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cover of episode 385 N666DS Citation S550 Crash in San Diego – Flying below Minimums

385 N666DS Citation S550 Crash in San Diego – Flying below Minimums

2025/5/23
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AI Deep Dive AI Chapters Transcript
People
M
Max Trescott
Topics
Max Trescott: 这次事故发生在凌晨,一架Citation喷气机在圣地亚哥试图进行RNAV进近时坠毁。飞机低于GPS下滑道,并在低于最低标准的高度上保持水平。我强调了在夜间和疲劳状态下理解RNAV进近的风险。从ADS-B数据来看,飞往蒙哥马利机场的仪表进近显然飞错了。飞行员可能直到飞机飞到机场附近才看到机场。虽然夜间飞仪表进近是最佳实践,但飞行员那样着陆并没有错。蒙哥马利机场的自动气象观测系统当时已停止服务,所以我们不知道机场当时的天气状况,尽管可能不太好。飞行员本应在PENYY之前下降到2500英尺,即下滑道截获高度。飞行员最终飞行的航迹低于此进近的RNAV下滑道。这位飞行员似乎飞得很快,而且速度不断变化。理想情况下,应该以恒定速度飞行下滑道或下滑路径,这样下降率和功率设置才能保持恒定。飞机似乎在像非精密进近一样飞行。飞行员甚至在最后一个数据点上仍然低于下滑道376英尺。如果您使用WAAS功能的接收器并以LPV最低标准飞行进近,则应忽略此高度。飞行员在1300到1400英尺之间的高度上保持水平,然后在PALOS之后再次开始下降,这强烈表明他正在进行非精密进近。飞机在500英尺的高度上以水平状态飞行,就像在MDA一样,这与您在进行非精密进近时会做的事情一样。从Teterboro起飞到在圣地亚哥发生事故的总时间约为七个半小时,因此疲劳可能是一个因素。生理低谷发生在凌晨2点到6点之间,人们在那时更容易犯错误。夜间事故率明显高于白天事故率,这部分原因是人们在夜间感到疲倦,他们的判断力和表现较差。在经过一夜的飞行后,任何一种情况都可能很困难。我想知道他是否把Sample Street的灯光当成了跑道灯,然后朝着它们飞去。在这种情况下,RNAV进近和ILS的最低标准相同,为什么不飞ILS呢?当您在深夜感到疲倦时,很容易误读RNAV进近上的细节,例如PALOS修正点仅适用于LNAV最低标准,而不适用于LPV最低标准。在较旧的飞机上飞行时,飞行ILS可能更有意义。飞行是一个动态环境,在一个飞机上和一种情况下有意义的答案,在飞行不同的飞机时可能不是最佳解决方案。我的目标是帮助你成为最安全的飞行员。当重大事故发生时,我们首先讨论它们,以便从中学习并预防未来的事故。我对飞行员及其家属,以及失去家园的人们表示哀悼。我们讨论事故是为了从中学习,并希望能够预防未来的事故。飞行员显然询问了其他机场的天气。管制员似乎认为飞行员的高度可能有点太高了,所以询问他是否能及时下降。飞行员显然说他可以下降,因为管制员没有发出引导,并且SoCal进近允许该航班进行RNAV GPS 28R进近。飞行员本应在PENYY之前下降到2500英尺,即下滑道截获高度。飞行员最终飞行的航迹低于此进近的RNAV下滑道。这位飞行员似乎飞得很快,而且速度不断变化。理想情况下,应该以恒定速度飞行下滑道或下滑路径,这样下降率和功率设置才能保持恒定。飞机似乎在像非精密进近一样飞行。飞行员甚至在最后一个数据点上仍然低于下滑道376英尺。如果您使用WAAS功能的接收器并以LPV最低标准飞行进近,则应忽略此高度。飞行员在1300到1400英尺之间的高度上保持水平,然后在PALOS之后再次开始下降,这强烈表明他正在进行非精密进近。飞机在500英尺的高度上以水平状态飞行,就像在MDA一样,这与您在进行非精密进近时会做的事情一样。从Teterboro起飞到在圣地亚哥发生事故的总时间约为七个半小时,因此疲劳可能是一个因素。生理低谷发生在凌晨2点到6点之间,人们在那时更容易犯错误。夜间事故率明显高于白天事故率,这部分原因是人们在夜间感到疲倦,他们的判断力和表现较差。在经过一夜的飞行后,任何一种情况都可能很困难。我想知道他是否把Sample Street的灯光当成了跑道灯,然后朝着它们飞去。在这种情况下,RNAV进近和ILS的最低标准相同,为什么不飞ILS呢?当您在深夜感到疲倦时,很容易误读RNAV进近上的细节,例如PALOS修正点仅适用于LNAV最低标准,而不适用于LPV最低标准。在较旧的飞机上飞行时,飞行ILS可能更有意义。飞行是一个动态环境,在一个飞机上和一种情况下有意义的答案,在飞行不同的飞机时可能不是最佳解决方案。

Deep Dive

Chapters
A Citation S-550 crashed in San Diego during an instrument approach to Montgomery Field. The accident resulted in fatalities and damage to nearby homes and vehicles. The investigation will focus on understanding the circumstances of the crash to prevent future accidents.
  • Citation S-550 crash in San Diego
  • Instrument approach to Montgomery Field
  • Fatalities and property damage
  • Investigation underway

Shownotes Transcript

今天凌晨,一架Citation喷气式飞机在试图进行RNAV进近时坠毁在圣地亚哥的一个居民区。但它飞行的轨迹低于GPS下滑道,并在低于最低高度数百英尺的地方平飞。如果您曾经在深夜进行过进近,或者想知道何时选择ILS而不是RNAV进近,那么您需要了解这次坠机事故。大家好,欢迎收听航空新闻访谈,我们将讨论通用航空。

我的名字是Max Trescott。我飞行50年了。我撰写过几本书,并且是2008年度全国飞行教员。我的目标是帮助您成为最安全的飞行员。

上周在第383集中,我们讨论了为什么自动驾驶仪有时会在RNAV GPS进近期间无法捕捉到下滑道。两天前,我们播放了我的新播客NTSB新闻访谈的第一集。因此,如果您没有听到这两集中的任何一集,您可能需要在aviationnewstalk.com/383和384查看它们。

如果您是这个节目的新手,欢迎。很高兴您找到我们。现在,如果您能花一点时间,在您正在使用的任何应用程序中,点击“订阅”键或Spotify或Apple播客应用程序中的“关注”键,以便下周的剧集免费下载。如果您已经收听我们一段时间了,并且觉得,是的,您从这个播客中获得了一些价值,如果您能花一点时间,现在就停止您正在做的事情,并注册成为会员以支持该节目。

这样做很容易。只需访问aviationnewstalk.com/support网站,并选择四种不同的方式来经济上支持该节目。当您这样做时,我会在节目中念出您的名字。现在,我本打算本周讨论一些完全不同的事情,但是当发生重大事故时,我们会首先讨论它们。

11月6日星期四凌晨约3点46分,一架Citation S-550飞机(注册号N666DS)在圣地亚哥蒙哥马利机场(KMYF)进行仪表进近时坠毁。坠机后,多处房屋和车辆起火,并在附近的一所小学设立了疏散中心。首先,我对飞行员及其可能在飞机上的任何乘客的家人和朋友表示慰问。

以及那些可能失去家园的人们。正如我过去所说,我们讨论事故是为了从中学习,并希望预防未来的事故。到目前为止,关于飞机上有多少人的信息还很少,尽管有一人死亡得到证实。Citation S-550可以由一名飞行员驾驶,因此飞行员可能是飞机上唯一的人。

从ADS-B数据来看,蒙哥马利机场的仪表进近飞行方式显然不正确。我们稍后会谈到这一点,但首先让我谈谈这次飞行本身。

该航班于美国东部时间晚上11点15分从新泽西州特特伯罗起飞,并在堪萨斯州威奇塔停加油。在堪萨斯州着陆的进近有点不寻常。飞行员没有进行仪表进近,可能是为了节省时间。它在机场上空飞过,然后做一个360度的大转弯降落在机场。飞行员可以在美国中部时间凌晨1点42分10秒到1点43分46秒之间听到他试图五次打开灯光,

这表明飞行员直到他飞到机场旁边才看到机场。现在,飞行员的这种着陆进近方式没有任何问题,尽管夜间最佳做法是进行仪表进近。飞机在地面上停留了约47分钟以加油。然后它起飞前往圣地亚哥的蒙哥马利机场。

蒙哥马利机场的AWOS当时已停止运行,因此我们不知道该机场的天气状况,尽管它们可能不太好。我已经听取了SoCal进近的ATC音频,虽然我们听不到飞行员一方的对话,但我们可以听到调度员正在读取不同机场的天气情况。这来自LiveATC.net。666号航班,这里是SoCal进近。蒙哥马利ASOS已停止运行。您想要哪种进近方式?

Neste是ILS和RNAV GPS 28R进近的IAF。稍后我们听到调度员为飞行员清除RNAV进近,这显然是飞行员要求的。飞行员显然询问了其他机场的天气情况,以下是调度员所说的。两分钟后,调度员提供了以下天气信息。

6号,Delta Sierra,我得到了Miramar自动天气信息,0955 Zulu,风力平静,能见度半英里,不定云高200英尺。6号,Delta Sierra,我保持5500英尺高度。一分钟半后,飞行员显然询问了另一个机场的天气情况。以下是调度员所说的。让我看看。

调度员显然认为飞行员可能有点太高了,所以我们询问他是否能及时下降。好的,你能从那里下降吗?你想让我把你转向南方吗?

6-0到Sierra Roger,距离Nespe 5海里,在3800英尺以上高度穿越外侧,清除RNAV跑道2,右进近。飞行员显然说他能下降,因为调度员没有发出航向指令,并且该航班已由SoCal进近批准进行RNAV GPS 28R进近。圣地亚哥地区机场的气压接近29.92英寸汞柱,因此显示的ADS-B高度在10到20英尺的范围内是正确的。

飞机正确地飞行了进近的开始部分,按照指示在3800英尺高度穿越Neste,然后下降并在2500英尺高度短暂平飞,然后穿越最终进近点Penny。这是飞行员会遇到的一个问题。您可能记得,上周在第383集中,我解释说,RNAV下滑道菱形在穿越FAF之前的航路点时会变成洋红色。

换句话说,当最终进近点成为活动航路点时,它会变成洋红色。如果您在指定高度之前穿越航路点,那么您将位于下滑道上。但是,Neste的指定高度为3600英尺,调度员让飞行员在3800英尺高度穿越Neste。因此,飞机可能高于下滑道,自动驾驶仪可能不会接通。

因此,飞行员必须使用自动驾驶仪的垂直速度模式或手动驾驶飞机才能下降到下滑道以下。因此,他必须下降到2500英尺(下滑道截获高度),然后才能到达FAF Penny。而且看来他确实做到了这一点,他下降到2500英尺并在Penny处平飞。在那时,如果自动驾驶仪处于进近模式,它应该已经接通下滑道。

但显然没有,因为最终飞行员飞行的轨迹低于这次进近的RNAV下滑道。飞机以200节的速度穿越Neste,大约一分钟后,当它在2500英尺高度平飞接近FAF时,速度仍然是这个速度。在2500英尺高度的短暂平飞期间,当它穿越FAF并开始沿着下滑道最终下降时,它能够减速到175节。

在下滑道上的下降过程中,飞机在坠毁前从175节减速到124节。

我只有很少的Citation飞行时间,但对我来说,这似乎是一种非典型的仪表进近飞行方式。通常,我喜欢在FAF之前减速到进近速度,然后在下滑道或下滑道截获点以该速度下降并保持该速度,直到达到最低高度。因此,这位飞行员似乎以不断变化的速度快速进行了进近。

以不断变化的速度飞行的一个问题是,保持下滑道或下滑路径所需的下降率也在不断变化。在较高的速度下,您需要较高的下降率,而在较低的速度下,您需要较低的下降率。此外,如果速度不断变化,那么阻力的大小也会发生变化。这意味着您保持下滑路径所需的动力也会不断变化。

理想情况下,您希望以恒定的速度飞行下滑道或下滑路径,以便您的下降率和动力设置保持恒定。如果它不恒定,那么飞行进近就会变得困难得多,因为您的速度、下降率和所需动力将在整个进近过程中发生变化。这会不必要地增加飞行员的工作量。

但是这次进近存在比速度更大的问题。我已经绘制了飞机的高度与从Penny开始的正常3度下滑道相比,飞机似乎正在进行非精密进近。换句话说,而不是跟踪下滑道,

进近过程中有两个明显的平飞阶段。好像飞行员没有WOS功能的GPS接收器,但仍在试图飞到LPV最低高度。然而,在这样做的过程中,他低于下滑道多达511英尺,即使在我们拥有的最后一个数据点,他也仍然低于下滑道376英尺。我已经使用该图作为本集的图像,因此您可能能够在您的播客播放器中看到它。

在Penny之后大约1.5英里处,飞机相当紧密地跟踪了下滑道。然后飞机低于下滑道,然后它在1300到1400英尺之间平飞,并保持平飞约0.6英里。然后,当飞机到达Palos时,它恢复了低于下滑道的陡峭下降。

现在,飞机在Palos之前平飞并在Palos之后再次开始下降这一点很重要,因为如果飞行员将其作为非精密进近到LNAV最低高度进行飞行,这正是飞行员将如何进行这种进近。进近图显示,飞行员必须在到达Palos之前保持在1380英尺以上的高度,并且该高度旁边有一个星号。

图表上的其他地方,另一个星号表示“仅限LNAV”。这意味着如果您使用具有WAAS功能的接收器并飞到LPV最低高度,则应忽略此高度。换句话说,您会将此进近飞行为一系列阶梯式下降,而不是跟踪下滑道。

因此,飞行员在1300到1400英尺之间平飞,然后在Palos之后再次开始下降的事实强烈表明他正在将其作为非精密进近进行飞行。

如果他这样做,他只能下降到940英尺(517英尺AGL),因为NOTAM提高了最低高度,但鉴于附近机场报告云高为200英尺,这还不够好。在Palos,飞机低于下滑道130英尺,但随后它开始快速下降,一度低于下滑道511英尺。

然后飞机第二次平飞,这次在500英尺MSL高度。它基本上保持在该高度,短暂上升到600英尺,

在接下来的半英里内,飞机的数据丢失了。在500英尺高度,它低于此进近的LPV最低高度173英尺,低于LNAV最低高度440英尺。飞机正在平飞,就像在MDA一样,这是您在进行非精密进近时会做的事情。

现在,尚不清楚为什么飞行员会低于最低高度。似乎飞行员在进近结束时没有使用自动驾驶仪,因为横向航迹有一些变化,如果使用自动驾驶仪,飞机不太可能上升到600英尺然后下降到500英尺。从特特伯罗起飞到圣地亚哥事故的总时间约为七个半小时,因此疲劳可能是造成事故的一个因素。

事故发生在太平洋时间凌晨3点45分左右,这将是航班原点特特伯罗的上午6点45分。昼夜节律低谷发生在凌晨2点到6点之间,人们那时更容易犯错。这就是为什么我拒绝深夜的航班。这根本不值得冒这个风险。如果您必须在深夜飞行,那么请确保您有第二名飞行员。

我在Facebook上发布了关于这起事故的帖子,Paul Bertorelli评论道:“我做了足够的夜间货运来理解凌晨2点30分到4点之间的时间是最糟糕的。智人根本不应该在那个时候被唤醒。”我完全同意,保罗。夜间事故率明显高于白天事故率,这部分原因是人们感到疲倦,他们的判断力和表现力在夜间较差。

这是我Facebook帖子上的另一条评论。有人写道:

这可以解释平飞。或者,飞机安装了Garmin 750的JetTech STC。这是一个很棒的LPV设置,但您会失去自动驾驶仪的VNAV功能,在某些情况下,您必须通过模拟ILS型进近来欺骗自动驾驶仪进行垂直引导。在通宵飞行后,这两种情况都可能很困难。

我停止单人驾驶Citation的原因正是这些。在我录制第一部分之后,一位熟悉这架飞机及其Citation的人发布了关于这架飞机的信息。

他部分写道:“我认识他所有的飞机。他有很多飞机。我的Citation最近卖掉了一架,它与他的一架飞机安装了相同的Jet Tech Garmin系统。在LNAV进近中,这是一个众所周知的问题,当您越来越接近决策高度时,它会开始追逐下滑道。因此,大多数人,至少我认识的安装了相同系统的那些人,

在决策高度之前某个时刻断开了自动驾驶仪,并开始手动驾驶LNAV的决策高度,这可以解释它与下滑道的上下偏差。

但是Max,如果您要报道此事,我还想看看飞机据报道降落或在Sample Street中间坠毁的地方,与28R跑道非常完美地对齐,并且位于一个小山丘之上。疲劳和低于下滑道,我想知道他是否将Sample Street的灯光误认为是跑道灯光并向其飞去。

那里有兔子形状的进近灯,但鉴于几英里外的KSEE机场报告云高为200英尺,并且可能仍然在云层中,他没有看到兔子,而是看到了Sample Street的灯光。他是一位经验丰富且相对年轻的飞行员,拥有多架飞机,他经常在恶劣天气下飞往阿拉斯加的Finger半岛之一,他在那里有一些土地。因此,各种白天的飞行和天气对他来说都很熟悉。

安息吧,并祈祷他的家人没有在飞机上。好吧,非常感谢您的帖子。是的,这是一架40岁的飞机,可能没有最现代化的航空电子设备。在这种情况下,RNAV进近和ILS的最低高度相同,为什么不飞ILS呢?即使在那些没有为飞行现代RNAV进近而设置良好的旧飞机中,

自动驾驶仪几乎总是能够很好地接通ILS的下滑道。当您在深夜感到疲倦时,很容易误读RNAV进近上的细节,例如PALOS航路点仅适用于LNAV最低高度,而不适用于LPV最低高度。相比之下,ILS进近相对简单。

唯一真正需要注意的是记住将CDI从GPS切换到NAV接收器,以便跟踪本地化器而不是GPS信号。因此,虽然我过去曾提到我更喜欢RNAV进近而不是ILS,但这是一个完美的例子,说明在驾驶旧飞机时,选择ILS可能更有意义。请记住,飞行是一个动态的环境,对一架飞机在一个情况下有意义的答案,

在驾驶不同的飞机时可能不是最佳解决方案。还要提醒您,我喜欢听到您的声音,我在节目中阅读了您的许多电子邮件。如果您想给我发消息,只需访问aviationnewstalk.com,点击页面顶部的“联系”即可。这绝对是给我发消息的最佳方式。当然,我还想感谢所有以以下方式支持该节目的所有人。当您加入俱乐部并在aviationnewstalk.com/support注册时,我们非常高兴。

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你们都可以