基层医生：比集采药更可怕的是什么？
31:24 Share

大家好,欢迎来到不明白播客,我是主持人袁丽。2023 年 9 月,不明白播客曾经播出过与一位基层医生安森的对话,当时他分享了他对医疗反腐的看法。最近,关于医保积采制度的新闻沸沸扬扬,我们询问了安森医生,问他能不能来谈一谈这个话题。安森说,

安森医生非常认真他说关于原盐药和极采他有很多看法但他不确定他掌握了足够的证据总觉得底气不足但他说其实有个比极采更可怕的事情就是医院普遍设置手术和重大手术指标逼着医生多做手术多做重大手术今天我们就请安森医生来讲一讲这是怎么回事以及作为普通患者大家可以怎么做

为了安全起见我们对声音进行了变声处理安森医生您好您上过我们的播客但还是麻烦您先做一下自我介绍我是一个三甲医院的外科医生主要是做手术为主的已经从医有 20 多年了

我前几周找你想要让你来谈一谈这个脊踩的问题但是你说呢其实有个比脊踩更可怕的事情就是这个医院呢普遍设置手术和重大手术指标逼着医生多做手术多做重大手术你还发了我一些这种考核指标的截图能跟我们说一下你为什么这么说吗

现在对我们医院医生和病人影响很重大的就是这个叫三甲医院的国家绩效考核我们简称为国考它基本上把医院的从门诊到住院从手术到开药各个流程细节都管到了现在有 1400 多家三甲医院

这三甲医院呢国家就每个医院都赋予这个指标这是可能有上千项的指标排名前 1%就是有 15 家医院叫 A++然后顺着下来就 A++然后就到 B++B++如此类推下去普通人不知道三甲医院评上之后

它跟二级医院的那个医保的收费的系数具有很大的区别我举个例子你做一个手术一万块钱病人自费出三千那七千块钱理论上医保应该会还给医院的但它不是马上就可以结账它是

一年下来之后按照他对你的考核然后有一个系数给你二甲医院大概拿到 0.8G 三甲医院就看排名我们市里面最大的那个医院的话就可以拿到 100%我们医院前面几年好像只拿到 96%现在的话听说拿到 98%

如果三甲医院在新一轮的评审里面把这个牌子摘掉了变成了二级那就直接意味着少很多了上面这个排名就会跟你医院的这个绩效有关系很多那些指标其中几个比较重要指标就是那个 CMI 这个 CMI 可以说是就我们大多数医生都是深恶痛绝的中文叫病例混合指数

你的医院如果你收的重病人越多

做的大手术越多这个 CMI 值就会越高你的排名就越靠前所以这个 CMI 就很重要医院肯定就把这个指标层层下压不单纯是我们外科内科也一样的它要求你的重病人要说的多说白了就是你花钱越多的病人说的越多各个值各个指标就会越高对医院的排名就会更靠前

然后我们接触到的很多医院包括我们自己很多医院里面不同专业病种是不一样的你直接这样比较就非常的不合理的我举个例子神经外科他们都是重伤的比较多重病的比较多他们这个 CMI 就比较高你像小额外科很多被认为是小病所以的话 CMI 就很低

然后你不同医院的这个 CMI 值的比较也是非常不公平的北上广的这几个大的医疗中心就会有很多外地的病人我们这种基层医院的话就是以本地的病人为主

但是你一旦这样排名的话就对我们基层医院必然就很失晖我们跟别的医院沟通交流的时候就发现不同的领导层呢他对这个推的力度不一样

我们的这个医院就推的力度很大我们外科就首当其冲要推这种大手术你就是还给我发了一些考核标准的截图是吧对就有特别明确的语言说这个什么住院病人的人数了还有这个什么四级手术的数量了是这个吧对对对我们手术其实是分了四个等级一二级的话是相对的小手术三四级就是大手术了

三四级的大手术做得越多你这个 CMI 持久率越多其他内科的也是这样子这个重病人越多 CMI 也是会明显的提高有这种指标作为一个激励的机制医生或者医院或者领导就会去人为的改变这个指标是什么意思呢比如说脚上线站位我们叫节节吧

在国外是不允许去做这个体检的因为我们普通人群如果用 B 超去做筛查的话百分之六七十都会有这个脚线的结界这样的话会引起病人的恐慌就会去多做手术医生也会乐于去做这个手术所以是不允许筛查的但是现在四级手术这个规定它怎么定这个四级手术其实是很主观的

以前的规定就把甲状腺当成了一个试剂手术基本上所有设计甲状腺的都是试剂手术那实际上面很多甲状腺的结节甚至甲状腺的微小癌我们的国际指南上面都是不是非常主张去积极去干预的那你医生在这种指标的鞭策下面那就会主动的去干预把本来不需要做手术的也拿去做手术了

比如说他要求我们刺激手术的占比要达到 12%我们达不到那怎么办呢那你就在门诊看病遇到脚上先结节你这样能做手术呗对吧是这个道理吧前几天我们开会说这一个关节致患术也是这样子的老年性的关节炎这很多都是退化性的疾病

很多时候不是说非做不可的它对病人的影响不大病人虽然有问题但不一定是非做不可的但是你医院有这种激励机制或者是考核机制的情况下本来不用做的也可以拉去做你拉去做这个指标不就就高了然后那天我们开会的话领导把各个科室的最不好的指标都念出来这些就是很重点的问题了

你这样念出来的话你各个科主任不做不行啊不做的话科室领导本人他的绩效会降低整个科室跟着你绩效也会降低这样的话就逼着大家一起去做了绩效降低具体到你们科室和个人来说会有什么样的影响

我现在我所在这个小专业就是各项纸包都不好的这个就是医院里面就有很多的这样小专业就是 CMI 低 心肌手术低就会很明显的影响到我们的收入了他就按这些纸包来发奖金我想问一下医院设置这样的绩效考核的指标是一个普遍的现象吗或者说是一个比较近期的现象吗

这个三甲医院国考呢是大概 17、18 年开始的就我翻看我们医院以前的文件的话老一批的领导呢他们也有推但是呢就没推得这么狠现在这个新任领导上来之后可能也是为了政绩吧就是推得非常的狠他还要把一些相对小点的病相对小点的手术放在门诊去做

就是玩各种数字游戏把分子分母去改变一下那实际上面这样做的话你没有一个很实质的改变比如说我们这个 CMI 这两年的话高了很多但是我们的病种就是我们去看门诊去做手术没有发现病人的构成有很大的改变各个医院就你追我赶

本来没有这种指标的也要去追这种指标我们就是因为排名往后掉了然后现在去追但是你这样升了之后别人掉下去了别人肯定也会这样去搞大家都是玩数字游戏把这个尸体手术做上去把大手术搞上去然后把这些小病放在门诊甚至不给收治院各种指标就会好看

用指标好看但实际上面对医院没有实际帮助对病人就更大的害处可以预测未来几年的话各个医院就越来越卷都是往指标上面靠所以我们私下跟其他医院也有沟通交流也问了各种不同的医院推的指标不一样中医院他们的系统的话就是推中医的指标

我们三甲医院综合三甲的话就主推这种四季手术这种 CMI 的治疗那这个卷和这个普遍的经济下行有关系吗

我们指标里面是有一个叫服务指标一类是叫经济指标服务的话就是刚才我们这种医疗服务手术率但经济上面的运营指标的话有一个很重要的就是叫服务性收入比如说你一个病人出院 1 万块钱了他把药品耗材

检验检查这几个都扣除之后剩下的就服务性收入服务性收入就是指我们的医护人员付出的劳动产生的收入因为检验检查这些利润是很低的药品耗材是零利润的所以的话真正赚钱的就是这个服务性收入这一笔服务性收入这笔国家就是不断的往下压

最近又一批的手术的费用又往下扬非常奇葩的就是我们女士去做个头发做个指甲一百好几十甚至几百上千多很普通啊我们现在做个手术一百块钱有些手术还不是那么容易的手术有些手术从几千块直接降到几百块

所以他推这种试剂手术的话试剂手术它相对应的这个服务性收入就会高很多然后呢不单止这样子你试剂手术你做一个手术其实不是做一个手术其实你做了很多手术但是你在很多手术的情况下有些你做没做就是医生你本人知道啊你没做也可以写上去什么叫做了一个手术其实是做了很多手术

我举个例子吧很多女性都会有这个子宫内膜异味子宫内膜异味到腹膜上面你可以去稍着一下这个电着数呢既能算是一手术又能提高这个服务性收入

但是实际上面这个病人有没有腹膜上面有内膜异味你医生做了这个电装没有都是不清楚的只是你医生本人知道甚至台上的护士都不知道他就问你医生这个手术名称是什么你把这个写上去收费就高很多试剂手术又增加一个有这种情况

其他的专业也有类似的情况的就是你只要是有指标去限制医生就会各出其谋去把这个收费增多把手术名称增多然后试剂手术就会增多服务收入就会增多实际上面你刚才问的是这个跟经济下行有没有关系应该就是这个经济下行导致了我们现在的医院的运营整体上面比较困难

这样子的考核可不可以说它是荒谬甚至是完全违反医德的呢

那肯定是啊我们都非常不满意没办法现在就像我上次二三年说那个例子有少数的医生会滥用耗材滥做手术那以前是个别行为现在我们作为一个科室的小头目你自己可以钱少但是你如果你不这样跟着指标走的话就全科都跟着你钱少了

就不是个人行为了全靠着您吃饭你就要跟着大家一起去这样做把目标布置下去大家一起去冲这个目标了实际上你们应该遵循的是一个什么样的标准有个谚语叫你拿着锤子你就看到所有都是钉子你要锤一下嘛就这个道理嘛我们年轻的时候呢刚刚当马克医生很喜欢做手术很有成就感

看到腹痛了就觉得这是完美原因我也去把它切了我相信很多外科医生都会有这种心态应该是人的一个共同点吧所以好的外科医生知道怎么样做手术就是你的技术好对吧好的木匠拿着锤子怎么钉怎么锯你技术好更好的外科医生是你知道什么时候该做手术

我跟你提过这个食印症的问题你知道哪些病人该做手术你掌握好这个食印症你就会帮这部分病人去解决问题

然后最好的外科医生是知道什么时候不该做手术就像我刚才说的这个脚脏腺的问题或者骨骼内膜的问题还有很多其他专科的问题都是一样的很多病它是存在的你不干预对病人是无害的你去干预反而是有害的但是

在这种情况下你不做手术才是最佳的选择我们掌握了这门技术你不能随便去做特别是我们作为一个外科医生每动一次刀子对病人都是伤害你不能够说因为我掌握了这个手术我就随便去动刀子

大家好 我是袁莉你们刚刚听到的精彩对话背后有几十个小时的精心准备和制作这需要阅读大量资料花时间与采访对象沟通只有这样才能问出好的问题才可能进行有深度的对话不明显地

请大家继续支持《不明白播客》让我们把这个事业长期地进行下去

欢迎听众朋友们到我们本期的内容解介里点击捐赠链接或者访问我们的网站不明白.net 的捐赠页面

那你再跟大家普及一下就比如说本来不需要做的手术现在就因为有这种绩效考核你要去做手术然后本来是一个小的手术要把它做成四级手术这样子的做法对人体的危害对患者的这种影响会是什么样子的呢我上次提过这个接入手术这个事情你比如上次滥用耗材内脏动脉留那个病人

那个病人的话就比较特殊他就直接就可以我们最大的害处就是把病人害了十几万块钱对吧你现在这种情况可能会有点普遍的然后这个进入手术我上次我也提过这个指南的问题

我们有一种病叫神经脉血栓比如说我弄伤了手指这个血会止住这是一个正常的过程但是如果这个血在下肢的神经脉里面无缘无故的凝固了这种叫神经脉血栓这个指南在国内和国外是不大一样的这种情况的话在国外大部分的这种神经脉血栓都是

保守治疗打针或者吃药就可以了但是现在国内的话就是很普遍的去使用这个滤器医生生生血栓会顺着静脉掉下来然后顺着我们血管的系统跑到肺里面去肺栓筛肺栓筛的话的确会造成病人死亡的所以医生就有个理由在这个静脉里面放个滤器把这个血栓给挡住

这就是手术了甚至医生可以用一些特殊的器械和药物去把这个血栓给融化掉这些也是一个手术了但是在国外的诊所是不主张这样做的如果是在这种指标的考核下面的话就可能会越来越多的医生去做这个手术我们是算是半路出家以前是不会做这种手术的然后我去了欧洲去学习

我本来是在国内看到很多人这样做我想去欧洲去学这个技术

结果去到欧洲的时候发现人家很少做这个手术病人选说来了医生就开一些跑法灵的立法沙班的药物治疗就可以了我就问这些教授为什么这个不做手术不需要啊这个欧洲的教授很明确的告诉这不需要手术你做来干什么但是我们现在看到的

就是很多医院一遇到血栓就放这个滤气甚至有很多骨科医生担心骨科大手术的时候会出现血栓预防性的放滤气我们的说法就叫违反了适应症就是没有适应症都拿去做手术这种情况的话就对病人的损害就很大了有可能做完手术之后对病人一点好处都没有这也是一个非常大的问题

还有刚才也提过这个甲状腺的手术甲状腺的手术的话也是有几个并发症是比较麻烦的比如说他有个叫甲状膀腺的损伤然后膀腺损伤大部分呢可能也没有很大问题但是有少部分是永久的损伤的话这个病人就会永久性的缺钙经常抽筋其实大部分的人甲状腺上面都会有结节但是大部分的结节

都不需要处理你把它拿去做手术不管你怎么吹嘘都是必然会有一定的比例会发生这种并发症一旦发生的话对病人就是一个很大的伤害甚至是终身的这就很可怕了那有没有可能造成死亡呢死亡率也肯定会有的绝对会有的但是你怎么去鉴定就很难了非常难了

手术实验证包括你的手术操作很多时候都在乎你医生怎么去写你写完之后把这个实验证完善好甚至可以说死亡了你实验证符合的话医生的责任也不会非常大我觉得是有这个可能性的你作为一位医生你是很烦这样子的考核那你自己会怎么做你做过尾心的手术吗你考虑过离开医生这个行业吗

一开始我们肯定很抵触啊非常抵触但是你直接牵涉到你个人不管是自己的收入还有科室的收入还有医院对你的评价我们还要提职称我发给你那个就是医院对科室科主任的考核到最后如果你完成不了指标你的分数很低的话

可是这可能是做不成如果你没有升到直升的话你以后肯定你也升不上去所以的话就影响到你方方面面所以你就必须得服从啊

你不服从就走呗是吧你只好离开呗离开这个行业我也确实想过离开特别是乌克兰的战争发生的时候呢我也很热血当时就想去看看五国界医生啊那些怎么样但是我们发现我自己的技术面还是比较窄就担心比如说你枪伤我没有处理过这种爆炸伤也没有处理过

还有的话在战场上面你去当个医生跟你在和平的地方当医生也是完全不一样还有一系列的困难所以呢这个念头呢还在但是你也不可能说马上离开都二十多年了还是有一定感情不管是对这个专业还是我们本地的这个医院还有本地的一些关系都在离开呢也是不大现实离开了医疗这个行业很多事情也不会做可能要从头学起

有没有想过说去别的医院我也考察了一圈周围的医院也在不断地讲指标本来不讲指标的医院也在讲指标本来讲的程度不是很高的医院越讲也是越多到最后你不管去中国的哪个医院都可能

还是为了这种指标来服务所以的话也是非常痛苦现在的话经过了一段时间的考虑也还在慢慢酝酿当中所以目前也没有很大的动作了

是一个系统性的问题是吧你作为一个个人其实是很难做什么改变的对作为普通的患者你会给大家一个什么样的建议呢作为患者来说怎么来判断就是医生要你做的手术是必须的而不是为了考核而做的呢在中国你没办法的除非真的是很亲很亲的其他所有的关系都变得非常的不靠谱我的同事介绍病人给我

我们周围同事都看着我然后大家都知道这个是什么病人其实大家都明白什么时候该做或者不该做你一旦开了这个口子这个不做了人家就会说你你这样会影响整个科室的收入甚至我叫病人不做手术病人转头找了第二个医生或者第二个医院他把他就做了手术那自己不是更亏吗

这整个系统都有问题的时候你就没有办法了我都不知道说什么好了那这个患者就是完全就两眼一抹黑啊你如果患者有一定教育水平的话你可以上网去找一些患者的数据库比如说我看美奥诊所那个网站呢我们还不用翻墙也可以上的美奥诊所里面的很多建议都是比较靠谱的

还有一个叫 up to date 的软件但这个软件要收费的它有患者版里面的电影也很全如果患者有一定教育程度有一定经济的基础的话去上这个 up to date 也是可以的就是你要尽量去找国外的一些医学的相关的科普的要靠自己了靠别人不靠谱的了

你刚才问我说有没有想过离开的时候我也跟几位院领导都谈过他们也是这么说的这个社会现在就是这样子啊我们也知道有问题但是你不这样做也不行

整个系统都是这样子你不管你去哪个医院都这样子我们本来觉得北上广的那个大林医院会好一点但是我们去学习的时候人家也是讲指标只是人家指标跟我们不那么一样我们可能做 100 例就很了不起了人家做 1000 例才算及格就是相当于这样子所以病人去到之后

他一抓到一个病人他也不会放手他肯定会尽一切可能就往指标上面靠因为你最后算这个比如说四级手术的占比你要做 100 个病人比如说有 12 个或者有 15 个你才能达标对吧我们另外还有手术占比你整个医院的出院的病人手术要超过 40%或者 50%才达标

那你肯定要多做嘛那你多做你去哪里找呢那只能是病人了所以每个病人才组成这个指标说个不好听每个病人就是一个行走的指标我最后再问你一下从数量来说和你五年前十年前相比差不多能多多少呢

就我大于这个小科室的手术量的话我出来统计了一下二次比二三年都增长了有百分之十几二十我们开年终总结会的话是整个医院各项指标都是明显改善就是改善的幅度比市里面其他三甲医院都是明显要高

这样的话就是说明了整个医院都是往指标上面去做努力把各项指标都改善但指标改善之后我们没有感觉到我们的病人结构有很大的改变我们还是以前的那个基层的小医院不是那种北上广的大医院制度的设计就已经限制了我们这种基层医院的这个发展

到最后的话受害的就还是病人了大家要想知道这个安森医生说的基层医院的问题建议大家去听他 23 年 9 月份的那一期播客类似荒谬的考核指标在医疗系统还有哪些例子呢刚才说考核科主任的这个方案里面有很多关于这个科研的

我们国家的这个科研数量应该是世界数一数二对吧好像跟美国差不多但是名声应该说是臭名昭著吧经常被撤稿啊你喜欢科研的你可以去做那现在用指标去管理这种科研的话那到最后你没有科研没有论文你的科主任的位置又保不住你的职称又升不上去到最后还不是要做假吧

我们国家整体的这个科研的名声不好那也是跟这个有关系的因为我自己也参与了一些科研课题的评审你一看那个课题你就知道大概是什么问题基本上现在可以说多数都是假的但是你不做又不行同行之间就只能互相去做个掩护啊这样子所以这个也是一个很系统的问题

然后我们也谈过他学术会议有部分的学术会议其实还是蛮正规的我们还是能从中学到很多东西但是可能外行人不知道这个我们叫有继续教育比如说我发明了一个重大的手术治疗的效果很好我要推广那我办个学习班希望大家都来听都来学嘛但是他就有个指标你这个科室一年必须得办一次还是两次

大部分的医院特别是基层医院是没有能力去发明什么新的技术发明什么新的治疗方法那你强行要去办那就只能为了办而办了还有一个乱象它有一项考核的话你在某个学术团体里面当了主任委员或者常务委员又可以得几分你就发现这种学会越来越多

各种很奇怪的那个什么医疗质量管理学会啊这个医药管理学会啊科普学会各种学会都有为什么呢

因为每个人都要搞个主任委员或者每个人起码搞个副主任委员你在医院里面才能加分所以就每个人都想尽办法去成立各种的学会然后自己就当个主委我 A 当了主委那 B 成立一个学会你肯定要去捧场他去当主委我们要去当个副主委那就互相捧场了现在这种会议又多就越来越烂越来越烂

真的是荒谬我们请每位嘉宾推荐三部书或者影视作品你有什么推荐我上次推荐的冯克三部曲的前两部我最近把第三部也看完了第三部是讲文革的我觉得也是非常非常好我们

我们这代人的话我们基本上学不到里面真实的历史大家能够详细看一看的话我觉得是对我们这段很痛苦的历史是一个非常详细的了解我还想推荐一个电视剧叫《漫长的季节》是范伟主演的我觉得导演或者编剧他有很多想说的东西

他不能明说出来他就通过各种隐晦的方法把这个社会问题也说了另外一部叫河边的秘密这个电影好像也是去年了他也是讲了一些很荒谬的故事然后导演也是把很多不能说的问题都融入在了这个电影里面你也得慢慢的去体会里面的很多细节甚至要可能要反复去推敲你

你才能够明白导演的意图推荐这三个好谢谢安森医生也谢谢大家收听我们下期再见