E33 春秋换季谨防肠胃炎，中国医患矛盾未解之谜，听老郑聊聊，为啥不能做ct 以及如何避免过度检查？
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大家要听医生的但是也不能过于迷信医生的就是更多的还是有自己一个客观的判断要有医学场地这是我们做这种科普的目的要具备一定的医学知识你要怎么把自己的病啊清楚地表达给医生

这样我就心里有个评价这种疼是没有必要做一个 VT 的筛选去进行一个诊断的但是我还是有一个问题老郑觉得我们人是不是每年都要隔几场病然后去进化一下自己的免疫系统

大家好,欢迎来到医不常说这个频道由从医 35 年的三甲医院临床医生老郑和代表了千千万万人民群众的医学小白小郑主创希望跟大家分享些在日常看病过程中医生没有空或者不常说的那些关于你健康的话题

大家好因为上周小郑身体不是很舒服所以就没有录制节目然后这期呢刚好也就小郑上周不是很舒服来做一个小小的讨论吧嗯是这样的我上周呢大概是吃了点东西以后发现胃不太舒服然后当天晚上呢就发烧了发烧以后转天去医院看了一下其实说实话也没有什么事大概就是一个急性的肠胃炎

只是说在这个过程中发生了一些小小的插曲今天呢想跟老郑也和大家来聊一聊这个我觉得中国社会的这个医患关系之间的问题我想先问一下老郑为什么在这种春秋或者是秋冬换季的时候容易有这个肠胃炎啊或者是流行性感冒的这种情况呢我们知道病毒的生存环境和温度还是有密切相关性的

一般来讲确实病毒也在进化不同的病毒它的生存的温度它的这个侵袭度都不太一样而到了秋冬季尤其是接近冬季以后呢这种文静是非常适合它的比如说它的温度在室外它的存活时间它是要明显的延长的

所以我们在看到病毒的高发季节都是在这样出动无论是呼吸道病毒或者胃肠道病毒都是个高发状态所以我们也看到中国疾控中心在不同的场合会发布一些预警一些胃肠病毒的流行趋势或呼吸道病毒的流行趋势大家都要此为戒要注意这方面问题

而到冬季呢室内往往由于它的空气不流通人员的密度也比较密集所以非常容易形成一个病毒的感染其实我们也是借这个机会提醒一下大家还是要多多洗手尽量减少这个被传染的可能性但是我还是有一个问题老郑觉得

我们人是不是每年都要得几场病然后去进化一下自己的免疫系统我不知道这对不对所以也想问一下老郑我们身体是确实存在一些共存的问题但是对于一个异常的变异的病毒最好还是减少这种感染的风险

之前我认为病毒感冒无所谓咱得一得咱就产生抗体从某种角度上看这可能是一种观点但是随着医生的成熟我觉得我们接触过的病毒尽量还是少一些因为病毒毕竟是一个信息性的

对我们身体是不利的所以能尽量避免这样病毒感染是最好的所以我们常说的那些能洗手戴口罩另外就是说保持身体的健康提高我们的身体免疫力是我们在生活工作当中必须要做的事情

比如说我怎么去做呢我就需要我身边要有随手可以拿到的酒精我们在密集状况下经常给自己手进行一些消毒但是这不是完全隔离我们真正的隔离是医生进入红区那种完全封闭式的现在我们可能也不需要这样一个隔离但是这样的一个

方法使我们身体的病毒的载量还是比较低的即便是有一些数量的病毒进入到我们人体它起到预警或者疫苗作用使我们才有所抵抗产生抗体而不至于导致我们身体产生一个剧烈的一个反应比如说发烧甚至高烧甚至产生非常强烈一个身体免疫的副反应症状明白了

那我们说回来我上周这个急性肠炎炎因为我要出差嘛所以决定还是去医院看一下就觉得会放心一点当时呢急诊医生是给我开了两个检查一个是血肠归一个是 CT 其实老郑我在去医院之前我有问过老郑

我要做什么检查老郑千叮咛万嘱咐跟我说做个血肠归就可以了但是当时就是在急诊医生给我开这个检测的时候一个是我当时比较难受再有一个觉得应该听医生的话吧所以也就做了一个 CT 但是当老郑看到给他发的这个不管是血肠归还有这个 CT 报告以后老郑其实很生气你当时是作为什么考虑觉得特别的生气呢当时是这样的

我认为一个轻微的低热或者一个不舒适服务的一些症状这些都预示的大概率是个感染但是这种感染呢我们作为一个医生就看一下这种感染是一个病毒性的还是一个细菌性的这是一个初步的想法所以做一个血肠规就可以了因为症状并不是很重

那我们医生呢作为我曾经在急诊的时候我会通过病人的描述症状或者看到他的一个身体的状况对这个无论是胸痛腹痛是有一个评级评度的这是非常重要的我们怎么评他的程度呢

不是说说得很疼他话语当中的一种不管的表现我就知道他的程度而真正的非常疼的程度他连话都说不出来或者他卷曲在哪所以这种疼是真正的疼而他表述的这种疼或者是我们看到他的状况虽然我是远隔千里之外我就通过话语我知道你这疼不是到了那个二到三度甚至更重的疼

这样我就心里有个评价,这种疼是没有必要做一个 CT 的筛选去进行一个诊断的。我在门诊中也是对病人采取有保护的措施,所以 CT 非但情况下不要随便去做,尤其对年轻人,青少年或者是儿童,这种情况下是一个保护性的检查。

那我想问一下老郑你觉得造成这种就是医生给病人开 CT 这种原因是什么呢我自己分析这样几个原因不一定很准确就我观察而言首先我们现在的大部分医院的医生急诊医生都是比较年轻的医生首先我们医生呢有的时候在一些个轻和重的鉴别上呢他不一定很有经验

而做一个影像学检查可能作为它非常好的一个辅助手段来排除一些复杂的问题所以医生这种做检查的频率使用是有点过高因为他没有更多的经验去判定这是一个事实

第二点,记得我们年轻的当医生的时候,我们那些年代可能开个 CT 检查还是比较复杂的,所以养生的习惯就是不容易去做这样一些 CT 检查,只是我们通过身体的检查。

常规的检查然后形成一个初步的印象如果非要到做进一步检查的时候我们来通过这个检查来印证我们或排除某些时候我们采用这种这期检查了或者是在一般情况下太重的肯定还有肯定也有辅助人员但是一般情况下呢感觉以我为主而不是说就是没有商量的医生比如我们那边有商量 A

那个老师你给我看一下这样好不好他一般都会进行一个交流这样机会少一些第三个原因我觉得急诊医生建立的临床思维习惯可能不好我们现在很多医生培养的就是一个按症状描述查体做检查这样一个流程他按那个教科书式的思维去诊断疾病

而真正的临床思维就是通过我们问诊查题或者初步的一些检查来形成一个诊断其中需要一些鉴别诊断或者叫排除诊断再进行我们的所谓的各种影像学检查来印证我这个检查是否排除了或者纠正一下我们的诊断

有经验的医生呢他是经过多年的训练以后通过问诊诊断的查体就已经形成一个比较正确的或者相对正确的诊断通过我们的 CT 检查去印证我这种检查我的判断是否正确

所以他的思维习惯还不太一样而很多医生尤其急诊医生他一个是时间的紧迫性或者是急诊状态下的方方面面问题而增加这种 CT 检查的频率

是一个非常普遍的现象那老郑觉得我们应该做什么样的检查呢或者是我们做这些检查之前应该跟医生说点什么呢才能避免这种情况呢我觉得作为

病人这一方来讲首先呢确实从很多方面要听从医生的一些个意见但是我们也可以再跟医生进行一个讨论或者探讨我想医生也不会拒绝这种讨论比如说我们的一个疼痛来说可以问问这个医生初步的认为是什么我们做一个 CT 检查他有什么目标或者他能排除什么

因为病在你身上,医生只是通过你的描述或者一些个观察或者体检得出的一些结论,你自己感受是最重要的。尤其是当你这语言形容不太好的时候,医生就是没有办法去给你判断病情时,他肯定会为了给你查清楚,所以 CT 检查安排上。比如说我的门诊当中,一个非常胸疼的病人,

他就要做细节检查这时候我有时候会反问病人

你感觉你是什么问题这个病人会说我感觉我这个疼是在外在一些不太像我的心脏引起来的疼再凭我们的一些经验去诊断来看它是不是像是个外在的或者我们胸壁的疼不是一个心远性疼或者是一个胸膜肺病变引起的疼这是医生根据协商下来一个检查来

来减少这种 CT 的一种检查或者是医生坚决地认为你必须得做他要给出他的一些理由来我觉得这种讨论是非常好的这样的话通过我们讨论你要知道我们做 CT 的初步的想法或初步的目的是什么这是非常非常重要的作为一个就医人

作为一个对自己负责任的人应该是这样一个态度去就医可能会更好一些那老郑觉得为什么 CT 不要经常做呢或者是它有什么危害呢作为一个老医生呢我觉得 CT 做的时候在选择年龄的时候是非常要慎用的

比如说正在发育的儿童或青少年成长期的这样的一个状态时候我们是要作为医生要慎重做 CT 这是第一个基本原则

第二个呢比如说育产妇大家都公认的这就不说了尽量避免腺辐射那么我们第三点打算怀孕的或者是生育期年龄的青年或者是我们在 40 岁以下的年轻人这种 CT 的检查密度还要是要减轻我举个例子那么在我们医院

怎么样人做 CT 呢就年龄 50 岁以上的做一个筛查手段而年龄在 50 岁以下的这些的检查就不作为常规了因为我们 CT 呢主要是一种种筛查还是比较重要另外对于急性的疼痛的一些鉴别诊断非常重的肺腑症或者是胸疼的鉴别诊断这里我没说脑部的啊

所以包括脑出血和脑酸筛的鉴别诊断还是非常有意义的非但这些情况下我们是对于年轻人或者是

青少年是不建议做常规的而今天我在值班当中看到一个 14 岁的孩子做了两次的设计我就心里就非常生气我觉得当一个病人出现一个气肿动格气肿时你就诊断就罢了然后你过四天还要复查我们用普通胸片就可以代替

你为什么还要做重复 CT 检查呢这就是我坚决通过网上问账我告诉你你不要再做胸部 CT 复查你要做胸片就可以了这完全是可以替代的因为你复查的目的是什么我们看看有没有加重问题你症状已经在建好了你又没有加重只不过用一个胸片来进行一个印证就足以了

这里我再说一下,用 CT 的检查的辐射量是普通胸片的 100 倍以上,比如说我们做一个胸部的拼片,才 0.02 个毫西弗,那么我们看像我们普通 CT 的剂量可能是 6 到 7 个毫西弗,

就是百倍的这种增加这样的一个剂量当然包括其他的像虎部的这个 CT 的总的辐射量还是更高一些因为我们自然界当中我们每年大约每个人体也要接受二到三个好气浮这是一个自然本底的量

那么我们额外的增加这些东西是没有意义的有意义的我们必须得做投入的检查产生的结果我们要性价比高的我们要做这种没有太多临床意义的检查能避免就避免是的我还挺赞同老郑说能避免吗

除了就只能说跟医生沟通了还有别的办法吗现在这个大环境下难以纠正因为这医生的这个训练的这种意识当中必须提高而我们很多医生这种意识并没有太多提高我就想说其实在

在中国这个市场下在中国这个医疗环境的情况下其实患者在医生面前是一个绝对弱势的群体大家要听医生的但是也不能过于迷信医生的就是更多的还是有自己一个客观的判断要有医学常识这是我们做这种科普的目的要具备一定的医学知识你要怎么把自己的病清楚地表达给医生

现代看病对医生要求高那么对患者本身要求也是要高的

我觉得患者和医生之间患者是一个比较低的一个位置就是基本上医生说什么患者是没有什么说不的权利的那我们在这里不讨论对于医生的教育我们需要怎么样保护自己的利益或者是在这种情况下我们怎么样去甄别这个医生说的对与否或者是我们怎么样去保证自己的利益最大化呢这一点呢我觉得也非常重要

在我的门诊看病过程中我就发现我跟 70 后以上的病人沟通时相当一部分人沟通起来是非常困难的我本来一个症状我要去反复地问他可能才能说清楚他的一些不舒服或者是症状所以沟通起来呢还是非常有障碍的

我倒是愿意和 90 后或者是 80 后们这些病人群体打交道的时候他们的说话逻辑和思维是比较清楚的有的甚至他说了不到半分钟的话我的诊断就成立了就已经基本上就明了了我举个例子吧比如说我最近几天疼疼了多长时间

他说得很清楚比如说我左侧胸疼疼了一周的时间我立马判定它是一个偏急的

另外我看他年龄大概率心脏的风险就偏低一些比如说躺在床上平躺的不疼一侧起来就疼我立马就知道了这种疼是个跟体位有关系的疼我们知道心脏它是内脏它没有定位的神经你要是心脏出了问题那么你不管你是平卧位或侧卧位它同样都是问题

或者是他告诉我这一疼是个持续的一天都在疼那么我们看到心脏的疼或者我们叫心脚疼它是有时间规律的它是一个十到半个小时之内疼疼完以后马上缓解我会反复地问这样一个时间性

问者有意说者无心我在问的过程中他在回答网中他就是就按照这种条件去说他非常的清晰地表述出这些东西来以后我的问题就非常简单了可能不需要做 CT 了因为我们胸壁的疼一个肌肉筋膜或者软组织或者是软骨

顶多是个肋骨的问题大概率不需要做这些的顶多做一个胸片来排除一下气胸或胸膜有没有问题就已经是很正确的情况了所以这种清晰的描述自己的症状时间特点就非常有助于医生的判定

另外如果我们病人再具备一些个常识比如说我们做 CT 的剂量应该是普通的这个光片的 100 倍的剂量的时候我们有这个知识那么我们自己身体处在什么个状况自己是很清楚这样一个大剂量的检查对我们身体尤其年轻的或者是青少年这样化解

或者是家长也具备这些知识我们就提醒家长我们需要不需要做这种辐射量很大的检查

这样医生也会反过来去想一下,病人提出来这个问题,我是目的是什么?我要是说你这个检查必须做,既然你提出来这个问题,我会告诉你一个明确的一个理由,比如说我认为你这个,比如说 40 岁,你 5 年都没查体,你的症状也比较重,我一定要给你做一个 CT 检查,这种检查对你来说非常重要的。

而不是基于以前的一些个经验性的判定所以你要做检查要一个大的检查要是有理由的比如说我们做一个灌脉 CT 检查而不是在一个 20 多岁的人检查我经常发现有 20 多人就做一个 CTA 的一个噪音检查这种剂量又比那个普通的 CT 扫射剂量就更大那当时我就想为什么医生要给这一次检查

他当时跟医生进行好的沟通没有医生做这种检查只是给出一个足够的理由没有这些都需要我们病人惯方一策要有基本的一些常识进行跟医生沟通哇我觉得看病也是一门学问啊根本不是到了以后完全听医生在那里说什么真的是世事处处皆学问啊

因为我们身体是我们自己的你要为自己负责你要有一些常识这就是我们为什么要做播客的一个重要的理由也是我们要把基本的科普知识要掌握虽然我们专业知识不是很精深也不可能像专业医生那样那么精深但是一些常识性的东西

我们一定要具备老郑说的真好我还有一个点就是想跟大家如果大家遇到了一个很好的医生或者是你已经很信任他的情况下我建议其实是可以跟医生保持一个良好的关系的你有什么问题的时候

可以去问一问即使他不是自己科的医生因为很多医生都是很热心的当然我不是说让大家去骚扰医生我觉得如果大家能遇到一个和你很合脾气或者是你觉得他是一个很善良很好的医生大家也是可以去跟医生更多的交流的其实医生也是欢迎跟更多的病人交流对不对

是的,在我重新那么多年,确实也交到了很多的病友,甚至成为一个至交朋友,这是我有深刻的体会的。其实这种关系呢,从某些方面讲,对患者有益,对医生也有益,因为这种朋友式的医患关系呢,会拉近医患双方的心理,产生了一个更信任感。

这种信任感对医生来说是非常重要的如果一个医患之间没有信任感很难进行一个更大的一个检查或操作或者是对你的这种治疗的问题或疑问从医生方来说你需要不断地去扩展自己的视野不断地扩展着自己的知识的深度和广度

因为在跟患者交朋友的时候他可能问及你专业方面的问题你这样回答可能就是不太难但是他会提出一些个比如说你专业之外的问题比如说我这个头疼是怎么回事我的这个牙疼是怎么回事那么作为一个医生朋友虽然不是我专业但是我会用医生的角度

去进行一些专业性的查询然后呢给出一些个建议和参考所以呢实际上这样的一个交流当中呢我们会扩展医生的知识的量因为毕竟是朋友嘛医生会为朋友要负责任的有的时候我们查不到这样的一个方法或治疗的药物等等我也会主动的问医生的

同学或医生的医院当中的各个科室的医生其实在这种交流中医生的看法和水平也是在扩展也在提高那么我们也会得到一个专业性的回答那么反过来我们把这些知识整理以后再告诉我们的患者我们的朋友的信任度越来越深有自己的很好的一个医生朋友是非常重要的对的 没错的

所以祝大家都能遇到很好很好的一生然后也祝大家都能少生病然后多听听我们播客如果有任何问题欢迎给我们留言那我们今天差不多到这里就结束了拜拜好的拜拜