Deep Dive
Shownotes Transcript
病人是医生最好的老师我觉得一个很好的一个诠释吧就是做医生为什么我觉得英文里说是 practice 就是一个练习就真的是一个也是一个不断的修行练习的这个过程医学它是一个不断进步的过程像我们那个时候在医学院里这个教授就说你可能学的知识再过 20 年 50%都是错的
希望这个词它其实是一个自信和欲望的一个组合就是人不论在任何情况下直到这个人停止呼吸了他都是要有信心要有欲望的生命的意义就在那哈喽 播了音子的听众朋友们我们的播客又和大家如约见面了今天一期非常特别因为我们第一次请来了一位国际友人请来的是张冰南医生是美国非常著名的也是世界最顶尖的 M.D.Anderson 癌症中心的
内科医生主要是聚焦于肺癌一起来聊一聊关于肺癌的事情关于职业发展的事情也包括一些对于生命还有肿瘤医生眼中的医患关系等等各种各样的事情希望都能够聊一聊那么首先还是请冰男跟大家打个招呼呗很高兴能够参加你播客的录制我们也是认识好多年了也很期待我们的对话
好的呀 欢迎冰男那我先说一下冰男的背景他现在工作的地方当然都是美国最顶尖的 M.D. Anderson 这个只要是对肿瘤这个领域有认识的人应该都会知道这么一个地方也包括很多的中国的病人也会到那边去求医所以等会儿我们也可以聊聊在那边当医生的感受
然后宾南的背景呢也很有意思啊他是美国耶鲁大学的临床医学的博士啊就是 MD 然后还读了个 MBA 我觉得他的这个教育背景就非常的有意思啊当然也是非常顶尖的谁会想问问宾南啊
你是怎么一步一步走上现在这条路的可以 我是就简单说一下我是高中毕业以后然后在加拿大的麦吉尔大学读的本科那个时候就已经想要做医生所以我读的本科是生物 微生物和免疫学专业
然后就申请医学院医学院呢申请到了美国的耶鲁大学所以就直接读他们的临床医学 MD 的学位他是大学毕业以后四年然后当时可以做一个合起来的一个叫 join degree 比如说公共卫生或者我后来选的是工商管理其实当时也是觉得有一些就是医疗机构或者甚至是就是非政府
非非盈利机构性的这种有日方面以后可能会想要做的事情所以我就想读一些对商业和医疗都有些关系然后也可以就是学一些怎么读财务报表啊这些和一个组织的这样一些东西就读了一个 MBA 其实也没有太多长期的规划想一定要用什么但是只需要一年就相当于省了一年嘛就五年的时间所以当时就读了这样一个创学位嗯
后来就在加州的洛杉矶分校做的内科的住院医住院医结束以后又做了三年的内科全科医生然后再决定去继续到肿瘤科去深造做了一个肿瘤科的专科培训后来就在 MD Anderson 做的这个培训然后留下来做内科肺癌科的医生
好呀谢谢冰男这个条理还是非常清晰但我能感觉到冰男在讲的时候可能也是第一次来录制这种中文环境的播客我感觉他的脑袋一直在翻译不好意思我要尽量都平时一学术语里因为英文用的比较多可能有的时候会不注意就切换了所以我得注意一下
对对对可以想象所以简单的说这冰男绝对是一个学霸但是我认识冰男还不是因为这个学习的问题而是我们俩都对科普非常的有兴趣而且冰男其实以冰球冰球的身份在很多
很早那会儿还是健康不是闹着玩我们一起写了一些科普当时我就感觉他写的东西我非常的有共鸣因为他不仅是有科学东西和医学东西在里面还有很多人文的关怀这也是后来我们一直是好朋友的原因然后他其实录制这期播客也是一个机缘就是他听到了我们前面
和柱子哥的一个对谈他就觉得柱子哥真的是一个很了不起的一个我们说患者也好或者一个人吧对 很了不起的人然后他就说特别想来也从医生的视角来聊一聊这个事我觉得也特别的棒所以今天请到他来
然后跟大家做一些分享也希望能够给大家提供一个不同的视角我看你其实也蛮关注咱们中国的这个医疗啊包括医患关系对吧咱们写科普的时候你也是用中文在写了很多的东西是我这方面是有蛮多的思考也挺关注的就我大学医学院的时候当时是第三年嘛我就到香雅医院去实习了一个夏天然后当时也接触了一些
就国内病人看病的现状还有那些医学生所以我印象也很深刻就是也挺感动的我也到乡下的就是比较乡镇的一些医院去拜访了一下然后反正有很多很多角度可以说吧因为我觉得病人和医生都非常非常不容易国内的这个
然后医生都是超符合运作然后当时也认识一些在象牙读书的医学生因为当时都在一个科室然后同龄人都成了好朋友然后也看他们非常的就是真的是非常的努力也非常有那种关怀的精神我当时印象很深的就是一个女生医学生她应该是硕博联读的那个医学生她当时我们是在中微病房嘛然后有一个医学生她是在中微病房
一个比较年轻的病人就中卫病房情况不太好然后他就一直在那很长时间的就照顾这个病人然后有一次我已经下班了嘛我就看到他还握着那个因为那个病人他本身已经插着管子什么没有意识了那就握着那个病人的手在那抹眼泪所以我当时看的也是挺感动的
我还想问一下因为你对中美之间的这个医疗的环境都非常的熟悉嘛那在一个那么大的国际顶尖的中心 MD Anderson 工作你觉得和比如说中国的中心像香雅这样最大的一些差别是什么我觉得很大的一个差别还是人的数量吧病人的数量就病人和医生的比例就是人口基数决定的嘛
所以在美国的医疗相对就是医生的每天看的病人数量也少然后相对每个病人能给的时间和精细度可能就会更多就这是一个基本的东西
还有可能在文化上会有一些差异这个我们到时候可以具体聊还有一个就是美国的医疗总体是应该说整个这个系统非常庞大所以官僚化也是比较严重的但这个国内我因为没有切身经接触过所以可能不太好比较但是我从美国的医疗角度来说就是比如说医疗的支出在全美的这个就是全美的人均收入
这处这个 GDP 可能是 20%相对一下发达国家都是非常高的一个水平特别高对所以这个也是一个很大的对社会的一个压力吧然后确实资源也多一些但是方面的浪费啊还有官僚主义也蛮严重的当然我今天代表个人观点不是说从一个机构角度但是从一个大的大范围的这样一个角度来看所以你在那边应该也接触到一些国内过去看病的患者都有一些哦
就是大概他们都是什么样的人呢以及说都是一些什么样的情况他们会寻求到 MD Anderson 去呢因为我在想你是做肺癌的嘛那其实肺癌在中国第一人群也非常大而且中国其实这几年这个肺癌的治疗我认为水平的提升啊包括这个药物的可及性还是提高了很多的
是的不像很多年前你说有些靶向药国内没有现在我觉得美国有的国内基本都有甚至还有很多个那什么样的人他现在还会去寻求比如说到美国去治疗呢他们的主要目的是什么对大多数因为我也是只是接触肺癌科方面的大多数来的还是就是也是一个第二诊疗就是想看一下这边的意见然后
然后这边有没有什么比较新颖的有前景的临床实验可能国内没有目前我也是非常同意你说的就是国内的肺癌治疗我觉得完全是已经跟国际接轨的然后有很多大型的肺癌的临床实验和靶向药其实都是从国内也有很大的临床实验在做所以很多情况甚至一些创新药比如说那种抗体有核的那个靶向药我很多现在国内的临床实验都做得非常好基本上我就
就是说我们除非有一些特别少见的罕见的那些亚型有一些比较新颖的临床实验就是他们来看一下然后就觉得差不多安心了以后就可以就是回过去去治疗就继续治疗是
我觉得这个确实也是能直观的感受到过去十年可能中国的整个医疗发展的进步其实真正十多年前我还相信国内这些医院和 MD Anderson 可能在很多方面还是有挺大的差异的包括药物科级包括诊疗的理念 MDT 多学科会诊这些理念但感觉过去这段时间真的是进步非常的快因为我是 18 年回来到今年也 7 年我就越来越少推荐
患者出国去看病了因为我觉得确实除了极个别的情况像你说的一些非常罕见的肿瘤
他可能需要去寻求一些新型的临床实验以外如果只是一般的正常的肺癌的话我确实觉得国内一些中心应该是基本可以给出一个比较好的治疗方案来的当然这个体验啊感受啊这个拥挤程度啊医生没有那么多时间和你解释它还是依然存在是我完全同意然后我也一般说就国内一些大的中心就像你说的北京上海
广州这几个大的我们也比较知道一些可能其他地方我就不太熟悉但是都是跟国际的就治疗方案的标准都是一样的都是一个标准还有一个特别有意思的问题就是美国的这个医生的训练的机制你们是读完本科对吧才去医学院的而在国内他是直接高考完了就去读医学院了这个经常就会讨论有利有弊啊
你现在自己作为亲历者你怎么来看待这件事情我觉得读本科还是挺好的当然我当时选的是因为想要读医学院所以选的是生物方面的专业它有一定的学分要求但是在本科你还是能够接触很多范学科的东西就考医学院它也有一些人文方面的就文科方面的要求的其实我当时为了去满这个学分我还去修了一个英国历史文学
其实是我非常喜欢就是那课是我非常喜欢的一个课我当时读了很多以前没有读到过的英国维多利亚时代的一些小说包括吸血鬼什么之间现在想都是有意思的东西都非常喜欢所以在本科的一些经历就能够更广一些我觉得所以我个人还是挺喜欢这个模式的就因为很多人可能本科以后他发现更加喜欢的学科他不一定要去学医因为学医的这个周期也很长
所以你就是自己要非常热爱我觉得能够熬过这个很长的时间其实我们的医学院里学生的背景非常不一样我们班年纪最小的就像我这样当时去医学 21 岁就本科毕业年纪最大的我们班 37 岁
他其实那个人的意思毕竟很有意思他原来是华尔街那个投行的精英就已经完全财富自由了有就是家世有有戚友这样他后来是因为 911 的时候他就急诊科做了志愿者以后决定 37 岁那个时候改行
做学医就到我们医学院来了其实我觉得每个人的选择都不一样吧然后很多人他做医生他其实也是因为不同的经历经验这样来的所以蛮有意思对你说起这个我也觉得特有意思啊就我们那会儿在杜克读博士的时候
同一集的里面也有一个是岁数比我们大很多的因为我们那会儿就是本科刚毕业就二十多岁然后他也是三十好几他读神经生物学的博士后来才知道他是应该是谷歌的
以前的工程师然后也是财务自由了然后突然就觉得自己要去追寻小时候的科学家的梦了突然特别好奇人的神经和大脑是怎么工作的然后就说我要去读一个博士然后就开始来研究但他做研究就和我们确实心态非常不一样第一他非常的拼命就感觉真是每天都泡在实验室里
因为他的梦想就是干这事第二个就是他也不像我们那么着急说你要发论文搞点什么捷径什么的人家就真的是奔着好奇心来的偶尔碰到这些人我觉得世界也真的是满妙的所以好多时候确实不要给自己我觉得一方面是太早的限定自己应该做什么之类像你说的本科可以读各种专业后来都可以再行医这个也许也给大家一些缓冲的机会对
对啊,有很多的可能性,也是有很多可能性。对,我开玩笑,因为我是学生物的,我们那会儿说大家都相信一句话是 21 世纪是生物的世纪嘛,然后就有一堆人都来学生物,结果后来本科干完了以后,最后职业和这个相关的人可能没弄多少,然后我就说为什么 21 世纪是生物的世纪,因为各行各业都是学生物转行过来的。
特别好玩所以当时你可能也没想到你能后来就做公益做科普这条路对吧没错没错所以没关系我觉得什么专业包括人生怎么样其实都是一个长跑然后或者说人生的这段经历都挺有意思的好呀那我们除了聊了你的以外稍微聊一点专业吧像肺癌的话大家可能也都非常的关注因为这是中国乃至世界的第一大癌症这个发病人数死亡人数都是排在第一的
以前我听说肺癌的医生其实挺没有成就感的因为在以前可能没有把相要免药的时代晚期肺癌的生存率可能个位数吧就 5%大概这样子五年生存率但现在其实情况已经变化特别大了是吧就过去的五年十年在肺癌的领域
有哪些你看起来非常让你们振奋的一些进展呢对 是的确实肺癌过去十年进展非常大然后特别是在这个精准医疗基因靶向药物方面这肺癌一直是就是在所有的癌症的治疗里面是一个比较前沿的这样一个治疗方案这肺癌也有很多种大多数人的肺癌知道的这个肺癌是就是非小细胞肺癌就分大类吧有非小细胞肺癌有小细胞肺癌
然后非小细胞肺癌一般就相对进展比小细胞肺癌要缓一些也是绝大多数 70% 80%是非小细胞肺癌然后非小细胞肺癌里有磷癌有腺癌就各种不同的亚型然后里面还有各种根据基因突变的那种大概有十多个霸点现在已经有一些像 EGFR ALK 这种霸点就靶向药物都是第三代甚至现在第四代也在研发就是已经非常成熟的那个靶向的药物
然后还有其他一些罢点也有现在都有批准的药物和临床实验所以应该说是遍地开花的这样一个状态从药物研发来说有很多好的新颖的药物然后从治疗方案除了罢向药化疗还是也是一个还是在用的那我们对于化疗的一些支持的药物其实现在也好了很多就可能十年前很多人因为化疗会有很多副作用啊会感觉很痛苦现在就是化疗方面的一些副作用比如说 O2 啊嗯
和其他一些身体的一些副作用都有一些很好的支持药物能够去避免所以总体化疗也是能够更容易承受然后免疫疗法就一个很大块的免疫疗法的进展就是能够让肺癌有了晚期肺癌甚至有长期的控制或者说相当于痊愈比如说五年七年十年都没有复发这种可能性是还是免疫疗法带来的
当然以时间越长他就更多的药出来有更多的新药出来就能够有更多的希望就是这样对特别好就一听以后就特别振奋因为我自己也非常关注这些的进展我就经常给患者说你不要拿着以前的数据来对应现在的这个状态很多人一看以前这个五年生存率不咋地而且病人好像有一个倾向总是把自己想得特别糟糕因为
尤其那些不太乐观的患者总是哪怕你给他说生存率是 70%他也觉得自己生理 30%就挺难你们在临床上会遇到这种就是心态特别难调整的病人吗就是挺悲观有就真的是人和人不一样因人而异也有非常乐观或者非常能够去接受这个事实也有就是非常难以接受或者甚至确实就像心态有点崩溃那种也有
所以跟病人怎么讲述这个事情的时候确实也是一个美艺术就像你说的就每个人他都有一个就是一个数据同样的数据你怎么跟他去说他的听到的感受就会不一样就像是当然举个极端的例子比如说做手术做手术可能都有 1%到 2%的就是严重的副作用或者死亡的风险但是你不会去重点说这 1%到 2%的严重的副作用或者死亡的风险那你跟病人可能说是 99%
这个是没有问题的那病人听到的这个你跟他说 99%和 1%这个反过来说听到的就会不一样所以这说话就是也是一个艺术的当然每个人他的本身的这个定位点就不一样所以有的时候你也需要看这个病人他本身他如果本身就是非常抑郁了或者非常悲观了那你就得要多给他一些信心啊强心记忆给他注进去但如果他就是有些人他可能是另外一个觉得自己的病可能比如说是一个晚期的肺癌或者身体情况就很
但他觉得我可能还是有什么神药可以给得把他去治愈或者他要去做一些就不是常规的疗法就也有人他去做一些所谓的神药或者做一些非常不靠谱的疗法觉得可以就马上就能够把事情把这个给逆转
这个也是不现实的所以就是你要看他是在从哪里出现这样所以美国那边也有很多神药吗有啊我一直以为美国的监管会好一点因为中国的患者真是一旦生病或者周围的人认不认识你的一旦知道你生病了那真的是各种信息满天飞啊然后真的是各种神药会推荐给你通过微信啊通过各种渠道所以美国也是这样子吗对有很多也有很多不靠谱的那种
我们叫 alternative medicine 就是他可能会用一些就是他说是自然的草药什么的但是有的时候我就跟病人说你知道我们很多的化疗药物都是从这个自然的这个植物中提炼出来的也可以说是自然的纯天然纯天然但是就以前有病人就是可能突然就血糖很低低血糖都是已经生命危险了到住院部来了他是因为在外面打了那个很高量的胰岛素说是要把
艾西宝厄斯这种类似的神药还有最近非常流行的那个什么吃寄生虫的药也是有人在网上打广告可能是美国美国这里特有的吧就是也是从新冠开始的因为新冠当时有很多就是各种各样的
神药吹嘘有些对说吃寄生虫的那种药物叫 Avermectin 然后美国这边后来反正这个药物就变成了一个非常有名的一个神药基本上可能 5% 60%的病人都会来问一下这个药你听说过怎么样吗我就是都是不推荐的因为没有任何的临床依据然后那个当时在网上打广告的那个病人他其实当时在参加一个临床实验
在参加一个免疫疗法的临床试验但他没有跟那个临床试验的医生说然后又去吃了另外这些药物然后最后他情况非常好然后他就在网上打广告是说那些神药的原因所以就也是比较无语的对这个也是我经常讲到的我觉得就是隐瞒信息是很多神药或者偏方赖以生存的秘诀就是他基本上会找到那些病人本来都在用正规的治疗比如说
说手术加放疗加化疗再加靶向免疫啊也许都在用然后回头呢顺便吃了一点他的那个东西然后他就说哎呀是吃了我这个东西效果特别好对你说的太对了是这样是哎还有一个其实中美之间特别大的一个差别啊其实也涉及到国内的这个医患关系啊就是告知病情
我记得美国是要直接告诉患者本身的,对吗?你们正常的习惯是告诉患者吗?中国你知道的都是告诉家属,对不对?对,这个是一个比较常见的是从国内或者是说中国的病人,他也会有很多情况下就觉得你能不能先不要跟,因为有些是可能年纪大的,然后有家属很多都陪同。
然后他就会要拒绝翻译然后会说你不要就是先不跟他说他有这个病真正的病情那我就很纳闷你说他都到 MD Anderson 这个肿瘤医院来了他是看肿瘤的这个病的医院专科医院除了看肿瘤病不看其他病的你说他怎么可能不知道但是其实我觉得有的时候也是病人和患者的一个就我观察到的中国的病人他可能是一个互相不捅破这场
这张纸但其实患者本身也知道但他可能家属的角度他就希望你婉转的说或者慢慢的说他怕病人一下子承受不住这个我是非常能理解的就是还是回到人和人不一样也有人他一听到癌症这两个词以后就就是应激大脑应激麻木的状态
就你之后说什么他可能一点都听不进去所以很多时候我们是鼓励病人来看病要有个家属过来这样一起能够帮他记一些笔记啊或者听一些这个相关的跟医疗相关的东西因为他人在一个情绪应激的状态的时候他真的是听不下去然后有的时候我们在医院里因为我们也有住院科嘛就是癌症就是
有的时候一些病发症啊或者一些不好的情况他进来的时候那个病人他的心脏和血压这些就是仪器上你能看到他心跳如果你跟他讲一个不太好的消息他就会非常紧张然后他心跳都会上升然后他人会整个就你就感受到他就是非常难以承受那个时候你确实就是需要慢慢
慢慢的小剂量的缓和的跟他一点的可能分好几次的去说一些事情因为他可能一下子确实承受不了所以其实美国那边是要求你们跟患者直接的讲清楚这件事情但是可能每一个患者的接受程度还是不一样的对应该说我们没有平时太考虑到法律上说要求因为这个是一个比较自然的东西但是你要是说到法律上的话可能也是当然是要知情的你不知情你怎么给他开药怎么让他去做化疗对吧
他做化疗都是要或者做任何的药物都是要有知情同意书的你不能够就是骗他说你是吃一个什么药这个是从医学伦理上来说也是不允许的所以在国外你们的知情同意书都是患者本人自己签字的
我记得在国内好像是很多人是家属签字除非他有一个就是指定某个家属给他做决定他自己就是有一个文件即使是这种情况在患者自己认知没有缺陷的情况下你还是要让他知道当然他可以说你跟我的孩子或者说让他签就行了但是除非他本人直接告诉你这样你还是要
跟他自己说的所以你觉得中美之间这个差异或者说在中国如果你要实现同样的情况就是说真的是告诉患者这个情况希望他能够真正的理解下面要发生什么事这件事除了当然我们努力的科普教育让大家没有怕这件事以外是不是这个医生沟通的时间包括这个也是很重要的因为像中国如果你沟通时间很短你直接把这个消息告诉他
那真的是有可能啥也听不进去对吧甚至直接崩溃掉对我觉得你说到点子上就像所以我说你做科普啊做这些普及就是非常非常有意义的事情包括跟患者的对话什么的因为是医生的时间真的非常非常少你说你一天看 30 到 50 个病人你怎么可能有时间你算到每个病人身上可能就 5 分钟到 10 分钟
怎么可能有时间去给他这个时间来反应然后再继续进一步的推进一步一步的就做这个表达的艺术这根本没有时间去做这个事情你们看一个病人像肺癌的病人一次大概是多长时间尤其是初治的对初治的新的病人一般是 45 分钟到一个小时
然后如果是回访的病人 20 到 30 分钟所以这个还是确实差太大那你们其实一早上可能就看几个病人就我们一天大概 20 个所以这个是一个特别大区别所以有些时候也确实不能照搬这个医疗体制差别太大所以聊聊和病人的关系吧我觉得有没有什么你印象特别深的一些病人我们可以先从这些聊起你作为一个医生让你感触比较深的有很多啊
就从医学院开始就说病人是医生最好的老师我觉得一个很好的一个诠释吧就是做医生为什么我觉得英文里说是 practice 就是一个练习就真的是一个也是一个不断的修行练习的这个过程就回到那本书吧当呼吸变成空气这本书好像你也推荐过的他本身是一个神经外科医生他快到 40 用神经外科的这个住院医生到 7 年刚刚要做上神经外科主治的时候就发现得了肺癌死期的肺癌
他是在斯坦福治的他的肺癌科医生我们也认识嘛因为是就是肺癌界的一个内科医生然后那本书里面他也讲到了一些跟他医生的一些关系就包括他的肺癌科医生不跟他说他有多少时间可以活因为他跟他说没有人知道这个事情当然事实确实是这样我们可以给一个数据可能说你的中位就是这种四期肺癌中位存活率是多少
但是每个人不一样因为有的人可能甚至十年都很好有的人可能甚至更短因为某种意外的情况就就去了所以从个人来说我们真的没有办法去去做一个判断预知的所以他当时他的那个医生就鼓励他要是想继续做神经外科手术的话
我们想办法让你重回到手术台所以他最后就生命的最后几年他还是做了一年多的手术当然他自己从又是医生又是病人的角度当然这个就是是一个就相对是一个非常有深刻的一些一些见解吧所以这本书我也非常推荐我也读了读了两三次就是不同的阶段读有不同的感想自己的病人印象深刻的有很多就是我觉得很多时候就病人的勇气就是
就给你很大的就很多人就包括柱子哥他给你谈话中他表现出来的勇气我觉得真的是就是一种一种人性的光辉在里面就能感受到
就很多人他这个有的时候跟年龄真的没有关系有的就是年纪大的人他可能会觉得啊我已经有了很好的一生我可以就是比较安稳的去走最后的一些路甚至有像我有一个 80 多岁的一个年纪大的病人他得了小细胞肺癌
晚期的小细胞肺癌因为小细小细胞肺癌来的是很凶猛的所以他但之前也有很多其他的疾病就已经坐轮椅了生活质量也已经不太好然后就当时跟他谈了就是化疗
免疫疗法小细胞肺癌的这些疗法有可能的副作用当然很有可能能把这个病招缩小但是小细胞肺癌目前来之还是没有一个能够就是已经扩散的情况下治愈的可能那他最后就是非常详细地了解了听了这些方案以后他就决定说我不治了我想去做安宁疗护因为美国这边如果是预期
晚期的癌症如果是大概六个月以内的这样一个不治疗的生命语气的话是可以做安宁疗护有些是在家里做的大多数人愿意在家里做就觉得是就他本身是一个非常智慧的一个老人思路也非常的清晰他就给自己的最后的
在了解各种情况以后做了一个非常好的决定我觉得病人在经历癌症这样一个大的生命对他的生命有一个变化的一个事件的时候他其实是要综合他自己的价值观和他的什么东西需要优先考虑来做一个最后的方案的所以从医生的角度就是你给他医学上什么样是最好的建议
但是他们有很多其他考量的因素你就帮他去做这个决定但最终是他们自己的决定对我觉得我们可以从这开始讲因为我也觉得医学可能和科学还是有点差别的我一直就觉得医学不是简单的科学就是你其实不是告诉他说 OK 你现在用这个治疗方案成功率是 35%用那个方案是大概 30%然后你就一定应该选这个 35%的方案
但就像你说的每个人的考虑是非常不一样的甚至是同样的概率对于他来说在这个阶段可能就和另外一个人在那个生命阶段是不一样我印象特别深有人给我讲过一个故事就说同样都是好像就是肺癌然后就说他的用化疗其实对他的帮助可能不一定有那么大但是有可能有点帮助
然后有的病人就不会选用化疗,因为他觉得生活质量影响会很大,生存期延长又不多,他觉得性价比不高,还不如就最后一段时间保持自己的生活质量,尽量的出去玩一玩,陪陪家人之类的。但有一个病人就非常坚定的要做化疗,原因就在说他可能他的女儿还是谁,在几个月以后要结婚,
他想最大化有可能能够活到几个月以后哪怕意味着牺牲他短期的生活质量我听到还蛮感触的是的就确实这个决定它不是一个简单的科学的概率的问题对你说的很对就还有一个例子也是一个年纪大的 80 多了他当时一下子也是晚期的查出来肥小细胞肺癌然后他的母亲也是肺癌去世的
所以他三四十年前看他母亲去世的时候做化疗受了很多的痛苦所以他当时一上来就跟我说他不想治疗他觉得治疗会让他受很多苦生活质量不一样会下降很多他就想不治了然后
我当时就劝他就是现在的这个化疗法免疫的结合疗法跟二三十年前完全不一样了是能够就是有很有希望的长期的控制的可能性的而且支持疗法也很好所以他最后去做了
然后就两年多了还是很好就在做免疫疗法没有复发有的时候你也会想百分之百的就是能够确定吗他这个决定是不是对的这是很难预测我们也有病人可能从指南上来说免疫疗法可能做两年因为按照这个临床实验当时这个肺癌免疫疗法的指南是两年的
但是在现实的治疗中有的时候我们病人可能就两年的时候他也不愿意停然后我们也觉得他也没什么副作用就再继续做可能再巩固一下吧有的时候就拖着拖着拖着就很长它其实有里面的有一个很大的心理学的一个因素在里面
就是他觉得是一种也是一种心理的这个安慰吧你要是停掉了他万一复发了你就会觉得这个是不是因为这个药停了这个关系从他的这个风险和收益的这个平衡来看所以他是一个有一个就是我们说的共同的决定有个 share decision 就病人和医生之间这样有一个沟通然后看他最需要就像你说的他的这个目标是什么他的人生还有什么其他非常重要的一个东西需要去做
还有一些是一些小的问题有一个名人很有意思他每年都在纽约的那个卡内基音乐厅他都有那个年票都做那个 membership 然后他就问我明年要不要再续他其实问这个问题就是其实在问你他有没有可能明年还在那你当时你当然要跟他说当然你要续了这个是就是说这种他是一个给他一个很大信心的这样一个虽然是一件小事就像你说的还是要回到这个人本身他对他重要的是什么他的目标是什么这样
所以你会比如说明明知道从统计的概率它的希望其实没有那么高假设用刚才的那个例子你知道它能再用上明年年票的概率不高了但你还是会
用善意的谎言或者怎么样去给他这样的一种生活的希望吗对就我觉得我都不觉得这是善意的谎言因为医生确实真的没有办法预测一个人的寿命能有多长没有人能够预测那我们没有一个水晶球用来说 Crystal ball 这个概率就是概率对不你的中位如果是一年但是也有在这个概率里面
就现在这个黑小细胞肺癌就是免疫和化疗结合它五年就是还有 10%的人他是没有复发的所以有的人他可能确实是有一部分人他确实就甚至可以说是治愈了但是在这个概率图里面这个曲线里面可能有一些人几个月或者甚至几个星期
因为某种事件他就去世了真的没有能够预测的所以我不会建议任何人包括你是生病也好不是生病也好不负财务责任的去突然买一辆豪车或者去拉索维加斯去狂赌对不对因为觉得你可能生命要到末期了
同样的我也不会反过来说因为这种情况去建议说你不要去做这些你想做的事情当然这个事情本身也是一个很小的事情但是你能给他就是这个人的希望我觉得一直到生命的中期人都是要有希望就是这个那本《让呼吸变成空气》里面他也提到这个希望这个词它其实是一个自信和欲望的一个组合就人不论在任何情况下直到这个人停止呼吸了他都是要有信心要有欲望的生命的意义就在那
对说起欲望这个词确实柱子哥的采访里面也有一段话是大家都印象非常深刻的也是柱子哥他说他自己的困惑对吗他就说他明明知道自己已经无法治愈了但他内心的那种欲望却始终没有退潮哎
我当时听到这句话就特别的打动我,然后我当时的反应就是如果没有欲望那还活着干什么呢,就不是因为你生病了就应该没有欲望,我觉得就像你刚才讲到,我觉得反而是因为你有生活的欲望才有可能创造各种各样的奇迹,或者是说才能让自己生命的这个阶段获得有意义和价值。
是这段话也非常打动我还有他他包括他说的一些自己的遗憾我觉得非常的美好的能够感受到他承受很大的痛苦但这个痛苦其实也是我们人生的意义的一部分我不知道你有没有看过寻找生命的意义这本书 Victor Franco 就是没有
Victor Frankl 是维也纳的一个本身就是一个精神心理学专家精神科的医生他在二战他因为是犹太人他后来被送到那个集中营他当时有机会到到美国但是他父母连接大了他决定留在留在维也纳最后就到了集中营所以他这本书后来相当于一半是回忆录一半是他自己的这个精神学的一个他就是讲到人的生命的意义即使在集中营这样的情况下
即使知道自己生还的可能性非常小的情况下我觉得最终的思想就是你是给自己的生命赋予意义的就人的意义你的生命的意义是自己赋予自己的从他集中营的这个受到残忍的这个对待和遭遇的情况下这本书讲到了很多所以我
我非常强烈的推荐他比如说讲到一个人他怎么能够判断他可能已经对生命放弃了集中阴里他就可以有一两根烟然后你用这个烟是可以换一个土豆啊或者一些吃的东西因为当时大家都非常的饥饿吃不饱的情况下所以很多人都是藏着那个烟想关键的时候换一点吃的但是他要是看到有个人就把这个烟一根根的就点掉了他就知道这个人可能再过两三天可能就要死去世了因为他已经没有这个
想要再去做一些什么的这个欲望了这本书它还有一个中心思想它其实也是尼采说过的一个话就是一个人他要是知道他为什么活着那他就任何如何知道这个 why 他就知道怎么能够去活下去他就知道这个 how 和去怎么能做这样是我觉得当医生可能天然的吧就会接触到很多这个生命的事情啊死亡的事情所以会有很多思考所以能感受到你聊到的时候也蛮有触动的
我还蛮想问一下你自己当医生以后你觉得自己的改变大吗就是你的性格包括你对很多事情的一些看法包括你觉得自己生命的意义是什么这件事情有啊我觉得从生命的角度来说人的生命都是很脆弱但是人的生命又是都是很坚强的
他这是一个有点可能矛盾辩证的就是我真的看到过非常非常脆弱的一些情况但也看到过一些非常非常坚韧的就是情况所以很多时候你是被惊讶的也就回到这个生命的不可遇坚信吧就是包括你可能对一个人他的病情的进展你可能有一个自己的评估但是很多时候你都是被惊讶的
因为它不是按照你预想的那么会来你给我讲一个在临床上遇到的最大的奇迹就是你完全没有想到这件事情会发生的比较积极的那种有啊有很多就比如说某种某一些药物一线二线三线就是你从晚期肿瘤来说它可能都有一个预期的效果可能这效果只有 2% 30%
所以从概率学角度可能特别是四线五线就是用了已经用了很多很多不同的药物以后从概率来说来说可能性是不大的但是你还是要试一试因为很多时候它确实是有用然后你又能给它一些很好的时间延长很长的时间还有也是像我们现在做管肌肺癌有一些如果一开始的药物效果用的很好包括是不管是化疗跟把香药结合还有医疗法结合这样的一些疗法
然后我们就会去做手术甚至做手术或者做放疗把一些残余的病灶给消除所以这些情况下可能就他会有一个长期的可能甚至是一个治愈的可能肺癌晚期的就存活 10 年以上甚至治愈这些可能性都是有当然
我们一般很少愿意用治愈这个词,除非真的是五年十年以上了,因为你不知道它什么时候还会复发,所以有的时候你就需要保守的这样继续的去查,它可能本身因为一些病发症,你就在身体可能挺不过来了,但是它包括用了药物以后,或者治疗了自己治疗了以后,它身体就挺过来了,然后你就觉得这个人的精神啊,身体啊,都是非常坚强的这样一个状态,
就还是很有一个 resilience 嗯对我我是听很多医生给我讲过一些临床上的所谓的奇迹这可能也是让医生在说任何话的时候都不会说的特别绝对的原因就是可能双向的都有啊有些你特别乐观的啊突然一下情况不太好或者是你本来非常悲观的结果情况远超你的预期啊
所以医生在说话的时候总是留了一些余地,或者是说在 N 等于 1 的这种情况下,可能统计也只能帮你那么多了,因为每一个患者的情况,至少现在我们对于肿瘤的抑制性啊,肿瘤的差异啊,还是了解的远远不够的,所以我们是很难对一个人做一个非常精准的一个判断,是的,所以说回你个人,我还是非常好奇啊,就你现在前面的背景啊,各方面都特别的好嘛,
你觉得对你作为一个医生来说或者你的人生来说什么样算是成功呢我觉得就是做自己热爱的事情然后又能够帮助别人就从我个人的角度因为每个人的对成功的定义都不一样的甚至你自己在不同的年龄阶段你对成功的感受可能也是不一样的就可能做医生因为看的生死看的比较多所以这方面我现在我觉得我比就 20 多岁的时候要佛系很多
包括我对自己的孩子我觉得网上有流行一个段子说一生的孩子都比较佛系就生命它其实是一个旅程当然你跟社会跟周围人的一个联系其实也是一些缘分但是你自己其实是跟自己在走路也好在跑也好在跑步也好就每个人都有自己不同的时间段做不同的事情每个人的这个他的这个速度啊他的这个时间真的是不一样的所以就我觉得很大的感触就是我
不太焦虑去跟别人比或者去要做到一个什么样的就不去跟不用跟别人比因为你有你自己的节奏你在做你自己想要做的事情只要你自己的目标明确了你就一步步走然后呢也不要忘了沿途欣赏一下风景这样对然后你刚才也讲的很有意思啊就是说你现在比起 20 多岁的时候佛系了一些对吧
我也可以想象因为我们都是从 20 多岁来的就你 20 多岁的时候你对什么是好医生或者自己想成为什么样的医生当时的话像和现在你觉得有什么样的差异呢我们可以先说你 20 多岁的时候你那会儿回头想当时想的当好医生是什么样子的或者自己想成为什么样的医生
我觉得好医生这个很难定义因为有很多不同的维度要一个对医疗的知识和就是进展的这个前沿的掌握当然是非常重要能够用最先进的疗法吧或者是最前沿的知识去帮助人
医学它是一个不断进步的一个一个过程像我们那个时候在医学院里学的知识包括当时这个教授就说你可能学的知识再过 20 年 50%都是错的所以有些人他可能理解啊要年纪很大然后有有非常非常长的心意经验就就是好医生这个不是一个单独的一个微向标准当然
如果你知识是非常前沿的你也看很多病人这个我觉得因人而异吧因为医生他也是人他有自己的这个偏见和角度他有的医生他就是不认可安宁疗护的他就不会跟病人去讲这个事情就像你说的这个医生和病人之间是有很多信息差的就是你选择讲多少是完全可能会影响这个病人他最后做的决定所以这里面有很多双向选择的东西
就病人和医生之间有很多双向选择所以就像你说的 行政医学就真正有大型的临床数据三期实验 安慰剂效应都考虑进去的疗法可能在我们现在疗法中都不到 30%我们都还没有疗到安慰剂效应所以这个里面有很多的也不说灰色地带就是有很多变量的空间在里面的所以它真的是一个科学再加上心理和人文的一个艺术的东西 是这样
所以我非常所以我非常欣赏像柱子哥当时说的他会去问很多不同的医生的意见因为确实你可能问五个医生他们会给你一些不同的角度不同的意见到最后他自己本人如果有个非常好的这样一个信息能够去综合他可能就会选择一个出来
对自己最佳的方案可能没有任何一个单独的医生能够给他所以你其实是鼓励患者就是多找几个医生稍微问一下如果有条件的话完全鼓励你不会觉得比如说有另外一个医生和你的意见不一样这样会挑战你的权威或者影响你在患者
心目中的这个神圣的形象吗完全不会完全不会我们没有我们没有人能够预测未来也没有人能够给患者做一个对于他来说最好的决定这个肯定是一个双向的决定也肯定是如果有医生有不同的意见他有不同的考量我觉得是完全合理的就是我们可以有一个就像我也有很多时候跟跟外地的医生因为我们有很多病人是来做第二诊疗可能第三诊疗然后他就
治还是回去治那我们有个方案然后我就会跟外地的医生跟他打电话沟通说这是我们的方案然后大多数时候我们是能够达成一致的如果他一开始有一些不一样的方案但有的时候他可能确实也不太愿意做这个事情可能因为他他觉得这个副作用太大或者他觉得这个不是说太有那最后就是看病人选择吧他愿意去就是去听从谁的方案但最后选择权还是在病人的手里这样
所以你不会觉得就比如说你和任何一个医生产生的这种意见不一致什么的就是留给患者一些不太好的印象反而你觉得患者其实是应该得到更多的这种综合的信息对
完全是这样因为我们也做就是我们的肿瘤的大会诊我们的 tumor board 也是经常会有不同意见的到最后大家都是从不同的角度来陈述然后最后希望能达到一个综合的意见每个病人情况就是我不是教科书他很多情况可能根本没有一个指南上就像柱子哥他也提到他已经没有指南上能够用的方案了对吗然后我们去找临床实验临床实验可能有三四个不同的临床实验可以选有三四个霸点可以选
他们的数据都是都是非常早期的你根本没有数据能够来申指来给你一个但很多时候病人最后可能会选一个对他来说可能口服的可能是有的要一周三次有的可能就三周一次就是从这种角度他可能会对他有一些偏向光从数据上来就没有办法来来给他有任何的这个就是给他一个倾向性的方案帮他选你有遇到过那种
就是患者做了一个选择你其实非常的不认可有没有遇到过这种情况就他做了一个你觉得很可惜也好或者你基本觉得不是对他特别好的一个方案那在这种情况下作为肿瘤科医生你一般会做点什么事吗这也是有的就像我们刚才提到那些去做一些神药的这种情况
他可能就好几个月不来看了然后后来他又来了以后进展的很快然后你就知道他就来去墨西哥去做一个什么高量维生素 C 疗法什么这种就是没有任何治疗不太靠谱的东西患者他其实也知道你可能不认可所以他也不告诉你但是你来了以后他就是这样一个情况就是你还是要继续从现在的情况看他怎么样能够让他更好一点去追究之前的事情就没有任何意义
对对
你就只能往前看这样对我蛮好奇的因为就这种比如说去了一些其他地方尝试了一些偏方结果效果不好的病人他们自己会怎么来看待这样的事情呢他们会觉得自己被骗了非常遗憾啊跑到你这边来觉得很遗憾之类的吗还是他其实也能够理性化的解释自己做的那个选择是合理的嗯
我看到大多数情况好像很少有就是非常后悔或者他可能也不说也许他觉得自己心里可能有一点知道但他会可能会去合理化这件事情然后就当然我也不会去追问他所以我很少有见到说非常后悔的这就是我发现这件事特别难的地方癌症患者去一个偏方也好或者被骗了以后
其实他内心知道自己可能被骗了但是他没有办法接受自己做出这个选择对自己造成了一些伤害所以他总是会去合理化一些东西所以网上我就说这种骗子很少收到负面的评价以至于其他人很难收到说这个人原来这个方法是被骗人的然后有人已经被骗了因为这些被骗得特别狠的人尤其是付出了生命代价的人
他是不会到网上去留差评他说我当时这么傻为什么选了这件事情这个其实就是医学里面这种骗子我觉得也是嚣张的原因也是我们其实要去打假特别困难的地方对我觉得你其中要点是很大的一个原因你
你刚才也提到对于很多医生来说或者有些医生吧他其实蛮难去切换比如说作为肿瘤科医生或者积极治疗的医生和安宁舒缓的这么一个角色我其实还蛮好奇就对你来说显然能听出你对生命啊死亡安宁疗护都是有些自己的思考的你会感觉这个切换困难吗就是作为一个肿瘤科医生当你去告诉患者说
很抱歉就是我这边已经没有什么更好的方法来帮助你延长你的生命呢但我们可以再去关注一下你的生活质量就是开这个口对医生来说是特别难的一件事也是一个不断练习的一个过程吧就是还是回到这个因人而异所以就是你可能有一个比较已经有个比较好的一个模板或者一个大概是怎么说的一个
就是做医生以后这是一个比较常规的东西但是每个人他的心理点在哪从哪个方向出发然后去调整你说的方式这个还是一个比较细致的东西但还有一个就是我觉得不是从一个切换的角度它是一个整体
就是一个人的生病的过程中他可能有很多其他就症状上的需要控制的比如说痛啊或者失眠啊或者其他比如说腹泻啊或者便秘这就是很多身体上的不适的东西做肿瘤的治疗的时候我们也有支持性的疗法你说它是舒缓疗法也好说是英文是 palliative care 就是我们都是一起的就是我们只有一部分我们的治疗其实也是舒缓我们可能很多癌症现在能够痊愈
就是我们的目的是痊愈然后让他去过自己的人生不要再来到肿瘤医院有的时候不能够达到这个目标的时候其实你就是舒缓你的肿瘤治疗也是舒缓因为你治疗效果好了他痛苦就减少了但是你的治疗效果
或者你治疗的副作用大于对他这个生命延长有的可能就是一两个月但是他是非常痛苦的这种状态那你治疗本身其实是有害的那你就换一个角度说我们从一个整体的人的就是舒适和身体状态来看
怎么样能够最大化的让生命既延长又能够过得质量比较好其实在几年前有过临床研究就是在期的癌症是几年前的肥癌到现在可能情况会更好了但当时就是他们比较了去做安宁疗护和最后甚至
在最后生命前 30 天还做这个化疗和各种激进疗法他最后是做安宁疗护的那群人他的生命延长多对我记得这项研究当时还真的是很你可以说惊讶也好或者有点振奋就说其实本来奔着提高他生活质量去的一个选择反而
反而是让他活得更久当然这个生活质量也更高我觉得这件事还确实是很支持就是我们要改换一些思维可能在周末期的时候我还有一个问题你在 MD Anderson 我会感觉一定接触到有各种各样背景的病人对吧
我觉得中国的医生呢整体接触的病人同质化还是比较高的都是咱们中国人然后呢普遍来说可能宗教信仰什么的也比较少家庭的背景相对也比较相似一些你在那边肯定什么样的族裔啊什么样的背景什么样宗教信仰都会遇到是吧
对比较全球化一点那种对你们会有一些非常不一样的处理的程序吗要去处理比如说他的宗教信仰他的这些背景对你们来说会造成额外的难度吗知道他们的文化背景不同国籍的这方面有些区别
但是从就是我们的支持机制医疗系统的支持机制还是比较全的就是我们有社会工作者他会去有新的病人来他会跟他去沟通有什么这方面的需求也有一些就是专门宗教方面的就是神父也好就是这个 spiritual care 他有专门的人神职人员他会去在有需求的情况下会去跟他们沟通
但是文化和语言上肯定还是有一点点差别的就是中国来的病人就比较好因为我能够说中文就可以就比较好的沟通因为你通过翻译沟通肯定还是会有很多意思没有办法完全表达清楚还有不同的文化确实也有不同的侧重点就像我印象中很深的就是南美的
有一些南美来的比如我不是说不是做一个一篇概全就是从我看到的这个个例他们一般就非常的重视这个营养他们觉得如果比如说需要做一个测试可能需要一天不能吃东西他们就非常非常的焦虑然后呢有的人他晚期可能是确实吃不下东西他就会要求打各种的营养液但你知道这个营养液本身他通过静脉注射其实他的营养是非常少的
还有你通过翻译如果跟他讲一些舒缓治疗安宁疗那个翻译他就跟我说他说他们的这个文化他们觉得这就像是就是判死刑一样是非常就是不吉利的不能说所以就是就文化的差别这都是有的就是我们说话的语言和表达的方式其实就很大部分决定了我们的思维方式嗯
所以这也是蛮有意思的一点就像我们中文说谢谢你我们中文的回答是不用谢那你英文如果说 thank you 你的回答是 you're welcome 就是你是受欢迎的我是很愿意做这件事的所以它是一个不一样的一个切入的去反馈就是有些词你可能在英文和中文里面都找不到相应的兑换的方式是所以你们那种能接触到全球不一样的
患者也真的是蛮有意思的一些经历好呀第一次跟你聊我也希望未来咱们就有更多的话题能够再聊一些那最后你有什么想给患者或者给我们的听众说的吗或者给住职哥说也行
我觉得就是任何时候都不要放弃希望,就是人他活着本身,他就是一个希望,就是在任何的情况下。患病了以后,当然从积极的医学治疗的角度去控制这个病,但是也不要忽略了自己就是精神和心理方面的需求,因为其实很多部分我觉得自己给自己的一个精神的支持和心理的支持也是非常重要的一部分,所以要去寻求帮助如果需要的话。
然后呢现在医疗发展的是越来越快越来越好所以能够有一个长期的一个延续的话即使是一些可能现在觉得是不治之症可能这个情况到一两年以后它就不一样了所以任何时候都要有希望然后寻找生命的意义这本书非常推荐
好的我们一定把这本书回头链接放在我们的播客上让大家能够看到这本书也希望大家都能够找到吧咱们生命的希望然后我也最后引用一句我也很喜欢的也是一个患者说的就永远不要让生病或者人生的任何的挫折
阻止你追求梦想的脚步简单的说就是该干嘛干嘛其他的事情我们就交给医生交给专业的人士来给你提供帮助永远的去怀抱希望去追求或者享受我们的人生吧波罗我还有一句话刚才你说了以后我想加一下就是也是我也很喜欢那句话就是控制我们能控制的接受我们不能控制的然后用你的智慧去区别这两者我也非常喜欢这段话就是非常有智慧的一段话好呀
我们就借冰男的这句话吧作为我们的结束希望大家都能够过好自己的人生不要让任何的挫折或者挑战阻碍你追求梦想和希望的脚步那今天我们的播客就在这儿了谢谢大家我们下次再见