Episode 309: Master Clinician Part 8: Mimi Wynn
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大家好，欢迎回到ACRAC。我是Jed Wolpaw，我们又回到了另一个大师临床医师的节目。我很高兴能邀请到一位真正的临床大师，Mimi Nguyen博士。听众们会知道，Nguyen博士之前来过节目，讨论过心脏和胸外科麻醉，尤其是胸外科麻醉，她被认为是真正的世界级专家。我们进行了一次很棒的谈话，Nguyen博士，

那些在她担任威斯康星大学麦迪逊分校心脏和胸外科麻醉师期间与她共事过的人联系我说，听着，你必须邀请她作为大师临床医师。她现在是名誉教授，最近退休了，但她是威斯康星大学麦迪逊分校麻醉学的名誉教授。我将与你们分享一个例子，说明人们是怎么说的。所以

她绝对是一位临床大师，人们经常向她寻求关于临床挑战的指导，这不仅对我们的麻醉师，也对我们的外科医生都有帮助。她已经退休了，但仍然经常接到前麻醉学同事和外科医生的短信和电话，征求她在具有挑战性情况下的想法和智慧。她是一位知识渊博的人，也是一位了不起的教育家。我认为威斯康星大学麻醉科和血管外科系的任何人都同意这一点。所以这真的是一个证明。Nguyen博士，非常感谢您，欢迎回到节目。

谢谢，Chad。感谢你邀请我。我必须说，说实话，能和你谈论这个，我感到很荣幸。嗯，这显然是当之无愧的。

无论你是否愿意承认，你的许多同事和住院医生都这么认为。所以我们相信他们。我很感谢你愿意谈论你的专业知识。所以，请再次提醒大家一下，你知道，你执业了很长时间。现在你退休了，但仍在提供一些建议。但在你执业的时候，提醒大家，你感兴趣的领域是什么？嗯，我最初的兴趣是心脏麻醉。然而，随着时间的推移，

我也对复杂主动脉手术的麻醉、血管手术的麻醉产生了兴趣，并将我大量的智力和临床护理用于治疗患有复杂胸腹主动脉瘤的患者。当然，这包括开放式手术。

手术，然后也过渡到血管内修复。是的，太棒了。当然，这正是我们上次谈话的主要焦点，即那些动脉瘤修复及其麻醉。

所以我们将回顾你所确定的一些重要内容，这些是你多年来发现的关键领域。你谈到了知识和经验，以及这如何是你试图专注于建立深度的方向。谈谈这个。你的意思是？你是如何追求的呢？嗯，我认为这两件事是显而易见的，也是非常基本的。

对我来说，这显然集中在心脏和血管麻醉上。这导致了在这些领域的深入研究。虽然这也可以推广到其他领域，但我认为我不能成为各个领域的临床大师。我认为可能有些人是，但是

然而，对我来说，情况并非如此。是的。嗯，我认为这说得很好。我有一个非常清晰的记忆，我认为是在我当CA1的时候，也许是C2，或者在我培训的相对早期。我当时和一位非常、非常杰出、经验丰富的临床心脏麻醉师一起工作。他几乎总是只做心脏麻醉。但无论出于什么原因，那天，我和他被分配去做颅脑手术。我记得他对我说道，

我已经25年没做过这个了。所以你告诉我你想做什么，我们就做。这对我来说太有趣了，因为他，你知道，是心脏麻醉方面的专家，但他很久没做过这个了，对吧？所以我想，是的，你最终会专注于某个领域，并在那里建立你的专业知识。你会的。我认为这种情况发生在每个学术中心。作为教师，你偶尔会被要求做一些超出你深入专业知识范围的事情。我一直觉得很舒服地去咨询那些在这个领域有专长的同事，问他们会怎么做。我认为寻求帮助很重要，因为我们不可能在所有方面都是专家。是的，我完全同意。现在，

早期，比如说当你第一次开始对胸腹主动脉瘤修复产生兴趣时，你想在那里建立一个重点。你想建立一些深度。你是如何做到的？我的意思是，一件显而易见的事情就是尝试做这些手术，但你阅读了吗？你与其他人交流了吗？你是如何建立你最终拥有的深度的？嗯，当我们来到威斯康星州时，我们的目标之一是……

建立一个复杂主动脉手术项目。我认为除了知识和经验之外，在指导他人之前进行实践学习至关重要。这在教学机构中可能存在问题，但仍然是必要的。

你不能有效地教授你还没有可靠掌握的东西。教学教师也经常开始监督他们自己尚未掌握的程序。我们都知道，技术和程序在你的职业生涯中会不断发展，你必须学习你在培训中没有学习的东西。

所以对我来说，这包括很多东西，支气管镜检查、经食管超声心动图、脊髓引流和超声，仅举几例。所以首先，你必须向比你更好的人学习。这会带你走出你自己的亚专业。例如，对于脊髓引流，我多年来了解到有些是困难的。

这并不总是可预测的。幸运的是，几年前，一位在慢性疼痛和插入脊髓刺激器方面有经验的同事加入了我们的心脏麻醉小组。所以他教我如何用疼痛进行脊髓引流。

俯卧位。自2000年以来，我们一直使用荧光透视，但俯卧位使放置所有引流管变得极其容易。学习起来非常困难。学习新事物非常困难。所以你必须在一个支持学习的环境中。周围有挑战你智力的人是必不可少的。

并且成为一个重视临床工作、批判性地思考问题（以非评判的方式）并互相学习的团队的一部分非常重要。除此之外，当我们开始的时候，预防脊髓损伤的主要模式是解剖学的。我们知道

除非我们减少脊髓损伤，否则我们不可能成功。所以这是我们在建立项目过程中面临的最大临床挑战。这也对我们继续照顾这些患者的能力至关重要，因为那些因你的治疗而导致脊髓损伤的患者，他们会永远和你在一起。所以

从一开始，我们就采用了生理学方法，而不是当时占主导地位的解剖学方法来减少脊髓损伤，并将动物研究的数据应用于这些患者的护理。我们与其他机构从事相同工作的其他人进行了交流。有时这令人沮丧，因为他们不屑一顾，而不是

感兴趣，我会这么说。但你必须有好奇心，不要害怕犯错，也不要害怕追随你的智力引领你。我们提出的新范式，主要是生理学的，在早期并没有得到很好的接受。我们受到了激烈的批评，因为

甚至在我们展示成果的一些全国性会议上被嘲笑。所以这很难。是的。然而，这并非不可能。我必须说，因为我是在那个时代长大的，我不太习惯于获得外部认可。

而且并没有真正期望它。所以这有助于度过这段时期。但我认为，作为一个临床医生，如果你正在谈论并试图理解一个特定的问题，密切关注患者对其疾病和治疗干预的生理反应非常重要。

这也需要一个数据库来跟踪和分析结果，以了解什么有效，什么无效。所以我们很幸运地能够在一个重要且明确的问题上工作，那就是脊髓损伤。它可以被记录下来。它可以在临床上进行研究。所以在随机对照试验难以进行的领域，

甚至是不可能的。你必须从临床观察中学习，并使用建模来分析结果。每个结果都会告诉你一些东西。所以如果你有一个团队一起工作，这可以在实时的方式中得到解决，尤其是在出现并发症的时候。

是的。我喜欢你描述的内容，你知道，所以你在这里，你有这个兴趣。而不是仅仅说，好吧，你知道，我将我将做一些这样的案例，然后我将成为做这些案例的人之一。你真的把它提升到了极致。对。我的意思是，你你与其他机构的人交谈。你收集数据。你说，我不仅仅要做手术，我还要跟踪结果，观察我们正在做什么以及它的影响以及它如何改变结果。

我的意思是，这就是，你知道，这就像一本关于如何成为某个领域真正专家的教科书。你不能仅仅，仅仅，我的意思是，你需要经验，但仅仅这样做是不够的。你必须以一种刻意的方式去做。这正是你所描述的，以最谨慎的方式解决了这个问题，从而真正成为这方面的专家。我们必须这样做，因为脊髓损伤对患者的后果是

是的。

你可能会采取——人们可能会不同意。他们可能不喜欢你这样做。他们可能认为你错了。他们可能会反驳。他们甚至可能会嘲笑你。因此，勇气地说我们无论如何都会这样做，我们将调查此事，并且不要脆弱我认为这真的很关键，对吧？如果你说过——第一次有人说你正在做的事情不值得，是错误的，不是——毫无意义，对吧？如果你说过，你知道吗，好吧，算了吧。让我们放弃吧。

你永远不会最终，你知道，开辟你所开辟的道路。所以我认为这在你所说的话中是一个如此重要的教训，那就是，你知道，你必须坚持自己的立场。你必须愿意尝试一些事情，你不能让批评让你停滞不前。我认为你还必须尽可能地从你的工作中消除自我。医学可能是一个非常具有竞争力的环境，而且，你知道，竞争是，

关于获胜。它并不是真正关于理解。所以人们经常以竞争的方式行事和说话来提升自己。这真的会扼杀学习或任何有意义的交流。但是你必须有坚韧的皮肤。我不会说我在各方面都有坚韧的皮肤，但是我们……

做了很多这样的案例，我们正在分析它们，我们可以看到我们在改善结果。这增强了继续下去的动力。是的。是的，这很好。

我认为另一个关键因素是，你知道，愿意尝试一些事情，而不是，你知道，理解有时你可能是错的。在这种情况下，你是对的。我的意思是，你正在做的事情奏效了。但你可能会尝试一些事情，结果发现你错了。我认为你必须小心，不要让害怕犯错阻止你提出问题。你同意吗？我同意。这正是事实。你必须跟随……

观察和分析带你到哪里。你会发现一些与你的前提或你对事件的理解不符的事情。我认为非常重要的是不要忽略异常值，不要低估它们，因为异常值，

虽然你可能在那一刻不理解它们，但在未来你可能会有更多信息，并对这方面有更深入的了解，谁是真正的异常值。会有不符合的东西。有时他们会对你说，这是错误的解释。但有时他们会说，这不是你目前知道的东西。

是的。而且，你知道，我们很多人都会带着自己的偏见，对吧？我们认为事情是这样的。我们认为这是最好的方法。我们看到患者的生理反应。我们认为我们知道最好的治疗方法，或者我们认为我们知道为什么会发生这种情况。如果你过于沉迷于你自己的既有观念和偏见，你将永远不会有新的发现，因为你只会继续做你一直做的事情。那么你如何建议人们摆脱这种困境呢？

嗯，我认为你必须非常，你必须学会成为一个非常准确的观察者。正如你所说，我们都有偏见，你必须努力意识到你的偏见。这是一个观察患者的反应如何符合或不符合你的理解的过程。当它不符合时，你必须学习新东西，并

解释那些异常的观察结果。这更容易，对我们来说更容易，因为我们有一个非常明确的问题需要解决。我认为这是幸运的。它并不总是那么明确。有时它更细微。我认为重要的是倾听其他人的意见，同事、学员、住院医生、研究员、

外科医生，如果你在一个允许自由交流思想的环境中，这非常有用，因为很多时候人们的想法是你没有想到的。所以保持开放的心态和开放的沟通是一件非常重要的事情。

是的，我完全同意。而且，你知道，我经常发现人们不愿意，你知道，一个典型的例子是一个不会提问的医学生，对吧，因为他们害怕它听起来很愚蠢。但正如你所说，它是

我有一些医学生，当他们提出问题时，他们提出了一些我们实际上错过了或没有想到的东西。对。我的意思是，愿意提出问题，不要害怕，你知道，犯错或被视为不知道你应该知道的东西，克服这种冒名顶替综合征。我的意思是，这太重要了。然后，正如你所说，我的意思是，你保持这种开放的心态是。

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好的，我们回来了。你必须认识到其他人所说或所问内容的有效性。这与容忍不确定性的想法如何相符？没有人做得很好，对吧？没有人喜欢不确定性。我们总是想知道答案。但我喜欢这个想法。告诉我它对你来说在容忍不确定性方面意味着什么。嗯，我认为你必须愿意不断地容忍不确定性。

不知道为什么发生了某些事情。我相信在我们职业生涯的早期，我们倾向于总是解释不寻常的事件，即使解释并不完全符合。随着经验的积累，你学会说，嗯，可能是很多事情，但我真的不知道。知道你不知道很重要。

我认为，当你不知道的时候说出来是可以的，不仅仅是可以的。不确定性不是缺陷。它是一种优势。但是你必须拥有一定的经验和知识才能坦然地说你感到不确定。如果你总是对不寻常的事件强加一个直接的解释，你就会形成贫乏的模式。所以，

为了不这样做，你必须把异常值存储起来，并知道你可能永远不会理解它们，但你将来可能会更好地理解它们。所以我会说，我们一路研究的东西是脑脊液引流的并发症。大多数时候，颅内出血来自出血

脑脊液引流提示，你知道，硬脑膜桥静脉撕裂。然而，在此过程中，会发生异常出血，这与众不同。我们可以看到它是一个异常值。它不符合模式。我们花了几周时间。

才意识到，手术过程中发生的严重高血压会导致脑实质性小脑血肿，这会产生毁灭性的影响。这与通常模式的出血不同。第一次，我们没有认出来。

但如果我们说，哦，那是同样的出血，那么我们就不会把它归类为以后要解释的异常值。因此，形成复杂的模式至关重要。如果你试图将方形木桩塞进圆孔，你就无法做到这一点。你必须知道何时先归档。

不要忘记它，但稍后再返回它，当类似的事情可能发生时。这显然更容易，如果你在一个你做很多相同工作的领域，因为那时你有一个非常大的N，你会看到很多相同的事情。但在所有这些年中，我做了这项工作，

每年或几年，我都会看到一些以前从未见过的事情。这令人沮丧。是的。你必须做多少次才能不再看到任何新事物？嗯，显然，很多次。所以想象一下，如果你没有集中的经验，这有多难。对。是的。所有这些——所有这些都与众不同，对吧？如果你——

如果你无法处理不确定性，那么你就无法将这些异常值放在一边，然后说，我不知道。我不知道那是什么。我将。

我将把它保存在这个不确定的箱子里，同时等待并处理它，并且，你知道，也许可以问一些人。要问别人，你必须愿意承担这种风险，说，嘿，我不知道这是什么。他们可能会说，你不知道？你怎么可能不知道？对吧？但你必须愿意承担这种风险。他们很可能不会这么说。但是，你知道，所以这一切都与众不同。但我喜欢这个想法，如果你只想让你的模式简单，它们就不会适用于所有案例。你必须能够说，嗯，我们的模式还不够复杂，因为它无法回答这些问题。所以我们必须等待并看看我们如何获得更多数据，并弄清楚如何将它们融入其中。也许最终，你会得到一个统一的模式来解释所有这些，或者你可能需要不止一个，对吧？你只有通过获取所有数据才能知道这一点。是的。我认为你甚至没有意识到

你是在一路形成这些模式的。直到你职业生涯的后期，你才会理解它。我认为对我来说，这方面的证据之一是，嗯，

随着时间的推移，我注意到有时会出现一个声音，我将其归因于我的中脑，它可能会提出一个甚至可能不是我认知算法一部分的担忧。我了解到，这个声音是由我多年经验建立的复杂模式所告知的。

它潜意识地识别你可能无法立即看到的东西。但我认为需要一段时间才能听到这个声音，并知道它意味着什么。它随着经验而来。我认为许多经验丰富的临床医生都会认出这个声音。

你认为这是随着时间的推移建立这些复杂模式而产生的声音吗？是的，绝对是。它基于你建立的复杂模式，你甚至没有真正意识到你在建立它们。

是的。是的，就是这样。我的意思是，我绝不是，你知道，像你或其他人一样有经验。但现在，你知道，已经11年了，我注意到自己注意到或几乎发现结论的发生，而没有有意识地思考它们，我认为五六年以前我不会做出这样的结论。我相信这只会随着时间的推移而增加。是的。

是的，没错。这正是发生的事情。我认为一开始你甚至没有意识到它正在发生。就像你大脑的另一部分在和你说话一样，当你第一次开始听到的时候。我对此的经验是，当我第一次开始听到它时，它是轻柔的，我必须学会注意它。有时有帮助

是的。

我喜欢这种想法，你知道，这几乎就像一种直觉，你可以注意它，也可以不注意它。学习，为了更好地表达，学习信任你的直觉，当这种直觉是由多年的实践、模式识别和模式构建所告知时，对吧，这真的很重要。

但我认为这是对的，它至少一开始是微妙的，需要时间。你必须练习倾听并愿意相信它。对。而且你必须，我认为这方面的危险是，以一种条件反射的方式遵循你的直觉，因为这也会发生，这并没有用。对。

甚至可能是危险的。所以这是一个平衡。我认为，这是一个很好的观点。你认为我们如何区分一种条件反射的直觉，或者可能是基于近期偏差的直觉，你知道，与那种由多年的经验之声所说的直觉相反，嘿，这符合你所看到的模式，即使你没有注意到它。你知道，我认为这可能很难。是的。

随着我经验的积累，以及在我职业生涯的后期，我发现自己越来越担心在我职业生涯中期我很少担心的事情。我认为这是因为风险总是很高，而且我有很多……

偏见的危险，因为我一直按照自己的方式做事。所以这是一个真正的担忧。有时很难判断你是否过于依赖你的偏见。是的。嗯，也许答案是，重要的是要认识到那个声音，那种直觉，并相信它。

并承认它，然后与其只是以一种本能的方式对其做出反应，不如尝试弄清楚，你知道，我是否能弄清楚我为什么会有这种感觉，是否有我可以查看的数据，是否有正在发生的事情，你知道，这就像当你查看病人时，你只是有一种感觉，好像有什么地方不对劲，但你不会仅仅因为有这种感觉就取消手术，对吧？然后你会调查一下，试着弄清楚，好吧，发生了什么事，所以你知道你测试你的想法，对吧……

用那个声音。对。或者你用你的想法来测试那个声音。对。是的。这听起来对我来说是对的。让我们谈谈失败。你如何学会以及你如何建议人们处理失败？我们都会失败。我们都会犯错。我们都会有错误。我们都会有失败。我们应该如何以一种富有成效的方式来处理这些问题？是的。这是一件很难的事。首先，我认为你必须承认你的失败。对。

因为如果你不理会它们或试图解释它们，你就学不到任何东西。因此，诚实地对待结果非常重要。你知道，我们都曾在某个时候经历过差点错过或灾难性的气道事件。一个气管骨折的创伤病人没有得到及时的外科气道处理。

一个患有可疑气道问题的肥胖病人正在进行导管室手术，每个人都想在有监控麻醉的情况下进行。然后事情出了问题，病人无法插管。因此，这样的并发症是毁灭性的。为了成长，我们必须承担责任。这极其痛苦。

我和许多心脏和血管外科医生一起工作，并在外科医生身上看到了这一点。那些通过承认失败并考虑可以采取哪些不同措施来应对不良结果的外科医生，成为了大师级的外科医生，大师级临床医生。

这是一个痛苦而令人谦卑的责任。那些说这是我见过的最糟糕的主动脉，它只是崩塌了，或者我不知道我还能做些什么的人，不会变得更好。所以，你知道，我们做的工作很危险。所以我们必须接受我们的不完美。这在个人层面上非常困难，

因为有时它需要承担病人死亡的责任。但这是必要的。考虑我们如何可能遵循不同的计划，使我们能够从经验中学习，而不会被它击垮，我认为。这是我发现从

从失败中恢复过来的唯一方法。总是问自己，我还能做些什么不同的事情来防止这种并发症，这是有建设性的。我认为我们欠那些我们失败的病人这么多。我相信最好作为一个团队来做这件事。因此，当同事承认错误或失败时，重要的是要支持他们，并且

我认为成为一个试图理解并发症和不良结果而不是归咎于责任的团队中的一员非常重要。你知道，在复杂的工作中有很多错误。在某些时候，我们都会犯下一个错误。因此，如果你在一个也抱怨的群体中

理解这一点，更容易从失败中恢复过来。是的。正是这种文化，建立这种文化，在那里是可以的。大家都承认以前都经历过这种情况，这非常重要，尤其是我发现对受训者来说，因为当受训者犯了一个严重的医疗错误或一个不良的结果时，这是

你知道，这对他们来说太难了，他们感到非常孤立。嗯，而且，而且，这很难，但对于向他们传达这个信息至关重要，这，这发生在我们所有人身上。我们都经历过。这并不意味着你是一个坏医生。嗯，

无论他们是否相信这一点，当你试图说服他们时，又是另一回事。但我相信你以前必须帮助受训者克服错误和失败。你有什么成功的经验可以分享吗？我认为很难真正知道如何以成功的方式做到这一点。显然，那些……

你刚才说的或你说的东西，但其中一些实际上取决于处于这种情况的人的内在性格。我的意思是，如果有些人更容易承认错误，我认为真正的首要条件是足够平静

并且足够强大，以至于能够接受你犯了一个错误。当然不是故意的。这可能是你不知道的事情，也可能是没有人知道的事情。但是，如果你不能承认这一点，那么就很难处理它。但这需要理解，我们都会犯错。

这是一项困难的工作。它很复杂。它很危险。有时我们会犯一些导致病人失败的错误。这仅仅是当医生的部分内容。是的，绝对的。

那么，如果你能回到你年轻的时候，那时你刚完成住院医师培训，你会告诉你的年轻自我记住什么或做什么吗？你希望当时知道什么吗？我会说的一件事是，你不知道你最终会去哪里，以及你最终会做什么。

然而，我认为最重要的事情是做你感兴趣的事情，那些吸引你、挑战你的事情，并允许你自己以一种接触其他人和其他人想法的方式来发展它。因为当你刚开始的时候，你确实有很多知识，对吧？

你只是不知道该如何处理所有这些。如果你有幸发现了一些真正让你着迷的东西，这可以让你在整个职业生涯中都保持下去。我认为选择一个像树一样有很多分支的机会也很重要，这样你就可以探索很多想法。

你有机会在树的不同分支上，因为这会让你在很长一段时间内对你的职业生涯保持智力上的兴趣。是的，这很有道理。在我们继续之前，还有什么我们没有谈到的你想说的吗？我认为我们已经涵盖了一切。

我对这件事的看法，我也很欣赏你的看法。好吧，谢谢你。你分享了很多很棒的知识珍宝，我真的很感激。让我们转到我们节目的一个部分，在那里我们会做出随机的推荐。你有什么想推荐给观众娱乐的东西吗？好吧，这并不是为了娱乐。或者为了兴趣？昨晚，我半夜醒来，想着，我说，哦，我的天哪，他会问我这样的问题。是的。

我会推荐一本叫做《原谅与记住》的书，作者是查尔斯·博斯克。这本书实际上研究的是外科错误，但也适用于其他专业。它解决了我们今天在这里讨论的一些问题。我认为这对受训者或那些刚开始的人特别有帮助

完成他们的培训并开始他们自己的独立实践。因为，当然，你还记得，就像我一样，有时这有多可怕。是的。好吧，这太好了。我还没听说过，但我一定会看看。很好的推荐。我要推荐一本书和一部电影，它们是同一个，密室。

这是一本书，我实际上，它很棒，对吧？在电影上映之前，我偶然发现了这本书。我想我只是在网上随机推荐看到它什么的。我读了它。我真的很喜欢。然后我也看了电影，嗯，书总是比电影好，但电影实际上做得相当不错。所以我推荐这本书和电影密室。我同意你的看法。我读完书后才看完电影。是的。你觉得呢？你同意吗？相当不错，两者都很好。完全同意。是的。

是的。这很少见。我发现在我读完书之后喜欢一部电影的情况非常罕见，但这确实是我喜欢的一部。而且演技很棒。是的，是的。很棒的团队。是的。好吧，米米，非常感谢你。这是一次荣幸，我真的很感激你再次来到节目中。谢谢你，贾德。很高兴见到你。

好的。希望你从中获得的收获和我一样多。这真的太棒了。让我们知道你的想法。访问网站akrak.com，在那里你可以留下评论。其他人可以从你的话中学习。如果你喜欢这个节目，你可以关注我们。我们在推特上。我们在脸书上。我们在Reddit上。我们在Instagram上。

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Sonia Amanat是我们的技术主管。Taylor Duggan是我们的社交媒体经理。William Mao是我们的制作助理。非常感谢你们所做的一切。我们最初的ACRAC音乐是由Dennis Kuo博士创作的。你可以在studymusicproject.com查看他的网站。

好了。这就是今天的ACRAC播客的全部内容。我是Jed Wolpaw。感谢收听。记住，你每天都在做的事情真的很重要，也很有价值。在Tanger Outlets，每天都能找到所有最好的品牌，所有商品都在打折。

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