Episode 122: 「医保见底」彻底解析
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那么就在前段时间呢

呃有网上在比较热炒的一件事吧就是关于所谓的啊医保见底然后呢很多医院要停用一些医疗的器材耗材或者说一些医疗的药物不能用了所以说在网上有很多医生站出来说哇这个国家不管老百姓死活了啊这些这些药品啊什么这些医疗的这些呃

用心都不给用了啊就一夜回到解放前了就是大家就自生自灭吧自己祈求自求多福吧反正就类似这样的接着呢就是国家就说啊没有没有的事啊我们没有什么什么医保见底啊等等等等反正就现在在就是在在说这事那么就关于这个医

医保的这个问题再一个就是怎么会出现这种医院里的医生竟然没有东西看病了这是怎么回事就关于这个问题那么我们这一期太一来了就要聊一聊这件事那么这一次我们请到的是之前在中国社科院公共政策研究中心工作过的夏宇青老师来和我一起来

我们来聊一聊这件事情我们欢迎夏老师大家好我是夏宇钦然后之前田太一也介绍了我之前在中国社科院公共政策研究中心工作过然后研究的方向也主要是国内的医保政策包括英国的 NHS 的医疗体系的一些相关的情况我们这次其实

我是想我请夏老师来我是有这么一个想法就是夏老师他是在医保就是这个社保方面或者公共卫生方面他是专家这方面他是了解一些而我呢对于这些医院里的情况包括医生的一些他是都是干些什么的干些什么事的这个我还是了解一些的

我们两个来聊一聊到底是这件事到底是怎么回事我们不至于说公说公有理婆说婆有理是吧政府要把锅扔给医生扔给医院医生又把锅扔给政府到底是谁是谁是谁的锅我们把这事把它掰扯清楚了我们就来聊一聊这个事

所以说先请夏老师来大体的给大家介绍一下我们国家医保到底是怎么回事因为前面说医保见底这个医保见底是怎么回事难道就是以后我们就看病没有钱了吗就政府没有钱给我们报销了吗我先大概简单说一下我们国内目前医保的情况第一个就是我们医保实际上目前是分成三大类第一大类叫城镇职工

就是说在城镇当中有工作的这部分人的收入这部分人所交纳的医保的费用然后另一部分叫城镇居民然后第三部分就是我们所谓的新东河新东河就是说农村的情况它现在目前的医保主要的

分类其实是可以按照这样的一个维度来看第一个就是说筹资水平筹资水平的话目前的筹资水平就是这个城镇职工的这个筹资水平是是绝对显著高于其他另外两个的第二个这个那个分的维度来看的话就是说按照这个主管部门来看就是说这个

城镇职工和这个城镇城镇居民的基本上都是归人事部管然后这个新东河主要的主管部门是归这个呃国家卫生计生委也就是卫生口来管所以说我们目前的这个医保大概是这么一个这么一个粗的分类然后这个就是刚才这个田太一说到的这个穿见底的问题就是我们所谓的见底就是他有两种问题第一个问题就是说当年收的钱叫当年年度说不抵制

然后另一个问题就是我们现在可能更面临的一个问题就是说我们年度在年度收不抵制的情况之下我们历史节育下来的费用能够用多长时间年度收不抵制就是说我今年在这三块一个城镇居民一个是城镇职工再一个新农合从这三方面人的这里收入的钱抵不上

支出的钱了它是这样的就是它筹资其实分两块嘛一部分就是说我们是个人缴费另一部分就是说这个企业的这个配套缴费然后对于这个新东河跟这个城乡居民就城市居民这块来说的话国家的财政的给的钱是比较多的就是说这部分还有财政的这个补贴

然后就是说我们说的年度的收不抵制就是三块加起来没有支出多就不仅仅单单是个人缴费部分没有支出多就是说我们每个月比如说我工资里面要扣掉医保部分就这个是一部分的来源再一个其实作为企业他们这些单位他们也是要交钱的对叫配交单位的身份交钱再一个就是政府还要拨款

这三个都加到一起这一年里面投到医保里的这些钱是抵不上这一年的支出的对现在之前的时候也跟一些行业内的朋友也聊过其实我们目前的计算方法里面是有一个 trick 在里面的就是说其实我们在计算当年度医保收入的时候是没有计算历史结余这部分的利息的所得的

就是说比如说我我医保现在既有的这个历史监狱大概有这个 2000 亿左右 2000 亿左右他这个每一年产生的利息其实也是算入他当年度的这个收入的但是如果其实把利息跑掉的话其实我们大概大概三四年前就已经开始年度开始受不抵制了嗯

那就是说以前其实就三四年前就是收不抵制但是因为有这个利息这利息有多少 2000 亿的利息有多少利息的话就看这个金办金办的这个方法了这个人事部内部管理还比较复杂因为他这个医保这一块部分的资金的这个金办跟养老金还不大一样嘛

因为养老金现在基本上就是说完全委托这个建信来经办就是那个建行下面成立了一个这个专门的机构叫建信养老金然后医保这块因为医保的这个这个他的情况就是说他当年度的这个收支的这个这个这个时间的这个跨度没有那么大所以说他这部分实际上用于经办的费用目前的话没有说这个特别明确的一个

就不像养老金那么明确的这样一个经办的制度对于他这个历史遗留资金这部分的情况所以说

可以这么说就是所谓的这个医保见底这件事不是说今年才有的就三四年前就已经存在了对还有一个就是从大面上来看的问题就是说我们目前来看还是按照这个全就整个中国的这个筹资跟这个花销来看但其实如果是细分到各个省的话其实就是可能十年前有些省份就已经出现点都说不抵制了

10 年前能不能举一下例子就是人口流出人口流出比较多的因为我们目前的医保医保的这个

医保跟养老金是一样的就是说你交费的交费实际上是按照你工作所在地或者说你的实际缴费所在地的这个方法来进行统筹管理的并不是说按照你的户籍所在地比如说我是一个东北人在北京打工那么我在北京交的所有的无限移金的费用是由北京的地方政府来经办的这个是不会划归到我的户籍所在地的

你看东北东三省就都是人口流出大省他们有可能他们 10 年之前其实就已经见底了不是见底就是说年度已经出现就是说收支不平衡这样一个问题了很早就如果出现收支不平衡该怎么办呢他们这 10 年来怎么过来的呢他有两种方法第一种就是说依靠地方财政会给一些补贴好

政府给输血再给你加钱对另一个方法就是今天遇到的这个问题就是说比如说他的这个地方的医保机构跟地方的这个医院之间其实会有一些博弈比如说这个就是在这个 07 08 年炒得很火的这个叫总额预付叫总额预算就是说比如说我医保局就规定你这个医院一年只能花 3000 万医保如果你超过部分我就不给你钱了就是有这种事情的

这种事情多吗很多啊在很多地方都有对

就是说因为我之前我在医院好像没有感觉到就是我们能花的这个钱是有限的为什么类似配额因为您在的那个您在这个杭州杭州是比较富裕的这个地方然后另一个就是说您在的医院也比较大就是说应该是个三甲三甲医院一般来说的话就是说在富裕地区的三甲医院对这个问题的敏感度并不是很高

它的实施起来是怎么样的你比如说我就之前在所在三甲医院他是这样的病人支付要花的钱最终是直接就从医保卡里面就刷掉了或者是但是他是这样的其实他有两个结算步骤第一个步骤就是说就相当于社保局医保部门给了公立医院一个授信

就是说你比如说你在这个受信范围之内因为医保现在是实时结算就出院的时候直接就从医保卡里就划走了对这个费用但这个费用实际上是没有直接给到医院的就医院跟这个跟这个社保局之间是有一个后结算的就是因为那个社保局不是会查吗比如说你的用药不合理比如说你的这个比如说他觉得你这个部分的这个耗材乱用然后这个他有些时候会苛扣医院一些费用

然后这个是一块解散另一块解散就尤其是到 Q3 Q4 的时候就比如说我去感觉今年的经费不够用了他就会跟医院说比如说

在某些地方就会说比如说我今年就今年一共只给你 2000 万的额度你花完了那你后果自负吗就是他会有这样的一些举措那你比如说我现在就是 Q412 月底了我在这个医院一共产生了 1000 块钱的费用然后其中医保给我报 700 块我自付 300 块那我等于是

交到了医院里面 1000 块钱就实时已经交进去 1000 块只不过我自己从自己药包里掏了 300 块另外有 700 块是从医保那边打

打到医院账上的他其实就是说那个就是他结算的时候就是说你掏的那个 300 块是实时支付的嘛但是另一个那个 700 块实际上他是一个就是就会计上说这个东西实际上就是说叫这个应收账款就是说实际上是医院应该问这个问这个社保局要的这个应收的钱但是社保局未必会给他

就挂在账上假如我是社保的话你医院应该从我这拿 700 是吧好我先挂着到时候我一块跟你结算对就是这么个情况对那我就想起来了说他说对我们经常会开会那时候就是说什么东西你如果要是

在没有什么的条件下你开了什么药做了什么检查这个医保是不给报的好像还要罚钱如果你这样的话医保比如说产生了 1000 块钱的这种医保费用医保不给你报那就 1000 块钱全都是自己听然后还要就要罚医生的钱所以说让我们对这个东西会卡的很严就是这个意思就是因为医保会去查这个事

对而且他一般这个公立医院的方法就是扣医生奖金对就要扣医生钱所以说就医生就是一定要看着你如果但是医生这事好办我就不给你走一公立了你比如说因为

我这边没办法就是没有达到我这个份上我还是想给你开这个药或者给你开这个检查我就直接跟你说你这个不走医保你本来你是医保是你本来一共花 1000 块钱其中 700 是医保给你支付的 300 是你自己自付的我告诉你你现在这种情况你不符合医保但是你还应该要要做这个检查吃这个药那你就纯自费吧那病人也就只能认识听之自费所以这 1000 块钱全都他自己付了

是有这种情况的如果他付得起的话这个问题还不大问题就是说为什么要有医保就是说有很多确实是有一些尤其是新东河的一些残保人确实会因为一些费用会导致他的生活很拮据这个确实是有问题如果说就是有钱的那无所谓对 那我就明白就是说明其实那富裕的地方

也可能也不只是政府给他的补贴还有可能就是这个地方富裕老百姓不是太 care 你医保覆盖的范围有可能你让我自费我就自费反正家里有点钱看病那就花上了其实是吃了亏了就政府其实没有给你报

最终本来比如说全国算一算平均 80%被医保覆盖了但是富裕的地方反而它只覆盖了 40%就是因为医院里面就都给你开成自费了你就都自费去支付了对对对

所以说他说医院里什么医保就是限额就不能再开医保了这原因是因为医保不给你支付了就到时候结算的时候我挂了这个账我不给你支付是大概是这么个意思所以说到时候那

那完全医生可以就是通过刚才说的给你开自费的形式让你去比如说这个设计器械我给你用自费的本来是应该是医保的但是我让你按自费的这个钱去交钱或者这个药我让你按自费的去交他总不至于没有了呀他为什么会说是没有了呢他这个其实就是我最近也关注了一下舆论就我觉得舆论这个就很正常现在这个自媒体时代动不动舆论就会偏激嘛

就是说其实它现在是就是两部分的问题第一部分确实是在因为最早爆发出这些问题的地方我看最早是四川跟贵州有这个问题包括云南就是可能那个地方本身它的这个医保的这个现在来说策划水平就比较低然后这个主要就是靠这个很多是靠财政补贴然后就是说它这个

他这些地方本身他容易就容易爆发出这个问题然后另一个就是说可能确实就是说跟地方经济水平有关系就是说他地方的人你让他自费用他确实是干不起的因为部分的这种尤其是他刚才说的高价耗材高价耗材其实他有很多门诊的高价耗材医保的报销比例是很高的

如果说你这个就是你这些东西一报全部不报了那这个他就是可能一个是这个这个患者他心理上接受不了另一个就是可能实际说他确实的这个实际的这个经济的支付方面他确实是比较拮据的所以说我就我是这么理解这个事情那

那为什么会发生这样的问题呢这个问题是出在哪里就是说我这个入不敷出是吧就是说最终我每年都要投这么多钱好多的这个流量来源对吧入口来源都能把这个医保的钱给你充裕来政府也补贴为什么到了这个年底就会出现这个医保里面的钱拿不出来没法给你报销为什么会出现这种情况呢因为现在这样的嘛就是因为我们这个医保的这个实际的花销我们看过数据嘛

就是说医保就是大概这个 60 岁以上的人口大概花掉了医保大概 80%左右的费用

然后在北京之前的时候我们做过一个数据其实挺可怕的就是说其实在北京的医保费用当中大概有 30%左右的费用是买了中成药就 30%的费用是用医保的钱来给你买了中成药对因为您是资深的大夫您肯定知道中成药是什么情况了对

对中成药基本上对于医生来说就是用来创收用的这个之前我在节目里面也是反复说过如果医生给你配了中成药西医院的医生给你配了中成药基本上他就要靠这个来自己增加自己收入的对因为那个时候我们总结中成药其实也是之前觉得一个挺好的说法中成药就三个特点第一个就高价第二个无害第三个无效

就是我觉得这个其实挺符合这个中成药现在实际临床使用的一个情况就是你归根到底素原来说这个问题的话其实就是说了很多也说烂掉的一个话题就是说我们现在这个以药养医的这个体系嘛

就是说你在养一的体系之下其实你的整个的你的医保其实是被整个相当于激励制度给绑架了绑架了之后那就导致说你其实大量的费用都是无效的花销所以说如果我是管理医保的人那我应该就把这些无效的花销砍掉

但是现在就是说你现在这个医疗的这个问题因为有很多很多文章包括这个我之前在这个社科院的这个老板就是朱文鹏朱教授写过很多文章大家可以去看嘛就是说这个道理大家都懂嘛就是说因为你的这个医疗行业的服务服务的这个价格是受管制的

就是比如说一个现在大家去理个发都是四十五十然后办个卡都是一万两万的办然后这个医生看一个病一个门诊子可能这个瓜花费他几块钱这个就是说导致你的整个这个你的这个服务价格是扭曲的嘛然后就导致你这个服务价格扭曲之后但是你的这个你的这个服务在市场上是有需求的

你有需求的话那么你在市场上实际的价值是一定是固定的它不会因为你的价格管制而出现这个出现这个这个这个变化的所以说一定会有东西来弥补你这个因为价格管制导致的这部分利益损失在中国的这个体制之下就演变成了这个一要养一以这个减强养一以耗材养一就是它一定是有这么个逻辑在里面的

就是说价格管制它是改变不了这个商品的它的这个稀缺性程度的稀缺性的程度是由于这个是由于它的需求产生的而并不是因为管制的价格就能直接影响它的需求的或者说甚至是因为你管制的价格之后你把价格管制低于它的那个需求的价格之后就会导致更多的人会需求这个产品所以导致这东西市场上更稀缺对所以这个就是这个就是这个北大有一个这个很有名的教授叫周启仁周教授啊

周教授他写过很多关于这个这个价格管制的这个这个东西就是说其实中国很多的市场上面发现的问题都是因为价格管制比如说我们最早的时候这个这个外汇市场外汇市场那个时候那个时候人民币黑市对人民币兑美金那个时候国家就规定了就是说人民币兑美金就是 1 比 4

美金兑人民币就是 1 比 4 但实际上在黑市上的时候已经炒到了这个 1 比 12 就是你这个你这个巨大的这个这个这个价格管制导致的这种就是说叫垄断租值吗就是说你导致了这种垄断租值之后一定会有其他的东西出来来替代这个来替代这个你为管制导致的这种相当于这种就是相当于这种资源拥有者的这种损失

所以就是说你今天你这个家管制这个体系之下你就是我朋友就说我说我朋友跟我聊完之后我就说中成药这么可恶为什么不把中成药全部都灭掉为什么这个医保里医保目录里还有中成药那我说你把中成药给灭掉那会有保健品啊

那会有这个这个这个会有奇奇色色其他的东西会出来来替代这个东西的所以这东西他现在的问题并不是出在中成药本身中成药确实是个挺不好的东西但是我不觉得说中成药他是这个事情出现的原因啊他只是说现在这个整个的这个这个这个不当的价格管制体系之下导致的这个结果然后中成药只是出现了这么一个这么一个 result 而已他并不是他并不是所有的问题的核心对

但是你比如说我如果要是开放了会不会就是有钱的人才有机会能够获得相应的所以说就相应的就作为国家来说他总是要保证最基本的这种医疗的服务对他现在就是这个问题就是说我们因为价格就是所有的价格管制的行业都有这个逻辑

就包括我们这个公立公立学校包括我们之前管外汇包括我们今天管这个管这个外汇储备就是因为我们价格管制之后它就导致就是说你价格管制看这东西需缺你越需缺之后你就觉得这东西越是关乎国际民生关乎国际民生你越你越越觉得关乎国际民生你就觉得只有公立的才靠谱因为你这些东西放给私立之后他会乱搞然后就导致你对这个这个资源的这个供给侧你会卡的越来越死你会发牌照

你会有种种的行政审批就像田医生现在在丁香诊所应该知道丁香园办一个诊所都不容易所以就是说其实整个的管制的逻辑是一脉相承的周星人教授那文章你写得很清楚就是说你去研究每一个行业的管制最后导致了比如像出租车

比如说像这个之前的时候像这个水污系统像这个电力系统你去研究的时候你会发现它其实管制的逻辑都是一样的就是出租车那个时候就觉得出租车这个东西关乎国际民生你要给大家都来开拿的还得了拿这个黑租租拿这个又是载客的又是这个会伤害小姑娘性命的就是当后来发现滴滴出来之后其实没有那么大的问题嘛

就是往往你会发现其实滴滴的快车专车比这个出租车服务好你发现这个司机更和蔼他也不抽烟然后他也不会干什么坏事然后他接单的时候他还特别的所以就是说其实他的这个管制你在一定的技术条件和制度环境限制之下他自身的那套内生性的逻辑是没办法是没办法自己去改变自己的

就是说它除非是出现了这种外部的一些一些一些 trigger 就比如说这个滴滴它是属于这个技术进步再比如说医疗医疗现在这个机会就是说可能他医保真的之后他就没钱了他没钱之后他就没有办法怎么管了

但是感觉医保你说的他没有机会管你看都已经三四年了而且有些省有些地方都已经 10 年了我这样理解的就是年初是不是就会好一点我钱收上来了到年底花光了就没了是不是会出现这种情况的

肯定是有这种情况在里面而另一个就是说因为我们国家的财政的预算体系也是挺有意思的就是说比谁闹得凶就是说谁闹得越凶财政给谁给的钱就最多那个时候因为我们

我们之前的时候就是医疗跟这个教育是这个就是属于闹得比较凶的所以说这两年这个财政财政滑的大头基本上就在医疗和教育然后后来发现这个养老金不行了然后后来就去补贴养老金然后后来发现这个这是我们今天的这个整个的财政的这个预算的体系就是说就相当于是那个堵窟窿嘛哪里除了窟窿大我们就往哪里堵

所以今年出现这个事闹得这么大那明年的时候说不定这个有些地方的这个财政就会给这个医保会多拨一些钱所以说他就是那这事是不是就能解决了呢政府把钱都拨过来就是我个人的理解就是说其实这种这种堵窟窿的方法的话是就是说它是一个治标不治本的一个问题的因为这两年其实它这个整个财政的状况也不是很好

就是因为这个因为这个这个种种种种原因无论是大的经济环境不好还是说这个包括税改包括什么就是说对这个财政收入确实是有影响的所以就说你你指望就是这种

因为看病肯定是很重要的问题上学教育是不是很重要的问题国防是不是很重要的问题所有的事情都是很重要的问题大家把这个事情掰碎了说所以说医保这个事情只是说它在这个时间段之内它爆发了之后可能会引起一定的关注但久而久之之后我们之前的那种堵窟窿的方法是没有办法来解决根子上的问题的

然后那个就是北大有一个教授叫孙力平后来到清华去了叫孙力平孙力平他写过很多文章写的很有意思就是说我们解决问题的方法叫运动式治理就是说出了啥问题我们就上下上下一致然后齐心协力去把窟窿给堵住然后又会发现堵了这个窟窿也会出现新的窟窿然后我们整个的制度它就是一个不停的在这样一个震荡的一个模式

所以就说其实这样的问题它只是它只是今天被这个舆论放大了之后它明年可能会得到一定的缓解但是我不觉得说这个问题能够在五到十年之内能够被有效的解决掉

所以说你认为的要去解决的话等于是比如说放开市场让更多的人进来但是让更多人进来对于老百姓来说其实我不管你价格是不是放开你到底是公立的还是民营的只要是我看命的钱足够便宜就行了

对啊就是说其实我现在觉得就是说他现在医保他没有这个没有这么强的这个财力之后他可能反倒会带来一个好处就是您刚才说那个最早提的问题就是说很多事我到医院我到公立医院发现也是自费而且还不便宜而且公立医院我最辛苦排两个小时跟大夫说五分钟然后我发现我到这个比如说像定床诊所这样比较好的医院我发现其实价格差不多

然后我得到的整个的这个患者体验包括这个服务体验是不一样的所以说我觉得就这样一个这样一个这样一个这个逐渐的一个演进的过程可能就会逐步的在这个就是公立医院这个体系之外长出一些相对来说可能比较呃可能比较有这个一定的这个市场品牌有信任度有口碑的这样一些机构然后逐逐渐的就是说他会把这个现在既有的这套扭曲的管制的体系会把它给瓦解掉这个是我我自己的理解嗯

对这倒也是反正政府能给你医保能给你报的这一块也就这一点因为现在大家去看病之所以往公立医院跑很大程度上就是图个便宜这里边可以有医保的在这里边从什么信任来说就是公家的其实大家越来越知道其实公立医院也不见得全都是非常好的人

然后有一些这些公立医院的这些大医生也出来什么走学之类的所以说从医疗的专业性上这方面其实是大家慢慢可以接受民营医院私立医院但主要就是花费上如果要是我即使在公立医院政府给我报销的也就这么一点我在私立医院还能赶

感受的好一点那就算了但是对确实是有这个问题比如说我之前在跟这个政府打交道的时候政府对于民营医院的这个态度就是很明确的就是民营医院这种对于这个公立医院的这个作用就是

四个字有意补充他就不停的强调就有意补充就是你不要去撼动这个公立医院的这个主导地位反正都是这些政治书上都可以都可以听到这些词就是说后来就我跟这种区议会纪委然后省卫议会这些领导们也去跟他们聊到省卫议会就说其实对公立医院对民营医院我们也都是鼓励的但是呢说白了他就他也说他说民营医院

做起来对于下面执行的这些比如说这种区卫纪委这些基层卫纪委来说他们等于是增加他们的工作量他们需要对这些民营医院加强这种监管要制定相应的流程制定相应的这种规章制度和监管制度来监管这些民营医院而如果只是你民营医院量很少全都是公立医院的话我就自上而下的去管理就是做这种相当于体制内的这种管理就好

这个之前都是已经有了他们就没有什么大的这种压力每年的工作量也就这些了但是如果我要再去监管一个市场再去监管民营医院那这样他们的工作量会明显增加很多所以说他们其实对于魏济北来说他们是没有动力去真正的去开放这个市场的是啊对这个不是医疗行业了所有的这个就是垄断行业的这个监管监管的这个体系都是这么想的

就是说在这个在出租车行业也是以前这个交管部门觉得这个出租车多好管啊你想想这个出租车公司就那么多家我叫管好这些公司服务规范然后这个不要聚载不要这个老被投诉然后这样的管理其实很轻松啊他没有办法想象说如果他的这个整个出租车的这个团队变到几十万比如说在北京现在这个滴滴的这个快车量已经快到三十万辆了

这个按照我们已有的这个整个的管理的体系来说它是没有这个管理能力的所以说它会感到一种恐慌的它会觉得恐慌感对它会觉得哇这么大的一个东西我怎么管但是后来发现其实说你随着无论是制度的进步也好还是说商业模式的这个改进也好其实你发现就是说现行的这个滴滴管的不敢说这个十全十美吧但是我感觉至少比出租车的这个给我的这个体验和这个靠谱度还是要还是要高一些的嗯

对其实也是大家一种惰性或者你叫懒症也好怎么样都好就是说大家其实都不怨自己就多一事不是少一事就希望这种轻松一点确实一旦超出自己的之前的这种舒适区确实就会很恐慌很

很紧张的你去不管怎么样你去改革这么一个现有的制度总是很害怕的对于这些执行层面就执行政策层面否则的话如果比如说在他的辖区里面就出一个这种比如民营医院

民营医院完全可以乱搞对吧我把这个价格给你要了很高来了以后我也给你做这种过度的检查过度治疗甚至出现这种出人命了那你怎么办如果真的要民营医院出了人命老百姓看来这不只是民营医院的问题这你一定你的监管部门有问题这马上就把这个火都撒到这个政府身上了那政府是不愿去承担这个风险的对魏泽西这个事就是惦记结果还把火烧到百度身上

对是这么回事就百度确实他是有过的但是政府这种监管层面从这个事情这么一出政府其实更不愿意去做这件事他更害怕了感觉这个风险越来越大然后这个时候再一出就大家对于民营医院的信用度又给下降一些对所以这个就是说我现在目前的

我目前对整个事的看法还是说就是说你现在没有一个没有一个大的制度的变量或者说一个技术的一个改进的话按照目前的这个整个的这个监管体系的话它是很难说长出那种就是符合这种市场发展的规律的这样一个逻辑在里面的

但我就不知道你比如说既然现在政府他也是在把这些比如说药品或者是耗材他就卡掉说我不给你报了对不对他为什么选择这些就是被医生称为是要救命的这些东西他把它卡掉而不去卡那些没用的比如说我把我刚才去把这 30%的这些中心产权都卡掉我肯定这钱就省出来了

为什么不去卡那些呢就是我现在因为我最近一直在出差有没有机会到实地去跟很多当时的这些一线的这些大夫跟他们沟通但就是我现在感觉到就是舆论上有两种的声音在里面第一种就是说谴责医保部门不作为就是你年初的时候就知道他们老花钱为什么年初的时候你不卡一直到年底的时候你才卡

然后另一种事情也是很多我所熟悉的一些朋友的看法就是说其实这个事就包括今天好像是医药经济人员刚出了一篇文章就是说这个事肯定不是医保的过肯定是公立医院跟医生的过就是说因为今天的医保部门根本就管不住公立医院和医生就是说你无论公立医院怎么违规你都不敢吊销它的医保资质

你这个医生的话无论你这个医生怎么怎么这个就是只要不要做到那个就是让人这个无法接受的程度这些公立医院的这些终身药这样乱开医保对这个事情是没有什么办法的

就是我现在听到这两种舆论但是就是我因为没有走访过这个实地的情况所以我没有办法太就是给出这个非常非常就是肯定的答案至少你比如说我也在网上看到就从纯从医生角度我看到有一些就是他们贴出来他们医院不能用的这些所谓的辅助用药就觉得那要赶开就不是救命的药但是我看了一下他那个清单上大部分的那些药

本来就不该用全都不是这种规范用药你把它都砍掉就是省钱就应该做的所以你作为医生千万不要去医生如果他是把这些药都砍掉你还要再说这是救命的药那就是明显就带节奏了这药就本来就该砍掉你看这些药都不是有用的药都是你去创收用的这些我作为内行我知道别人扯那些没用的这是有这种情况

但是确实也有一些药比如他这一个清单里面列了比较比方列了 10 种药有 7 种 8 种确实就都是没用的就应该被砍掉这些砍掉之后受损失的只有一生的收入你本来你拿那些钱就不该拿全都是你自己创收的就没良心拿的就违反原则的一些药那 7 8 种药你都该砍但还有两三种药它真的就是

就是应该用于临床的而且是有效的但这个也给砍掉了所以从医生的角度来说他要想带节奏也容易我就拿着这两三种药来说事

我不行的说这两三种药在临床上有多么多么的有效多么多么的救命你作为医保你还把它给砍掉了那你说这个国是不是要你医保来背对那所以说你说医保他们在砍的时候为什么他不去区分一下就是我就只把那七八种药那确实没用的药物给你砍掉这样的话那医生就没话说你有什么好带节奏的

但现在就是我现在也有一个事我也没有了解的太清楚就是说就这一次制定这个相当于这个砍掉的目录究竟是各个地方医保部门主导的还是说各个地方医保直接把指标派到各个公立医院说就是说我就还是那个简单的就是那个总额控制就是说我现在的这个钱已经不够用了我总额就这么多

因为我们现在医保这个唯一管公立医院有效的方法就这个方法其他的这个包括我之前的时候也参加过很多这种研讨会什么精细化管理啊什么 DRG 啊这些这些基本上都是都是说说而已等等你刚才说是唯一有效是什么意思就是作为医保机构他们除了从总额控制上他们管不了公立医院吗

就是我之前的走访包括我所了解到的情况就医保部门很难有这个更加有效的这个方法来管得公立医院为什么你比如说就其他国外很多地方就是保险机构就这种付费方他们有很大的话语权的就是但是

你的这些药是不是能够进入到临床就是是不是能够进入到这个被保险 cover 这些东西不是你医生说了算的呀或者不只是你医生说了算他们保险机构肯定也是要有话语权的呀我现在理解是这样就是说今天你要理解中国的医保的这个金曼的体系的话其实它并不是一家保险公司它更多的它其实是一个行政事业单位

他的这个出发点的逻辑还是说我要站在一个一个符合这个行政事业单位做事规范符合上级要求符合大臣方针这个指导的这个背景之下我来做事情啊

他的方针这个方向是什么就是这个大的背景你比如说如果我要是医保部门比如说我是一个保险公司的话我想我肯定省钱这是我的一个要求对再一个就是我去入保入我保的这些药肯定要是在临床上要有效的对吧否则人家就不再买我的账了

我一定要我要保证我提供的这些药 cover 这些药既没有这些就是那些浪费钱的那些药否则这些我要为此而付出代价同时又能把那些真正管用的药都在我这这样人家就愿意买我这个保险了

对吧这就是我的一个诉求那你说政府的这个你说这个事业单位那他难道没有这个省钱他现在你看现在他们就有这个省钱的需求呀省钱的这个需求怎么说呢就是说他并不是作为一家作为一家保险公司那么迫切的第一线的需求啊

他第一件事就是说我有这么多规矩摆在这里我必须按照规矩来办事比如说我们医保的这个目录我们这个医保目录是个特别特别神奇的一个存在就是说我们这个医保无论是这个国家级目录省级目录市级目录

然后到每个医院的这个医院内的目录然后到这个医院的这个这个厨房究竟应该怎么怎么开然后就这个这个这个里面学问太深了然后就是因为说我们这个

我们今天已经制定了就是说我们整个医保报销的这个规则上的医保目录来的那么就跟那个时候我们这个千军万马考大学是一样的就是说所有的利益相关的 stakeholder 都会一定去到这个里面去分一杯羹的所以说大家既然有了这个指挥棒那么大家一定会往这个围城里去钻的所以就是说这个指挥棒你指的就是这个医保目录

医保目录这个是我们现在规定了就是说我们叫这个就是我们叫这个目录加两定两定就是定点药店定点医疗机构就是我们这个是我们医保的这个最基本的原则因为前面我还是不是不是很清楚你说的整个这个利益就都在这里面是这个指挥棒指的是什么是指的这个目录吗就是你得先进了目录你才有你才有资格被医保报吗

比如说我是一个药厂我是一个药厂或者是医药公司我的这个药我要想赚钱赚足够多的钱我要争取让努力让我的这个药进到医药这个医保目录里来

对啊因为我们现在是这样的就是说我们现在这个药品市场大致是这么个化学就是说就是 OTC 大概占 30%处方药占 70%然后这个处方药当中医保内的这个处方药的消耗量大概占整个这个处方药的大概 80%也就是说这个实际上你这个就是医保内的这个处方药其实才是这个大的这个核心的市场嘛

所以就说你家药厂你要做大的单品要做一个或者说一个就是就是一个畅销品的话你必须得先进到战场里面你才有资格

OTC 有没有医保的 OTC 有 OTC 也有医保这个 OTC 的医保能占了多少 OTC 医保具体那个数我没看因为 OTC 现在 OTC 现在相对来说它管的也不是那么严了因为它现在网售厨房要放不是网售这块放开了所以就是说 OTC 现在整个市场来说它是一个还是一个比较市场化的一个市场对

所以说你比如我我就得考虑一下我要么我出 OTC 它只能最多最多我就抢这个份额的 30%但是如果我要有个处方药我已经能去抢的 70%了而我这个抢 70%这个处方药我可能要进了医保因为医保是占了 80%的

所以说我就是做一个能够进医保的这种处方药这是对我这个医药公司来说对我药厂来说是最有吸引力的我要想进这个目录的话

我需要做出什么样的努力呢目录就是这个我们这个医保目录就是每几年会调整一次调整的时候这个就是机会就是说你哪些药能进去哪些药进不去那这个就是要考验你的这个医药公司的这个先是这个高层的公关能力然后就是说你国家有一个大的这个医保的目录之后然后你到各个省各个省地方还会根据医保目录来进行调整那么

那么你就要说你还要去公关这个省的这个相关的这个主管部门然后公关完了之后你到每个地级市市的这个招标彩工目录还不大一样然后你还要去公关这个市然后公关市之后你要公关大医院大医院然后你主要医院的这个相关的科室

然后就是因为田太一对这块应该很了解就是说我们整个的药品的相当于公关的体系就是说代表了我们整个医保的利益的体系明白了就是说我要拿出一定的费用来对就是进到这个目录里面然后进到目录里面来然后再拿出一定的费用来我要进到这个医院里让这个医院药房要进我的药

接下来我还要拿出一定的费用来让一些医生对让一些医生要开我这个厨房来开我的药对来开我的药那就必须我作为一个药厂我就必须要把这些成本我要花进去对所以说 OK 那么就这样理一下这个所谓的这个医药品或者是这种这个叫医保目录的这一块嗯

政府和医院还有医生这三方其实都是既得利益者对大家都是从这里面都是分了一杯羹的那肯定的对所以说现在的问题是要去砍掉某一些东西要去砍掉一部分那政府会怎么想呢因为要砍掉一部分那对于政府来说他是要损失自己的一定的利益的

他一个是他管制的权利嘛然后另一个就是说另一个就是说其实这个呃跟我们所有的这个行业的改革都会遇到一样的问题嘛就是说你想你想去动一个已有的一个规矩或者说已经在这个现实当中已经转起来的这么一个就乱起来的这么一个事你要动的话本身他他因为他在里面涉及到的这个整个的这个这个这个体系是非常复杂的所以说你要改革的话其实并不是一个简单的事情嗯

而且刚才也说了本身对他的整个管制的权利会有影响所以说他未必会有自发的主动性来改革也就是说你必须要有外在的东西来 push 到他他说他不得不改不改的话他就要出大问题了所以就是说现在对于政府来说应该是这么一个逻辑在内就这件事情我这样听起来如果在国外你比如说你前面你说你研究英国假如我是一个英国的一个公司

他们是不是也有这种医保所谓的医保目录呢他们就跟国内不大一样就是说英国的医疗体系的话因为我之前的时候也写过不少直呼上也有包括学术期刊也有然后文章也有大家有兴趣可以搜一搜就是写 NHS 的文章就是英国它这样的就是说它的整个的医疗的运营运作的体系和筹资体系跟国内完全是不一样的

就是说他的钱全部都是来自于财政然后他的这个花费全部都是由他们的卫生部说了算所以说他们整个这个医药这一块的这个经销的体系就是英国最大的药店是布茨布茨是在英国卖化妆品的就是说他的这个药店药店跟化妆品是在一起的包括他的那个处方药都是在里面卖的

然后就是你必须要拿着这个医生的处方到这个这个 boost 里面去买药就所以他他的这个整个的这个这个体系跟我们完全不是一个就就就类似于跟我们不是一个世界里的就是那那他们是怎么呃

你看刚才你说了我们这边是要进医保目录所以说因为有这么一个事情大家都要到这里来分一杯羹对吧我一个药厂我有一个药要想把它卖到消费者手里这个利益都要分到政府分到医院分到医生那对于在英国来说为什么就不存在这种情况呢

它英国是这样的就是它这两块第一块就是说它所谓的 Premier Care 就是说我们叫基础医疗然后英国的全科医生 GP 很有名就 General Protection 它这个 GP 的体系很有名它 GP 的体系实际上是这样的就是说它 GP 基本上就是我们今天所谓的自由职业

就是说他的这个 GP 就你可以在这个公立医院上班但是公立医院的 GP 的收入要比自己开诊所或者说在这个私立的这个 GP 的诊所里面的这个大夫的收入是低很多的

然后他的 GP 的这个体系是这样就是说他就是我之前的文章里就写的很详细就是说他的 GP 是怎么怎么晋升的然后他包括他的那个 GP 的那个就是你开诊所的那些 GP 实际上就跟今天国内的这个跟国内的这个相当于跟律师事务所跟会计师事务所就很像就是说他就是一个合伙制的一个诊所然后就是就是这些 GP 他可以这个

就是他有签约签约之后政府会给他钱大概一个人头是 100 多英镑一年然后签约之后政府把钱给他然后同时他还可以提供一些有偿的服务然后根据这些有偿服务他一方面政府会给他补贴另一方面就是老百姓会给他们付费所以说就在英国那些就是有一些规模的这个 GP 诊所的这个大的合伙人的这个年薪都在百万英镑的

他们很有钱他们不需要去通过开药来就是来挣这些外快然后另一个就是他的这个他这个 GP 体系之外他另一个体系就是说公立医院他有个叫他的那个他公立医院里面的专科医生他不叫我们叫 specialist

他在叫 consultant 他就说实际上是咨询顾问就是说这些公立医院的医生他一方面就是说他在公立医院他要完成他给他规定的任务额一般就是说你的工作时一般当时的时候我看应该是一周大概就是在 40 个工作时左右其实并不多

然后这个你完成这个工作室之后你是可以到外面去就是去开飞刀去到这个私立诊所去这个办多点职业的所以说那些那些就是英国的这个专科的医生就是到 consultant 的这个级别的这个医生他的这个收入基本上都是很高的都是四五十万英镑所以说他也就是没必要通过这个给你做点好财啊然后通过这个通过这个给你开点药来挣这个外快了

那就是说那如果你是在这里面你拿了回扣那对你的惩罚会很重那对这些人评价就很差了对那你就没机会再挣这么多钱那所以说他们就医生这块是卡掉然后对于医院这边因为你要去买东西是要到那个你说那个不辞药店就是说我不是在医院里卖药的

我是要到药店里去买药所以说医院这一块是不存在在医院这个入场费这一块也就没有了对英国一般中小的医院自己连药房都没有的 OK 那接下来就是他们也总有一个所谓的这种医保目录吧就是我的这个药到底是能不能被我的这个保险 cover 总不能所有的药都被保险 cover 那这一块医

怎么去找这怎么去避免这个政府的这个寻租呢它这里面就比较复杂了它这里面是分两个体系的一套体系就是我们国内所谓的原研药嘛就是它叫 PATIN 的 Medicine 就是说这个就是有专利的这些药这些药是很贵的然后这个就英国英国的这个专利药是出了名的贵的然后英国比如说像这个 JSK 就在英国嘛

就是说 JSK 它挣的很大一部分的钱就是来自于英国政府关于专利药它会有一个专项的采购就是说它会有一笔专门的钱来采购这些专利药

就根据这个是有政府行为的对对对然后他专利采购的话他这样的好处就是说你通过这个政府出面的相当于我们国内叫 GPO 就是说你通过这个政府出面的这个 GPO 的这个形式去跟这个要涨谈你能谈到一个比较好的一个价格价格更低的价格对对对这个是一块就是说他的这个就是比较贵的这些原因然后他还有一块呢他叫 CatGroove C

就我们国内现在流行的这个说法就是我最近发现就是说跟国内叫一致性评价是比较像的就是说对对对就是你对一致性评价这块因为英国是这个就是卫生经济学这个最发达的这个国家因为他做这个做这个 evaluation 做这个 effective cost 的这个研究很多很多很多机构都专门做这个研究所以说他会有大量的研究来支撑说说在这个 KatGrooveC 里面去卖那些药

然后这些药怎么样然后这些药的这个经销的体系就特别简单就是说他这些他这些药他这些经销商比如说像布茨他就直接去跟药厂谈就是说你这个仿制药你给我比如说我帮你走渠道然后我跟你支店怎么样的一个怎么样的一个分层嘛然后就是就是他的这个体系不像不像国内这么复杂

那么所以说其实这里面你要想要比如说有这种利益分成这种利益的积德利益者其实也是可以有的因为这一块是要政府也是要去采购政府采购的目的也就是相当于是在给你走报销

相当于是对就相当于政府在花这个钱来帮这个国民来买这些药其实这里面如果要想有寻租也是可以存在的所以这种事你想要对你想要把它绝对的利益把它区隔开是没有可能的

对因为这个药厂的这个商业贿赂在全世界都是一个问题你包括像 JSKJSK 就是这方面其实是口碑挺差的 JSK 前几年在国内就已经滥大街了那是啊对于药厂来说我也看到甚至有一些这些诺贝尔经理学

经济学家获得者也都是在在骂这个这个药厂其实说认为他们在哄抬物价一样就把这个这个药呃

这个药价再抬上去包括我们上一期在聊这个医院自制药的时候也是在说这个事医院自制药多么便宜这里面其实也是存在这里面的问题的就是怎么说呢就是政府也是需要买这个药厂的账的

也是要买他们账毕竟他们要为此而付出一定的工作付出一定的劳动然后要去研制出这种新药

就是你要给他们这点动力让他们去研制些新药然后确实你要让这些医生来干活去看病的话也要给这些医生足够多的薪水所以说这个钱是要给到的只不过国内给医生的这个钱已经被这个价格给控制死了那医生这个钱拿不到但是医生是要这个钱的你不给我总是有方法能给你从其他的路径给你拿到

这个钱你不能少了我的然后药厂的这些钱我把这些通道都打通了之后我的收入也还是要有的那么药价也不会太便宜或者就是现在我政府往里面撒的钱已经就见底了就不够了对啊他现在是这么一个就是按照今天的整个的体系理解是这么一个逻辑在里面

对就是政府他们就是前面但是前面说的比如说我停了这十种药里面有七八种是停了就停了是大款人心就是真的要省钱的他为什么还要再把另外的两三种药也都停掉呢刚才你说就是总额控制为什么和总额控制的关系是什么呢因为就是还是要理解这个医保部门的这个出发点就是说他其实作为一个作为一个行政部门来说他的这个很大的一个

很大的一个职责就是说保证医保资金的总额不穿底就是说其实你医保资金至于怎么花你花的都精细化这个可能都不是他 KPI 考核的核心因为我之前的时候跟很多朋友聊过这个问题就是说其实在中国的体系当中就是说其实你越是单一 KPI 考核其实对于政府的执行力是越强的

就是我们之前那时候肯定的在哪都一样对所以他其实就是他分这个明面上的这个规章制度文章红的文件另一方面就是说所谓的这个就怎么说圈子里或者说这个体系内的一些潜规则就是说比如说我潜规则很大的这个一条就是说我要保证我医保资金不能总体传递

然后这个那那这样子的话你你再把这个 kpi 分分配到各个的这个这个这个 4G 集然后你到市集到县集然后到这个底下然后就会发现他们的这个这个形式的逻辑就很简单嘛就是说我可以让你这个可以让公立医院乱用药可以让这个大夫乱开中成药但是你就要保证一点比如说我今天 5000 万的盘子你最多给我花 4500 万你不可以把这个 5000 万花光

就是你会发现他最有形式的逻辑就是这个逻辑就是我不管你医生开药你医生的这个医疗行为是不是符合医疗规范这个根本我不去查我也不去考核你这一块他也没能力查现在说实话对对对这倒是对他也太查不到他能查的就是你不要出医疗事故对吧不要给我死人

对你这个该该比如说应该是切左边的你给我把右边给我切了那这种事人家有病人来闹了那不行再一个就是不要不要这个是维稳的范畴了对维稳对不要死人就是对就是如果有阴道我把这个阴道给你压下去但是你如果你医生有什么问题就是出了这种大的问题了我把这个压下去只要你在这个我接可接受范围内没有出这种大问题

OK 你就去做吧你别把我钱给我花光了你就去做吧你怎么做你怎么花钱反正我也不管我也不去审核你的医疗的这种专业性我不去根本就不去管你这一块确实你说也是他们也管不了然后你说这些比如对于三甲医院这些检查

他们也没有能力去管这个另外对三甲医院我去审核这种三甲医院的话我也不去审核你医生的这些医疗行为是不是都符合医疗规范你的这些行为是不是都是恰到好处的没有过度医疗你的这些医疗行为是不是都是符合指南的这种需求和临床路径的这都没有

他没有这个能力你想想一个地方哪怕一个市级的医保局可能也就在边人员可能也就三四个三四个的话比如说杭州杭州如果他要查的话杭州三甲医院可能就十几家然后这个三甲医院每个三甲医院有几十个科室每个科室里还有几十个大夫然后每个大夫一天还要开几十个处方他这个没有他没有这个他没有他实际上没有这个经办能力来查的

所以说我知道了因为现在我们有所谓的药占比和器械占比对我就直接给你一刀切药占比 30%你让病人花的 100 块钱里面你开的药只能占 30%我就用这个东西来卡你让你不要再开的太多了

对啊但其实现在实际的情况就是说你要要占比 30%他就把其他的费用做高吗对对我就给你从其他的地方对就去找补嘛就是各种各样的就是所谓的我们叫什么医疗费用对他包括检查费用包括医疗费用包括药物费用我一把医疗费用给你各种

多开几次对就这种有的没的都给你往上开上点就这个比例就上来了反正怎么来说我得让你这个钱总得花到了

对啊因为现在这样嘛就是说其实我现在的这个大概的看法就是说其实你判断政府干一个事能不能成其实特简单你就看他的 KPI 考核是单一指标还是符合指标如果说他是单一指标这个事基本上就能成如果说他就是说他考核的太多的话这个事在他的那个政府的那个内在的体系当中他这个事是没有这个实际的这个落地的可能性的

就你不能考核太复杂所以说政府经常会下的这个指标会让大家觉得你脑残你就一刀切他只能一刀切否则这个事就根本就干不成对比如说包括腰占比包括你说的那个耗材占比而且这个就是个指标指标的时候只要他只要有个数摆在这里那就可以了所以说我在砍这些药的时候好我比如说我今年我必须要是

就开到 2000 万我一看你到前面 10 月份你已经开了 1500 万了我后面只有 500 万只有 500 万能给你报那好只要超过 100 块钱以上的药我全都给你停掉这样就搞定了对所以说我卡掉定价 100 块以上的药我也不管你卡掉的这些药或者这些设备这些器械是临床的效果我不管反正它价格我是给你卡掉了

但是这里面可能就有一部分其实是有用的但是他也没有功夫去审核确实是这样没有人也没有人也没有精力去审核这些东西哪一些是管用的因为他如果一定要审核就要看既往的这些数据要去 review 这些数据看他带来了这些好处这些影响等等的然后要去看医生的这些行为他根本也管不过来没有这么多人去完成这些工作他没有这个现实可能性嗯

所以说他现在那这样就都讲通了现在是上头给你的指标你的 KPI 考核就是你的总的这个量你不能给我超额不能给我出价就是这个付费不能给我超过多少我这个是给你定死了的

而且好像我看就是说增速就是什么就是医药支出包括政府的医药支出增幅不能超过 10%好像是有这样的就是政府给支出不能超过 10%反正如果要这样定死了反正总的来说就是你这一年里边医保就政府能够给你花的钱是定死了的

那你现在你之前就乱来就是毫无节制的花已经花的比如说花到 10 月份 11 月份已经大绝大部分都已经花完了你后边这一块你能花的这钱就少了那我怎么办

我能做的就是好把这些贵的都给你停掉我不给你报了然后就是控制你的这些比例这样的话医生对富裕一点的话要么就是好你不给我报那你自费吧富裕一点的话我自费我也就认了但是这个如果不是那么富裕的话自费他们就承受不起那就相当于我就没有办法去给你去给你报销了对他这个是会出矛盾嘛嗯

所以说这件事如果要是去理一下那对一方面这医保他们在这个政策制定上是有问题的然后在整个在执行上确实也是存在问题就是太过简单粗暴当然也有客观原因就是他们人手确实也太少就没有人去做这件事是啊

对那好就政府这边就医保这边他们是简单粗暴就这么做然后医院和医生这边呢你之前一直就是在很乱来的就在开药了就是在满足自己这个垄断这个收入对他们之前的这种医疗的行为并没有被严格的这种医疗的这种规范化的去卡所以说才会把之前那些钱都会花光嘛

对啊你花的太过啊对啊如果你真的都是按照按照这个医疗规范来那你也不至于花这么多其实你比如说这 30%的这些中成药当初进到这个医保里面这里面确实是有猫腻的这是政府的活肯定的对但是你作为医生你去开这些药你也是去拿了好处的对吧

也没有那么圣洁对吧医生也没有说就是一心为民好公仆也没有这么真的就这么圣洁也是拿了好处的所以说就是一边那边政府那边也有猫腻医生这边花的也大手大脚以至于到了现在钱也没有了政府也不给你贴了那只能说就是去砍了就是去卡是啊

所以说那要到明年怎么办明年还是再这么来一趟明年可能就是他会把那个指标画的更细吧比如说你每个季度只能花多少钱然后就对

就是我现在理解就是说因为他现在是这样的就是我们这个体系我们这个体制内部他其实有这样一个思维的惯性就是说我看别的地方什么方法合适我这里拿来用因为这个就是所谓的借鉴先进经验然后就是你会发现其实最后你会发现大同小异的就是我刚才

理解的那个就是说其实你只要华为到单一 KPI 考核这事肯定能成就比如说之前那个闹得很凶的这个北京的这个驱散这个这个部分的人员这个就各个地方各个地方下指标嘛就是说你这里要驱散多少人你那里要驱散多少人那你就会发现这个八千过海八千神通啊各个方法都有啊

那这个比如说把你这个你很多人那个闲杂人的是在这个开这个做小生意的我就把小生意的这个商场给关了比如说你的这个很多人是这个比如说是做洁面摊的我直接就这个城管比如说我这个月集中整治我把洁面摊全关了

然后你会发现好多这个地方开枪打洞这个好多这个小商铺其实就是在这个一面是住宅一面是院子一面是街然后就在街开一个连接商铺然后我就直接把你这个连接商铺全给封了就是你会发现他只要下了这么个 KPI 他一定能完成这个事情

就是我们现在这个我们现在的体系是这么个逻辑所以就说如果医保真的是出了这么大的这个这个岔子就或者说真的是因为因为我一直坚信的就是说体体制内的人的这个信息的知晓度是比是比体制外的人是要多的就是说我在我在这个之前工作的时候确实是发现了就很多事情他们实际上是知道的所以就说而且会有一些这个比如说这个呃

我们这些团队啊这样这些很聪明的这些人给他们做这个指南吧所以就是说很多道理他们其实懂的他们更多的说他们来解决这个问题来解决这个问题最后就是说按照我们现在既有的这个体制包括我们现在既有的这个管理的这个能力和这个管制的这个逻辑我们最后都会度落到单一 KPI 这个事情上

所以说明年它有可能对就划分 KPI 可能划分更细一点就是对不是到了年底再卡我可能一开始我就一直在卡

其实事实上做的如果真的更好一点我们说他应该就是你卡的话就把那些没用的给他卡掉就是把真的有效的能够真的治病的能够救人的把这个放在医保里面那这样当然是最好的然后你医生你在进行医疗操作的时候那你应该就是按照医疗规范来该检查的做检查不该检查就不要检查就这个钱你就不要去花

对吧你不要说你花的是些浪费的钱你做着过度检查

然后你说现在我不做过度检查了你反而说我没有给你做过度检查其实是害了你这不就是扯吗但老百姓他不知道对病人他不知道医生说什么就是什么医生说这个事应该做那我当然就要信医生了事实上这个事本来就是过度检查医生本来是为了把这个钱赚过来的但是他也可以去说这个东西是可以应该去查的因为老百姓他不知道到底什么是真正治病的什么是真正救命的他不知道医生说这个东西是不是

如果给你停掉你就没法治你的病了就没法救你的命了老百姓这个节奏马上就被带下来马上就火了国家不管我了其实是这样但事实上你如果要真的按规范来很多本来就应该卡掉本来就应该停掉本来就不应该做这些药本来就不该用很多检查本来就不应该做就很多设备器械本来就不该用

它确实是有这种情况如果医生一开始也都是按照这种规范来操作其实这个钱也不至于就花了这么多

那是这个肯定是的但现在问题就是说你这样如果按照这个要求的话那中国的这个大夫可能会面临这个比较大的人才流失因为确实当大夫很不容易因为我父亲也是个大夫还是个三甲医院的院长所以这个就是我很清楚这个当大夫的这个辛苦在里面

事实上我一直以前至少我是这样是这么认为的但是现在我真的觉得中国 14 亿人 13 亿都不止了应该是有 14 亿人了大家的生活水平都是在摆着的对于医生来说我一直至少最近这两三年我一直在强调的就是

真的作为医生你真的没必要抱怨就是如果你你作为医生你总是在抱怨自己多么惨多么可怜那我想你可能真的是不知道其他的行业有多么惨多么可怜如果真的不想干那么就算走人我真的是觉得你人医生所谓的什么人才流失不怕

走了你们这些不愿当的有人愿当他们就能补得进来中国不缺人我真的觉得中国最不缺的就是人我不相信这些医生走了就怎么怎么样了事实上我也去看过一些数据包括每年的医生的增量包括每年的这些医学生的增量就没有问题过这个缺口真的是不用去担心真的不用去担心

只不过就是因为医生站到这个位置他就是一个既得利益者既得利益者的这块蛋糕我是不容许被人去切割的如果我的蛋糕被人切割了我就要把这个事情无限放大就搞得好像受损失的不是我而是你一样

然后就去带这个节奏真的我想真的是没有必要我现在我说实话我是个人是越来越看不惯这种医生这种抱团然后这种这种这种带节奏我我是不

挺不喜欢这种情况的真的如果作为医生你觉得这样不爽走人真的不稀罕你我真的有这种想法而且赶紧走谢谢你赶紧走让那些真正愿意好好做医生的那些人那些真正愿意是按照规范来知道做医生是干什么的那些人我知道也有这样的人我以前的很多同事是这样的我知道他们是做成什么样让这些人留下来

然后你们那些不愿干的就想要赚钱又嫌赚不着的赶紧走人这样让那些最终都换过之后留下来的真的就是这些值得就是配得上做医生这批人留下来好的让这些老百姓才能够去信任这些医生这个医患关系才能好起来甚至我有时候我都会想就是这些所谓的这种伤医事件杀医事件这些被伤害这些医生的这些身上

事实上是待人受过是一些不称职的一些狗屁医生一些狗屁家伙他做了医生这个职业然后他

做的这些所作所为做的不好的事情让他的同行去代他受过他们身上其实是沾了这些被损害到的医生的这些他是沾血的真的是这样所以说我就在想你这些抱怨的这些医生你不想做走啊其实说的再直白点滚蛋呀真的我真的一点不觉得这个有什么好惋惜的而且我是知道我也见过有那些对有那些医生真的

就是做的很好的我是因为我也跟他们都共事过这么多年我也了解当然我也有共事的这些医生确实是不行的我全都见过我知道谁是什么样的医生我很清楚就是中国的医生不全都是非常的配得上医生这个称号的

但是也有很多医生真的他们是被另外一些配不上称号的一些医生代为受过的这个都有所以我真的希望就是那些你不愿意做医生的滚蛋赶紧走人然后让那些配得上医生这些称号的人能够享受到他们本来就应该享受到的这个职业的这种荣耀感就这样从医生这个角度是这样然后从

政策制定者这个角度来说真的多一点人把这个就是临床的这一块能够放得进去能够作为考核的这个业绩指标作为一个给你你把这个东西做进去那我想从省钱的角度和有效的角度来说对于对于这个医保来说都是有帮助的

对但是现在的问题就是说就现在你实际的这个情况就是说我们现在这个国内就是我最早之前说了就是其实现在这个医保是被割裂成两大块的就是

所以说他整个的主管的机构都不一样因为人社部虽然医保是个就是在医院看来是很大的事但是在整个人社部管的这个资金的体量当中医保可能就是跟养老金比确实要小太多了这么没地位因为中国养老金有三万亿

那个才两天一是吧对对对然后这个而且医保他而且医保他有一个就是说他当年收上来的钱基本上就是就是就是不可能放很久嘛不像养老金养老金它是一个历史性的一个过程对就是所以所以就是说在这个人设的这个体系当中人设他管理的整个的这个思路对于医保这一块他

他肯定很难说像一个大夫一样去思考这个医保的问题然后另一个就是另一个情况可能也是我们跟这个跟英国包括跟德国这个体系上有区别的地方就是说我们现在确实缺少一些这个政府信赖的第三方的机构

能够确确实实的去做一些这种就类似于你说的那种疗效评估包括这些就是英国包括说像英国的维生经济学院做这些其实这块确实缺的挺厉害因为在我们现有的体系当中这些机构是没有存在的逻辑的就是在现在主管的体系当中大家都是受益者我要你干嘛

对你来了其实是限制我的利益的对啊所以就是说就是说这一套管制的体系它是有这个管制的内生的逻辑在里面的

所以就是说我今天的这个想法还是说就是我只能理解这个逻辑至于说究竟哪一天说会出现那个引发整个这个制度性的一个变化的一个怎么说影响因素现在可能短期来看可能是医保的整个的这个资金的这个结余

就资金的紧张然后长期来看的话可能真的是在医疗技术方面会出现一些新的变化包括在所谓空费方面会有一些新的变化就像我知道的比如说像人保已经经办了整个的青海省的医保

然后人保经办之后因为他作为这个一家这个独立的第三方保险机构所以说他对这个空费啊包括对这个管理的这个手段啊包括他的这个人力投入啊确实是可能要比这个整个行政部门是要强一点的然后另一方面可能就是说他随着这个就是我们现在比较比较流行的像这个 AI 啊

像这个就是保险大数据这一方面技术进步之后他可能真的是有办法说能够出现一个就是一个相当于一个插件一样的东西是能够能够帮助既有的现在这套体系更好的能够了解这个或者说更好的学习到这个医疗行为学习到现在既有的这个问题的这个所在

你没有这么多工作人员没关系我让 AI 来算因为 AI 比人因为你只要有规则你只要有规则 AI 是比人聪明的对而且它的运算数据量的话是今天来看的话医保数据量就是 Excel 级别的对 AI 来说应该是没有问题小菜对所以就是

所以就是说可能这个可能这个接下来会有一些这个制度性的变革的一些一些一些机会在里面但具体说这些这些机会现在已经发展到哪一步或者说哪一天会出现那个那个那个那个那个变革的那一下可能现在还看得不是很清楚啊

对这倒是现有的正在经历的这些人他们就是击鼓传花希望不要在自己手上爆掉然后我先安安的度过我这一块对谁也不愿意让自己找点事就懒政对就是谁到了那个位置上就是尽量的稳定对大家都是会趋于稳定的就是这是人性对你不要就说现在这些人怎么都这么不思进取你到了那个位置上你也就不思进取了因为你得到这些东西了

你为了争取一个事情和你失去一个东西大家更担心自己失去就不愿意失去现在有的这些所以说现在正在位的这些人他们确实是没有动力除非真的是你不变就不行了因为在没有出现大问题的时候你去变你就要冒险

万一是你去变了之后出了大问题那你就背这个锅那大家都不愿意去冒这个险我变了我又要冒这个险将来我还要背这个锅而且我还要变完之后我的利益还要受损这就是对我一点好处都没有我为什么去干呢是吧对除非这些对除非就现在这事已经就是火烧眉毛了你不去变你不去改你这个问题就很大你根本就就绕不过去了季武传话这话就扔到你手里边了你没办法了

你只能硬着头皮去干了是啊就跟那个以前的时候这个北大法学院之前的那个院长叫朱苏利苏利教授写过一本书很有意思叫制度是如何形成的就是他讲了很多小故事就是说你可以从这个小故事当中看就是其实每

不是不是说我们这个制度不好或者说我们这个体制有问题你就会发现每一个每一个地方只要有人的地方就有江湖吗有江湖的就要有规矩你会发现江湖和规矩都是用同样的这个逻辑衍生出来的只是说你有些外部外部的因素的这个局限的就是大的局限的区别导致说你到每个地方你会发现江湖跟这个江湖跟规矩是不一样的所以就说这这苏利教授那本书是挺有意思的如果大家有兴趣可以

可以看一看这本书名字叫什么叫制度是如何形成的制度是如何形成的对对对它不是一个很理论的一本书但是它讲的就是说很多小故事包括这个梁山伯与朱云台就是为什么梁朱的悲剧是合理的就是他会有很多这种很有意思的解释然后你从这个当中你也能看出就是说我们很多觉得

很奇怪的事情其实它是有内在的这个逻辑在里面嗯

好那我想我们这一期应该这个事应该是讲明白了至少我现在是挺清楚了好那么本期节目我们就先到这里谢谢大家的收听他一来了的网址是他一来了.com 也欢迎大家在社交网络关注他一来了我们的新浪微博叫 at 他一来了在推特跟微信都是他一来了的全评同时也欢迎大家收听 iPin 博客网络旗下的另外几档节目

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