为什么ICU费用这么高？家属和患者想法不一样怎么办？vol.17
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ICU 它其实是一个治病的地方进 ICU 的目的是为了出 ICU 如果这个病人注定进了 ICU 出不来那你就考虑这个病人值不值得进去

ICU 是个容错率极低的地方一旦你这一关守不住就结束了别的科都有退路 ICU 没有退路新疗回来了以后证明这一刻病人暂时回来了但是病人为什么停了他这一会儿抢救回来以后他在什么状态他后续还需要什么样的支持你要做什么样的治疗让他不要再出现这种突发的情况

最心态不好和最感慨的那个时候其实核心的点是在于中间有没有一些地方我们能做得更好这个是可能会一难平的地方在 ICU 里面谁最了解病人不是主任也不是教授是床旁一直看着病人的那个人 ICU 我一直看着你

哈喽大家好我是波罗欢迎大家再次来到波罗因子的播客那我们这一期呢还是照例的请来了一位非常优秀的医生那是丁鑫是我们协和重症医学科的医生也就是我们所谓的 ICU 啊丁鑫呢是我的大学同学当时我们一起在生物系读书后来他转去协和读了八年制的医学因为很优秀嘛就留在了协和继续担任咱们协和的医生

那今天呢他要来分享分享在 ICU 里面发生了一些事情以及他们重症医学科的医生到底在追求什么好吧我们首先还是请丁兴跟大家打个招呼吧哈喽大家好你要不介绍一下你是干嘛的好的大家好我是那个波罗的大学同学也是好朋友这么多年了然后现在在北京协科医院重症医学科就是大家所说的 ICU 工作

对重症医学我们一听都觉得非常的神秘而且内心还是有一点点怕怕的这可能和新冠有关系我觉得新冠让真的很多人了解到咱们的重症监护还有很著名的 ECMO 人工肺这些东西

那你看来这个新冠疫情对你们的工作呀包括致命度有没有什么影响影响还是很大的吧就是很多人其实认识 ICU 和认识 ECMO 都是从新冠启蒙的我觉得就是理论上我们自己讲中正其实碰到了几个大事情 08 年的温川地震其实是一个起源

可能那个时候并没有跟全国人民关系就是相对来说你的直接感受没那么大但现场的话其实重症发挥了很大的作用但是新冠是说道理所有人都经历过的一个大事件所以重症其实相当于广泛地进入大家的视野但是事实上我觉得大家也没有对这方面会有非常多的了解就像你说的一样中国人本身不太愿意谈这些事情嗯

对我其实前段时间关注到你也是好几年前了其实是那会儿你作为优秀校友在研究生的毕业典礼上发言那会儿我才知道你其实是被派到武汉去了是应该用派吗还是你主动去的就是这么说就是报名可能大家都报了但是最后是医院派这个没什么可说的

对我觉得你们讲起来都很轻松虽然现在看起来可能新冠都常态化了各方面但在那会儿你们内心什么感觉呢事实上我们还好我们是第二批就是后来我们聊起来就是最大的困难其实第一批也是面临的问题最大的过程我们相对来说第二批你就会有一点点的

思想准备物品的准备东西的准备第一批真的就是临时印照我印象中应该是大年三十吧还是二十九就是我当时正好请了一个假去外地跟我父母准备一起过春节然后突然接到医院电话说你今天晚上能赶到医院来出发吗

我说对不起今晚实在不行我在外地呢我说要回来我可以第一时间赶回来然后说那这样吧你第一时间赶回来就是那我找别人处罚说不定就是这个都是这个状态但是我们其实是被很早的就就是内定为第二批相当于我们就已经开始

待命了但是后来当我们真正去的时候就发现医疗队一下子从三十几个人变成了一百八十几个人没有想象中那么紧张但第一批确实很紧张我也挺佩服他们的但是事实上到时候叫你去你也去了当然对你们重症科肯定也是非常关键的因为那会儿我正好带着孩子和朋友去国外旅游然后结果有一位我们的同行者就是北京三甲医院的一位医生

我印象特别深我们刚一起在飞机上落地一落地他就接到电话然后第二天就赶回来了我说你这一趟也算出了个国但是啥也没干成那时候修什么假全员取消休假就回来就跟你看到现在的所有的电视上的比如说军事演习或者说战备就是把所有人归队所有人取消休假全部一记战备就是那个状态我那会感受特别深我们差点从国外也回不来这个也是一个

特别大的一个故事其实我还蛮想知道你当初怎么就选了重症这个学科这么说协和的八年制的培养模式这就是个多元化的

就是事实上我们最后的选导师和选题就是你的科研训练跟你最后的留科史诗之间没有必然关系所以事实上的话你面试的时候的话你会根据你的兴趣各科又去面试我是在实习期间对 ICU 印象比较深就是实习期间里面我才感觉到说原来病人可以这么值因为 ICU 以前哪怕在医院里面对于我们来说都是一个比较神秘的地方

就是我们以前习惯了比如说医院里面外科做数是吧内科慢慢地诊断去治病去给药去调整但 ICU 里面的话你的每一个经历和每一个治疗的话它就属于它的就是及时反馈性特别明显就是属于病人出事了你赶紧就发现问题去处理问题处理问题以后立马就有一个反馈你处理对了就病人的好转处理不对病人再往前走你再换方法

它的及时反应特别明确而且这种及时反应的话说到底就是本身你对大夫的成就感也会很强大家女的挑战也会很强我觉得这也是一个很有意思的一个专业还比较符合我个人的兴趣和想法的然后我面试的时候就报了 ICU 然后就留下了就这么简单其实没有什么很复杂的故事对但我挺好奇的因为我就感觉 ICU 是个特别神秘的部门就是首先没人想进去然后

进去了就跟一个黑匣子一样那你刚才说他很有成就感那你觉得比如说做 ISU 最大的成就感是什么就是把一个病人救活吗就是大家所谓的跟死神抢病人或者说你别人救不好的情况你能救好或者说被别的地方去宣判说这个病人肯定没戏了最后在你手里面别人能活过来我觉得这个是一个非常大的成就感这个是你做其他的专业我自己觉得你很难有这样明确的感受

是吧就这么说吧手术大夫在成就感你把瘤子切掉了嘛但瘤子切掉了只是万里长征的第一步切完以后后面还有康复还有恢复切瘤子的过程中当然成就感很强没有问题但事实上它的那种及时的反馈相对来说它没有 ICU 的冲击那么强烈因为我们讲 ICU 是个容错率极低的地方是因为你没有退路了

一旦你这关守不住就结束了别的课都有退录 ICU 没有退录对我就感觉你们这个是压力也挺大这个时间性要求也很高我就给大家说说我们刚才录之前

丁医生专门给我讲这有可能录着录着说走就得走这个一秒钟也不能耽误印象特别深的就是以前放过一些中医节目也好影视也好纪录片也好就印象中里面就是我看到弹幕里面看到里面有 CPR 的成景弹幕里面一堆人喊加油加油赶紧活过来比如按完以后病人心跳回来了大家就松了一口气说病人终于救活了其实那只是开始

CPR 只是开始因为心跳回来了以后证明这一刻病人暂时回来了但是病人为什么停了为什么心跳就停了原因是什么他这一会儿抢救回来以后他的什么状态他后续还需要什么样的支持你要做什么样的治疗让他不要再出现这种突发的情况包括你下一步的治疗方案是什么他之前的心跳停和你的按压对他的脑子心脏各个器官有什么样的后果

所以就是 ICU 的核心问题是它最紧急的时候是抢救就是这个病人突然出现我们叫就是一出于一场呼吸循环的波动或呼吸循环衰竭是吧要么这个病人呼吸衰竭了要么这个病人休克了相当于出现这种急的情况了你需要第一时间把它纠正因为你那个时候如果不处理完的话病人可能就会不好但事实上的话我们是一直在避免把自己陷入到那个状态的

说白了其实我们经常会讲 ICU 三板斧你进门以后三板斧就是先把病人马上要命的事情先解决掉 ICU 里面现在目前应该是全世界里面的医疗支持手段最强大和最晚辈的时候 ECOM 就是我们的最后的一个支持武器说到底这东西干嘛呢让你先活着你后面再开始说你为什么走到这一步了明白

你的哪些原因变成这样这些疾病哪些是可以治的哪些是不能治的那我能够把你治到什么份上然后你前面的过程中对你的脑子对你的各个器官有什么样的损伤这个损伤是暂时的还是永久的

然后这个损伤下一步你想怎么处理大概花多少时间大概可能需要花多少费用然后这个过程中你需要注意一些什么如何把你这些信息有效地整理出来以后传你的团队下一步去做你会发现它是一个非常精细和复杂的过程你 ICU 不可能永远在抢救真正的 ICU 里面是病人中了以后我过来抢救抢救稳定以后马上进入到流程化和它的一个系统化质量它就已经没有那么惊心动魄和

没有那么实时的生命相关了而我们平时做的所有事情就是让这样的事情在 ICU 病房里面不要发生或尽少的发生所以刚才我开玩笑说 CPR 成功那一刻

是 ISU 治疗的开始对但你刚才描述这个确实和我们老百姓包括我自己对他的认知不太一样我一直以为你们在那个黑匣子里面就是这边跑跑那边跑跑不停地在抢救就是这么抢救的情况下的话你发现你治疗是不会稳定的对核心是希望把它进入到你的掌控之中是吧让它稳定下来你才能往下治对那你

有没有那种印象特别深的就是你来来就这个人其实已经快不行了因为你也是最后一道门你说有那种就别人都觉得完全不行了被你们救回来的那种其实很多正好跟老赵那个病人有点关系就是一个病人孕妇明确的菲律玛嘎亚的孕妇术前是郎窗控制的不好这个病人大家觉得是一个极高危风险我们叫全院在手术室待命

就是那个时候你会发现除了妇产科麻醉科产科负责生孩子嘛然后内科也会去然后我们会去心外科也会去甚至血管也会去会一堆科室在手术室里面那个病人真出事了就是孩子出来以后血压就彻底就没了然后就是在手术室现场

现场就撞 ECMO 当时还是个周末就正好我跟心外科的另外一个大夫就两个人在马杜克他们的帮助下劈里啪啦就把 ECMO 撞好了撞好以后就是临时稳住以后拉回科里面他正好经过狼窗的规范治疗以后分子麻压也降下来了然后 ECMO 给撤下来成功地转出 ICU 然后去产科或者是免疫科去医务治疗当然是我自己经历的一个事儿但是这个事情就是你说

很多地方你没有这样一个条件和状态人就是没了可以说可能在中国 90%以上的地方甚至超过可能在别的医院没有你们这强大的这种专业

可能也就没了刚才丁医生讲的老赵是我们另外一个大学同学叫赵九良是我前两期播客请来的然后他是做狼疮的专家做免疫方面的我问一个比较具体的问题很多人很关心凭啥 ICU 这么贵钱都去哪了股东情况在你觉得一个人常规做一个小手术或者说一个内科病住院你出血检查

就是你肯定一天一次你肯定受不了吧 ICU 不可能啊你的各个器官和你的整个全身循环都在动态的变化过程中所以我们的监测叫持续监测监护仪的话只有一个心率和血压还有一个病人的脉搏那你这个东西你最简单的了吧你要见精确一点你把无创血压变成有创血压然后 ICU 里面那个时候很多人有插管上呼吸机

血压掉了需要我们建立专门的通路泵山压药然后你现在这个病人在病房里面不太稳定的情况下你病情出变化了你是不是需要一些检查和一些化验结果来支持你的判断然后治疗呢相当于你那个时候你人的所有的吃喝拉撒全都靠医疗维护

你的所有的营养要考虑我需要考虑你抗菌的血糖我需要考虑你的抗菌药物怎么用这些是我们讲药物的费用如果说你需要器官功能支持你需要上学的率过把那套管路去 30 千

再往下做你就做 ECMOECMO 套包其实新万到现在已经便宜下来多了但是也从以前的 8 到 10 万现在降到 5 到 6 万然后你还要赚起来我要保证这个机器的维护你是不是还要做检查我说这一切都没有算人工费这纯是纯成本那你想这个东西加吧加吧加吧加吧不就贵起来了吗然后事实上你会发现在这个里面理论上应该算最大头的医生的决策和护理的费用已经被压缩到了几乎

很可怜的状态是啊我作为老百姓我一听到这个东西我觉得这一天大几千上万的对吧就很吓人所以理论上治疗强度越大它的费用越高明白那你强度大可以大到无限大比如说特别急性心梗然后心跳停的病人然后又上血液支持又上 ECMO 又上 IBP 又上起搏器那你想它的每一项监测和每一项这些东西都是实时在产生费用的

所以那个时候可能你的一两万还搞不定是 理解我其实一直以为你们算是收入比较高的但刚才你算的那里面感觉好像没有人工的事所以 ICU 的医生在医院平均比起来不是那种高收入的医生吗不算 ICU 在全世界都不算高收入的行业而且事实上的话 ICU 的人力成本极高

就这么说你一个 ICU 病房里面我们国家的推荐要求是床位和医生比是 1 比 0.8 床位和护士比是 1 比 2 到 3 就以我们科为例你作为一个 20 张床的 ICU 你的人的最低限度的大夫的配置是 16 到 20 个人你的护士的配置是 40 到 60 个人加起来这 20 个大夫加上

加六七十个护士的人力成本他的费用有多少这笔费用是非常高的所以有些老百姓说 ICU 是不是一对一那人力资本就上天了所以

所以 ICU 整体来说的话收费看起来很高但是它的成本也非常高其实对医院来说不是什么赚钱的科室我就想起来在几年前我问过你好像那会儿因为知道你在 ICU 我就一直感觉是个特赚钱的科室但是你给我就讲说其实中国重症监护 ICU 是非常缺的 ICU 为什么会大家都成立

不是因为赚钱是因为就是国家从国家层面上认为重症救治重症病人应该有专业团队所以国家在国家的三级医院的评审的条例里面又加了一条我不知道三甲还是三级医院必须要有 ICU 所以很多医院是这么来的 ICU 所以一开始不是当时新冠大家讨论放开的时候都说床位不够嘛

所以国灾里面紧急地又把一些科室的监护室就变成了叫可转化 ICU 就是有些它有监护的地方它可以临时承担一部分 ICU 的职能但是它的这些人平时不是专职干 ICU 的所以现在医院有两个概念叫专职 ICU 和可转化 ICU 两个不同的概念

但事实上的话现在瓜布韦的一个也是想推进全国的就是 ICU 的规范化包括整理和建设里面具体文章我见不住说到底从国家层面里面其实挺重视这一条的因为说真正关键时候的话现在分工化太明显了你不能指望平时的一些他专科已经专画画做得很好的业大夫里面他马上再去承担这种

专业的抢救中心病的这样一个能力就是你有点强人所难了就说你将来现在让我去换一个专业我也不会说起你的这个专业如果要描述你们专业你们是干嘛的呢管器官功能不全的人为什么最后会去世那去世的核心一定是器官功能不全从最上面最关键的脑子心脏

肺是吧这些是我们叫生命的核心器官这些器官但凡不行的话人最后就会失去生命那么其他的器官也很重要只不过现在有手段可能做一部分替代如果出现了一个或者多个的器官功能障碍那它就其实就进入了重症的范畴这个是最简单的我们对重症的一个定义现在我们在路再往前走就是所有的疾病它走到器官功能障碍之前它会有什么共性

等于你自身的我们叫机体的反应你机体的调节能力和机体的自己的言行反应你的印记反应你的神经反应等等通常情况下是保护咱们自己人的是吧但是如果说你前面基因受的打击创伤足够大使得这些反应不但没有保护你反而变得对你产生新的损伤了

那我们就想说那我们能不能再往前走让他这个器官功能不要出现功能障碍这样的话病人就好治一点或者说出现障碍以后不要让他进一步损伤是吧所以说其实我们对于这方面的理解以后你就会发现我们慢慢的给普通的疾病跟重症划了一条界限就是比如说你的外科如果你手术做的特别大

要么是那个术后的人的反应特别重比如说你的凝水功能不好啊或你的心脏不稳定啊那这个一定不是手术的导致也导致的原因但是你机体承受这个手术承受不了了会使得你的心脏或你的其他器官出现一过性的功能不全那就进入重症的正中的领域了就比如说我们拿新冠来讲新冠的重症定义是很明确的

就是你得了新冠后引起了呼吸衰竭或者引起了低氧血症肺里面出现病变了损伤很重了氧核也低了需要进一步支持那就是重症所以其实我们也慢慢地把这个界限捋得比较清楚以后也慢慢地找出自己的定位行嘛刚才我们讲的是那种真从死神手上把人抢回来那肯定也有很多抢救不回来的那那种过程会失落吗或者出打击

就是一开始你肯定会有因为一个大夫愿意自己的病人轻易愿意自己的病人走这个是大家的一个人之常情那么最后你如何去调整自己的心态我自己觉得你最后就变成了你觉得在这个过程中你尽力了就觉得很重要就是第一个你得清晰地认识到他目前的状态是现有的医疗条件能够挽救的嘛说到底就是你做了再精善尽美就是把全国最牛的专家这种人全部来过来他也就这样了

那么这个时候的话你会感慨可能一些

治疗和疾病以外的东西你也无能为力大家其实最心态不好和最感慨的那个时候其实核心的点是在于中间有没有一些地方我们能做得更好这个是可能会一难平的地方如果说你后面慢慢回想或者说你过了一两年以后或者说随着你的能力和精力的增长你会发现原来那个病人也许当时有这个技术有这个手段他可能还有机会

或者说如果说这个情况下当时尝试了那一个办法它会不会还有可能性但是如果说疾病或者生命走到那个状态下那你也没有必要为每一个病人的失去都伤怀都感慨我觉得只有到了我们这一步以后你才会对死亡这两个事情它会辩证地看它不是简单地等于死亡

他就算活着他对他有没有益处比如说真的是你脑子已经彻底不行了身上一堆管子就苟延残喘着这种活和这种死到底哪个会更合适其实每个家庭和每个人都会有不同的看法那么这个时候你作为大夫其实你没有必要去为这个事情去

去抉择做什么我们一般说这时候就是你尊重每个家庭和每个病人自己的意愿所以我就讲没有办法直接给你一个明确的答案说哎呀说面对死亡会紧张会怎么样因为每个案例是不一样的你从每个案例里面的想法也是不一样的对

就其实我今天晚上和你聊到现在我发现你对至少比如说死亡这件事是用了很多不同的词的对吧有的是去世有的是走啊有的是死亡我还蛮好奇对于你们这种天天面对死亡这件事情你们会刻意的去避免使用它吗还是说看到很多了以后其实也很淡定的用这个词呢我们自己内部交流一般不太会

但是大家也不会主动提因为毕竟不是一个什么好词我们都会说病人可能扛不住了或者说这个病人真的是觉得可能不行了但你会发现就是很多时候家里面可能情感上刻意在回避那个东西只要你不说他就觉得跟那个事没关系所以有些时候我们会让家属更加明确你所面临的处境把他说得很直接我就说就是今天晚上如果你不怎么样不怎么样处理或今天病人非常危重可能今天晚上就会死

你说我告诉你今天晚上可能会很难熬今晚可能会过不去你在清醒状态下你可能理解但是可能在那个懵圈状态下的话你不会联想到死那个人去这种提到死他真的意识到原来是这样这和我想象的完全不一样我会觉得也许跟家属要温和一点让他能接受我先给大家澄清一个误解就是绝大部分的死亡不像大家想象中的那样

躺在那安安静静的被人离开然后前一刻还能跟你说话后面闭着眼睛慢慢就没了哪那么简单呀不可能是那样的就是所有的疾病到最后人的自己的求生就是本能的求生力量欲望是很强它一定是一个要么是非常急或者非常痛苦或非常直接那个状态或病情变重的情况下都是这个急转直下那个状态比如说我们叫病人的呼吸窘迫很厉害

病人会使劲地喘气没有那么很平和地走那么一个状态每个情况相对会温和一点在 ICU 里面我们给他把生命支持住了我们会用机器帮助他呼吸用药物让他不那么难受用深压药帮他的器官把血压维持住你会跟家里慢慢说给他一个时间过程慢慢来接受但急的情况下的话你不可能花时间

那个时候你会想为什么大夫不跟我好好说我会想说我跟你多说一分钟里面的抢救就耽误一分钟那时候可能很多说大夫的态度也不过特别好因为我们也很急那个时候病人最难受最窘迫最困难最挣扎的那个时间大家看不见我们也不想大家都看见其实很多人承受不了的包括我们见过很多人人安安静静地躺着只不过身上多了几根管子

我都见过很多家属就现场就崩溃了真正那个冰死感状态下你是怎么可能受得了事实上你就可以理解冰死感是一个极其痛苦和极其难受的状态那像你们 ICU 的尤其是年轻的医护这种你们是需要定期的有心理辅导吗要不然怎么接受这件事情啊你就治疗现在也治疗一下病人稳定下来了你需要辅导吗不需要

我自己理解正常 PTSD 大部分是打败仗的人所以你们用一些成功的这种东西来对冲这种看到的这种相对有冲击感的事情对而且你冲击感就那一两下第一个你干这个行你就这个东西见的就会比较多第二个事情是你知道你有办法让他控制好所以这个冲击远远不如刚才我说的比如这个病人我突然想到可能也许我的治疗过程中的一些不到位的地方让病人走这样带来的心理的冲击会更大对

那个不紧迫但事实上其实内心的冲击我觉得反而比看着病人那个冰死感会更大一些因为那是一个相当于灵魂的拷问现在医学里面很多事情领域是没有定论的大家都要探索嘛

但所以对你们来说其实一般来说如果这个病人情况不太好后来是因为离世了什么的你们大佬会屏蔽掉是吧不会老去回想这件事情要不然你没法干活了但是事实上你想我干 ICU 到今年十几年了吧十五六年了我们科的死亡率可能就百分之二不到所以大家千万不要认为进了 ICU 就不好就很多人还是从 ICU 里面能够顺利出院的

这也是我们这个学科坚持的价值你想如果 ICU 是一个进去就全死的一个地方那还要 ICU 干嘛对很多人就觉得是不是就进去宰我几万块钱对吧然后最后反正都要死关键一听下来医院也不太赚钱你们也不太赚钱说到底事实上不管是中国还是国外里面医疗费用的可能 60%到 70%是发生在最后的阶段对你前面的治疗其实花不了太多钱除非你做一个特别特别特殊的手术

但是你到最后的生命维持阶段你的医疗费用是随着你的维持支持手段和手段的种类和支持的时间你越长你费用越贵

这个是没头的对说起这个费用我确实觉得也是个蛮重要的就站在你的角度你会去劝有一些人就别来 ICU 了吗因为没有什么意义 ICU 是有指正的因为我们应该是接受的是最正统的 ICU 教育对不是病人最后病死都要进 ICUICU 的我自己觉得 ICU 的一个核心指正是病人可逆

病情现阶段可逆就是如果说是他的疾病的状态是因为他是中末期的肿瘤本身引起的我们会不建议他进 ICU 或者说这个病人他的根本的病因已经没有任何处理的办法且这个病因如果不处理他后面的治疗必然会导致失败这样的病人我们也不会建议他进 ICU 因为没有意义说到底我可以可能帮你多活几天

但是你就只是多活几天而已我解决不了你的问题就是但你这个这个指正的话你没有办法完全的画一个很严格的线但是我我个人觉得可逆不可逆其实是一个很重要的点嗯明白那我们也经常听到嘛就有的情况下你像患者他自己并不想抢救你刚才也讲到也许那家属对吧觉得我要尽孝心也好啊或者怎么样反正不管什么仪器都得给我把这个人维持着

你如果觉得确实是没有意义你一般面对这种矛盾你会怎么来处理呢我不建议他来 ICU 这个时候是这样的我告诉你我不能帮你到什么你想只是维持生命的话就得维持就行了 ICU 是一个治病的地方不是维持的地方当然了很多 ICU 里面可能他也会接这样的一些活但是让至少从理念上

你要只是想维持一点时间你有很多办法可以维持我们也没有必要把宝贵的医疗资源用在简单的维持上而且病人想不想治在中国现在的状态下事实上目前大家还是授权维护人制度

医院没有办法看到你的预主我们只能拿到你直系亲属或授权委托人的意见作为你的治疗意见除非你这个病人特别特别的有想法你在进医院前就已经向医院拿出你的已经公证过的那个生前的一个预主大家都知道气管插管很难受是吧但是你没有人知道你这一次插完管以后你能不能拔我们也

顶多给你说这个病人可能他有一个能把管的概率但是你现在这个状态下你不插管你肯定会不行

那你会说有多少人会完全放弃掉这个能把管的希望就不查管吗其实很难的特别难对就现在感觉很多老百姓会有一个困境就是觉得如果到了反正挺周末期的时候好像只有两个选择要不然就是去 ICU 博一把要不然就是回家等死你觉得

有别的路吗其实说实话 ICU 不是解决中末期的我个人比较倾向于如果是中末期肿瘤的病人的话其实它有别的路安宁缓和都可以止疼或者说你不要做进一步创伤 ICU 不是一个处理中末期疾病的地方它是处理的急性情况你病人突然出现了一个病情变化了我能不能把你这个变化的这个过程中给扛住然后你经过这轮打击你身体能恢复到什么状态没有人知道

对我觉得这个其实有点颠覆我们平时可能对重症监护使的至少一部分的认知因为我们总是在网上看到很多所谓过度治疗的问题那就是到 ICU 插着管对吧一插插很久然后尤其是家里特有钱的他也不在乎钱然后其实做了很多过度治疗你今天其实给我们很好的科普了一下就说 ICU 存在的意义其实是要去逆转一些

可逆的急的事情其实这么说吧什么叫过度治疗其实这个概念很麻烦我理解是这样这个人不需要用呼吸机你给他应用呼吸机这叫过度治疗但是我给你一个例子如果我们先说费用无限没有费用的问题目前他的状态在 ICU 里面他肯定希望切开了但是因为他的前面的影响的话可能需要很长时间的呼吸的本身的呼吸的支持的恢复

他的神志也没那么差你叫他他能有反应他的其他器官没事或者其他器官以前有事已经被你治好了他现在就需要呼吸机支持你肺有没有问题你会放弃吗极难但你说这个人叫过度医疗吗特别简单的选择大家都会这个病人脑死亡了也不愿意这么赖活着这个时候你说我不想让他做痛苦了后面安安静静的或者这个病人特别好就是现在基本上都嘴已经可以动了

胳膊已经慢慢可以抬起来眼看着再过一两个月康复病人也许就能恢复正常生活了这个也有很多家里面哪怕在外卖铁我也要治这两个都不难选最后就像我刚才跟你说的那个有希望不是完全没有希望但是离好还很远你现在需要呼吸机维持我个人觉得这不能叫过度治疗对我觉得这种情况可能不算过度治疗我确实同意而且你想现在老年化社会很多的老年人比如说冬天经过一次肺炎

他现在肺炎治好了但是力量还不太够需要一点呼吸机你长期的可能需要吸管切开这个是我们目前在至少我知道在一层医院里面很普遍的一类病人的情况就是我只能说大家已经有小投票了就是选择治了家庭便进 ICU 了选择不治了家庭就已经回家了对因为这个 ICU 的费用基本让你没有太多的中间选项就是你

继续还是不继续就是这样的而且到那个时候吧费用可能就降到一天四五千虽然听起来也很贵但是对于有一些家庭里面比如说他再加上医保再加上报销啥的情况下的话他短时间之内是能承受的可能一两年不行但是也这部分病人也到不了一两年一两个月没问题你有真正遇到那种就我们在网上经常看到的矛盾的就是比如说患者自己并不想治了

或者不想弃切啊什么就他咱们假设有些患者他是意识清醒的他也表达了但是家属硬要他拒绝这种情况下怎么办呢我们看授权委托病人有明确的意愿他签授权委托委托给谁谁帮他就决定理论上应该是这样应该是比如说我授权给谁的话他的可能他的牌效率应该大于家属但是咱们一般不要把自己陷入到

委托人跟家属的意见不一这状态下我们也很难受那如果患者自己能表达就患者为主了也不是每个人都会在很难受的情况下说还不如让我去死他那个这个死是跟我们说的死是两回事啊也是啊

我还有一个特别好奇的问题因为我今天和你聊起来我最大的一个感受是什么或者意外吧我觉得你还挺乐观的还有很多挺爱笑的我蛮好奇做这一行

或者做这个专业这么多十多年对你有什么影响对你的看一些问题或者一些习惯或者一些思考几个方面第一个搞 ICU 的我自己觉得也是受到我们的老师们的一些影响和熏陶我们总会努力地试图把

一件事情说清楚但凡你有足够的资料你总会去挖掘这个病人背后他为什么会走到重症这一步这个过程事实上你要想起来的话中间里面他有很强的逻辑链一个平时就已经心脏很差最后慢慢变成心衰的病人他一定是因为别的原因去治病的那么他们是怎么一步一步走到这个过程中去的呢

它中间一定是有一道必然的逻辑链在里面你就找证据嘛我们想了解到它从一个原始疾病最后进入到 ICU 中症状态下它到底发生了什么我们就讲同样是呼吸困难它的原因可能有很多种

可能是病毒的问题可能是细菌的问题可能是心脏的问题它一定有一个问题是主要矛盾你一定要找它的主要矛盾里面去你才能给它做针对性的治疗不然的话你美貌胡子一把抓乱抓就是乱拳打起老师傅有些时候成功的但绝大部分时候是不成功的你这个逻辑链搞得越清楚越可以解释你的治疗方向就会越对

这个是我感受比较深的给我带来的意象那么事实上其实这个事情在生活中很多事情也一样的

所以说我觉得很多时候你告诉你说不要看现象重症看现象太简单了那你如果都这么治的话那一定是一些人好了一些人不好了因为你根本就没有找到他原因我觉得这个对我影响会比较大的一个思想和状态就是往前倒一倒很多时候你就自然而然觉得会这样其实有的时候没有那么理所当然

我们包括我们老师一个很经典的话就是你以为你以为的就是你以为的吗在捋捋啊那你对生命呢死亡呢那你看了那么多说实话我们为什么会往前推是因为我们慢慢发现

如果你只做最后的神明缘你比如说举个最简单的例子我很多时候病人可能到你的手里面的时候或者说在你支着支着你的肾脏就没了就是重病人到最后出现生物能不全的几率非常高后面需要做血液的几率也非常高但你总会想说那我能不能让他的肾脏别那样有没有他的肾脏有没有机会不要走到血液或者血液到底我能够提前做那些东西

这个可能是你能做的事情第二个事情是就像刚才讲的尽量让自己不要陷入我们的两难的境地比如说我刚才说的一样你在那躺着后面可能需要长时间的康复和维持那我能不能再往前推一推他怎么把康复做好我还能花多长时间能够让他进入了康复状态包括有些时候我们也在慢慢的积攒经验是

事实上就是单纯后面的预后和康复来讲气管切开和气管插管哪一个对于病人更有利其实这个是有疑问的你只要稍微理智地想一想你嘴里面一根管子直接通到气道里面

跟你在脖子这边开一个小口放一个气道里面哪一个更难受只要你对这个切口不在意的话就是你就可以从纯感性角度上讲你说是嘴里一个管子一直含着捅在脖子里更难受而这边开个口放一句更难受

其实理论上切法切开会更舒适一些其实对病人的后面的治疗也许康复包括我们对药物的使用可能会更好一些但是什么样的病人更获益什么样的情况会更好什么时机切什么时机做其实这也是一个问题

这是我们想的问题包括事实上的话包括你说哪些人该进 ICU 哪些人该做缓和医疗这个东西两个专业之间大家还是会有不同的看法对就像你说的也许大家可能在自己的圈子里做久了我们看缓和医疗都觉得怎么会这么轻易把生命就放弃掉了缓和医疗会说你们 ICU 什么样的病人都救

但事实上中间一定是会有一些大家都互相重叠的地方但那个地方哪个更对哪个不对我觉得现在也没有定论只不过大家的不同的选择而已所以事实上你说做生命的话就是说我们尊重家里的选择他在做这些决定的情况下他背后肯定有很多你不知道的故事

你没有任何的道德或没有任何的理由站在你的角度上去帮他人做决定不知他人苦莫生他人善你选择哪条路我都尊重因为我相信这是家里面经过深思熟虑和结合病人本身的意愿做了一个选择那么既然做了选择做了决定我们就不要后悔咱们空谈生命的时候这个事情现在太大好像高于一切

但事实上事实上真正到了时候的话生命很多东西它需要权衡很多东西的它不是一个空旷的概念我觉得你们肯定是

和家属的这个沟通啊包括关系得非常紧密要不然的话就确实有很多很难做的事情啊同时可能也会带来不必要的一些矛盾正好我想问一下那比如说你们那 2%啊最后走掉的去和家属沟通的时候会觉得困难吗说实话大部分不困难如果是费用的问题就很不困难一部分他病就到那个份上了

你也不困难对于大夫来说什么是比较难的事情是你用他能够听得懂的语言告诉他现有的医疗手段已经尽力了已经做不到后面能够再逆转了你如何让家里理解这件事情这个其实是相对比较困难而且对大夫要求比较高的就你其实刚才讲到一点我还蛮有感触的就讲其实很多时候还是要考虑这些生的人就除了说走掉的人以外

其实医疗对吧它其实不止在治这个病甚至都不止在治这个病人而是面对一个整个家庭其实医生要考虑的事情真的是非常多我觉得在 ICU 可能是更加的显著这种感受我发现你有一个口头禅就说是这样吧我特别好奇这是一个你平时会在教学的里面

就特別像在教醫學生知道吧我做中程超生我們培訓搞得比較多然後我們培訓的時候就是我們一個很大的要點是需要溝通就需要讓對方知道你在說什麼你想你可以想像我不管交代病情的時候跟插房的時候就是交代病情是跟家屬培訓的時候是跟其他學員插房的時候是跟你的手下的大夫

你是不是都得确认你他抓到了你的信息其实不那么容易对反复确认我就觉得这一定是个老师因为你会发现咱们现在谈的很多东西

如果咱们不把它很多事情讲的稍微多一点的话它特别容易引起误解这么说要断章取义的话你这个 blog 发完去以后咱俩就完了是所以我觉得好多东西确实需要澄清包括我自己包括大众其实对 ICU 还是有蛮多的误解的不管是对你们的能力对你们的目标对你们的各方面都是这样子我特别希望你多讲一些这种故事

说实话故事就是第一个故事太多第二个事情是单纯的故事不多就是这么说我也能理解知道大家想听什么样的故事什么生死离别或者说是柳暗花明又一春类似这样的故事但事实上其实我会觉得那样的故事会给大家带来一个 ICU 的假象其实我更宁愿让大家打开这个黑匣子知道第一个大夫们都在干什么

ICU 什么这么贵就你的钱都花哪了就是第一个是这个事第二个事情是我想告诉大家就是人真正走的时候跟电视上是完全两回事没有那么简单真正的冰死感是非常非常痛苦难受的一个状态就是你那个状态下的话人的求生欲望到了那个状态一定是很强烈的就第三个我也想给大家传达的事情是 ICU

它其实是一个治病的地方我们老师经常告诉我们的 ICU 进 ICU 的目的是为了出 ICU 如果这个病人注定进了 ICU 出不来那你就考虑这个病人值不值得进去另外就是气管插管不是插完管以后病人就嘴里掉根管子就活不了了同样的问题简化一点插气管插管的目的是为了拔气管插管

给赢得足够的时间去治疗你肺部的疾病最后让你有机会把它拔掉那么同样事情是 ECMO 也不神秘 ECMO 不叫救命稻草我们更愿意把 ECMO 叫桥梁在死神来之前给你架了一座桥这个桥是通向下一步治疗的说到底这个真正就是本来这个人没有 ECMO 就已经没了上了 ECMO 以后相当于我帮你从死神手里面更加争取了时间

这个时间干嘛用呢是让你尽快去处理掉你这一次为什么跟死亡擦肩而过的这样一个原因你去处理完是不是有可能我这个机器就不需要了我们的老师一直教我们说在 ISU 里面你在上任何一个治疗的之前你就要想好他有什么办法能撤下来我们的目标是把所有的治疗全部撤下来让病人走出 ISU

这是我们的主要目标而不是说在 ICU 最后一站让他好好的安安静静的走吧那个不是 ICU 那个是我们叫你可以走其他的任何的什么陪伴缓和安宁类似的都可以但这个不是 ICU 干的事情

当然可能以后会有一个中间的阶段说我在 ICU 治的一些过程中我不想治了或因为种种原因我不愿意治了你在走那个路径的话那可能是另外一条路径但是它一定不是 ICU 的初衷明白好呀我个人比较好奇的就回观返照这事这事是真的广泛存在吗还是其实只是被美好幻想了一下我自己觉得从医学上讲就是人最后的应激状态

你的身体的阿沙芬安大量分泌一下以后最后可能能带来的一过性的一个显得状态的好转是吧回光反照的它的表现作为什么表现我也无从得知我们的病人里面到最后濒死过程中都是插着管身上我们叫真净状态下或者说循环状态特别差然后一切的自我代偿能力全部用光就靠机器去维持也维持不住的情况下那时候肯定没有回光反照

但是你说另外的回光返照不好说了因为按照电视上的回光返照病人还能说话呢我个人觉得是绝对不可能是好 这纯粹个人好奇最后一个问题吧就是因为我们的听众其实很多都是年轻人然后可能甚至有一些是医学生那你对比如说现在的医学生也好或者有一些人他自己的子女未来也许会选择学医

你可不可以用简单的话告诉大家为什么他们应该选 ICU 就选 ICU 对他们的意义是什么说实话我并不并不会特别鼓励医学生去学因为 ICU 其实事实上它挺挑人的因为它其实对于大家的各方面的要求是相对来说还挺高的

我想跟所有的医学生或学医的说如果你在 ICU 轮转的时候的话你一定要用心地珍惜这段时间

你能够掌握到的抢救的知识你的识别重症病人的能力的话当你慢慢成长成大大夫慢慢的你的专业化越来越清晰的情况下的话事实上你的其他方面的技能一定会退化那么退化完以后事实上病人如何变重的怎么抢救了其实可能你的视野也许以前的在 ICU 的经历可能会帮你

然后什么样的病人适合来 ICU 呢我当时其实就想法比较简单第一个我不觉得我是一个手很巧的人你要去做大手术或做手术本身就做得很巧做得很精妙我没有很大的信心我也比较喜欢相对比较快的节奏就是相对来说内科的整个一个节奏相对会和缓一些因为它的治疗周期会长一点但 ICU 其实你会发现它是一个有张有持的地方

紧张起来说到底就是特别紧张就真是蜜玄一线就是相当于这边摁着这边开始装 ECMO 就真是就是你装完了病人就活你不装好病人就死就是急着这种状态但是那个状态过去了以后维持住以后病人生命体征维持住以后你又会陷入到进入到一个相对比较稳定的一个我们叫逻辑思维讨论的温期那个时期里面其实绝大部分时间没那么紧张

但是事实上你从很多的抢救和很多的治疗里面你获得的成就感和你获得的正反馈我自己觉得就对你的自我肯定或对你自己的很多的认识是有很大帮助的因为那个正反馈太强烈了很多情况下我们认为习以为常的事情在大家看来其实就是惊心动魄的事情如果你想要喜欢这样的一个状态和感受同时你能够耐得住寂寞

因为第一又告诉你你没有门诊目前还没有常规的门诊你需要在病房里面待很久第二你要保证你等到 40 50 的时候你还有那个精力和激情去做这些事情那你可以考虑 ICU 另外的话我们有很多很优秀的女性 ICU 大夫这行不排斥女性因为事实上她对本身体力的需求其实不那么大

但它其实本身对于逻辑思维和大家的一个反应和大家的一个就是对病情的关注和对生活的投入很重要最后再简单说一点其实我们的就是我们的老主任吧就是以前的刘大国主任他对我们的影响非常大他有一个很经典的话就是在 ICU 里面谁最了解病人

不是主任也不是教授是床旁一直看着病人的那个人所以就 I see youI see you 我一直看着你真正的病人很重的情况下是我们会在床旁一直看着病人那个时候是你最需要精力最投入或者说你一直最焦灼的时候有些时候守着守着

病人不能如常所愿离开了但是你也能体会到真的比如说你守了一夜以后第二天病情明显好转了雾散云开的时候你一定会心情很好好谢谢丁大夫的分享我也希望有越来越多人了解重症监护 ICU 是干嘛的也希望真的有更多的医学生在轮转的时候都去 ICU 看看最好有个别的符合刚才

丁老师讲到的可以进 ICU 的也希望大家考虑一下也欢迎因为现在事实上国内大家还很缺 ICU 大夫好的我们希望有越来越多人选择这条路我们一起把中国的中正监护或者中正医学往前发展像刚才丁医生讲到一样

好那今天就非常非常感谢丁医生来到我们的播客也非常感谢今天没有人给他打电话把他叫走我们顺利的把这一期录完了也算是我的福气但可能也是意味着没有那么多危重的病人需要丁医生去可能也是比较美好的一个晚上吧那好那就感谢丁医生那也感谢所有今天听我们播客的读者们那希望下次再聊了大家拜拜了

好的拜拜