中国仿制药与集采制度出了什么问题？
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大家好 歡迎來到《不明白播客》我是主持人袁麗從去年下半年到現在 集採藥一直是國內關注的焦點患者抱怨醫院買不到原鹽藥 醫生抱怨集採藥效果不佳最近的新聞是 上海兩會醫藥界 20 名政協委員聯名提案指出某些集採藥藥效不穩定

麻药不睡 血压不降 泻药不泻呼吁给原药流出通道 引起很大反响仿制药确实不如原药吗医院为什么买不到原药医保局和药监局应该负什么责任中国药企和跨国药企在质量把控上有什么区别

今天我们请来了 Jimmy 他做过多年的外科医生在国内药企和跨国药企都工作过对行业有比较深入的了解为了安全起见我们对他的声音做了变身处理 Jimmy 你好任老师你好你能简单的介绍一下你自己吗好的

我叫 Jemi 在这个一开始的时候呢我是一个外科医生在国内的一个三甲医院从业有大概十多年的时间然后成医院出来以后先后在内置药企和外置药企工作袁老师刚才谈到了这个话题啊那首先我想要声明一下的是其实这个话题非常的宏大涉及到的专业领域的知识也非常的丰富跨了很多个的专业领域

临床到医院管理到这个药品的研发制药到流通到营销甚至到医疗卫生政策和卫生经济学等等各个方面可能都会有涉及那即使是像我这样算是跨了两个领域的人员来讲我觉得我的这个知识组背也还不足以完全去 cover 这个话题可能有一些聊的过程当中可能有一些方面讲的不是很到位的那么也请大家包涵了或者欢迎大家指正

我们已经非常感激了你愿意上播客来谈这个问题我们也找过其他的一些医药界的人士他们也说了和你大致类似的话就是这个话题太大了太复杂了但是我觉得我们可以一直坚持地做了下去就让大家就是逐渐地增进对这个问题的理解

那这次上海两会就像刚才我提到的就是医药界的政协委员联名提案提出某些奇采药药效不稳定就是刚才说什么麻药不睡血压不降 泻药不泻你怎么看这个新闻呢就是仿制药确实不如原原药吗其实我觉得

在中国就是仿制药不如原原药它的效果也好安全性也好比这个原原药要差这其实是一个由来已久的问题这个并不是有了急采以后才有的问题在急采之前这个问题也是照样存在的那很多情况下面我们可能也会引导患者尤其是一些病情比较关键或者说是会出现一些

和我们预想的不是特别符合的情况下我们会建议他要么换成进口的药试试可能它会有不一样的效果或者说服作用各方面会更加稳定我觉得几乎是一个临床上非常普遍的一个现象可能临床医生和患者都会有的这样的感受

2023 年 10 月国家医保局召开新闻发布会称经过两年时间对 23 个入选极材品种的仿制药进行评估临床疗效和安全性与原原药相当公众反映的这个仿制药不如原原药课题组组长认为呢这个说法是不科学不公平存在个体差异属于幸存者偏差那你怎么看这个说法呢就是作为医生能反驳吗

也谈不上是反驳至少我觉得他的这个结论不一定是能够成立的有很多方面的原因

首先我觉得有几个概念我们需要搞清楚原研药在国外的话其实更多的会用的是专利药这样的一个概念专利药的这个概念它是指这个药企是最早研发而且最先提出专利申请并且获得专利保护的药品它的专利保护期一般会在 17 到 20 年那在这个期间呢我们就把这个药是称之为专利药那其他的厂家它是不能够去仿制生产的

那在这个专利保护器之内它当然会有比较高的一个售价那当然也是为了要在前期的研发投入的成本也会比较高那么专利保护器过了以后就在中国的话就很特殊的一个点就是这个药物仍然

会有非常强的这个竞争力因为我们的仿制药的效果几乎没有什么竞争力那在这种情况下面就是过了专利保护期的药物在中国的市场仍然有非常好的一个市场份额那这个时候我们中国的市场可能就更多的就把它称之为原眼药

那么我们的内置药器主要做的就是仿制的一个事然后他们生产的这些药物就称之为仿制药对于仿制药的这个所谓的他做了一些研究啊做了一些实验他的这个效果还是 OK 的是好的那等等这些那其实我觉得讲的话最大的一个问题就是他的这些数据是不公开的他只会有结论公开

包括一致性评价也好药监的很多的评审也好他最终只公布一个结果给你一个批文然后我们在药监局的官网上面我们也只是能够查到这个结论但是相关的数据体内就实验室研究的数据也好还是体外的临床研究的数据也好还是上市后研究的数据也好这些我们基本上都查不到那到底他采取的是哪些样本

它送给的这个样本是在什么样的环境下面或者什么条件下面生产出来的它的这个样本和我们市面上面的这些流水线上面生产出来的药品它是同一个来源嘛对吧那如果我们知道你有更加严格的把关你生产出来的样品和我们普通的这个工厂的流水线上面生产出来的样品那也许它是不一样的

反正意思就是说我说了你就相信我就行了是吧对就是你的这个样品来源我没办法去追溯然后你这个数据怎么得出来的我也没办法去追溯你的这个数据是不是能够重复能够复制这个我也没办法去追溯那

那所以说最后就是你就光给我一个结论然后我就没办法去做更进一步的去查证那所以很多时候这种情况下面有没有水分值不值得信呢那我觉得这都很难讲对吧就是没有透明度监管部门就说你们就相信我就好了不要去质疑刚才讲了这个原盐药和纺织药这个和他们和集采药又是一个什么样子的关系呢

集彩的话我们又讲叫所谓的代量采购相当于我们的团购一样就是医保局他来带领大家

统一跟这个药企生产企业去谈判然后呢这个谈判当中有一个点呢就是说你得把价格压下来那我能够保证你多少的这个采购量那所谓的带量采购那你只要中标的话你就一定在下个年度会有多少量的这个订单这个极彩有一个非常要命的一个特点那就是几乎叫为低价论就是价低者得

那么它对于相关的质量的把控也好或者说是你的生产能力各个方面它可能就会忽视或者说是很少去考虑

讲到这些问题来讲的话我觉得可能绕不过来基本的一些背景就是中国纺织药的整体的一些背景我可以大体上对你跟我们说一下对大体上可以梳理一下否则的话很难理解这样的一些问题总体来讲我刚才前面讲的就是中国的纺织药它的质量也好它的这个有效性安全性其实我觉得是比较弱的一直存在的一种状况就是药企基本上就是一个劣币驱逐良币的这样的一个状态

20 多年前大家都知道郑小瑜已经枪毙了应该 18 年了对吧你说一下他是谁可能好多人不知道就是应该是在上个世纪末到本世纪初应该是在这个

大概可能差不多有 10 年左右的时间他是当任中国的药监局的这个局长在他任上的时候就把这个药品审评的这个标准就降得非常低大量的发批文极端的时候甚至你可能只要有一套资料你就可以拿到一个药品的批文就非常不负责任你都没有

很多基本的生产条件实验研究的条件都没有你就一套资料然后你就可以从它那里去拿到一个药品的一个标准的批准的批文那你就可以来生产这个药品了所以说就导致了很多的裂药甚至假药那个中国有 6000 到 7000 家的制药企业这个在全球都是非常非常罕见的那我们的这个制药企业数量非常非常多

但是这里面出自滥造的也非常非常的多最终就是出现了很多极端的这个案例比如说像我记得有一个科联媒术的一个事件导致了有十多个患者的死亡然后还有很多的患者出现相应的一些不良的后果的一些案例但最后曾晓瑜应该是 2007 年被枪毙了做到这个级别的官员被枪毙的应该也是非常非常少的

那也可见这个事情过分到了一个什么样的程度从这个阶段基本上我就觉得就奠定了中国纺织药企业的这么一个基础背景

2012 年开始我们国家就提出来要因为企业这么多整体的水平又非常的差然后这里面良友不齐然后整体的状况非常的糟糕那么想要去提升这个方面然后把中国的制药企业生产的工业也好药品的质量也好都要有一个提升这里面有一个背景就是当初外资的原研药在中国占有的市场范围是非常高的国家认为大量的资金其实都是被这些外企赚走了

我们自己的内资企业都赚不到这样一个背景下面一个方面它是为了要提高这个反制要起的这个水平要淘汰一些不好的一些企业另外一方面呢也是为了有空费的这个考虑或者说是为了避免这些资金外流的这样一个背景然后又提出了有一个叫一致性评价的这样的一个设想那这个其实是 2012 年就提出的

提出来的那么就开始吹风在这个吹风的过程当中就是像格兰苏史克就是 GSK 的这个事件我记得大概是 2013 年吧就开始杀鸡儆猴你说一下 GSK 的这个格兰苏史克的这个事情就是格兰苏史克它是一个总部在英国的这样的一个跨国药企它在中国也有非常好的一个市场表现它的很多的药物很多的原液药物也都很不错然后它出的这个事是认为它有这个商业贿赂啊

然后通过医生的一些回扣啊然后通过不合规的方式来去赞助一些学术会议啊等等这样的一个事件而且曾经当初在央视上面被大量的这个曝光然后把这事件的这个新闻舆论造得非常非常的大我觉得这个背后的这个目的性非常明确啊就是还把他的一个高管是不是给抓起来的对对对

它就不单纯是一个医药领域内的一个事件它很明显是在整个的舆论这个领域里面做了很多的铺垫我觉得和前面讲的要去做一致性评价要提升国内药企的水平这样的一个背景我觉得是有联系的应该到 2015 年左右一次性评价就开始

正式的上马给了所谓的三年的窗口期那么必须在这个三年之内要通过这个一次性名价如果没有通过的相当于这个药期相关的这个产品就会被淘汰出市场

那个时候还没有医保局的集产这个是其实是药监领域他希望去提升内置药企的生长水平这个一次性评价呢其实也不是一个中国独创的一个事情国外啊包括美国啊日本啊等等这些国家他们都会都有的非常成熟的一个做法在这个过程当中呢

比较通俗来讲一个人是在实验室里做实验他要去看他的这个药品就是仿制出来这个药和他这个原原药相比呢它的溶出度就是它的所谓的溶出曲线就是实验室里面的一些指标那是不是和他这个原原药一样是不是能够达标就相当于这个药品的一个质量标准的一个控制

第二个方面呢那因为毕竟药是人吃的那也需要在人身上面来去做验证那这个的话呢就是所谓的生物等效性的一个验证那就需要找这个相关的志愿者吃这个药以后再去监测相应的指标这么两个方面它都要符合相应的标准以后它才能够所谓的就通过这个一次性评价那么这个一次性评价整个的这个流程我觉得都是很成熟的

FDA 也好包括日本的药节部门也好他们的资料信息都是公开的有相关的一致性评价的方法流程有很多的指南中国目前我们做的一致性评价其实也是仿到他们的整体的框架这些设计我觉得框架的设计我觉得都是比较完善的

但这里面有一些你知道有好的这样的一个政策或者好的一个方法到了中国很多时候就会走样落地的时候就走样了对很多时候就会走样就很多的制药企业它在这个三年的所谓的窗口期之内它就要去想办法要去通过一致性评价通过这一致性评价的时候有一些自己有资质有能力去做的那就自己去做自己没有能力做的就委托第三方的类似于像 CIO 公司来去帮他们去做

那这个 CIO 公司收了甲方的这个钱以后呢他就会想尽办法就帮他去通过这个一次性评价 CIO 公司是什么就是一个第三方的公司他的这个职责或者家政工作人员起的作用就是我帮助你去通过这个一次性评价

但是这里面做着做着可能就有一些就是会越界的一些事情就在中国的有一些药企的它原来的生产的质量水平实在是太差这个 CIO 公司就差不多类似于帮他重做这样一个状态然后最终他这个 CIO 公司把无论是实验室的还是体外的这些流程都把它做完以后送审给药监部门国家医院部门根据这些材料但这里面到底他是怎么样去评审的

那么他评审的这个标准他怎么样去复合这些数据然后复合的这个相关的数据是怎么样的一个情况这些其实都是不公开的我们在药监局的官网上面我们只能够看到哪一些品种通过了这个一致性评价他只有一个结果可以查到那所以说相关的具体的这个数据我们都是没办法追溯的他不公开的还有一个方面的一个问题呢就是

这个一致性评价通过的过程当中它还有一个环节就是要去验厂验厂就是要去检验查验你这个生产的具体的这个工艺是怎么样就相当于要到你的工厂实地来去查验那这个事情呢是交给省级的药监来去做的

但是省级的药间和制药企业很多里面实际上就有很多的关联的关系利益关联的对 因为在三年的窗口期快要过的时候发现有很多药企它就过不了然后省级的药间其实就很着急这里面我觉得就开始在放水

真的是中国特色对因为那否则我这个省就没几家要起过那行业的就会遭受到很大的打击各省就开始放水导致这个一次性评价在我觉得早期通过的一些相对来说真的是品质各个方面都是不错的企业但是这里面最后也是舆论混杂有一些另外不管怎么样我觉得能够通过一次性评价的比不能通过的那总归是要好很多的那这里面也还是淘汰了一部分

但是这个做完以后就很快就是医保局就开始做这个代量采购集采对集采应该是 2018 年就开始就是医保基金就出现了非常大的一个问题应该是在 2017 2018 这个阶段就是医保基金的压力就非常的大然后就很着急的

就上马就开始来去做淡然采购和国糖其实这是两个方面淡然采购其实国糖是什么你说这两个都什么意思淡然采购其实主要是针对于就是纺织药的国糖是针对于一些原眼药的一些这个专利保护器的药的国糖就是国家和你谈判是这意思吗对对对医保局跟你谈判那比如说我们讲之前的那个灵魂砍价

我记得是应该是阿斯利康的那个达格列进就是一个降糖药啊然后说你这 4 块 4 不吉利然后再来就砍成 4 块 3 毛 6 一片这个是一个在专利保护器的药啊然后实际上它其实是它不能够仿制但是国家来跟你谈判你能够降价降到什么程度我就可以让你进到这个医保目录也会带来更大的一个销量那也是一个以量换价的一个策略

OK 那从 2018 年开始做这个集彩以后集彩一进来刚才前面讲的做一致性评价它的目的是希望要营造一种良币驱逐劣币把一些不太好的水平比较次的这个要求要淘汰掉让这个好的制药企业能够在这个市场环境上面能够

活得更好然后整个的制药水平能够更好让中国的纺织药水平能够提升他这个出发点啊政策的出发点是非常好的我觉得这里面当然非常关键的一个人物就是曾晓瑜之后最有名的一个药剂区长毕景泉啊

我觉得它在这个过程当中还是起了非常非常好的一个推动的作用集彩一来它的这个策略就是为低价论 2018 年刚开始做这个集彩的时候那个时候就很赤裸裸的就是几乎就它只有一家中标你的价格最低你就中标这里面通俗的来讲就是一句话叫什么就是光脚的不怕穿鞋的资质水平比较好的要起

他有比较完善的研发生产营销的整体的一个体系然后他知道他这个药物如果说这么大的量的一个订单把它接下来以后它的成本会是什么样的一个状况如果说把这个价格压到那么低的情况下面他可能就生产不出来他就报不了那么低的价格那么在这种情况下面那我反正

没有那个生产的资质我就把这个价格报的很低我拿到了这个订单再说然后拿到了这个订单以后他没有这个生产能力然后他几乎就是或者说是委托生产也好或者说是他生产不了那么大的量也好他就想方设法去降低各个环境的成本这里面讲的就是中国的这个一致性评价里面它本身的存在的一个问题就是一致性评价通过以后

它有很多的变更的项它其实也是不公开或者说甚至是不需要额外再去做生物等效性的就是不需要再做体外的这个实验的就是这里面变更的有很多就像比如说原材料的供应商然后你的生产的设备生产环节的很多的因素你是可以去做变更的这种通过低价中标以后它后续它就有各种

变更也好你合规的不合规的各种变更然后最后把这个成本就拼命的往下一样那你想想压到最后他就很难保证他这个东西的这个质量一定能够符合这个要求而且呢这种情况下面就是他可能一开始的时候他可能是一个亏本生产啊因为那个那个价格那样低的一个状况下他亏本就生产但是他不能一直亏下去对不对那总归要想办法要把这个钱要赚回来

那当然后面这个集彩它也做了一些这个调整和优化比如说中标的企业不止一家然后变成三家或者几家用这样的方式把这个量呢去做分担那有的时候是一个省是一家为主两家为辅等等这样的方式但是这里面的零选的标准也都还是以价低者得感觉像集贸市场对那这里面就是真正那些通过一致评价当中资质比较好这个

这个仿制要水平比较高的企业相对来说没有多强的竞争优势所以就导致这样的结果那所以说集产在这个过程当中它又导致了一个劣币驱逐良币的这样的一个后果

大家好,我是袁丽。你们刚刚听到的精彩对话背后有几十个小时的精心准备和制作,这需要阅读大量资料,花时间与采访对象沟通,只有这样才能问出好的问题,才可能进行有深度的对话。

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你在国内的药企和跨国药企都工作过他们在质量把控上的区别在哪里呢这个区别在方方面面整个流程都会有区别其实说实话这个原研药或者说是专利药它的质量标准也好无论是上市前还是生产自备的这个环节还是上市后我可以这么讲它不是因为中国的监管来去提升它的质量的

它执行的这个标准比中国的监管要严格的多比如说一个跨国药企它的总部是在美国它必须要接受美国的药监部门的审计和检查它要符合它的规范和标准也要符合它所在的销售区域的相关的监管的标准所以说它是多重监管的然后它就只能够去采一个合集举一个例子你看我们药品如果说上市以后我们这次不是很多医生讲它的效果不好有不良反应等等这些问题

那这个其实是属于上市后的一个不良事件的监测记录或者报告的这样的一个制度内资纺织药和外资的原引药都有

但是呢外资的这个原原药的话呢这个事情就做得非常的严谨认真就是有一个在医学部有专门的这样一个团队他要去 24 小时的来去接收医生或者患者的信息的反馈那么对每一个案例都需要有非常详细的记录而且这些记录是需要定期的总结报告汇总要上报的这所有的这些记录呢

它都会有定期的检查包括自己内部的核查和第三方审计公司的审计还有药监部门的回查这些都会有而且这是真正是实际上在会查的那么在这个过程中呢如果说某一个不良事件它的发生的频率比较高就说这个药是不是存在这样的副作用因为你在很多药物你上市前不可能预计到所有的方方面面的这些状况的

有一些这个数据或者有一些出现的一些反应它可能是真的是只有上市以后你才有可能关注到那当然一般在上市前它会把尽可能多的就是有可能会出现不良事件的这些去做一些规避或者说在这个药品评审或者说是在拿到这个批文之前这些其实都会被淘汰对吧原原药它在这个方面就会做的真的是很认真但是在内质药呢这方面可以这么讲就几乎就是一个摆设

那个东西就是应付检查的就很多很多药因为这个不产生任何的效益比如这个郑教授就上海的政协委员他提出来这样的问题按照标准的流程那他可以通过医院的比如药师委员会提交这样不良反应的报告所谓的不良事件就是你这个药品用了以后没有达到预期的这个效果

还出现了一些预期之外的一些反应那这些都叫不良事件不管产生了好的结果还是不好的结果反正是和原来预想不一样的那这些都是需要上报的那上报以后都是有人记录就处理的那在纺织药这个东西基本上就是一个摆设因为就你说的不产生效益对那就没有所以说你监管这个方面你没有去认真的去做到那就更加别提生产环节的差异了那生产环节比如说

我们也有那个抽检就是一个药品在市场上面流通当地的这个药监部门也会定期去这个到市场上直接去买或者说去拿然后去取样取样以后然后来去做这个检测去做这个所谓的质量标准看看它是不是合格等等那药监部门也在做那这里面出现了很多的问题就是往往都是可以公关来去化解的那

那都是省市一级的这个药检去做这些事情对吧那比如说云南省的这个药检部门在这个市面上去抽检的时候发现了一个湖北的一个药企生产的这个药那这个时候他可能就会通知湖北的这个药企然后说你这个药品出了问题那湖北的药企那马上就会成立一个应急小组然后赶紧就飞到云南然后对这个事情就做公关然后做各种各种运作就把这个事情能够给他们回去因为

各个省的药监部门之间怎么说呢就是就相当于相互撤走或者说是要大家达成一种平衡很多时候其实我觉得并没有把这个机会落到实处真的会去这样去见就是不当回事对所以说这里面有很大的操纵空间然后有很多的漏洞那针对上海两会专家委员提出的问题国家医保局反映很快 1 月 20 日的消息说

21 日我们录制这个 21 号医保局负责同志叫戴对联合卫生健康工业信息化药品监管部门赴上海听取意见搜集线索你怎么看待国家医保局以及这个药监局他们在这个中间扮演的角色呢

我觉得这是一个舆情公关的策略就跟刚才你说的那个差不多是吧对它这个不是一个解决问题的科学的这个方法对吧比如说首先一个你如果说有非常好的这些数据的公开你的相关的实验室的数据也好体外的数据也好包括你上市后的数据也好这些你都是非常经得起推敲的对吧那这个东西你来质疑我的这个效果那你凭什么对不对

那你这些东西你都是不公开的甚至很多时候你这些东西你拿出来可能都是漏洞百出的你这么大的这么高级别的官员然后直接跑到上海来然后跟提问题的专家来去谈那最终不就公关了吗对不对它这个不是一个科学就好像领导去安抚一下的感觉对对对它不是一个科学的解决专业问题的这样的一个思路他们理解

他们两个这两个机构都是专业性机构但是他的这个方法是完全不专业的对那既然我们这是个专业问题那我们就应该回到专业领域来去解决对不对那我们到底是哪个药物哪个方面的不良事件那你到底你有啊你手上有没有这个数据你的数据能不能公开对吧那这个是关键啊所以说这里面就不透明就很难保证它的公正性甚至它可能就可限度也非常的低

那有人说这次医生跳出来反对是因为集彩药动了医生的奶酪他们拿不到提成了这种说法有没有道理呢我觉得没道理这次医生跳出来很多他的本意就是他开不到原原药了

对吧他这次的问题的点是开不到原原药了但是我们做医生的拿药品的回扣这几乎是一个行业的一个普遍的现象这里也可以分享的就是说这个药品的这个回扣或者说这样的灰色收入原原药就外资的这些专利药也好这原原药给到的是非常非常少的它几乎是没有的外资的这些原原药它给到医生的这个所谓的灰色的或者说是不是那么合规的它主要是通过

学术赞助的这种形式支持你开学术会议支持你做学术交流

通过这样的方式来的和内资的就是直接给代金销售就是你开一盒药我给你百分之多少的回扣就是仿制药实际上的医生可以拿到的灰色收入更多对啊现在人家医生在质疑的是我开不到原研药了那这个和动了他的奶酪有什么关系呢我觉得这个逻辑上面我觉得对不起来那你要说动了奶酪的就是急产以后

确实这些回收收入确实是少了很多因为你药品的整体的这个价格太低了降得很低了嘛那么一个药基本上只要进了急财那这个药回收收入就不可能了他拿不出了对那所以说这个方面呢确实是让医生的收入是锐减的但是你要说医生站出来说我开不到原原药了你这个把原原药给搞没了是因为动了他的奶酪那我觉得这个站不住脚这个不能这么说

那此前呢就是第十次集采原烟药没有一个原烟药中标被普遍理解为外资的这个药厂是全面放弃中国市场第一个就是说这个理解对不对还有第二个为什么会是这样子这个理解我觉得不对太夸张了这个夸大了就是我们刚才前面讲到集采它只是针对于过了专利保护期的有多家通过一次性评价的仿制药企的这样的药这样的品种才会去进到这个集采

那么对于外企来讲它的这些品种其实都是过了专利保护期的称之为是成熟药这个市场已经很充分了就是

就是一个药品的这个就是它的这个成长周期大体上分为这么几个阶段第一个就是它在早期的这个阶段刚刚开始就上市啊就是刚刚做推广那很多医生都不知道然后他要去推广就是让医生知道这个药知道它的治疗的理念知道它作用的机制然后再开始就开始进入一个成长期就是它的销量开始逐渐的爬升那这个都是在还在抓捏保护期再到第三个阶段就是它开始进入到比较成熟的一个阶段

再到后面第四个阶段就是它就开始要下退了因为专利保护器一过就是所谓的专利悬崖它的这个营收非常的少了对外资药企来讲的话就是这些处在成熟期的这些成熟产品

它可以做一些策略上面的调整就战略上面的调整它可以把它的重心放在它的专利药上已经过了专利保护器的这些药那么做更少的投入或者说甚至把这个产品的相关的营销就直接转卖给第三方转卖给其他的企业来去做它就集中它的优势资源来去做它还处在专利保护器的这些药那我觉得对于外企来讲的话无非就是要去做战略调整但这个我觉得

集彩都不中标了或者说是甚至不报价不参与了这个不代表他们要退出中国市场我觉得中国市场对他们来说对外资要起来说仍然还是有非常大的吸引力的这么大的市场对吧根据你的那个经历就是外企可能会怎么来应对就是现在这个局面吗你刚才说了他们不会退出中国但是呢他们不太会去参与这种集彩的这种中标这对中国的医药的领域会有什么样的影响呢

它之所以不去我觉得又基于几个方面的这个原因了第一个就像刚才前面讲的就是那个极采中标的其实很多仿制药水平很高的一些国内的药企它也中不了标它价格降不到那么低那外资这个质量标准也好各个流程各个环节它的成本更大我们来去分析这个事情的时候不能够单纯讲一个药片它的这个原材料是多少钱它的辅料多少钱你加起来就是等于它的生产成本多少钱那不是这样子的

它整个这个体系在运转的话它的这个成本是相对比较高的所以说第一个方面就是它没办法做到那么低的价格然后第二个即使它真的能够生产的出来就是跨国要起的话它有一个所谓的全球价格一致的这样的一个机制

它同时覆盖全球多个市场领域它不可能把某一个领域的价格打得非常非常的低那它有可能会影响其他的区域的那就宁可放弃到这个区域这个产品我就不参与这个竞标那这个对于中国的 health care 包括对于中国的患者来讲我觉得

确实是一个非常糟糕的一个状况对吧那内置的药企很多尤其是这些极限重标的它又不成器比较好的仿制权比较高的然后就中不了标然后外企呢如果也不来参与那么同样的一个品种你真的就在优质的这些产品的可及性方面真的会受到很大的影响

就是很多人反馈现在医院买不到原盐药除了集采不是还有 30%的自行采购比例吗为什么会是这样子呢现实的状况下面就是会出现这样的一个结果这个原因我觉得有好几个方面首先代言采购它是有量的承诺的那这个量它是怎么确定的呢量是根据历年的销售数据来的那我们知道就是在做集采之前中国的医院

中国的临床上面一些过度治疗是很普遍的

打个比方同样的比如说是抗生素比如说是拉氧头包这样的品种那在中国这种抗菌素滥用就是一些没有指针的然后也在用的那这种比率非常的高那所以就导致这个产品在上个年度或者说历年的这个使用量非常的大那现在你去这个年度我们去做代量采购的时候是根据历年的那个数据哪怕我就说承诺在去年的季度上面 80%的量我做这个代量采购进来

但是一下没有相应的代金销售回收收入的这一块以后原来这位医生开了这个药他有相应的回收收入的情况下面他有这个动力然后会去做很多的处方到了这样的状态以后他处方就没有动力了那就导致哪怕就是 80%的量他也完不成那完不成的情况下那从医院管理的角度那我是承诺了要有这个量的我去采购我是必须要去要完成这个量的相当于是一个指标我必须要完成这个指标

那所以说我承诺的那个量都完不成的情况下我这个医院我还要再去进其他的品种他就不会这么去做了所以说你医院里面就不会去进这个药就是在政策上面有自己挖的坑也有这个政策带来的这个管控还有一个原因呢就是说那个 30%他首先满足的一个前提是需要挂网

挂网是什么概念呢就是它是一个省级的药品的联彩的这么一个平台就是你同样的这个品种比如说我刚才前面讲的就是拉氧投包那么它有几彩中标了那么它可以允许另外的几家可以也到在它这个区域比如说一个省到这个省来去

他来铺货药店医疗机构他就可以到这销售他必须要先允许他挂网他才能够在这个区域里去销售他这个挂网的标准几乎也是参照价格来的那么好像有一个数据就是你中标价的 1.8 倍好像是这样的一个概念但是如果说你的中标价非常低那中标价可能只有原来的 10%的价格

对吧那也就是说你挂网的最高的价格是原来的 18%的价格那仍然还是有很多药进不来嘛那些药就基本上连挂网的资格都没有因为就在整个省它就不可能出现所以说一个是这个药能不能够在这个省的市场上出现第二个是医院能不能去采购去进药这医院里面能不能开到这个药第三个就是那现在有开始控费嘛

对于这个医生来讲就 DRG 也好各个方面也好那你一个原药一开花一下这个药品费用就上去了对吧那这种情况来讲的话对于他的这个考核也会带来很大的一个阻力所以说实际上的情况你是很难开到这个药的

这次极采提到这个药企的利润问题就比如说三分钱一片的阿斯匹林我听你刚才说的还是有可能做到这么低的对不对这个价格对质量的影响还是挺大的我想也许你可以给我们再集中的就是来总结一下就是这种的影响会体现在哪些方面还有呢把价格压得这么低对患者医生医院来说长期来说会有什么样的影响

我觉得这个事情在以往来讲就是纺织药它的价格虚高确实是一个比较普遍的一个现象在这个之前的话比如说 100 块钱的药它这里面可能真正的生产成本可能就真的就只有十来块钱或者说是几块钱然后这里面大部分的都是营销的成本比如说医院可能就是 15%然后各个层级的包括药剂科科主任到医生这里面可能还要分掉 25%

然后其他的这种代理商做这个流通的配送等等这些又要分掉一部分然后还有这个药企本身的其他一些营销的成本这里面来讲的话就是真正的生产成本那确实是会比较低的那其实代理商采购它的初衷其实也是为了要去解决这个方面的问题就是

就是把这个虚高的药价去把这个水分去挤掉所谓的要弹龙换鸟要挤掉这个水分然后把这些优势资源集中去做更多的这个原药这个我觉得这个逻辑或者说这个思路这出发点我觉得是好的是对的但是现在目前来讲的话为低价论那我觉得这个会让这个东西走样就会出现很多不好的一些状况至于三分钱是不是能够生长成阿斯匹尼我不了解这个产品没有办法来去评价单纯的这一个药但是

我刚才前面讲的就是有很多中标的这个价格那确实它真的就是低于了它这个生产成本的价格这个应该是可以核算出来的一些制药领域里面比较专业的人士你知道它的这个生产它的这个原材料它的这个辅料等等各个环节那你基本上一个药它的生产成本大概是怎么样子的一个水平这个是大体上是能够算得比较精准的那我们现在很多的中标价它就是已经低于这个水平了那

那低于这个水平以后那怎么办呢那最终他也还是要赚钱呢对吧那在这个过程中就肯定就会出现一些你没办法预想到的一些后果的操作对医生患者还有医院来说会有什么样的影响长期来说这个影响就像大家所担心的一样你开不到更高品质的一些药品你手上能够拿到的药都是就只有这样的一些药物那现在就没有好的解决的这个办法就是医院啊患者啊等等医生啊

那现在大家所担心的所抱怨的不就正是这样的一个问题吗产生的这些问题最主要的原因还是应该是这个中国的医保系统没有钱了它是为了省钱是吗医保局在积采以后一直都强调这个医药费用逐年下降就比如说 2022 年 2 月国家医保局曾经公布过在国家组织积采的头三年里所节约的费用超过了 2600 亿就是我

我想明白的一个话题就是现在就是要把价格压得这么低是因为他特别特别缺钱吗那如果是他特别缺钱这个事情是不是其实是无解的我觉得很显然这个他就是为了省钱当然

当然反过来讲就是省钱也没有什么错作为医保学家讲的话我去控费然后把一些不合理的费用把它挤出去这个是他分内该做的事但是你在做这个事情的时候不能够单纯的就一根筋的思维对吧我就把这个钱省到就往死里省那最终你要看它的后果是怎么样子的对吧那我们这个是医疗是药那你最终你还是要保证它的疗效和安全性这个是最基本的东西你不能够省到最后连这个都保障不了的一个状态对不对

實際上最終的結果它就可能會有更嚴重的後果那實際上並不是在省錢了你這個這就壞事了

费用的问题我觉得确实我记得不久前就是社科院的一个专家他的一些判断那老早在应该在 2017 年各个省的医保基金川底之前就经常做一些分享的朱恒鹏朱恒鹏天哪我觉得他是很早之前就已经在做这方面的研究而且对相关的这些数据和趋势的判断是做得非常好

但是很显然就没有用一个专业的方式专业的路径来去做这个事情也有人说如果要省钱应该首先拿中成药开刀但是现在的中成药很泛滥网上有人晒了一张感冒的药单各种中成药两三百西药不落风也就十几块你怎么看这个问题呢对啊我觉得如果真的是从省钱的角度来讲那把这个中成药暂掉那我觉得医保基金一下就会释放出非常大的一个空间出来

因为这个无论是称它的疗效也好安全性也好你都找不到非常明确的依据几乎所有的这个中成药它的不良反应一览都只有四个字叫尚不明确真的吗对这是玩笑啊这个不是玩笑是真的你随便找个中成药你把它的药盒子拆开你把它的说明书拿出来看那都是这样的几乎没有中成药能够经得起我们的按照药品的这个流程然后来去验证它的效果

你去做随机双盲你去做它的制药领域的相关的这些检测无论是它的药品的质量还是它的疗效还是它的安全性那很少有能够经得起推敲的中成药那你如果要省钱把这个砍掉好了但是你知道在中国这个中成药它不是一个科学问题它是个政治问题你这个就影响民族自信了对吧那这民族文化的瑰宝那你把它丢弃掉了那有人会骂你数典万组你这个老总统都不要了是吧

那所以说很多时候就是为这个东西付出巨大的代价但是它没有带来任何的这个效果所以说这个不是一个科学问题也不是一个制药的行业的专业的问题它就是一个政治问题

对我们习总书记是对中医药文化是非常非常的感兴趣的对啊他的著名的说法是中医药学是中国古代科学的瑰宝也是打开中华文明宝库的钥匙就想想这个在三年疫情期间我们都是要用中成药来这个抵抗这个病毒的对这个就很荒唐那全世界独一家然后我们每年为此全民买单投入巨大

然后来去做这样完全无效的事情浪费多少多少的钱所以一方面我们为了省钱把那个正儿八经真正致病的药都逼着人家去做成一个裂药一个假药然后另外一方面我们又花了大量的钱在完全无效的这种中成药上面不断地去往里扔

所以说这个很悲哀社会学家孙力平最近在他的微信公众号上发了一篇文章就是谈这个极彩的他有两段话写得挺好的我念一下他说在医药科学技术已经高度发达的今天由于种种人为的原因人们却不得不吃那些低效甚至有极大副作用的药

用对身体造成伤害的不合格的医疗用品实在是说不过去药价可以低廉可以昂贵费用可以自付可以福利但最基本的一点是这药得管事得

这种信任危机也好这种坍塌也好这种信任危机也好

我觉得真的是会让整个的状况是越来越糟糕越来越糟糕因为本身其实说实话中国的医患或者对医疗的信任度本来就很低

感觉很低就是因为之前的就是药品的代理销售也好或者说是医生的回收收入啊等等各个方面它本身就会对医患的信任产生非常大的这个伤害那再加上这样的一个状况来开了这个药你很认真的花了很多的这个专业知识你给他去制定了这个治疗方案给他一个处方那最后这个处方他拿不到一个合适的药那最后解决不了他这个问题那没法避免会出现一些人伦惨剧啊这真的是非常糟糕的一个状况

我觉得我们其实讨论了很多从头到尾各个方面的这些问题其实我觉得在这个里面就是我们的政策管理者有非常好的出发点然后他们的思路整体的方向我觉得也都不错但是他也只能够是尽可能的去做一个胡表将

然后我们的药企或者是制药领域的这些人他们的方法流程也都非常的完善也学习了非常多的欧美日本等等的一些这种先进的一些经验制度流程等等这些都有我们的人也很聪明也很努力很勤奋最终导致的结果就是这样的一个结果我觉得这个里面就你有一种深深的一种无力感

那去反思真正的原因到底是什么那我们为什么别人有的一些东西我们移到我们这里来比如一致性评价或者说这个纺织药那连印度都做得很好对吧

对呀我就想说印度现在是全世界最大的医药生产国家是不是对呀所以说我们现在讲的话就是纺织药是好的是中国纺织药不行就像我们的这个育殖菜这个东西没有错那错在我们的整个的体系或者说我们的这个监管然后我们的集产很多方面的执行它就走样了那为什么呢那我觉得关键点还是我们的整体的这个土壤不行问题的根源应该还是在我们的这个制度上

那我们这些整体的制度如果不去改变的话你的公开透明这些舆论监督把专业的问题回到专业的这个角度来去解决政治的干预不是那么强等等这些我觉得归根结底都要从制度上面入手才有可能有一个解决所以我觉得

不是从某一个点来去想一个办法去解决问题的这个思路我觉得是不对的应该是整体的怎么样去改良这个土壤的问题哎呀怎么像中国的很多的问题最后说到底还是这样子

好 我们请每位嘉宾推荐三部书或者是影视作品你有什么推荐呢我比较喜欢看历史书推荐三部的话比如说唐德纲的《晚清七十年》高华老师的《红太阳是怎样生起的》这个在中国是个禁书然后包括还有最近许成刚教授的《制度基因》

我觉得这都是非常好的对对对非常好我也喜欢好谢谢谢谢 Jamie 也谢谢大家收听我们下期再见