E32 医保改革DRG收费引发的挑战与抉择：DRG是什么？和我们普通人有什么关系？以后看病省钱还是更贵了？
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手术是做一个赔一个你做的少赔的少做的多赔的多非常尴尬的一个状态我们胸外科大夫想这样一个手术我们还做不做但是我们也有一个良知的问题这样的病人难道你不给他做手术合适吗我听下来这个 DRG 还挺复杂的不管是对于医生对于医院还有病人当医院加入了 DRG 收费的模式以后

病人只有两种可能要不你就 DRG 收费要不你就纯自费也就是说医保不负担你任何的费用纯自费也是可以的只有这两种形式

大家好,欢迎来到医不常说这个频道由从医 35 年的三甲医院临床医生老郑和代表了千千万万人民群众的医学小白小郑主创希望跟大家分享些在日常看病过程中医生没有空或者不常说的那些关于你健康的话题

今天我们想聊一个比较前沿的话题就是医保改革 DRG 先让老郑给大家介绍一下吧 DRG 是什么为什么要实施 DRG 呢 DRG 实际上是三个英文字头组成就是 Diagnosis Related Groups 它简称就是疾病诊断相关分组 DRG 呢它是一种空费或者一种付费它是把相关的疾病化为一个组进行打包收费

不是按项目逐项收费这样的目的呢就实现了医保患三方的共赢首先要解释一下第二季空肺呢它不涉及门诊医疗只涉及住院患者付费的问题再详细的说一下就拿一个肺部肿瘤手术住院的一个例子

那么我们看第二季之前病人是怎么收费的它是按住院实际发生的每一项的花费的累积累加出来的比如说病人住院需要做出险检查手术准备以及手术当中的麻醉手术费以及手术相关的耗材

术后的监护护理费以及术后的一些检查等等等等这样他在出院的时候把这些所有的项目所实际花费的费用进行的累计统计就是他将来出院的费用这是第二次改革之前第二次改革收费之后某个地区无论是哪家医院的胸外科

那么他的肺部手术的病人要收费统一一个价值比如说目前在天津肺部手术的总的一个价钱就是八万四千元这一个统一定价这个费用要包括住院期间发生的所有费用也包括床位费化验费药品费护理费等等各种检查费统一打包起来八万四千元的一个费用

这个费用也不管病人是男病人女病人也不管有没有合并的疾病比如说合并有心脏的问题藏尿病的问题他只要是做了肺部肿瘤的手术也不管你是哪种手术包括部分切除或者全肺切除都是这样一个价钱为什么要实行 DRG 的一个收费呢或者我们叫 DRG 控肺因为随着人口老龄化

以及诊断医疗水平的提高同时伴有新的药物或新的治疗方式不断的增长整个的医疗费用会出现一个持续的上涨因此国家急需要控费同时也要保证医保基金的使用效率才逐渐实行了这样一个第二季计费办法

明白了那我想问一下老郑我们可不可以不选择 DRG 这种方式呢当医院加入了 DRG 收费的模式以后病人只有两种可能要不你就 DRG 收费要不你就纯自费也就是说医保不负担你任何的费用纯自费也是可以的只有这两种形式明白了

那我再问一句比如说要是刚才说的是肺部肿瘤的诊断我们还以这个为例子如果我们不进行手术的话医保住院结算也是会给 DRG 的结算也是会给刚才老郑说的这个八万四千元这么多钱吗

这是不可能的过部手术的相当于进行一个诊断或者是已经明确了一个诊断进行相应的一些药物治疗这里包括化疗或者免疫治疗或者合并其他治疗那这种像属于内科范畴的一个没有手术的一种分组呢

给的费用是非常低的不会超过一万块钱为什么手术和非手术的病人去治疗相同的疾病会差别很大呢是这样的在医保基金来看呢带有手术或诊断治疗方面的住院病人才给予比较高的医保支持政策而相对来说如果这个病人只是偏药物治疗是非常压低的

也就是说将来医院通过这种医保收费的差异化来指导病人那样大的手术要到一个大的一些医院去而偏要务治疗呢

尽量就像在门诊或者三级医院这样的方向那我再给大家举个例子吧比如说刚才老郑说的医保的结算金额他会规定了治疗这个疾病需要 7000 块钱那如果医院医生花了 7000 块钱去治疗这个疾病的话那相当于就刚刚好医院也不亏不赚那如果医院花了 4000 块钱呢就把病人的疾病治好了那么相当于医院赚了 3000 块钱

那如果医院花 9000 块钱的话相当于医院亏了 2000 块钱去治这个病相当于医院就做了亏本的生意因为这样的事情一个病人是这样子比如这一个病人可能亏了或赚了但是我们医院是按一个月进行统计的

因为这个病人可能会亏了几千块钱而另外一个病人可能会赚了多少钱这样每个诊治组进行按月的统计主诊医生诊治的病人的数量不同经过加减以后平均的费用不一样所以他的总的盈亏就会出现一个完全的不同的结果

这样的一个结果呢会跟每个主诊医生的绩效进行挂钩我想问一下所谓治一个病的七千块钱像这种疾病到底需要花多少钱去治疗这个是怎么制定出来的呢我们的标准是如何去判定的呢是这样的应该大家都有一个常识重大的手术费用是偏高的同样的一种疾病保守的治疗总体的费用是偏低的

专门的部门他会测算同样一个疾病在不同的治疗条件下他花费的平均水平是什么尤其是在 DRG 实行之前两三年某个地区治疗这种疾病他的平均的手术院是花费多少钱如果这样一个病人非手术的他花费多少钱进行一个相关的统计得出平均的价格就以这个线作为一个指导

原来是这样啊医生会不会收治重症病人多每个月可能就会亏欠太多的绩效就会出现挑肥减瘦的情况呢这个呢不容否认从大多数主诊医生的心理来看

谁都愿意收那些手术又不费心又不费力又年轻病发症又少肯定他的收入就高因为病发症少意味着可能手术时间或者住院时间短他的用药的费用会低一些而带来了你的每个病人的手术的一个能力会多相加起来你这个月的收入就很高

但是从另一个角度来说,也就是从医德或科室文化和担当来说,作为一个主诊医生,遇到一个年龄比较大,合并症多,比如说有心肺功能不好,或者合并有心脏的问题,那么这个病人可能数前准备,就要充分做各种心脏的评估。

术中可能出现各种意外的那术后的监护室的费用也会增加估计这个病人有可能是一个赔钱手术总体来结算但是难道遇到这样的病人就放弃了吗而且这样的病人可能通过手术能够达到比非手术更好的结果而在术前拒绝进行手术有的时候一个医生的良知是过不去的

另外呢如果所有的医生都选择简单而不复杂的手术去做他的整体的医疗的技术和能力长期会慢慢的下降而可能最终会沦落为一个低水平的医生这也不是一个医生的真正所求所以医生会慢慢的接受这种心态的平衡

既要考虑到病人的费用问题也要根据病人的具体情况该手术手术也就是该怎么去治疗是怎么治疗这样一个心态去面对这样一个 DRG 收费实际上除了盈亏的问题

医院确实也有一些机制来进行一些相应的补偿比如说有些病人他非常的重我们会有一个申诉的机制同时医保的申诉补偿问题当然这需要比较麻烦的一些情况去进行利益的争取是实际上在第二季初期实行阶段确实存在很多的不合理的问题包括比如说第二季分组

另外大 G 的这种标准可能会在两年左右进行一个调整比如说一个肺部手术通过我们前期的这两年看这个医院可能是不是症的太多了有可能在一两个年度还要进行下调

明白了其实我听下来这个 DRG 还挺复杂的不管是对于医生对于医院还有病人理解起来其实都是一个比如说像探索的阶段吧我不是说一锤子买卖可能后面也是会不断地去优化这个所以大家也不用太过担心对病来说他可能没有感觉但是医生的压力还是比较大的首先不像以前医生不用算账

不用太考虑经济问题你该怎么治怎么治他就按项目说只要你遵守医保的基本的规则不能超越他的适应征去用去就基本上没有巨富的问题但是从加剂以后医生必须得算一算

我这个病人可能花费是多少如果没有一个经济头脑可能你这一月下来可能你会亏的地方都是亏的是吧是但是有的时候我们会遇到一些许多不合理的地方我在这里给大家举个例子

也就是说我们前期听到某些一线一城市的大咖做使馆手术的时候就抱怨我这一个星期下来我亏了一万多块钱大家可能不太理解那么我把这些情况为什么会出现这些问题给大家说一下因为在第二剧分组当中的它是将上消化道肿瘤定价在比如说定价在八万多

但是呢像消耗肿瘤我们知道既包括食管的手术又包括胃的手术或者其他比如说像幽门或者胃体的手术都是一个价格这一价格呢普外医生普通外科做胃手术医生他非常的高兴因为什么呢他只进行一个腹腔镜的一个手术

他的手术的时间手术的耗材是相对来说比较少他肯定是非常盈利的可是作为胸外科医生他要做一个使管手术被划归为一个上消耗道肿瘤的手术时他就面临着肯定要亏损的问题因为为什么呢首先这样一个使管手术

他的手术时间是非常长的可能是普通的胃部手术的两倍甚至三倍的时间因为直管手术要进行颈胸腹一个三切口的胸腹腔镜联合的手术他的手术的时长以及他的手术的耗材的花费等等而且他手术是恢复的时间完全跟普通的胃部手术不在一个级别上的

他所以毕竟花费平均下来可能在 10 万甚至以上这样的手术是做一个赔一个你做的少赔的少做的多赔的多非常尴尬的一个状态我们胸外科大夫想这样一个手术我们还做不做但是我们也有一个良知的问题这样的病人难道你不给他做手术合适吗

我们会跟医院进行一个申诉但是价已经定了我们只能做一个赔一个等到下次医保谈判时我们把我们的诉求我们的合理性进行一些个申诉来以求改变那我想问一下老郑这第二制的改革对普通人有什么好处吗我听下来是没有什么好处的

实际上当然国家控费得到了一个节省医疗费的作用另外能够减少医生的过度的诊疗也就是说医生会把医保的钱扔在刀刃上对于病人来说有些医保的用药是它是大量采购的医保的耗材也是集中采购的它是一个基本的医疗的保证

所以会出现比如说我们进口药的开不出来

同样的一个药物在医院当中进口药是因为医保控肺它进不到医院了它只能是用一些个平剃国产的平剃的问题另外很多高端的一些手术可能会被限制比如说机器人手术的可能就会因为控肺的问题不能常规用只能在某些特殊情况下才能用是的老郑说的这特殊情况就是病人选择自肺对不对

自肺没有医保 DRG 的控肺的压力它可以按照最好的水平去进行治疗

这样可能在花费上会明显的可能会比普通的压剂付费是会高一些有这种可能性的是的你刚才也没你刚才说到三一联动我怎么压制改革我听下来好像是对外科医生会更好一点对内科医生不是很利好吧从初级看确实如此

医院的很多的科室重要科室更倾向于发展外科的科室因为这样的外科科室由于复分比较高它医保的政策倾向性更好所以医院的整体的治疗方向就是偏向外科状态的但是对于内科来说内科医生他也在改变实际上我们经过多年看外科是一个强劲化

内科是导管化的一个状况这样导管也是也在控肺但是也是偏向于操作类的一些治疗的比如说我们心内科不单单是开药问题的它的心上的介入治疗包括

心脏的心律失常的介入治疗等等已经普遍的在三甲医院采取了在微肠道医生呢我们看在内窥镜下的进行一些操作微小肿瘤的治疗及像未结肠镜的

是的

我感觉这个 DRG 对医生来说好像也没有特别大的好处吧对医生来说压力是明显增加的首先它的缩短了住院时间因为你在同样的一个床位固定下你收治更多的病人你在减少病人的住院时间的情况下你收治更多的病人而且要增加你的手术的力数来增加

来增加你的总体收入所以医生感觉呢非常的繁忙压力增加有的时候收入呢有的时候可能并不增加很多是的有的医生更愿意接受自费的病人有的时候是这样对 是的 是的我觉得患者想想用更好的药或者更好的技术基本上就只能选择自费了这样

我其实想到一个问题如果我们想选择自费的话大家也可以用保险的方式去转移这个风险吧我们这里当然也不做保险的推荐了只是告诉大家应该怎么去买保险才能应对这些改革

就比如我们像知道现在很火爆的像百万医疗的产品大家基本上都是以有社保的身份去参加那现在呢我们就要购买无社保的版本这样才能在 DRG 改革的情况下我们去进行任何的治疗啊或者是药品的选择就能规避医生被 DRG 限制住或者当然更好

当然更好的选择也可以买那种有特需或者国际部的中短医疗这个也是很好的不进 DRG 但是能享受更好的医疗的方式同时保险也是全部报销的但这个购买的时候可能会比百万医疗无社保版本会稍微贵一点点那老郑对于这个

DRG 改革或者是购买保鲜有啥想法吗比如说肿瘤药物目前我们看在进展的非常快的肿瘤药物的进展

除了马相药物包括免疫治疗以及 ADC 药物非常快非常快也就是说在 19 年初我们的 PD-1 PD-L1 的肿瘤治疗只有外进口的两种或者国内才有三种我们现在看国内已经上市了接近 20 种而且这种速度还在扩大而某些医院呢

不是说 20 多种都能进去的可能只能进几种但是像那种双抗的高端的免疫治疗在 DRG 情况下呢医生就没法去用了所以但是有些医生为了追求更好的疗效那么只能让病人去自费的购买这样的情况下商保就非常重要了是的是的

其实刚才小郑也提到了现在如果大家去购买百万医疗的无社保的版本其实是完全可以覆盖这部分内容的也有那种境内没有上市的一些国外的荷药的话基本上都是涵盖的 XRT 的抗癌针就是免疫治疗

免疫治疗的针还有包括其实现在的保险都有什么质子中离子的治疗还有去比如说去日本或者去美国去治疗癌症现在的像感染医疗其实已经发展的非常非常的先进了基本上比如说要是大家去选择不受保的版本那大家也不用担心这个 DRG 的问题

还有一个选择就是我们中高端的医疗中高端是完全不会有社保无社保身份去选择的是所有的特区因为之前中高端医疗就是保特区或者是说保无社保的那些用药的所以大家

如果要是预算充足的话也可以选择这部分也是买给未来的一个保障确实是医保的第二阶付费就是为了空费它基本的思路就是保证基本的医疗

我们看一个新的治疗办法在层出不穷的情况下它很难被纳入 DRG 的收费之内的医疗的 DRG 实际上就是基本医疗所以它不会涵盖最新的诊断的手段包括药物的最新的治疗

而这些新的药物治疗对取得疾病都是非常有利的或有效的医生也没有办法去给病人应用明白的

好的好的那我们今天其实聊了很多关于 DRG 的问题包括老郑从医生的角度去看 DRG 从病人的角度从患者或者是从普通老百姓的角度去怎么看待 DRG 的问题包括怎么去购买保险我们也给大家一些小建议吧如果大家有关于 DRG 的问题想了解的话也可以给我们留言那今天到这里差不多就结束了拜拜拜拜