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A Fascination with Failure: Death On The Dancefloor (Classic)

2023/7/21
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Cautionary Tales with Tim Harford

AI Deep Dive AI Chapters Transcript
People
T
Tim Harford
Topics
Tim Harford: 本集回顾了1981年堪萨斯城海雅特酒店人行天桥倒塌事件,探讨了事故背后的原因,以及对工程设计和流程管理的反思。Henry Petroski对工程失败的研究深刻影响了Tim Harford的写作,他认为成功的工程学在于理解事物如何断裂或失效。通过对海雅特酒店事故的分析,我们可以看到,工程的失败不仅仅是设计上的缺陷,更是流程管理上的疏忽。 从Petroski对铅笔的研究中,我们可以看到他对细节的关注,以及对人们容易忽视的事物进行深入思考的能力。这与海雅特酒店事故中被忽视的细节异曲同工。事故中,一个看似微小的设计变更,却导致了灾难性的后果。这提醒我们,在工程设计中,任何细节都不能被忽视。 此外,事故也暴露出项目管理流程中的诸多问题,例如项目进度仓促,细节检查不足,人员变动频繁,以及外包工作等因素。这些问题都导致了关键信息的遗漏和沟通不畅,最终酿成悲剧。 Atul Gawande的清单式管理方法为我们提供了一种减少类似事故发生的方法。通过制定详细的清单,确保每个步骤都得到执行,可以有效地避免因疏忽而导致的错误。 Joseph Wackerley: 作为紧急医疗系统主任,Joseph Wackerley亲临现场参与救援,目睹了事故的惨烈景象。他描述了现场的混乱和救援的艰难,以及面对伤员和家属的痛苦。他的经历突显了事故的严重性和对人们造成的巨大伤害。 Jack Gillum: 作为海雅特酒店的结构工程师,Jack Gillum对事故负有责任。他回顾了事故发生的过程,以及事后对事故原因的调查。他承认在设计和施工过程中存在疏忽,并对事故造成的损失表示深深的遗憾。他将事故作为警示故事讲述给其他工程师,希望他们能够吸取教训,避免类似悲剧的再次发生。 Wayne Lischka: 年轻的结构工程师Wayne Lischka通过长焦镜头发现了关键细节,揭示了人行天桥倒塌的根本原因。他的发现为调查提供了关键证据,也体现了细致观察和专业知识的重要性。 Cindy Paulson: 作为海雅特酒店的餐厅服务员,Cindy Paulson亲历了事故,并参与了救援工作。事故给她带来了巨大的心理创伤,她患上了抑郁症。她的经历反映了事故对普通人的影响,以及心理健康的重要性。 Mark Williams: Mark Williams是事故中最后一名被救出的幸存者,他在瓦砾下被困,经历了巨大的恐惧和痛苦。他的经历展现了人类顽强的生命力,以及在灾难面前人们相互帮助的精神。 Atul Gawande: Atul Gawande的清单式管理方法为我们提供了一种减少类似事故发生的方法。通过制定详细的清单,确保每个步骤都得到执行,可以有效地避免因疏忽而导致的错误。

Deep Dive

Chapters
Tim Harford revisits the catastrophic Kansas City Hyatt Regency disaster of 1981, focusing on Henry Petroski's analysis of engineering failures, particularly the skywalk collapse that killed 114 people.

Shownotes Transcript

亨利·佩特罗斯基是蒂姆·哈福德最喜欢的书呆子之一。他对工程失败的研究深刻地影响了蒂姆自己的写作,包括经典的警示故事剧集《舞池上的死亡》。佩特罗斯基于2023年6月去世,享年81岁。本周,为了纪念这位已故的伟大工程师,蒂姆回顾了1981年堪萨斯城凯悦酒店的灾难性事故。酒店的太空时代空中走廊——60吨玻璃、混凝土和钢铁——坠落到下面中庭狂欢者头上。114人死亡。是什么原因造成的?有关本剧集的完整资料来源列表,请访问timharford.com。请访问omnystudio.com/listener了解隐私信息。</context> <raw_text>0 所以我要向所有素食主义者和素食者宣布一个好消息。这是Hellman's植物性蛋黄酱和调味酱。专为采用植物性饮食的人们或任何想要享受Hellman's真正美味而无需鸡蛋的人们制作。Hellman's植物性蛋黄酱非常适合三明治、沙拉、素食汉堡或您家中的任何特色菜。

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我必须承认,我从未读过那本关于牙签的书,但我确实读过佩特罗斯基博士的其他书籍,并且我非常喜欢它们。他关于铅笔的历史令人惊叹。

现在,我们经济学家与铅笔的关系很奇怪,因为一篇题为《我,铅笔》的经典经济学论文有点像铅笔的自传,它解释了自由市场经济的分散式天才。但佩特罗斯基对铅笔的研究更深入,包括它们的来源、我们如何忽略它们,甚至是如何将铅芯放入铅笔中间的。

他沉思于它们的橡皮擦功能,这对设计师和工程师来说是不可或缺的。“墨水是创意在公开场合穿着的化妆品,”他写道,“石墨是它们的肮脏真相。”

忽略铅笔的例子A是亨利·戴维·梭罗,这位伟大的19世纪美国散文家。他曾经为一次远足制作了一份全面的用品清单,列出了帐篷和火柴等明显物品,还添加了绳子、旧报纸、卷尺和放大镜,以及纸张和邮票以便做笔记和写信。但是

正如佩特罗斯基指出的那样,他竟然忘记提及他用来制作这份清单的铅笔,这难道不奇怪吗?好吧,你可能会想,这也许并不奇怪,直到你意识到梭罗和他的父亲靠制造高质量的铅笔发家致富。梭罗是铅笔大亨。

至于那个关于铅笔芯的永恒问题,顺便说一句,它不是铅,而且从来都不是铅。铅笔芯是用石墨制成的。当他们在英格兰湖区首次发现石墨时,是在暴风雨中连根拔起的一棵老树的树根下,他们当时不知道这是什么,就把它叫做黑铅。但我离题了。他们是如何将石墨放入木头里的呢?诀窍是用薄薄的一块窑炉干燥的木头……

并在顶部表面锯出一排凹槽。最初,凹槽是方形的,更容易手工切割。现在它们是用半圆形横截面精密加工的。

一旦将圆柱形铅芯放入凹槽中,您就在上面粘上另一块带凹槽的木板,这次凹槽在底部。然后,您只需将整个石墨三明治平行于石墨棒切割成小棒即可。这些小棒就是未成形的铅笔。简单的涂上清漆,工作就完成了。这就是你阅读亨利·佩特罗斯基后学到的东西。

但佩特罗斯基不仅仅是牙签和铅笔专家,根本不是。他是一位工程师,而且是一位特殊的工程师。他对失败着迷。你可以理解为什么我是他的忠实粉丝。他曾经告诉《纽约时报》,“成功的工程学都是关于理解事物如何破裂或失败的。”

他的著作《从失败走向成功》探讨了工程师们经常通过建造越来越雄心勃勃的建筑物来推进该领域的方式,直到最终超过了可能实现的范围,然后某些东西破裂了。一座桥梁、一堵墙、一个混凝土多层停车场。工程师们学习、适应并继续前进。

这是我自己的著作《适应》的灵感来源之一。佩特罗斯基对工程失败的主题思考得非常深刻。1981年,堪萨斯城凯悦酒店的两条空中走廊倒塌,造成114人死亡。佩特罗斯基博士的邻居问他,这究竟是怎么发生的?

工程师们真的不明白如何建造简单的结构,比如从天花板上悬挂的走道吗?于是佩特罗斯基思考了这个问题,并写了一些关于这场灾难最有趣的分析。他的著作确实帮助我思考了凯悦酒店的灾难,也帮助我思考了很多其他事情。亨利·佩特罗斯基于2023年6月去世,享年81岁。

他身后留下了一书架发人深省的书籍。无论您是对工程失败感兴趣,还是对铅笔感兴趣,甚至是,天哪,对牙签感兴趣,佩特罗斯基都是您的最佳选择。我们两周后将推出另一集全新的警示故事。但本周,我们将重播经典剧集《舞池上的死亡》。

这是一个关于堪萨斯城空中走廊倒塌的令人痛心的故事。但就像我们最好的警示故事一样,它也是一个我希望能够让你思考的故事。亨利·佩特罗斯基让我长时间认真地思考空中走廊。我希望这种精神能影响到这个播客。星期五晚上在凯悦酒店,自从酒店一年多前开业以来,这里一直是堪萨斯城最受欢迎的约会场所之一。

酒店大堂酒吧排起了长队。这里热闹非凡。那是1981年的夏天,但乐队正在演奏40年代和50年代的大乐队音乐。背上别着号码的舞蹈选手正在跳曼波舞和东海岸摇摆舞。

但虽然音乐怀旧,但酒店大堂却明显是太空时代的风格。它宽敞通风,玻璃墙让阳光照射进来,还有三条空中走廊,在二楼、三楼和四楼穿过空间。它们悬挂在天花板上,因此大堂本身没有柱子阻挡,为跳舞提供了更多空间。

辛迪·保尔森短暂地从露台餐厅向下望去,看看她是否能在大厅舞池上看到她的父亲。位于大型夹层楼上的餐厅俯瞰着大堂,视野极佳。但大厅楼层挤满了人,她无法从人群中认出他。过了一会儿,她回去工作了。辛迪是一名大学生。她的家人住在城里。在凯悦酒店做女招待是她的暑期工作。晚上七点零五分。

辛迪将永远记住这一点,因为她瞥了一眼大堂,穿过落地玻璃墙,看到街对面银行上的钟表显示的时间。然后传来一声尖锐的裂缝声,即使在音乐声和喧闹的谈话声中也能清晰地听到。辛迪的眼睛从远处的钟表重新聚焦到她面前的空中走廊。但她不敢相信自己所看到的。

我是蒂姆·哈福德,您正在收听警示故事。约瑟夫·瓦克利博士几乎立即接到紧急调度员的电话。“我们需要你去凯悦酒店。”他拿起听诊器和手术衣,跑到他的车里。

35岁的瓦克利已经担任堪萨斯城紧急医疗系统主任。他赶到了现场。当瓦克利到达凯悦酒店时,救护车的闪烁灯光照亮了这里。人群中,有几十个受伤的人。有些人流血,有些人骨折。有些人躺在担架上。瓦克利立即行动起来,检查谁最需要紧急援助。然后一名护理人员抓住他。

“你走错地方了,”他说。“真正的伤亡人员在酒店里面。你需要进去。”大堂不再通风,也不再沐浴在夕阳下。它被混凝土粉尘覆盖。空中走廊不再漂浮在中庭上方。其中两条倒塌了,压在了繁忙的舞池上。人们大声呼救。

电缆摇摇欲坠,电弧发出闪光,照亮了昏暗的空间。在高处某个地方,一根管道破裂了,水涌入大堂地板。它已经六英寸深了,如果有人在撞击中幸存下来,它威胁着要淹没那些被困的人。瓦克利可以看到胳膊和腿从瓦砾中伸出来。

瓦克利博士负责医疗工作。它得到了巨大的志愿努力的支持,出租车、公共汽车和私家车帮助救护车将受伤的人送往医院。当地居民正在尽其所能照顾轻伤人员,解救被困人员并安慰家属。其中包括餐厅女招待辛迪·保尔森。她帮助疏散了餐厅的用餐者,然后她回到了大堂。

在那堆乱七八糟的东西中间是她的父亲。她在大厅里走动,尽她所能。她安慰了一对夫妇,他们被压在残骸下。在消防员将他们救出后,辛迪继续寻找她的父亲。在圣路易斯250英里外,杰克·吉勒姆和他的妻子回到家,发现电话铃响了。电话是凯悦酒店的一位建筑师打来的。

杰克·吉勒姆惊呆了。他是凯悦酒店建设的结构工程师。这意味着他签署了所有设计图纸,证明它们是安全的。现在吉勒姆被告知,那些横跨酒店大堂的优雅走道从天而降,砸向下面的人群。

吉勒姆感到震惊,几乎无法思考。他结结巴巴地回答了一个大概的答案。每条看起来通风的空中走廊重达30多吨。单个走道部分重约8吨。他们需要起重机。

吉勒姆设法包租了一架飞机飞过去,在救援工作开始几个小时后到达。无论他期待看到什么,这场灾难都更糟糕。但他的工作现在是试图弄清楚结构是如何失效的。这是一座全新的建筑。它看起来很大胆,但工程很简单。不知何故,结构发生了灾难性的破坏。不知何故,他们错过了一些东西。但是什么呢?

三条空中走廊横跨凯悦酒店的中庭。钢筋混凝土平坦的桥面,带有玻璃栏杆,用钢筋从屋顶悬挂下来。三楼的空中走廊单独悬挂,没有损坏。

但二楼的空中走廊直接悬挂在四楼的空中走廊下方。当辛迪·保尔森漫不经心地在大厅里看着街对面的钟表时,她的注意力被空中走廊向下倾斜几英寸的破碎声吸引住了。上面走道上有一些人,下面走道上更多,也许有50、60人,但他们没有时间反应。

片刻之后,两条空中走廊同时从一根支撑天花板的钢筋上脱落。额外的负载突然转移到附近的钢筋上,也使空中走廊从这些连接处脱落。然后是下一个,再下一个。空中走廊简单地从天花板钢筋上脱落,空中走廊不再存在。

60多吨钢筋混凝土落到下面的舞者身上,将致命的玻璃碎片喷洒到旁观者身上。整个连锁反应只用了几秒钟。约瑟夫·瓦克利博士和其他救援人员现在正试图处理后果。一个人被埋了一半,他的腿被一块空中走廊压碎了。瓦克利告诉他,除非他们能截肢,否则他活不了。这个人说不行。

其他人没有得到选择。医务人员被迫告诉人们,“我们无法及时把你救出来。在你被救出来之前你就会死。我们所能做的就是给你一些东西来减轻痛苦。”然后他们转向下一个病人。家属几乎立即赶到现场,恳求医务人员和消防队员提供帮助。

瓦克利正在试图决定谁最紧急需要护理,而受害者的配偶、父母和孩子就在那里,在他做决定的时候哭泣、恳求、尖叫。他回到那个拒绝截肢的人身边。“我改变主意了,医生,”他说。“你可以把我的腿锯掉。我只想活下去。”瓦克利招来了一位拿着链锯的外科医生进行截肢。他们把他救了出来。

但徒劳无功。他当晚没有活下来。辛迪·保尔森在外面寻找她的父亲,希望他能安全离开。在瓦砾深处,是一个名叫马克·威廉姆斯的人。威廉姆斯是约瑟夫·瓦克利的旧校友。当瓦克利匆忙指挥医疗救援时,威廉姆斯正在尽力做出贡献。

他被困在一块倒塌的空中走廊下18英寸的空气空间里。当空中走廊倒塌时,他的腿稍微有点歪斜,并且被扭成劈叉状甚至更糟。他的两条腿都脱臼了。他的左脚在他的右耳旁边。但其他被困的人可以听到他平静地与他们交谈,试图向每个人保证会有帮助,他们会度过难关。

但是,当他的脸贴在地板上,周围的瓦砾渗出水时,威廉姆斯意识到,在经历了60多吨的东西掉在他身上后,他现在很可能会被淹死。人工智能可能是最重要的全新计算机技术。它正在席卷各个行业,并且正在投入数十亿美元。所以系好安全带。

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当医务人员和消防队员整夜工作时,结构工程师杰克·吉勒姆也没有睡觉。他是正式宣布空中走廊可以安全建造的人。出了什么问题是一个非常简单和令人惊讶的错误。吉勒姆花了一些时间进行计算以确认他的怀疑。然后他上床睡觉,直到早上才盯着酒店房间的天花板。

与此同时,世界其他地区只能猜测。一个流行的理论是,空中走廊挤满了跳舞的人,他们的有节奏的运动产生了危险的共振,从而破坏了结构。但数字对不上。空中走廊上的人们必须疯狂地跳Go-Go舞,而不是轻轻地随着大乐队摇摆舞点头。

而且人们的体重与空中走廊本身的重量相比微不足道。空中走廊上有63个人,巧合的是,空中走廊重63吨。堪萨斯城的建筑规范要求空中走廊可以承载近10倍的人数。更像是500人而不是63人。然后谈话转向施工质量。有人试图通过使用廉价材料来节省资金吗?

一个合理的猜测,但事实并非如此。几天之内,由于一位年轻的工程师、一个长焦镜头和《堪萨斯城星报》,全世界都发现了空中走廊的致命缺陷。我依靠《堪萨斯城星报》的报道来了解这场灾难的目击者证词,但该报也因其对空中走廊倒塌原因的调查而获得了普利策奖。

在关于掩盖事件的大声抗议之后,新闻界获准参观凯悦酒店破碎的中庭。《星报》派出了其最好的记者,并在最后一刻说服了一位名叫韦恩·利什卡的年轻结构工程师加入他们。这次访问令人震惊。韦恩·利什卡和他的妻子曾经在酒店大堂跳舞。这场灾难似乎令人不安地接近。但它也很令人沮丧。

记者们只能看到女招待辛迪·保尔森所看到的景象。从高处的餐厅向下看大堂地板,距离不够近,看不清太多东西。当然,除非利什卡要求《星报》的摄影师使用长焦镜头。即使从远处,利什卡也能指出他想近距离看到的细节。“拍下这个,”他说,“还有那个。”

当照片冲洗出来后,它们显示了垂直钢筋的末端,无用地从天花板垂到四楼。利什克可以清楚地看到钢筋基本上没有损坏。它们没有变细或拉伸。钢筋没有断裂。空中走廊从它们上面掉了下来。检查了更多照片后,利什克和《堪萨斯城星报》找到了答案。

在报纸的头版,他们发表了技术图纸,突出显示了设计的微小细节。一个被忽视的微小细节,造成了最可怕的后果。该细节涉及长垂直钢筋和支撑走道的水平梁之间的连接。

这些钢梁是空心的,大的方形钢管。垂直钢筋穿过每个水平梁,梁由拧在每个钢筋上的钢螺母支撑。梁不能沿钢筋向下滑动,因为螺母挡住了路。这听起来可能很脆弱,但事实上,设计良好的钢螺母可以承受巨大的重量。现在是致命的细节。

空中走廊的原始图纸显示它们都悬挂在相同的长钢筋上。四楼的空中走廊由钢筋中间的螺母支撑,二楼的空中走廊由相同钢筋底部的螺母固定。但实际建造的并非如此。上层走道不是悬挂在相同的长钢筋上,而是悬挂在较短的钢筋上。

下层走道则悬挂在连接到上层走道的钢筋上。描述它,这种变化似乎微不足道。如果我向你展示一张技术图纸,你很可能会仍然认为这种变化微不足道。很难看出为什么这种变化会产生影响。所以想象一下。想象一下,你和一个朋友计划在一个从高树枝上悬挂的绳子上荡秋千。

你将抓住绳子中间的一个结,你的朋友将抓住靠近底部的一个结。但后来你意识到你没有足够长的绳子。你只有两段较短的绳子。“没问题,”你的朋友说。她将一段底部打结的绳子绑在树枝上。“你从那根绳子上荡秋千,”她说。然后她将另一段绳子牢牢地绑在你的腰上。“我从这根绳子上荡秋千。”这行不通,对吧?

你的抓力足以支撑你自己的体重,但不足以支撑你们两个。不久之后,你的紧握的双手就会失去抓地力,从结上滑落。因为你的朋友悬挂在你系着的绳子上,当你掉下来时,她也会掉下来。空中走廊的表面上微不足道的设计变化具有相同的致命影响。

不是两条走道都悬挂在同一组钢筋上,而是上层走道支撑着它自身的重量和下层走道2的重量。一年来,钢材承受着两倍于预期重量的压力,绝对达到了极限。使这成为一场工程悲剧而不是工程奇观的原因是空中走廊的平衡程度。

任何更弱一点,它们都会在施工过程中倒塌;任何更强一点,它们可能会无限期地持续下去。但它们足够坚固,足以支撑到81年夏天一个繁忙热闹的星期五晚上,数百人在空中走廊下跳舞,还有几十人站在上面观看。

这场灾难的第一批救援人员在试图撬起巨大的混凝土板时,沮丧地哭泣。下面的人们恳求帮助,但标准的救援设备几乎毫无用处。随着堪萨斯城各地传播凯悦酒店发生的事情的消息,建筑工人开始到达现场,带来了破墙锤和氧乙炔焊炬、便携式发电机和灯光。

消防局副局长过去曾在街下的一家建筑起重机操作员兼职工作。他打了电话,不久之后,巨大的起重机就赶到了现场。辛迪·保尔森在外面,仍在寻找她的父亲,当她在混乱中看到她的母亲时。两人冲向对方。“你怎么来了?”辛迪问道。“你父亲打电话了,”她母亲回答道。他非常安全。

他在空中走廊倒塌之前离开了酒店,只是在收音机里听到了事故的消息。他打电话回家向家人报平安,辛迪的母亲赶到现场安慰辛迪。辛迪告诉她母亲不用等她,回家吧。她要回去帮忙。时不时地,瓦克利博士会吹口哨,作为救援工作暂停的信号。

数百名救援人员会倾听被困人员从瓦砾下呼喊他们的名字。救援人员尽最大努力标记每个人的位置。大约一个小时后,好消息就不多了。大多数幸存者都出来了。大多数剩下的那些人都无法挽救了。

但偶尔也会有一些令人振奋的时刻。凌晨两点,一名男子、一名女子和一名男孩从残骸下的一个气穴中被救活。马克·威廉姆斯,他的腿扭成一团,仍在等待。他周围的水已经退去,但附近被埋的人的声音也消失了。

凌晨三点,两台大型起重机砸碎了中庭美丽的玻璃墙,将碎片洒落在地板上的血迹和灰尘上。那些沉重的混凝土板被稍微抬起,让救援人员可以进去并照射手电筒。兴奋的救援人员现在非常接近马克·威廉姆斯,这带来了新的和意想不到的风险。

他听到破墙锤越来越近。它的凿子尖端擦过他的肋骨,然后刺向他的胯部。“把破墙锤关掉,你们这些白痴!”他在短暂的停顿中大喊。他们照做了。几分钟后,马克·威廉姆斯,像椒盐脆饼一样扭曲,但非常活泼地被从瓦砾中拉了出来。在那之后,就不会再有奇迹了。

救援人员整夜都在切割尸体以到达活人,试图稳定那些遭受灾难性伤害的人,挖出那些在跳舞时一起死亡的配偶。18对已婚夫妇和11岁女孩帕梅拉·科菲的遗体,她是倒塌中唯一一个死亡的孩子。当起重机抬起空中走廊的最后一段倒塌部分时,黎明已经破晓。

对于一些救援人员来说,那是漫长挣扎变得难以承受的时刻。下面有31个人。他们每个人都死了。

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多年来,工程师们对天桥倒塌有着可怕的迷恋。它已经成为一千个工程学课程的案例研究,一种逻辑难题。找出看似无害的设计变更中的缺陷。这是因为错误是如此令人惊讶,如此容易被忽视,然后在事后看来又是如此明显。让下层天桥悬挂在上层天桥上是一个简单而致命的错误。

只有当你想象自己从绳子上荡下来,并试图承受从你身上荡下来的人的重量时,才会如此清晰。钢横梁无法承受双倍重量,这种重量集中在钢筋上的一个小螺母上。梁弯曲并绕过螺母从杆上滑落,灾难几乎立即发生。

悲剧发生后,《工程新闻记录》的读者来信专栏发表了许多评论。一些人指出,原始设计概念被修改并不奇怪。该概念通过将上层天桥固定在垂直钢筋中间的螺母上来固定上层天桥。很简单,直到你考虑它。每个螺母是如何到达那里的?

一种可能性是将每根杆的15英尺用细螺纹加工,并希望在繁忙的建筑工地上安装六根杆时,这些螺纹保持完好无损。或者可能是定制的杆,一端比另一端略细一些,这样螺母就可以沿杆滑动,直到到达中间的螺纹。

还有其他方法可以将螺母安装到长杆的中间,但原始设计并没有承认甚至存在问题。难怪承包商建议更改。正如一位工程师评论的那样,“一个需要更改的设计,当更改发生时,不能完全没有责任。”

读者来信专栏充满了巧妙的替代方案,但是一旦你清楚地理解将开关改为上下杆本身就存在问题,就不难找到解决方案。没有人这样做。我担心,如果我们专注于天桥倒塌作为工程设计中的缺陷,我们就有可能忽略了真正的问题。

工程师们将永远密切关注杆梁连接的设计。但这实际上与钢连接的结构无关。它与项目的结构有关。失败的不仅仅是一根梁。失败的是一个过程。远离堪萨斯城之星的有力目击者报道。

并改用2000年5月《建筑设施性能杂志》上的一个特别专题讨论会。在该专题讨论会上,包括杰克·吉勒姆本人在内的许多工程师分析了出了什么问题。吉勒姆列出了导致错误的17个不同因素。

该项目仓促完成,细节未经外部审查人员检查,高级人员在中途从工程公司辞职,重要工作被外包。吉勒姆本人抗议说,“……我们曾三次分别向建筑师、业主和施工经理请求允许我们在施工期间提供全天候检查,但每次都被拒绝。”

当然,吉勒姆在那里为自己的案子辩护。但总体印象很清楚。这是一个复杂的项目,有很多来龙去脉,很多人来来往往。很容易看出事情是如何被遗漏的。令人不安的是,嗯,每一栋大楼都是一个复杂的项目。我们必须相信项目经理能够应对。

在他的著作《清单宣言》中,外科医生阿图尔·加万德探讨了如何在现代医学中预防事故。他认为,如今的一切都如此复杂。有大型医疗团队、复杂的医疗程序,有很多事情可能出错,通常是因为简单的疏忽。

加万德令人信服地证明,这种复杂性可以用清单来控制。商定一份必须完成的工作清单,从外科团队互相介绍到确保有合适的用品和备件,再到确保您在面前的手术台上拥有正确的病人。清单听起来简单得荒谬,但在许多情况下,它们已被证明是有效的。

但对我来说,令人震惊的是阿图尔·加万德最初从哪里获得这个想法的灵感。那是与正在为他在职医院建造11层扩建工程的团队交谈时。3885吨钢材、13000立方码混凝土、19个空气处理单元、16部电梯、一座冷却塔和一台备用应急发电机。

为了确保没有遗漏任何东西,清单。很多清单。用于时间表的清单、用于沟通的清单、用于清单的清单。但是当建造堪萨斯城海雅特酒店时,一些重要的方框从未被勾选。有一个值得强调的关键时刻。它发生在1979年1月初,也就是灾难发生前的两年半。当时,这似乎没什么大不了的。

这就是问题所在。这只是一通电话,在电子邮件出现之前的日子里,这是一种相当常见的沟通方式。钢结构制造商的一位经理打电话给结构工程师的项目经理,并建议将命运攸关的开关从长单杆改为较短的成对杆。

结构工程师在电话中仍然在思考这个问题,但他错过了关键的认识,即这种改变会使上梁承受的载荷加倍。他说这种改变听起来不错,但要求钢结构制造商通过正式渠道提交请求。该正式请求从未提出。

你明白为什么我说这是一个流程错误吗?就像结构工程设计失败一样,有人打电话提出请求,另一个人说听起来不错,但要写下来。它从未被写下来。没有人跟进。这种事情经常发生,在世界各地的办公室里都发生。会议记录不清楚、不存在或丢失。

电子邮件消失在超载收件箱的深处。人们同意需要完成某些任务,但还不清楚谁负责。因此,最终没有人负责。我们都见过这种情况发生。只是通常,当有人对他们的待办事项清单有点马虎时,没有人会死。这一次,人们死了。很多人。

负责该项目的结构工程师杰克·吉勒姆解释说,“……失败的连接从未设计过。合同结构图上所示的连接的原始细节仅具有概念性。建造的原始细节和双杆连接都没有设计。所以不是设计失败,而是设计缺失。”

由于流程失败。当国家标准局完成官方调查后,它得出结论,是的,从长单杆切换到短双杆可能是天桥保持竖立和天桥倒塌之间的区别。但它也得出结论,即使是原始设计也不足以满足堪萨斯城建筑规范的要求。

原始设计几乎肯定不会倒塌,这当然是很重要的事情。但原始设计仍然太弱了。似乎没有人检查过这一点。而且没有人注意到。不是结构工程师,也不是钢结构制造商,也不是建筑检查员。在随后的争论和法律纠纷中,代表州许可委员会的律师说,“……这不是做错事的问题。”

他们根本没有这样做。没有人做过任何计算来确定支撑天桥的特定连接是否有效。它是在没有人计算出它是否足够坚固的情况下建造的。它只是从裂缝中溜走了。当然,这是字面上的意思。在两座天桥的巨大重量下,螺母撕裂了箱梁最薄弱的地方,一个焊接缝裂开了。

也是比喻意义上的。在来回奔波、辞职和外包之间,每个人都认为有人设计并检查了钢接头。没有人这样做。它从裂缝中溜走了。114人在灾难中丧生。近200人受伤。没有提起刑事诉讼。但杰克·吉勒姆和他的同事之一失去了在密苏里州执业的执照。

吉勒姆在他余生中将倒塌的故事重新讲述为其他建筑专业人员的警示故事。他经常与工程师谈论这场灾难,希望能吓唬他们。责任在我,他会告诉他们。那是我的工程图章。学生女主人辛迪·保尔森那天晚上在海雅特酒店,帮助进行救援工作……

这对她的打击很大。她曾经优秀的成绩开始下降。她暂时停止学业,试图重新开始,但这也没有帮助。她后来被诊断出患有抑郁症。但她继续生活,并找到了一份销售房地产的工作。她尽量不去想海雅特酒店,但她走在人行道上时还是会忍不住紧张。

马克·威廉姆斯是最后一位被救出瓦砾堆的人,他在医院住了两个月,大部分时间都在进行透析,因为他的肾脏在压力下衰竭了。他又花了两年时间学习再次行走,虽然有点不稳,但还不错。他对堪萨斯城之星做出了乐观的评价。在我们接受考验之前,我们不知道自己能取得什么成就,能承受什么。

作为人生格言,这是一个很好的格言。但这本来不应该成为工程设计的原则。我们依靠工程师在图纸上把事情做好。我们不希望以艰难的方式发现60吨钢材和混凝土漂浮在空中,在一个没有人设计也没有人检查的接头上。

本集的一个主要来源是唐娜·麦圭尔2001年为堪萨斯城之星撰写的报道。有关参考文献的完整列表,请查看timharford.com上的节目说明。《警示故事》由我和蒂姆·哈福德与安德鲁·赖特共同撰写。它由瑞安·迪利制作,并得到考特尼·瓜里诺和艾米丽·沃恩的支持。声音设计和原创音乐是帕斯卡尔·怀斯的作品。

茱莉亚·巴顿编辑了剧本。它以本·克劳、梅拉妮·古特里奇、斯特拉·哈福德和鲁弗斯·赖特的配音才华为特色。如果没有米娅·拉贝尔、雅各布·魏斯伯格、希瑟·费恩、约翰·施纳兹、卡莉·米格里奥里、埃里克·桑德勒、罗伊斯顿·贝瑟夫、玛吉·泰勒、妮可·莫拉诺、丹妮拉·拉坎和玛雅·科尼格的工作,这个节目也不可能实现。

《警示故事》是普希金工业的制作。如果您喜欢该节目,请记住分享、评分和评论。如果您想无广告收听该节目并收听四个独家《警示故事》短片,请在Apple Podcasts的节目页面或pushkin.fm/plus上注册Pushkin Plus。

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