374 NTSB Preliminary Report Out for Reagan National Midair Collision over Potomac River
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大家好，欢迎收听本期新闻人物专栏，我们将讨论一些新闻人物。今天早些时候，NTSB发布了关于1月下旬美国陆军黑鹰直升机与PSA航空区域喷气式飞机在波托马克河上空相撞的初步报告。此外，NTSB和交通部都举行了关于此次事故的新闻发布会。

今天，我将讨论这份初步报告中发现的新信息，你们将听到来自这两场新闻发布会的音频片段。所以请继续收听，因为本期新闻人物专栏现在开始。大家好，欢迎收听航空新闻访谈，我们将讨论通用航空。我的名字是Max Truscott。我已经飞行51年了。我是几本书的作者，也是2008年全国飞行教员年度人物。我的目标是帮助你成为尽可能安全的飞行员。

上周在第373集中，我们与Ron Ferry-Donova讨论了飞行员需要了解的关于驾驶小型飞机前往墨西哥和其他国家的信息。所以，如果你没有听到那一集，你可能想在aviationnewstalk.com/373查看。如果你刚开始收听本节目，请点击你正在收听的应用程序中的“订阅”或“关注”键，这样下周的节目就会免费下载。如果你已经收听本节目一段时间，并且觉得从中受益匪浅，

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现在让我们从NTSB董事会主席Jennifer Homendy在今天NTSB新闻发布会上发表的一些片段开始。稍后，你将听到来自交通部部长Sean Duffy的片段。最后，我将分享NTSB初步报告中的一些新信息。这是第一个片段。从自愿安全报告计划和FAA收集的信息是

关于直升机和商用飞机在DCA附近相遇的情况表明，从2011年到2024年，大多数报告的事件发生在着陆进近过程中。

初步分析发现，从2011年到2024年，由于靠近直升机，DCA每月至少会触发一次交通警报和防撞系统（TCAS）的决议建议。

TCAS决议建议（RA）与交通咨询（TA）不同，是推荐的逃逸策略。例如，爬升或下降，平飞。

请记住，当入侵飞机距离最近点还有大约20秒或0.3海里时，就会发出TA。它们是建议性的。RA表示存在碰撞威胁，需要立即采取行动。

在我们审查的超过一半的相遇事件中，从2011年到2024年，直升机可能高于航线高度限制。三分之二的事件发生在夜间。

然后，我们审查了DCA的商业运营情况，发现从2021年10月到2024年12月，共有944,000

179架次商业运营在DCA进行。这些是仪表飞行规则（IFR）的起飞或到达。再次强调，这个数字是944,179架次DCA的商业运营。

在此期间，即2021年10月至2024年12月，商用飞机和直升机之间发生了15,214次近距离事件，其横向距离小于1海里

和垂直距离小于400英尺。有85起记录事件涉及横向距离小于1500英尺

和垂直距离小于200英尺。这意味着每月超过两次，而且大多在夜间，直升机和飞机之间的距离小于1500英尺（四分之一海里），垂直距离小于200英尺。当你考虑到美国大多数机场的运营方式时，这是一个令人震惊的发现。

这是一个偏差正常化的极好例子。你可能记得，我们在第153集中采访了Mike Goulian关于他自己飞行中偏差正常化的经验，你可以在aviationnewstalk.com/153找到。

偏差正常化是指个人或组织由于反复成功而没有负面后果，逐渐接受危险行为为正常。随着时间的推移，与标准程序的偏差变得司空见惯，这增加了失败甚至灾难的可能性。

以下是一些可能导致偏差正常化的因素。一、尽管行为存在风险，但先前取得了成功。当偏离标准程序并没有立即导致失败时，人们开始相信风险低于实际风险。

二、组织和文化压力。满足最后期限或降低成本的压力可能会鼓励偷工减料。如果高级人员或同事将偏差正常化，新成员会很快采用相同的行为。三、缺乏负面反馈。如果错误或偏差没有导致立即失败，组织可能会认为没有造成任何损害。四、标准随时间的推移而被侵蚀。

小的偏差会慢慢升级，所以一开始的一次性例外可能会变成一种常见的做法。五、认知偏差和人性

其中一种偏差是乐观偏差，即人们相信坏的结果不会发生在他们身上。另一种是确认偏差。如果过去的偏差没有造成伤害，人们就会认为它们永远不会造成伤害。六、监管和问责制不足，安全文化薄弱，缺乏内部审计，导致不良习惯未被发现或未得到纠正。

七、在航空等动态环境中，不断变化的条件会导致规则应用方式的逐渐转变。这是来自Hamadi主席的下一个片段。由于事故发生，美国交通部部长Sean Duffy迅速采取了行动。

以确保安全，并限制直升机在DCA上空波托马克河上空运行，直到3月31日。我要为此赞扬他，并赞扬FAA也迅速采取行动的工作。

随着最后期限临近，我们仍然担心DCA未来发生空中相撞的重大可能性，这就是为什么我们今天推荐一个永久性解决方案的原因。在我右侧的图表是空域的横截面，它从33号跑道的中心线延伸，从跑道延伸到波托马克河的东岸。

该图显示了根据FAA图表，直升机在4号航线上，飞机在33号跑道的滑行道上下降时存在的距离。

正如我在上次新闻发布会上所说，并由FAA证实，FAA建立的直升机航线没有横向边界。巴尔的摩-华盛顿直升机航线图中没有警告直升机在距海岸线一定距离内运行。所以这里这个阴影区域代表直升机可以飞行的区域的近似值。

我们知道，事故发生当天直升机不在这个区域。它在西边。但在最大高度仅为200英尺的情况下，在波托马克河东岸上空运行的直升机与接近33号跑道的飞机只有75英尺的垂直距离。75英尺。

如果直升机离海岸线更远，这个距离就会减少。再说一次，这架黑鹰直升机是在更西边运行的。我们已经确定，在4号航线上运行的直升机交通与在33号跑道上降落的飞机之间的现有距离不足，并构成无法容忍的航空安全风险

通过增加DCA空中相撞的几率来提高航空安全。让我再说一遍。它们对航空安全构成无法容忍的风险。因此，我们今天建议FAA永久禁止在Haines Point和Wilson Bridge之间的4号直升机航线运行，当1-5号跑道

和3-3号跑道被用于DCA的起飞和到达时。现在我们将跳到NTSB的第二个建议。因此，我们还建议FAA指定一条替代直升机航线，以便在4号航线的这一段关闭时，方便在Haines Point和Wilson Bridge之间旅行。

所以在前面那两个片段中，主席说航线之间大约有75英尺的距离。直升机似乎比200英尺高。你可能记得，我在之前的节目中说过，如果

或者控制员为这次坠机负责，但这是一种新的安全方法，它会关注导致坠机的事故情况，而不是将责任归咎于个人。正如我之前谈到这次事故时所说的那样，如果飞行员每次在100英尺高空坠毁都会丧生，我们都会死了。因此，很明显，余量太小了。我认为认为75英尺是航线之间足够的距离是荒谬的。

因此，鉴于已有的航线结构，这起事故迟早会发生。它只是在等待发生。所有飞行员和所有控制员都会犯错。因此，我们的系统必须有足够的余量来适应这些正常的变化。现在让我们听听交通部部长Sean Duffy的这段录音。我还想谈谈Homany主席提到的另一个问题。

在过去的两年半里，发生了85起险些相撞或险些发生事故的事件。而这指的是垂直距离在200英尺以内，横向距离在1500英尺以内的险些相撞事件。对于飞机来说，这是非常近的距离。85起。我认为问题是，当这些数据出现时，FAA怎么会不知道呢？他们为什么不研究这些数据，说，嘿，这是一个热点。

我们险些发生事故，如果我们不改变我们的方式，我们将失去生命。这并没有做到。也许重点不在于安全。但在本届政府中，我们关注的是安全。因此，FAA部署了人工智能工具，以确保我们能够筛选数据

并在我们的空域和机场找到热点。因此，如果那里还有另一个类似DCA的情况，我们的AI工具将帮助我们识别这些情况，并主动采取纠正措施，而不是被动地采取纠正措施。

肖恩提出了一个好问题。FAA怎么会不知道在华盛顿特区机场发生了这么多险些相撞事件呢？我认为答案是，许多人都知道这里存在问题，包括FAA。TCAS数据已经可用多年了，飞行员一直被要求在他们的TCAS产生RA或决议建议时进行报告。在具有挑战性的情况下，飞行员和控制员倾向于忍耐，试图让事情顺利进行。

在这种情况下，这种做法持续了很多年。FAA可能容忍了这些多次险些相撞事件，因为这是国家的首都。有大量的直升机交通，几乎所有这些都来自一个政府机构或另一个政府机构。我相信FAA希望尽可能地帮助他们的联邦伙伴。所以每个人都逐渐接受了一种情况，如果所有这些直升机都来自当地的飞行学校，这种做法可能不会被容忍。

现在，具有讽刺意味的是，FAA一直在推动安全管理系统（SMS）在航空公司和现在的第135部分包机公司中的采用，并且它拥有自己的内部SMS系统。然而，这起事故正是SMS系统在其事故发生前的正常危害评估过程中旨在检测到的那种问题。

毫无疑问，未来会有很多变化，Duffy部长在接下来的片段中也提到了这一点。交通部和FAA已经做出了很多关于系统升级的承诺，但这些承诺从未实现。再说一次，这应该发生……

四年前，十年前，十五年前。但现在我们已经到了一个我们可以真正做到这一点，而且我们可以非常快地做到这一点的地步。再说一次，我们认为，你知道，三年半，四年，我们可以完成这项工作。一个全新的空中交通管制系统，镀金的，是全世界的羡慕对象。所以我们正在考虑做一些……

它们并不简单。这是高科技的东西，但我们将从铜线转向光纤、无线和卫星，对吧？在我们的系统中结合这三种技术。我们有雷达。再说一次，它有效，但这是我们使用的最新雷达，它来自20世纪70年代或80年代初。我们将获得最先进的全新雷达

馈送到我们的驾驶舱、塔台和屏幕。我们需要为我们的空中交通管制员配备最先进的新终端，以便他们拥有所有正确的屏幕，以及支持它的最佳技术，以便他们在向空中交通、空中交通发出指令时获得最佳数据进行分析。最后，我们将……

部署跑道安全资源，这项新技术将使我们的空中交通管制员无需使用塔台中的双筒望远镜来查看飞机的位置，而是实际在我们的机场安装地面雷达或传感器，这将使空中交通管制员能够看到飞机的位置，并更好地控制它们的移动。我们已经听到很多关于停机坪上险些相撞的新闻报道。

你如何缓解这种情况？把双筒望远镜拿走，给他们提供技术，以便他们可以在屏幕上看到每架飞机的位置。我认为通过这样做，我们将大大提高系统的安全性，但也将提高美国空中旅行的效率，我认为这意味着更少的延误、更少的取消，以及更高的安全性。现在，只是一个快速说明。这将需要花钱。

我们正处于一个削减成本的环境中。我们在政府的各个方面都在寻找节省开支的方法。这是合适的。我认为我们的政府过于臃肿，过于肥胖。我们可以节食。但这并不意味着我们没有看到需要投资的地方。这是一个我们需要投资的地方。所以在接下来的几周里，我将拿出这个计划。我将与国会分享，听取他们的反馈，让他们留下他们的印记。

但之后我将回到国会，要求他们预先支付所有资金，以便我们可以加快建设这个系统的进程。其中一个问题是它花费的时间太长。

如果你花6年、8年、15年时间，国会就会发生变化，资金也会发生变化，优先级也会发生变化，政府也会发生变化，技术也会发生变化，而且它们会反复无常。他们开始升级技术，但它从未完成。这并不是说国会从未提供任何资金。这并不是说FAA不想进行升级。它只是花费的时间太长。所以他们必须给我们钱。我们将制定我们的计划，以便真正快速地做到这一点。再说一次，

这是你失去67条生命的时候。我认为我们可以纪念那些失去生命的人，并以此为契机，说，你知道吗？我们将确保我们已经从这场空难中吸取教训，并将把它传承下去。这样就不会有其他家庭不得不经历失去亲人的痛苦和痛苦，就像这些家庭不得不经历的那样。

我认为这就是我们如何纪念他们，这就是我们如何传承下去，我们通过修复系统，使其更好，使其发挥作用来做到这一点。所以，再次回到NTSB就这次坠机事故给我们的建议，

我们正在采纳。我们接受它们。在事故发生36小时后，我们实际上就已经在做了。我们期待着从NTSB那里听到更多关于他们的建议和调查的继续情况。因此，FAA的基础设施现在受到了很多关注，希望这次事故能带来一些好的结果。

现在让我们来看看与新闻发布会同时发布的NTSB初步报告。如果你想自己阅读这份报告，我已经在我们的节目说明中包含了一个链接，网址是aviationnewstalk.com/374。

这份报告长达20页，对于初步报告来说很长。报告中的许多内容在我们之前就已经知道，或者是我刚才播放的NTSB主席Hominy在音频片段中讨论的内容。但这里有一些埋在报告中的新内容。首先是机组人员的经验。5342航班的两名机组人员都持有ATP证书，并持有CL-65的型号等级。

机长拥有3950小时的飞行经验，其中3024小时是在事故飞机的型号上。第一副驾驶（FO）拥有2469小时的飞行经验，其中966小时是在事故飞机的型号上。机长是驾驶员，副驾驶在整个事故飞行中都是监控员。

直升机PAT-25的机组人员包括一名教官飞行员（IP）、一名飞行员和一名机组长。根据美国陆军提供的信息，这两名飞行员都是合格的。

IP的军衔是二级准尉，累计飞行时间为968小时，其中约300小时是在事故直升机的型号上。飞行员的军衔是上尉，累计飞行时间约为450小时，其中约326小时是在事故直升机的型号上。

机组长的军衔是中士，这份报告中“中士”的拼写错误。希望他们能改正。累计飞行时间约为1149小时，所有这些都在UH-60直升机上。直升机的驾驶舱语音记录器（CVR）音频表明，最初IP是驾驶员，飞行员是监控员并通过无线电进行传输。

在与DCA塔台进行初始联系后，机组人员进行了控制权变更。飞行员成为驾驶员，IP成为监控员并通过无线电进行传输，直到飞行结束。

PAT-25于晚上8点32分首次与DCA塔台控制员联系。控制员发布了29.89英寸汞柱的气压设定值，PAT-25机组人员通过正确读回气压设定值予以确认。后来，PAT-25位于关键桥梁以西约1.1英里处。根据直升机CVR，当时飞行员表示他们位于300英尺处。IP表示他们位于400英尺处。

两名飞行员都没有就高度差异发表评论。在8点45分30秒，PAT-25越过纪念桥。CVR数据显示，IP告诉飞行员他们位于300英尺处，需要下降。飞行员说他们将下降到200英尺。

在8点46分2秒，来自塔台的无线电传输在5342航班的CVR上可以听到，告知PAT-25威尔逊桥以南的交通是一架CRJ，高度为1200英尺，正在盘旋至33号跑道。

来自直升机的CVR数据表明，说明CRJ正在盘旋的那部分传输可能没有被PAT-25机组人员收到。在ATC通信以及飞机的CVR中都听到了“盘旋”这个词，但在直升机的CVR中没有听到。

在8点47分39秒，即碰撞前20秒，来自塔台的无线电传输在两个CVR上都可以听到，询问PAT-25机组人员是否看到了CRJ。冲突警报在ATC无线电传输的背景中可以听到。一秒钟后，5342航班的机组人员从飞机的TCAS系统收到了自动交通咨询，内容是：“交通，交通”。

此时，飞机相距约0.95海里。

两秒钟后，即碰撞前17秒，来自塔台的无线电传输在两个CVR上都可以听到，指示PAT-25从CRJ后面通过。来自直升机的CVR数据表明，说明从后面通过的那部分传输可能没有被PAT-25机组人员听到，因为传输被PAT-25的0.8秒麦克风键打断。

碰撞前15秒，PAT-25机组人员向ATC表示看到了客机，并请求目视分离，DCA塔台批准了这一请求。在这次传输之后，IP告诉飞行员，他们认为ATC要求直升机向波托马克河的东岸移动。

碰撞前7秒，5342航班滚转到33号跑道的最终进近。飞机的无线电高度为344英尺，速度为143节。碰撞前一秒，5342航班开始增加俯仰角。飞行数据记录器显示，飞机的升降舵偏转接近其最大抬头行程。

PAT-25的FDR（飞行数据记录器）显示，碰撞时直升机的无线电高度为278英尺，在之前的5秒内一直保持稳定。碰撞时直升机的俯仰角约为0.5度抬头，左滚为1.6度。

PAT-25配备了多用途飞行记录器（MPFR）、驾驶舱语音和飞行数据记录器。MPFR记录了整个事故飞行过程，并包含约70个飞行数据参数。根据设计，MPFR不记录日期信息、时间信息或直升机位置信息。

对数据集的审查显示，在提供的文档中列为气压高度的参数的错误数据源实际上是压力高度的记录。对记录的压力高度值的审查显示，它们与其他可用数据不一致，并且压力高度参数被声明为无效。

进一步的工作将确定压力高度的无效数据是否仅限于MPFR上记录的内容，以及它是否可能影响使用压力高度作为数据源的其他直升机系统。

事故发生时，塔台配备了五名控制员，负责五个开放职位。顺便说一句，当ATC提到本地时，他们指的是飞行员通常所说的塔台控制员。五个开放职位是助理本地控制、地面控制、放行交付、本地控制和运营主管。直升机控制和本地控制职位是

在事故发生当天下午3点40分合并，飞行数据和放行交付职位也合并了。5342航班通过公布的塔台频率119.1与DCA塔台控制员进行通信。PAT-25通过公布的直升机频率134.35与塔台进行通信。由于飞机使用不同的频率，5342航班和PAT-25的机组人员

无法听到对方向控制员的传输，但控制员向每架飞机的传输对两个机组人员都是可以听到的。

根据从FAA航空信息专家获得的事故后信息，直升机航线没有明确的横向边界，并且绘制成沿定义的地表特征描绘线性路径，以便机组人员阅读。任何适用的高度和横向距离限制通常都在图表规格或图表上显示的警告框中记录。

客机的机身被回收成13个主要部分，包括飞机的整个长度，从机头的雷达罩到后机身和尾锥。在右下侧机身翼身整流罩上发现了两个损坏区域。整流罩右侧有一个约10英寸乘8英寸的穿孔，以及穿过整流罩下表面、内部结构和盥洗室通道门的约29英寸长乘2英寸宽的划痕。直升机尾桨叶片的一个约2英尺长的部分嵌入在划痕中。直升机的驾驶舱区域严重破碎。

左座飞行员的气压高度表和HSI被发现与驾驶舱区域分开。左气压高度表科尔斯曼窗口读数在29.88和29.89之间。右座飞行员仪表组的一部分被发现与驾驶舱结构分离，但通过软管和电缆保持连接。右气压高度表科尔斯曼窗口设置为29.87。

报告还指出，33号跑道仅占所有到达航班的4%。因此，如果直升机机组人员经常在该区域运行，并且知道很少有飞机降落在33号跑道上，他们可能在错误的地方寻找飞机。

报告称，无论出于何种原因，“盘旋”一词在直升机的CVR中没有听到，因此他们可能没有意识到他们正在寻找的飞机是朝左而不是朝右，而他们会在更常用的1号跑道上寻找降落的飞机。

这就是初步报告中新信息的快速总结。从这里开始，NTSB可能还需要一年的调查和分析时间，然后我们才能获得最终的NTSB报告。正如我在第368集中与NBC分析师和前NTSB调查员Jeff Gazzetti讨论的那样，现在初步报告已经发布，我们预计在最终报告发布之前不会听到更多关于这项调查的信息。

现在，从这次事故中获得的一个关键教训是，我们都需要在飞行中以及在我们努力识别潜在危险的过程中保持警惕。当你发现危险时，将其报告给相关组织。如果你在航空公司工作，积极参与他们的安全计划。即使是小的问题也要报告。如果你在安全方面工作，请进行分析，找出安全裕度小于可能裕度的区域。

现在，我不禁想到，这起事故很容易就成为另一起险些相撞事件。直升机的旋翼叶片（位于直升机顶部）与客机的底部相撞。如果客机早一秒开始爬升，或者直升机低10或15英尺，这可能只是过去几年在DCA附近发生的数千起险些相撞事件中的又一次。但是，当发生数千起险些相撞事件时，总有一天会发生事故。

在扫描您的操作并尝试识别任何可能最终导致事故的险些相撞事件时，请记住这一点。

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