症比如我们会有些辅助的工具比如我们对恶性肿瘤的定义是有一个国际的 WHO 的 ICD 的编码比如说有 ICD-10 和 ICD-O 这个是我们常用的东西我们现在能做到就是你把这个病输进去你像锐在他们做了一个他们自己的插件把这个病输进去他会给你一个 ICD-10 和 ICD-O 的编码

你可以用这个编码来认定简单去认定这个东西的它是良性还是恶性肿瘤以及它的这个肿瘤性是一个原味癌还是一个筋润癌甚至是一个转移癌大概是这样

能起到一点作用但是呢其实对李培来说他要评估的范围会很多首先对于其他疾病比如我申请新梗他没法简单的把这些指标输进直接给你一个答案然后更重要的呢就是李培他也不仅仅是一个医学方面的考量比如像刚才咱们讲的我怎么认定这个客户是需要发调查我认为他有逆选择的风险有头保险疾病的风险以及我怎么去靠这种

简单的输入我去掌握这个客户的信息他到底是不是一个意外以及他这个客户申雇了我怎么去评估他有没有一些免责比如说酒驾比如说自杀这些风险他是没法简单做的我们那个理赔的手册是什么东西呢往往是一个你们公司自己的一些理赔操作制度的说明你们的系统是什么样的你如何发起个调查

然后你如何去怎么去做这个理赔金的理算往往是这些东西即使你拿到那个东西呢可能对你去预估这个案件的理赔的结果没有什么太大的帮助还得主要看理赔老师们的经验对对对那就真的其实也有可能就有的人手很重有的人手很轻

因为这个就很难毕竟没有一个非常非常标准化的一个这种东西所以这开始是到某一个人手里是某个人从头到尾还是会有一个组或者有没有可能有早会或者组会去拉起这个标准复杂一些的东西大家真的拿来讨论一下这个问题和刚才那个问题我一块来回答刚才我们说的是就是你怎么能

保证专业性我刚才也说了主要还是一个在学习的过程首先是在学习是你自己对自己职业有没有一个比较高的要求如果你有一定要求的话那你会根据每个案子去查询一些资料我刚才说的即使像我是学医的我也不可能

知道每一个案子一下就看出这个责任的认定然后我们可能会就首先会有些自学比如说我们找一些医学文献国内国外的这些诊疗指南然后国内的专家共识这些东西

然后各个保司他们也会去组织一些核培专业的培训一般的这种大的公司可能像我们人力资源部他们会组织一些通识性的培训但是我们的对口的总公司的核培的专业条件他也会组织一些专业的培训

你想我们公司它我们公司这块做的应该算还比较好的就是我们在前几年我们搞过一次为期三年的每年是一个月拖产的一个专业培训和在保安那边合作请了一些国内的就是比较多的医学专家就是可以说知名的三甲医院的医生都会给我们去讲过课

然后等等这得轮流去停课不然那一个月没人赔了我们当时怎么搞呢我们是每年搞四次每次一周然后他也放心领导已经帮你想好了对

我说怎么那个礼拜这排的这么慢都上课去了都是领导去都是领导去对别人不去领导要下手领导回来传达一下领导回来再传达就是我们当时那个对我们的整个的这种专业提升还是挺大的

对你的这种工作性质的认知会有一个比较大的提升那么就是说像大家比较主动的这些人呢他就会去慢慢有一套自己的方法比如说对一个疾病我不了解这个病然后我不能知道他到底是

这个良性还是恶性比如我们说一个肿瘤吧我应该查哪些资料或者说我们合同有一个约定比如对一个疾病有一个认定的约定然后但是实际上客户会反馈我们举个例子来说吧比如说有些病可能客户会反馈你们所约定的这些治疗的标准

以及你们的这些检查的手段可能已经过时了可能会有这个问题我举个最简单的例子比如说咱们的那个重集应该知道在 07 年是做过第一版的行业的标准的重集定义在 2020 年的时候呢是做了一次更新比如说有一个重集老版的时候叫做

严重原发性肺动脉高压然后它里面会要求开胸吗对不是开胸它是有一个那个肺动脉压的测试肺动脉压的测试它其实是做一个叫做右心导管漂浮实验然后那个实验呢它是一个有创实验很多医院已经就是因为咱们已经淘汰了不用了然后我们那会儿呢就是有客户反馈这个问题

我们也自己查了很多的资料我们发现可以用超声心动里面的一个非动物性压平均测试的这么一个标准按照咱们国内的诊疗共识这两者是可以有一个替代关系的那我们后面我们就用这种方法

来替代这个原有的这个检查这个就是一个理评人员他在学习的过程但是对理评人员来说呢他要面临来自客户和我们这个一线像你们说代理人的这个质询吧所以会要求他不断的更新自己的意识他肯定不能说主观上做一个判断就

这样了他肯定要不断的自己学习所以心态要是开放的心态对你说的很对一定要是开放的心态不要觉得说我一定是对的因为真的是医学发展的很快很可能会有一些新的东西你不知道的东西出现的从来不敢说就是不敢觉得自己是对的包括我们的这个指南比如说我去年遇到过这个案子我查到的可能是 2023 年的指南

那今年我不会直接就拿 2023 年的指南就去做我可能再去网上找一找有没有 2024 年 2025 年的指南这个是一个方法另外一个比如说我们真的有一些问题可能也会找一些临床的医生最常见的就是这个客户说医生说了我这个病是恶性的

你们说不是恶性的那我们一起找到你的医生聊一聊那看看医生到底怎么说就是不是说仅仅看医生怎么说这是真的或者你们会去跟他一起见医生对但我们不是简单的听医生怎么说而是听医生的依据我们不能说直接听一个医生你说是恶性的因为医生很容易就帮他背书了他也想让他赔点钱怎么样医生也得摆出来医学的证据

对你比如说我举个例子吧我们曾经有过一个案子吧就是兰伟的一个交界性肿瘤你们肯定了解交界性肿瘤吧其实我们一般一般老百姓会认为说肿瘤是分良性恶性的不是良性的就一定是恶性肿瘤但是其实从医学的这种

分类来说种流其实在这两者之间有一个交界性种流在两者之间的我们当时那个就是一个蓝尾的交界性种流然后我们是查了这种资料指南都认定它是一个交界性种流然后我们也查到了就是说因为交界性种流的生物学行为它其实和

和良性相对比较接近就它不应该会有远处的拨散和转移的这个性质然后所以呢那个我们查的纸囊上写的就是如果这个肿瘤发生了腐膜的拨散也就是说转移吧那么就是说它就不能再认定为一个交替肿瘤应该认定为一个恶性肿瘤对然后我们当时也是看了那个 case 然后发现它并没有一个转移医生的诊断其实呢是有两个一个它诊断的那个交替肿瘤

但是医生给他的诊断证明又写的是一个蓝尾的恶性肿瘤

客户就拿着这个恶性肿瘤诊断证明来找我们来咨询然后后来我们就说一起访谈医生我们就问医生你的诊断标准是什么然后他跟我们说那诊断标准就这个病理报告我们说这个病理报告它是一个交界性肿瘤他说那这个我们认为就是一个恶性的后来我们就说凭什么认为对我们凭什么认为我说我们查了这个资料它应该是如果有腐膜转移的话才应该认定为一个恶性的

然后医生说你说的对我们说我们查了资料我们查了你的病例这个客户并没有一个腐末的转移医生说是这样然后我们说那还能认定他一个恶性肿瘤吗然后医生就不说话了就不说话了对其实你说的对这是我觉得很想跟大家聊的一个话题你们工作还有一部分是去医院跟医生上课

哎呀这个太不敢说只是说这种案子是比较少见的他们也去听医生培训互相交流也会要探讨这个事情的但实际上业内就是有这种一些误解对你们的这种工作不管是医生还是客户经常有这样的就是客户会说人家医生说了你看我就说了保险都是骗人的你们非要买保险

我告诉你这不是第一个了这今年已经有三个客户跟我说了我都跟他们说了你这个就是大病保险公司不赔保险公司就是骗人的我们一般会跟客户说我们说其实医生他当然是一个医疗行业他是一个专家他并没有对保险有一个权威的一个认知那是不是大病肯定不是说他主观上认为的还是咱们一个合同的约定我们在合同约定的框架之内我们可以跟他去请教这个客户的情况达没达到这个合同约定的情况

但是你不能说你自己主观认为就是大病我们就认为是一个大病然后关于医生对保险的认知或者说这里面会有个问题就是大家一般都会提到叫做保险医学和临床医学的关系我记得你们也提过这个叫做荷宝医学但是荷宝那个是不是

反着的呀荷宝是更严然后医生说的更松但是到你这好像是反着的对对对就是医生说的比较严的时候你又说其实又没有那么严重对我对这种观点是比较持保留意见的嘛就我觉得首先因为我自己是学医的嘛

我觉得医学只有一个医学保险它本身并不配说我有一个独立的医学体系肯定不是这样我们的标准肯定是一样的我们肯定是用临床医学这个标准来去做判定这是一个基础我们不敢跟医学去叫板但是我们可以和一个独立的医生来去探讨这个问题

医生吧尤其是一些外科的体系的医生可能他更关注的是对这个疾病的治疗比如说外科医生我关注的就是说你是良性恶性肿瘤我拿出来把你这个肿瘤切了拿出来看然后呢我良性恶性肿瘤反正我一样都要切当然了就是说良性恶性和他有没有转移可能这个切除的手术方式和切除范围可能不一样但是基本的逻辑它其实是一样的

医生他没有那么关注这个疾病到底是一个交界性肿瘤还是个恶性他到底是个圆圆癌还是个紧软癌他没有那么关注从他的专业角度来说他没有必要那么关注你也说医生觉得我反正下个礼拜就给他切了他是那么严重也好不那么严重也好反正我下个礼拜都切了对对对但是对我们来说我们可能就比较关注这个然后医生就会认为说你们可能就是为了

给你们公司省钱去关注这个东西可能会有这个逻辑但实际上就是说我们还是遵守一个契约精神那个约定想尽量给客户一个公软的一个结论这里面我也想说我们有过另一个案例就是你们知道就是比如说恶性肿瘤里面有一些恶性肿瘤是出现了

就是写在咱们的重低定义里比如说其中最常见的是原味癌然后甲状腺癌一期甲状腺癌是写在新的重低定义老的没有然后有一个一期不赔的是 TEN0M0 的前列腺癌这个是不赔的

当时其实我们遇到一些案例呢就是比较棘手医生也没有给他做分期没有说他倒是 T1 还是 T2 我们呢就是找了一些医生请教了一下有的医生说我觉得这个就是 T1 有的医生说我觉得这个就是 T2 但是他们也没有那么去严格去约定这个尤其这个是在于客户没有做手术的情况下啊

其实医生他可能也很难去拍这个对对然后他只是做了一个穿刺我们后来就查了一些资料我们知道 TM 分期其实是根据美国抗癌协会 HCC 它的一个标准来去定的然后 HCC 的标准国内对于前天显然我看不同的文献有不同的约定有的说如果这个在做肛门直诊的时候就是我能摸到这个肿瘤

我就可以认定它是一个 T27 也就是说我们能赔然后有的人说呢如果是 CT 或者核磁能发现那我们就能认为它是一个 T27 两个杂志上的标准都不一样的后来我就找到那个原版 HCC 原版的那个材料它其实讲的是说明确说的是必须要被摸到才可以但是你这些东西你问医生呢他就不太关心这个事情

对他来说他给抠的建议就是说不管他是 T1 T2 我也不管你是 T1 T2 我告诉你这是个甲状腺癌你就尽快做手术就行了至于是哪个分期等做完手术之后就清晰了所以可能有些东西对医生来说他认为不重要的东西但对我们来说我们可能就是要去关注的东西那这怎么办呢这个人必须得去摸一下了已经过了那个时期了你现在摸吗对

在做甲状腺癌的诊断之前前列腺对前列腺串台了这摸不着这不是指甲能摸着了这重新说在对前列腺在对前列腺癌做诊断之前肛门指甲是一个标准的一个检查手段都会去摸的只存在摸得着和摸不着不存在摸没摸的情况

那人家摸了忘了病历上都会有血就是说摸不着有没有存在那种说他有但是我这大夫粗心没摸着我觉得有吧理论上肯定会有但是我们但是从医学它的定义来说其实是你摸不着是因为太小了

那也算摸不着其实肿瘤的定义 T 就是 TumorTumor 的简称它这个 T 的分歧就是在于肿瘤的大小和肿瘤的深度那他会认为说你摸不着说明这个肿瘤比较小所以他才诊断为 T1

我在想就是你们在合培的时候会不会看到一些小一点城市的一些这种医疗水平和一些大城市的医疗水平的差距这已经是题外话我只是比较好奇因为有一些医生的这种诊断你会发现可能是同样的一个病例或者怎么样但是诊断出来会差很多嗯

这个我觉得是体内化这个就挺多的对我们有很多客户就是可能在一个县城医院就诊的然后诊断一个癌症然后再到北京的大医院再去复查或者怎么样或者是很严重或者他会差的很多就是那这种怎么办就比如说如果我看到一个客户他的这个

这个诊断它是一个恶性肿瘤它在一个偏远的小县城这也认对吧按理说符合二级医院也该认你说的对对因为按照标准我们是这样执行的对

但如果他同时有两家医院那我们肯定是以高的那个更权威的医院的标准为准所以会不会就是也会看到有一个小的这种城市诊断下来它不是很严重但你发现它其实很严重然后说要不客户你去北京再来看看

对有这样的我们实际这个其实就不会被拒赔了但是我们在就是日常的案件审理的时候会经常遇到这样的案子就是我们可能会翻到第一页这个不就是一个交界性肿瘤甚至是良性肿瘤吗但是后来再一看到

这个肿瘤院的肿瘤院的会诊发现他其实是一个恶性的对经常会有这样的那你们会有一些比如说出于道德或者叫什么人道还是什么一些就是在审这些案子的时候会有一些会反馈给代理人或者是对或者是对对对这个病跟你抱的其实不一样你还是抓紧时间再去医院会有这样的流程吗

是这样我们就是审核肯定都是按照正确的流程去做比如说这里面其实有两类嘛比如说如果客户申请医疗险医疗险理论上来说我不管你什么病我都一样来理赔嘛可能也就是有一些终端医疗它会涉及一个事不然特定疾病抵扣免赔额的问题但是其他的医疗险理赔金应该是一样的然后另外一个就是重疾我们会有一些重疾的案子就是说客户可能申请一个轻症嗯

然后我们发现其实已经够一个重疾了我们这种情况呢反正我们公司一般首先肯定会赔重疾不会说我们知道你重然后因为你只要十万我能给你五十万我就少给你不会那样首先肯定是给你足给你足额那我们觉得有必要的时候肯定也会跟代理人讲一下或者是跟客户讲一下如果没有代理人来递交的话嗯

他都拿 50 万肯定知道我事这么大对对有时候客户他有可能也有客户会找回来哎呀我这个多给钱了对不是他不是多给钱是我这个病有这么重吗我们还遇到过一些案子也有一些肿瘤它的那个定性是有变化的嗯

比如说神经内分泌流比如 G7 的神经内分泌流在过去的标准里面它是一个非恶性的肿瘤但按照现在的标准它是一个恶性的然后我们就有过这个案子就是说临床标准已经变化了但是医生的认知没有跟上有这样的医生告诉他这是一个良性的没有关系然后又过了几年更严重了对他这个是我们

上次那个案子就是他的神经病病流到 G2 G3 期了然后这次医生说是恶性的了他才来找我们然后我们调到了他之前的那个我们就按之前记录直接赔了对就是这样的话就会退他几期保费嘛哦

对他会得到的更多虽然赔的结论是一样的但是会退之前交的保费就算当年就出现了对他就要从那个时候就算了您从业这么多有没有比较印象比较深刻的一些案子

比较多的就是说几个可能跟大家就是大家可能接触不到的案子吧比如说说一些巨赔的里面比较有故事的吧比如说我印象最深的一个案子那个不是我们处理的但是是我们一个公司

南方的一个对对那边他们出的然后那个案子比较大嘛所以到就是总公司他们我们做交流的时候总公司分享的这么一个案例就是这个客户呢他是投保人是儿子给父母投保的意外险然后保额大概

一百还是两百啊大概反正比较高嘛这个保额挺高的后来他的父母就霉气中毒然后怎么霉气中毒去世呢他南方就是冬天会比较冷嘛他们会在屋里烧那个炭盆烧炭盆然后可能就是当时客户主张的就是因为通风不好没有开窗然后呢这个火灭了也不知道老人睡着了然后就意外了后来就第一次赔了

赔了之后呢过了一年他的岳父母又因为同样的原因死了又来申请理赔然后这一次是同业的保险公司比较多就是调查了第一次不是我们家就是第一次是其他家嘛然后第二次就调查包括我们家大家都联合调查后来就报警了嘛国安机关就介入嘛然后就把这两个人抓起来一审

第一次和第二次都是他们故意造成的就是为了这个保险金把自己的父母和岳父母杀害了太狠了对这是一个我们印象最深的案例这个其实就像前段时间大家听过那个到

泰国那个案子其实说一个题外话大家知道保险公司会有很多免责的条款这些免责条款有一些是为了保护保险公司的比如说投保险及并不赔对吧你过了不可抗辩期你投保险并我也不赔这是为了保护保险公司的但

但也有一些东西其实保护被保险人对或者说至少是出于公序良俗的考虑比如说两年内的自杀不赔对吧不能说我们去鼓励说一个客户为了骗保去自杀的行为这肯定是违反公序良俗的再比如说酒驾不赔对吧犯法的不赔对犯法的这个不能赔你就是你犯罪行为也不能赔

然后还有的这个投保人被保险人杀害这样只退限价有些东西不仅仅是为了保护保险公司自己也有一些其实为了和这种社会上的一个基本上一个道德准则相去匹配吧

然后还有个案例我也印象比较深的那个也是也是拒赔的印象深不是在于最后拒赔这个事儿而是在于当时我们分析这个案情当时那个相关人讲过一个事儿嘛那是一个也是一个比较大的同业都惊动的一个案子就是一个客户是一个私企老板然后呢客户所主张的事故性质就是开车冲下山崖了

主张一个意外嘛涉及同业是几千万的一个理配金当同业都觉得很可疑嘛当时也是查了很多很多东西嘛包括查到这个老板在生前已经负债累累包括他是短期集中的购买了很多的意外险嗯

这些其实都是一个很可疑的我们认定他可能是一个自杀的这么一个来申请意外的这么一个依据但不是直接证据但我印象最深的是有一个证据就是通过警方介入找到了当时那个车最后坠毁之前那个行车记录仪

当时那个车呢它不是直接冲下山崖它是绕了好几个圈它可能在纠结对冲进去又退回来冲进又退回来那样就是那样的就是我所以我对这个案件比较深就是其实人还是都是怕死的嘛其实我是可能到了一个走投无路的地步嘛然后类似的还有一个就是我们之前看过一个视频就是都和李培无关了我就是有一个人就是

想自杀冲到也是冲到路上去冲到那个就是车上想把让车把我撞死冲了一次然后那个车停下了然后自己又退回来又冲了一次然后车又退回来然后还能看见那个那个司机出来骂他一顿又冲一次大概冲了三四次最后终于成功了

哎呀就是这些视频这些事情就是我印象特别深我就觉得那时候我就在想你是一个什么样的一个人你才会让自己这样的对死这样的义无反顾所以我就我就一直想跟我的身边的人就说不要觉得就是刚才咱们说的这个保险公司这些这不赔那不赔是为了保险公司自己可能很多其实也是为了保护你或者保护你身边的人对

还有一些这个拒赔的案例我还有一个印象比较深的吧就是那个我们后来是赔了是一个什么事呢就是一对夫妻吵架吵得可能比较情绪比较激动吧当时那男主人就说你要不你就跳楼你就跳下去啊然后这个可能是应该是这个女主人先说你要再怎么样我就要跳楼了然后就说你跳啊然后你就跳下去啊然后后来那女的真的跳了跳了就死了

死了之后最后法院的裁决呢他不是一个自杀认定为那个男的是故意杀害因为他说了这些话对对对他邻居听到了怎么认定这个男的是自己说的我记不太清了但是就这是一个事实嘛明白然后就是所以我们在那个案子里面我们就说认定那这个人不是自杀不涉及免责对但是呢这个男的是一个投保人

但是他又杀害了对那个其实已经不在于我们能不能拒赔而是在于这些事情我觉得经过这些事情你会看到一些人事上的这些对悲欢离合吧因为你们也在维护社会的公序良俗对对然后还有一个我觉得比较也是关于自杀的讨论的案子

这个是一个挺年轻的女孩就是窒息嘛其实是就是自己自溢死的其实也不是自溢其实是其实拿绳子自己勒死的但是后来还原现场发现她其实不是有她自己想死而是说就是她和男友玩游戏

对对对是这样但这个应该是无意中导致就是不是故意的对这样后来就认定为意外因为我们知道自杀的定义其实是你主观的知道你会造成这样一个结果但是这个案件里肯定不是这样一个

我之前串台接触一个嘉宾他们就是专门做这类东西的然后他还跟我探讨他说你串 SM 台不他那个老板他的一个副业他是做这个的然后他就跟我讲说这类人群其实很高危对对对当然肯定

咋得让你去找他们卖保险吗这我们直接探讨就这件事可能在不是你们合赔的问题是合保那边就如果有可能知道但合保不会问这些问题不会问的对哪个建告之下不会问你玩玩这种游戏对我还想问一下就是因为我刚才听你讲讲到那个很早刚才最早的时候你讲一个风险客户是说你们现在会对客户打标签说有一些客户

是因为他会闹吗还是怎么样所以你会理赔的更多吗也不叫打标签吧就是这个客户交材料的时候呢可能就是就已经表现出来首先他是预估了这个结果对他自己知道嘛这要是个子宫疾病嘛另外一个呢他对这个结果显然是不满意的而且可能说话比较情绪激动大概知道这个客户可能会我们说一个高风险的客户嘛

职责高风险客户其实并不会说导致我们理赔结论的变化而只是说那我们对这个案件处理可能要做更多的这种防范的工作吧所以如果是真的比如说我现在买保险被拒赔的话我觉得你说的是

错的你们处理的是错的我要维权的话我应该走什么样的一些渠道来去更好地维护自己的权益呢这个方法其实很多首先最基础的你可以找代理人或者你的经纪人通过你们保司那边去反馈对保司来反馈但感觉有的时候这块觉得不太直接我们那边有就是给荷包老师写小作文的啊

你们也会收到吗你们会说小作文吗你说写纸质的信还是发邮件之类的吧都会有吗有有有会有刚才我说这个子宫他就是写了一个还是拿笔写的写了一个我认为说我之前是一个子宫的现在是一个宫井的这是客户写的客户写的我们遇到一个是客户好像在等待期的最后一天

还是就前一天出的诊然后这边就是剧了嘛然后他们就写了很多说这个客户我认识很多年我每年都劝他买他从来都不买然后终于今年过年的时候说不过我他买了说这个人平时特别健康我跟他一起打球什么的说这个人根本就不可能是因为觉得自己有病才来逆选择所以说就是我觉得而且在这个时间上其实也就是差了几个小时而已

就是提前一天去院看头一天出了报告他说这种情况下我觉得应该给他赔但是按规则其实就是不应该赔那肯定你第一次审核就打回来了而且这也非常可疑哪有这一天出的而且首先他也没有认定他是逆选择只是说他是我们说等待期也好观察期也好对是这样

所以这种拉手也是正常的就是你们按照正常的规则给一个结论然后这个是完全可以被阿 Q 的可以去讨论并不是一锤定音是这样我觉得咱们展开说就说客户的诉求其实可能两

两块一个是觉得我们的认定有问题就比如说吧我认为我这个就是一个恶性主流你非说我不是恶性主流咱们可以一起探讨比如找医生聊一下包括有些客户找一些资料对这是关于说关于病情的讨论对对对但如果是无理

对 规则我想说的就是规则对 可能很多客户就说是规则就是说你们这规则就有问题或者说我知道你们的规则但是像你说的我就差这几个小时对 你也考虑我又不是故意的对 如果说其实对我们来说呢就是如果说规则明确的情况下那可能我们一般来说至少从我们可能没法再去

明白突破规则嘛所以这就是通融的嘛通融其实就是突破规则我可以这样理解吗对对就是这样突破规则是通融是对那所以通融理赔所以你怎么看待通融理赔

刚才不是还没说完吗先说刚才那个吧太迫切想聊这个了不好意思今天聊我们接着说我们接着说这个投诉的渠道一个是通过代理人嘛包括我知道那个汤元你们公司其实我有同事

我有同事就是跳到你们那边他就是我有不止一个同事有在荷宝的有做理赔的他跟我讲他们的工作就是说比如荷宝那边保司聚调的或者除外的这个单子他们荷宝员再去跟保司沟通理赔这边也是一样理赔聚调再去沟通这些人他都是专业的背景出身所以有这些人去做那肯定比一般的客户自己维权

就是效果会更好而且很可能就客户还没有主张就等到这个保四的结论给到经纪公司的时候经纪公司自动就去触发说我再来啊比如他对吧有可能还是要给到客户了客户说我不接受他都没给我讲过这个我也不知道我还没有做过这么大的理配

还没遇到过反正他跟我讲反正有这个部门能做这件事情是的然后呢那一样就是说像你们的代理人他尤其像你们这种他们也可以对他们你们自己肯定也会去有一些经验啊或者查一些资料跟他们去沟通但这个其实往往都是限制在咱们规则范围之内嘛对然后如果超出规则之外呢那就说对规则之外那就是通融嘛

对还没到诉讼啊对然后其实咱们还是说怎么维权嘛超出规则之外的维权包括规则之内的都一样除了你直接通过代理人沟通之外你可以打自己打公司的电话然后你也可以打这个监管的电话对监管也会转到保司如果说比较严重的可能监管也会介入嘛

12378 第二号记一下如果就是扯不清我也可以诉讼对然后就我们一直都建议客户诉讼是一个比较有效的手段你们反而建议诉讼我们其实建议诉讼这个就可能和大家的认知不太一样就我们只关注就说我们这个案件的结论然后最终呢从公司来说怎么做不管是通融还是公司因为诉讼结论然后去做理赔它其实就已经了就是

不在我们的这个职责之内我理解其实就是你们职责范围内你们已经做到你们该做的了所以你真的想要去做一些规则以外就这些事情的话你走诉讼让上面的人去跟他们聊会更清楚有外部的推动力法院那边我们知道一般的他在尊重规则的基础上其实从法官那边他可能会更加倾向于弱势群体对对对其实诉讼的

整体来说诉讼的胜率相对而言会就是还是可以的咱们现在说这个通融的问题通融这个东西呢怎么来去界定通融和通融的尺度呢恐怕每个公司是都不一样的对比如说保费比较充裕的或者说这个公司它可能更加重视自己的口碑的

可能通融的这个比例会高一些但你通融肯定没有一个统一的标准然后通融的范围其实各家公司也不一样那你比如说媒体的风险然后客户对 舆情客户的投诉对 客户的实际情况家庭困不困难然后这个客户的这种

比如说投诉的意愿强不强烈可能都是考虑的范围但是这个东西没法对对他没有一个尺子就让我看起来这事跟代理人素质关系非常大

第一是你在投保的时候预期管理有没有做好第二是在出现的时候你的整个接洽安抚说明有没有做到位对吧就是你不要给过高的不切实际的预期以及真的出问题的时候你给到足够的人文关怀但我觉得足够的人关怀也不够我需要的是钱现在对但一定有的客户很确定的说这些都没有用

我就是要赚取钱所以我觉得都聊到这了我们今天可以讲业界最近还有一个案子就是未成年人申雇最后重击限制退回保费的这件事本身这个案子很简单因为案规则就是不赔大家都知道首先说他很多的这个自媒体账号说是拒赔但不是拒赔他是赔了

但他赔付的是赔的是保费对对因为未成年人

如果说你想非常周全好

很少听说有人这么买但是可以这么买就是你买重疾的同时买受险分两张单买

这样是可以买满 20 万或者 50 万的身价的但我其实到现在我也不太见一小孩子这样买就这样买本身都觉得很奇怪但规则上也是这样的所以等于当时这个案子是赔了但是没有按照预期去赔到那个重疾的保额然后最后其实就前两天又通融赔了

这个案子我当时我不知道你们怎么看通融赔就是我记得我当时在听我去还问我说你们希望他赔吗就那个时候还没有赔的时候大部分人其实是不希望他赔的我也觉得挺纠结因为你这个通融赔付等于拿着我们守规矩的人的钱

去付了那些在闹的人或者就是因为有了这种通融赔之后像我们作为一线的这种销售的话我不太好去管理客户的预期就是客户说那会给我通融赔吗比如说以后他说那这种以后会不会给我通融赔

我不知道或者是有可能 A 给了同龙胚 B 没给同龙胚就是这已经不是我们这些在座层面能够去决定的事情了它超出我的一个范围我按规则就做事嘛本来而且说这种爆发性心肌炎它跟严重心肌炎是不是本身就不是同一种病虽然都带有心肌炎三个字但实际上它们已经是不同种疾病了嗯

所以如果这种赔说我今年通融赔了而且我口头上说以后这种情况也可以赔它就变相的相当于在重疾险条款里多加了一种病甚至可以说是他赔付了某种原因的猝死松西怎么看这样

先说这个从规则来说首先这家保司的结论肯定是应该说没什么问题按照条款约定嘛这个大家应该都没有什么争议我先说刚才说的这个保险心机严的这个问题其实心机严的条款它保障的是什么

因为我们知道重疾的保障大概分为三类一类是说我保障确诊急赔只要得这个疾病我就赔另外一种呢是我可能保障一个疾病的严重程度还有一种是我保障的某一个手术比如说我们有一项最基本的责任就是冠状动脉搭桥或者说我们说绕道手术然后我们很多客户会主张说我这个病情其实挺重的只是医生说呢我做

大腿手术会有风险给我做的支架手术我这个病情严重程度是一样的我只是没做到的手术你们为什么不给我赔其实你知道这种情况肯定不能赔嘛原因是在于这种情况它保障的就是这个手术本身你没做这个手术那我们肯定不能理赔

那心肌炎这块它是一种什么样的保障呢其实它不仅仅是说你得了心肌炎而且是你的心肌炎要达到了一定的损害程度比如说你心功能达到因为可能各家保资不太一样我们会要求就是 90 天之后依然达到美国心脏病学会的心功能四级的程度心功能四级是一个什么严重程度呢应该说是咱们简单可以理解就是基本上丧失劳动能力的这个程度它

它这个产品的底层逻辑是说保障的是因为你心肌炎而丧失了比较大的劳动能力而不是你一下得心肌炎这个疾病本身所以为什么保护你心炎不赔其实因为虽然最后客户的结果是一个申过的结果

但是在你诊断的时候或者在你刚刚患病的时候我不能预估你未来是不是达到一个对劳动都有影响的这样一个程度就大概是这么一个逻辑所以是不配的所以并不是说这个并不配而是我在你这个客户的我是出于什么原因对我没法评估他的严重程度达没达到我的那个严重程度嗯

是这个原因然后我想说这个关于通融赔付这个事我想起一个例子一般来说如果我们问一个客户或者问一个普通的消费者你希不希望保险公司通融赔付一般大家都会说希望觉得多赔一点挺好的哪怕我不是一个保险的消费者可能我也会觉得反正保险公司有钱多赔跟我没什么关系而且客户确实患病了但是

但是我曾经在一个地方看到一个例外就是你们还知不知道前几年有个比较火的那个支付宝出的那个相互保对相互保那个时候特别火相互保的逻辑是什么呢就是说大家一块把钱往里边大家凑钱嘛大家凑钱谁得病了谁就是谁得病保险公司就给他钱不能叫保险公司应该说这个相互保的公司给他钱

一种保险的众筹钱是我掏的他会有一些公开的案例讨论比如这个病相互保拒赔了拒赔了之后呢这个客户不同意客户就是相互保会把这个案例展示出来就是展示出我们拒赔的理由然后也会把客户的理由展示出来

然后我会发现很有意思很有意思因为评论的人都是买了相互保的人所以他们不同意你会发现他们都说不同意真的是没有几个说同意的所以我想说的是当利益和自己相关的时候明白你可能你的想法就不一样了那么我们回到就是这个案例上来说这个利益和所谓的这个无关的消费者是不是真的无关呢我觉得是表面上看

但其实有关的比如说我买了 A 公司的产品直觉我会觉得我希望他多赔一点这样轮到我手我也会多赔但如果说这个保险公司的这个通融赔付的比例过高那就可能会影响他费率的核定对 他的价格就会涨价那对于我来说我可能就平白的所以增加了我自己的支出成本就像相互保一样

我需要再往里面添钱相互保释说赔一笔就要往里面添钱嘛可能添一分啊一毛啊这个其实本质上也是一样的其实是人性这我也能理解如果说比如这个 case 好大家以后变成业界标准了全行业都把这个病加进来那一定是接待欢喜可是我是接待欢喜要涨价了呀可是我觉得全行业一起涨价我都 OK 但是我不希望就是如果我买了这个然后它涨价我就不是很爽对

但普通消费者来说就是你们莫名其妙为什么涨价对这个也是就是因为之前那个 case 所以我想说的就是说我们不去评价大家的那个想法对与错但是你可能你的想法是不全面的如果这个保险公司的保费能够像相互保这种模式的话那可能大家的认知就会不一样所以我想说就是说保险公司不同人赔付保护的可能未必是保险公司自己的利益

因为如果行业都这么做的话那行业可以通过涨价的方式来规避自己的风险那受损失的是谁呢其实是那些没有被通融赔付的消费者而且通融赔付这个东西呢它恐怕是一个无底洞对

对吧那比如说这次是说这个心肌炎申雇了赔那如果心肌炎没有申雇但是花了 10 万的这个医疗费该不该赔呢那如果心肌炎没有申雇也没花 10 万医疗费花了 5 万的医疗费该不该赔呢

如果新年没有申雇也没有花五万但是客户的家长把自己工作辞了陪着孩子一直康复治疗该不该陪呢到底什么是通融赔付的一个标准呢没有标准是不是就是谁的声音大谁就是标准

谁的会说就会就是标准那最后影响的是谁呢我觉得这个东西一问不妨大家自己去想一想这个东西是不是像你想的那么简单所以我说我为什么这么多年一直其实你们知道这个行业是被外人所所误解的一个行业但我为什么觉得我自己的工作是有价值的因为我觉得我

保护的不仅仅是理赔的这个客户的利益我觉得我保护的是就是所有的这个保险消费者的一个利益你在维护这个体系我觉得你说的好好呀就有规则在所有人都是受益者如果规则不在了所有人都是受害者对当下的规则很可能有问题

那我们就改进规则但是没有规则一定是不行的因为我这个人吧就是其实这个和咱们行业无关我这个人是比较看重这个规则的我感觉到了我一般就是刚才我也说到我会比较尊重这个契约精神我觉得这契约精神不是为了保护我的不给你赔钱我就能得好处没有任何好处对

反倒来说我因为不给你赔钱你来找我投诉我反倒会给我增加压力但是如果每个人都会这么想每个人都觉得就是说这个事情和我无关保险公司财大气粗你有的是钱赔如果每个人都这么想的话那最后损害的是整个社会的利益嘛

然后我再多问一个问题就是孙学老师我比较好奇作为一个核配师的话你们家自己的保险你们是怎么配的或者你觉得哪些显种是更重要的对我可以展开说一下就是可以展开到说

我对于不同的类型的保险的一个认知吧前几年我作为一个业内的人吧我比较关注的产品或者说我们在工作上比较花精力的点是在重疾险我们刚才说了很多主要都说的是重疾比如说如何认定重疾嘛但是在几年前我就和一个就是在保的一个朋友聊过一个天他说可能未来他们公司现在觉得未来可能就是重疾已经不是一个趋势了更重要是医疗险

这个是大概五六年前说的那你们也看到了这几年的医疗险的一个飞速发展就是百分医疗险或者咱们中端高端医疗险所以我想说的就是说我如果去配置的话我肯定是首先其实跟金默好友也这么说的我首先建议大家去配置一个百分医疗险因为性价比实在是太高了你买一个重疾险你想买 400 万你可能要花 100

100 万以上的保费对吧但是你买一个这个医疗险你可能只花四五百对这个杠杆系数很大然后更重要的一点我是觉得医疗的这种发展是就是可以说是一个几何的一个发展

我们过去总说医疗的发展日新月异大家可以看到就是现在就是随着这个人工智能其实医疗未来也会有一个特别大的一个发展就是去年的那个诺贝尔化学奖得主我不知道你们关不关注他们是那个谷歌的那个做人工智能的那个团队就是当年做那个 alpha 狗的那个团队他们做了一个叫做 alpha fold 然后就是他们其实做的什么就是把

把氨基酸转变成蛋白质的三维模型模拟出来了就是这个东西其实是人是可以手工计算的但是因为很复杂很难计算我那天看了一个文章说之前可能只被计算出来可能 20 万种这种蛋白质的三维结构然后有了这个软件之后可能

一下就是上亿种都被计算出来而且用很快的时间那么就是说对人类破解蛋白质的三维结构有一个特别大的促进作用那这个东西会导致什么呢一个是我们更了解自己基因了解你的疾病是怎么的

了解这个蛋白质的结构以及它的这种生理的这种发生然后同样我们的对应的药品的研发因为药品其实也是蛋白质来组成的嘛药品的研发也有一个特别大的提速有个科学家他就说如果你只要

扛过十年你可能就能获得永生了当然这是一个很乐观的一个预期嘛但不管怎么说就是未来的这种医疗的发展药品的应用应该说会有一个特别大的一个飞跃那我们其实你们聊过 DRG 你们知道原原药的价格肯定便宜不了那我如果只是靠医保

恐怕是没法满足这方面的需求我真的得了一个病可以用最新的原药来治疗的话那我可能就需要一个商业的足够好的医疗保险的一个配置所以我现在手推的是医疗线对甚至说这个是最重要的那差不多我们今天就可以做个收尾了对看是来松西老师说吗松西老师他今天聊天的感想

没有想到聊那么久是吗对没准备这个那不用先准备就今天聊天我想讲一下因为我感受还挺大的首先就是我会对这个行业这个职业因为我是第一次这样去接触我会很崇敬就是我觉得还是一个很有价值的一件事情

而且他们是一直保持学习的状态这个是让我觉得很不错包括那个 KPI 那块的认定我知道原来并不是我之前理解的那样所以我觉得其实是一个很也算是一种很崇高的职业还挺让人敬佩的对 谢谢老师好

我也觉得这一次的体验对我来说也是很有趣的一个体验平时我们和代理人的沟通可能更多的都是这种专业的更比较正式的沟通也并不特别了解代理人和经纪人的这种工作模式然后以及咱们的想法然后我觉得咱们现在像朋友一样这样面对面的交流我觉得对我来说可以说我对这个行业有了一个更加立体化的一个了解

我们可能过去了解的是我们自己后端的一些工作的模式和思维模式我们了解了代理人是怎么想的然后由此可能更加了解我们的客户是怎么来想的所以也很高兴能有机会和两位来探讨这些话题谢谢我今天感觉就是第一个是今天跟他们还讨论说我们这是周末录的按理说我们压了四期节目这期要一个月之后放

但我现在觉得我今天晚上通宵我要把这期剪完下周就要放而且我就觉得这个节目我觉得至少要再录一百期就这个节目真的太棒了我从来没有想过我能邀请何培老师何宝老师对来我们一开始想只是说约约同行就聊聊天

但是感觉今年突然间上到了一个新的阶段我觉得就是我对保险也好或者是我作为一线销售也好我的一些认知我感觉会上了一个层面就是我会重新再去看待这个行业就是在这个体系里我觉得有很多特别专业而且特别认真的人在做那我们作为一线的人我们很重要但是很多代理人没有意识到

觉得好像我们跟客户吃顿饭玩一玩然后你们花个钱我的任务就完成了但实际上你怎么做好产品的宣讲做好预期管理做好在理赔过程中的各种各样的事情对我们来说也是一环就是在这个链条上其他人都这么优秀这么努力我们也应该更加努力然后就今天我突然间就对这个职业的

这种确定感又变得更多就是我要配得上这些优秀的同行虽然我只是个卖保险的但是你也不只是卖保险的对但是我真的要再加倍去努力去配得上这些优秀的同行然后让这个行业变得更好好谢谢收收谢谢松西老师谢谢要接小朋友你是有三万三千有三万三千加油