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La La Land: Galileo's Warning

2019/11/22
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Cautionary Tales with Tim Harford

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T
Tim Harford
Topics
Tim Harford: 本期节目以奥斯卡颁奖错误事件为引子,探讨了系统复杂性与安全系统设计之间的关系。通过分析奥斯卡颁奖事件、三里岛核事故和2008年金融危机,指出旨在避免灾难的安全措施有时反而会增加风险,这体现了伽利略原理。文章还介绍了社会学家Charles Perrault的"正常事故理论",解释了复杂性和紧密耦合的系统更容易发生灾难性事故的原因。 Charles Perrault: (观点间接体现) 人们总是倾向于责备操作人员,而忽略了系统设计缺陷才是导致事故的主要原因。复杂且紧密耦合的系统更容易发生意外。 Warren Beatty, Faye Dunaway, Brian Cullinan, Martha Ruiz: (观点间接体现) 奥斯卡颁奖事件中,演员和会计人员的错误操作是事件发生的直接原因,但根本原因在于系统设计缺陷。 Tim Geithner, Robert Willemstad: (观点间接体现) 2008年金融危机中,旨在降低风险的金融衍生品反而加剧了金融危机的风险,体现了伽利略原理。

Deep Dive

Chapters
The Oscars 2017 Best Picture award was mistakenly given to 'La La Land' instead of 'Moonlight' due to a series of human errors and system flaws, including the handing over of the wrong envelope by an accountant.

Shownotes Transcript

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8月29日,索伦回归。Prime Video邀请您重返中土世界,观看史诗般的新一季。索伦将败亡。你杀不死我。战争即将席卷中土世界。

在他被摧毁之前,我不会停歇。每个灵魂都处于危险之中。我们开始吧?《指环王:力量之戒》。新一季,8月29日。仅在Prime Video播出。你好,我是蒂姆。在我们录制完这期节目后不久,我收到了令人悲伤的消息,我们讨论其作品的伟大社会学家查尔斯·佩罗尔特刚刚去世。

听到这个消息我很难过。我希望查尔斯会喜欢我们对他的想法所做的工作。当夜幕降临,炉火熊熊燃烧时,我们通过讲故事来警告孩子们。星球大战教会他们,总是要扫描机器人。但我的故事是为了教育成年人。而我的故事都是真实的。我是蒂姆·哈福德。

聚拢过来,听听我的警示故事。你以前听过这个故事。你甚至可能亲眼目睹了它的发生。3300万人亲眼目睹了这一切。他们一起站在舞台上。费·唐纳薇和沃伦·比蒂。邦妮和克莱德,50年后再次重逢。

即使对于一对经验丰富的荷里活明星来说,这肯定也是一个令人紧张的时刻。然而,他们的任务似乎很简单。打开一个红色信封,拿出卡片,念出获得奥斯卡最佳影片奖的电影名称。比蒂打开了信封。到目前为止,一切顺利。然后他看着手中的卡片。他犹豫了。然后他又看了看信封里面,好像在检查是否有附注。

他看着唐纳薇,然后扬起眉毛。她亲切地走到他身边,碰了碰他的胳膊。“奥斯卡奖。”比蒂开始说道。他又停顿了一下。他又看了看卡片。他又一次把手伸进信封里。观众们笑了。在这个最紧张的时刻,这个老滑头正在玩弄所有人的情绪。他继续说道。“最佳影片奖。”他又停顿了一下。

费·唐纳薇认为他也在开玩笑。“你真让人受不了,”她说。“快点!”他给她看卡片。她毫不犹豫。“爱乐之城!”观众爆发出热烈的掌声,而《爱乐之城》的制片人走上舞台发表获奖感言。

与此同时,在后台,一位名叫布莱恩·库利南的会计师知道,奥斯卡历史上最大的错误正在全面展开。2016年最佳影片的得主不是《爱乐之城》,而是《月光男孩》。所以,是的,你听过这个故事,但你理解它真正的含义吗?你正在收听另一个警示故事。音乐

讲述这场闹剧有一个简单的方法。当沃伦·比蒂走上舞台时,布莱恩·库利南的工作是给他递上最佳影片的信封。相反,库利南递上了最佳女主角的信封。就在几分钟前,这个奖项被艾玛·斯通凭借在《爱乐之城》中的表演获得。

因此,当比蒂打开信封时,他看到了艾玛·斯通和《爱乐之城》。当晚奥斯卡颁奖典礼的主持人吉米·金梅尔开玩笑地将这一切归咎于比蒂。沃伦,你做了什么?我想告诉你发生了什么。

但这真的不是比蒂的错。他不明白自己看到了什么,而且为了不说错话,他犹豫了。然后他转向费·唐纳薇。实际上是她念出了错误电影的名称,

但这也不是她的错。想象一下她的处境。她站在舞台上,面对着最星光熠熠的观众,还有数千万人在电视上直播观看。比蒂似乎在胡闹,她不知道为什么。她在卡片上首先看到的是《爱乐之城》,于是她直接就说了出来。有些人责怪比蒂。有些人责怪唐纳薇。大多数人责怪布莱恩·库利南,这个递错信封的会计师。

但我认为所有这些人都是犯了一个错误。大约十年前,在这场闹剧发生之前几年,我采访了世界上最重要的思想家之一,探讨事故是如何发生的。他是一位名叫查尔斯·佩罗尔的社会学家。他告诉我一些让我印象深刻的话。那就是我们总是责怪操作员。他总是说,这是飞行员失误。

查尔斯·佩罗尔是一位睿智的老人。他比奥斯卡奖本身还要年长。1929年奥斯卡奖首次颁发时,他才四岁。佩罗尔绝对是对的。我们不可避免地会寻找替罪羊,而这种倾向会让我们误入歧途。

我们的本能是责怪会计师布莱恩·库利南。他确实给了比蒂错误的信封。他分心了。他发了一张艾玛·斯通拿着奥斯卡小金人的照片。在他应该专注于将正确的信封交给比蒂的时候,他却在玩手机,享受着在她凯旋的时刻接近世界上最美丽的人之一的快乐。我们都可以从中吸取教训。

放下你的手机。当你应该和家人共进晚餐时,放下你的手机。当你应该开车时,放下你的手机。当你应该把包含最佳影片卡片的信封交给沃伦·比蒂时,放下你的手机。但仅仅责怪库利南是错误的,因为库利南只是在做人。人类总是会分心。人类总是会犯错。如果我们的系统无法应对这些错误,那么要求人类做得更好是毫无希望的。

我们需要更好的系统。《爱乐之城》短暂地获得了《月光男孩》的奥斯卡奖,一些富有而成功的人遭受了一些尴尬和心痛,但没有人死亡。然而,这场闹剧的教训远非微不足道。在不同的情况下,同样的错误可能是灾难性的。这种错误可能导致核事故和金融崩溃。

而当我说是“可能导致”时,我的意思是“已经导致”。此类灾难已经发生。因此,让我们尝试理解在奥斯卡颁奖典礼上那个奇怪的夜晚究竟发生了什么。也许我们可以利用这些见解来防止更严重的灾难。人工智能可能是历史上最重要的新的计算机技术。它正在席卷各个行业,并且正在投入数十亿美元。所以系好安全带。

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让我们谈谈第一个问题。糟糕的排版。我知道这听起来很奇怪,但这是真的。比蒂从信封中拿出的卡片上有九个字。最大的字是奥斯卡。真的吗?这真的是最重要的信息吗?我们是否担心如果没有它,沃伦·比蒂会认为自己是在爱荷华州博览会上为最佳猪颁发奖章?

“爱乐之城”和“艾玛·斯通”这两个词的字重相同,即使获胜者是艾玛·斯通。其余的是细节。与此同时,重要的词语“最佳女主角”被塞在卡片的底部,而且非常小。如果“最佳女主角”很突出,沃伦·比蒂就不会感到困惑。他会知道自己拿错了卡片。

如果艾玛·斯通的字号比“爱乐之城”更大,费·唐纳薇就不会脱口而出错误电影的名称。比蒂和唐纳薇下台去拿正确的信封会很尴尬,但远没有不下台去拿正确的信封那么尴尬。因此,奥斯卡组委会应该聘请一位设计师,但他们并不是唯一需要这样做的人。

想象一下,您是核电站的夜班主管。凌晨四点,你还不知道,但从反应堆堆芯中带走热量的涡轮系统刚刚关闭。你将不得不做出一些快速的决定,假设你能弄清楚出了什么问题以及为什么。这是什么?呃,让我们看看。我认为是……天哪,噪音!

我们可以关闭它吗?我认为……不。你能吗?在事故发生的最初几分钟内,响起了100多个警报,而且没有抑制不重要信号的系统,因此操作员无法集中精力处理重要的警报。

信息没有以清晰且足够易于理解的形式呈现。这是对1979年三里岛核事故(当时可以说是世界上最严重的核事故)的官方调查概述中的内容。它摧毁了反应堆,差点导致东海岸发生严重的放射性物质泄漏,并损害了美国核工业的声誉。

调查迅速关注设计问题,这令人震惊。但对于任何研究事故发生原因的人来说,这都不足为奇。工厂的控制室设计如此糟糕,以至于错误是不可避免的。加州大学圣地亚哥分校设计实验室主任唐·诺曼被要求帮助分析三里岛的问题。设计有缺陷,而不是操作员。

控制面板令人费解。它们显示了近750盏灯,有些灯在相关开关旁边,有些在上面,有些在下面,有时根本不在相关开关附近。红灯表示阀门打开或设备处于活动状态。绿色表示阀门关闭或设备处于非活动状态。但由于有些灯通常是红色的,而另一些灯通常是绿色的,因此整体效果令人眼花缭乱。

所以,是的,操作员在三里岛犯了错误,但如果设计更好,他们可能就不会犯错误。沃伦·比蒂和费·唐纳薇会表示同情。但那天晚上奥斯卡颁奖典礼上还出了其他问题,一些更深层次、更令人惊讶的问题。这是一个奇怪的影响,它首先被一个不太以研究事物出错的原因而闻名,而更以研究星星而闻名的人观察到。

伽利略·伽利雷以他的天文学而闻名,并且因为他的作品被列入教会的《禁书目录》而闻名。但这位伟人的最后一部作品以一个不太具有煽动性的主题开头,即在建筑工地上正确存放石柱的方法。

请耐心听我讲。这本1638年的书将解释奥斯卡颁奖典礼的闹剧以及更多内容。我必须讲述一件值得您注意的情况,事实上,所有与预期相反的事件都值得注意,尤其是在预防措施反而导致灾难时。预防措施反而导致灾难。这很有趣,伽利略。请继续。

一根大型大理石柱被放置,使其两端分别放在一块梁上。我能在我的脑海中想象出这个画面。在水平存放时支撑柱子,准备使用。如果您将其放在地上,它可能会被弄脏,而且当您试图在下面系绳将其拉直时,您可能会将其弄坏。所以,是的,将其平放,但用一端和另一端的支撑物支撑起来。

但是,如果柱子无法像那样支撑自身的重量而直接断成两半怎么办?伽利略已经想到了这一点。不久之后,一位技工认为,为了确保它不会在中间断裂,最好在中间放一个第三个支撑物。这似乎是一个好主意。是的,如果两个支撑物好,那么三个支撑物肯定更好。事实恰恰相反。

因为没过几个月,人们就发现这根柱子在新的中间支撑物上方裂开了。这是怎么回事?其中一个端部支撑物经过很长时间后已经腐烂下沉,但中间的支撑物仍然坚硬结实,因此导致柱子的一半悬空而没有任何支撑。

中间的支撑物并没有使柱子更安全。它像跷跷板的中心枢轴一样压在柱子上,将其压成两半。伽利略的故事实际上并不是关于存放柱子的,我的故事也不是。它是关于我将要称之为伽利略原理的东西。我们为确保自身安全而采取的措施有时会使我们陷入危险。伽利略描述的问题是安全工程师们熟知的。

在优秀的学术期刊《过程安全进展》上有一篇文章,题为“没有一件好事不会受到惩罚:由保护系统引起的事故和潜在事故案例研究”。这些案例研究非常精彩。有一家化工厂,两个压力释放系统以一种方式相互作用,这意味着它们都不能工作。

有一种旨在破坏污染物的火炬,最终导致有毒气体的释放。有一种爆炸抑制装置会导致爆炸。这种事情发生的频率比你想象的要多。

一个例子是费米一号(位于密歇根州的一座实验反应堆)最早的核事故之一。现在几乎没有人记得它了,除了吉尔·斯科特·赫伦的歌曲《我们差点这次失去了底特律》。费米一号的操作员由于对他们来说令人费解的原因而失去了对核反应的控制。一些反应堆燃料熔化了,一切都岌岌可危,

最终,他们控制住了反应堆,将其关闭,并等待到安全拆卸为止。大约一年后,反应堆冷却到足以识别罪魁祸首——一块金属。一块像压扁的啤酒罐大小的金属阻塞了反应堆堆芯的冷却剂循环。

这是一个在最后时刻出于安全原因应核管理委员会的明确要求而安装的过滤器。它松动并导致了整个问题。伽利略原理再次显现。为什么安全系统有时会适得其反?

睿智的社会学家查尔斯·佩罗尔的成名作名为《正常事故》。它讲述了某些类型的系统如何容易发生灾难性故障。事实上,如此脆弱,以至于我们应该认为这些系统中的事故是不可避免的。脆弱的系统有两个特征。第一个是佩罗尔所说的紧密耦合。

在一个紧密耦合的系统中,一件事导致另一件事,另一件事,又另一件事。这就像多米诺骨牌倒塌,这实际上是一个紧密耦合系统的绝佳例子。一旦你开始,就很难按下暂停键。第二个特征是复杂性。一个复杂的系统具有以意想不到的方式相互作用的元素。

热带雨林是一个复杂的系统。哈佛大学也是如此。但哈佛大学通常不会紧密耦合。如果出现问题,也有时间找到解决方案。一个既复杂又紧密耦合的系统是危险的。复杂性意味着偶尔会出现意外。紧密耦合意味着没有时间处理意外。

查尔斯·佩罗尔的理论解释了伽利略原理。每次添加旨在防止问题的功能时,都会增加复杂性。柱子的中间支撑物增加了复杂性。损坏费米一号反应堆的安全过滤器也是如此。安全系统并不总是使我们安全。

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关于奥斯卡颁奖典礼上那个奇怪的夜晚,我们应该问的问题是:分心的会计师布莱恩·库利南怎么可能把错误的信封交给沃伦·比蒂?

几分钟前,最佳女主角的信封,上面写着“艾玛·斯通,《爱乐之城》”的信封,在莱昂纳多·迪卡普里奥宣布她获奖时,曾在他手中。那个信封怎么可能到了沃伦·比蒂的手中?答案是,没有。有两个信封。

每个类别的每个信封都有一个副本在后台等待。这些副本信封是为了安全起见而准备的。而正是这个安全措施导致了这场闹剧。伽利略原理狠狠地咬了一口。查尔斯·佩罗尔的论点是,当系统既复杂又紧密耦合时,我们应该预期会发生灾难性事故。

奥斯卡颁奖典礼是否符合这一描述?它当然紧密耦合。你不能轻易打断在数百万观众面前进行的现场电视盛况来征求意见。演出必须继续。然而,仪式不必复杂。把信封交给沃伦·比蒂不必复杂。但如果你尝试,你可以让它变得复杂。

布莱恩·库利南当晚的同伙是玛莎·鲁伊斯。和她一样,她也是一名高级会计师。他们两人都带着装有相同信封的相同公文包。在演出当天,我们将获得选票,我和布莱恩将走不同的路线去剧院。他会走一条路,我会走另一条路。

玛莎·鲁伊斯在奥斯卡颁奖典礼前不久向记者解释说。“我们这样做是为了确保,万一其中一个出了问题,另一个也能及时到达并提供所需的东西,以及完整的套装。”

在我们到达剧院并将信封交给主持人之前,我们确实采取了安全措施,这仅仅是在他们上台前几秒钟。我们将位于两个不同的位置。布莱恩将在舞台右侧,我将在舞台左侧。这听起来很合理,在许多方面它也是合理的。它也很复杂。

成对信封的系统意味着,每次在舞台上打开一个信封时,后台的副本都必须放在一边。玛莎·鲁伊斯(舞台左侧)将最佳女主角的信封交给莱昂纳多·迪卡普里奥,留下布莱恩·库利南(舞台右侧)负责丢弃副本。他未能完成这项工作。

如果没有那套成对信封,沃伦·比蒂就永远不可能拿到错误的信封。因此,糟糕的设计导致了奥斯卡颁奖典礼的闹剧。它也导致了三里岛事故。一个复杂的安全系统是奥斯卡闹剧的根源。它也是费米一号事故的根源。

但这不仅仅是奥斯卡和核电。我还向你承诺过一场金融灾难。在这场灾难中,安全系统和糟糕的排版都应受责备。你甚至可能会从一个非常不同的角度看待银行危机。2008年9月,在金融危机的高峰期,一位名叫罗伯特·威廉姆斯塔德的保险公司高管要求与蒂姆·盖特纳会面。

盖特纳后来成为财政部长。当时,他是纽约联邦储备银行的行长。这意味着他负责监督华尔街的银行,包括濒临崩溃的雷曼兄弟。罗伯特·威廉姆斯塔德是美国国际集团(AIG)的老板,由于AIG不是银行,因此威廉姆斯塔德为什么是盖特纳的问题并不明显。

在他的著作《大到不能倒》中,记者安德鲁·罗斯·索尔金报道了这次不幸会议的细节。“威廉姆斯塔德先生,我很抱歉。盖特纳先生还要几分钟才能到。”“没问题。我有时间。”“对不起。我知道你等了很久了。盖特纳先生正在打电话给雷曼兄弟的老板。他正忙于雷曼兄弟的事情。”

蒂姆·盖特纳也很疲惫。他刚从瑞士的一个银行会议乘坐夜班飞机回来。他一定感到非常不知所措。谁不会呢?“鲍勃,是吗?对不起,让你久等了。请进。”威廉姆斯塔德得到了他的机会。他非常需要能够从美联储借款,这通常不是AIG被允许做的事情。

但他也不想让盖特纳惊慌。他需要走钢丝,暗示AIG可能需要一些帮助,但实际上并没有破产。“鲍勃,这是一个危急情况还是紧急情况?”“嗯,你知道,我只想说,这对AIG非常有利,盖特纳先生。”“也许我可以把这个留给你。”威廉姆斯塔德递给盖特纳一份简报。

其中深藏着一个快速倒计时的定时炸弹。华尔街最大的公司都依赖AIG来支付因财务问题而产生的保险费用。投保的总金额高达2.7万亿美元。如果所有索赔都来了,AIG不可能支付,而且看起来他们可能会来。

但这意味着华尔街的大银行将无法获得他们依赖的保险赔款。AIG对金融体系的威胁比雷曼兄弟更大,也更令人惊讶。如果AIG是一个安全网,那它就是一个不会阻止任何人坠落的安全网。但要意识到这一点,蒂姆·盖特纳实际上必须阅读并吸收笔记中的信息。而且他很忙。非常忙。

所以他把它存档,然后又回到了雷曼兄弟的问题上。几天后,AIG将崩溃。与奥斯卡颁奖典礼的相似之处令人惊奇。一方面,盖特纳(并非傻瓜)不知道如何解读自己看到的东西。这是意料之外的,关键信息被埋在小字里。费·唐纳薇和沃伦·比蒂知道这种感觉。

然后是伽利略的原理。安全系统并不总是让我们安全。那些保险合同本应抵消风险,而不是制造风险,对吧?但现在,我们知道安全系统也会带来新的出错方式。那些即将摧毁美国国际集团的保险合同被称为信用违约掉期。

它们作为一种在监管机构的认可下抵消风险的方式而变得流行起来。它们似乎是个好主意,就像柱子的第三个支撑似乎是个好主意一样,就像费米反应堆的金属过滤器和一式两份的奖项信封一样。但它们适得其反。华尔街银行依赖这些信用违约掉期来保证他们在遇到麻烦时安全无虞。

当很明显像美国国际集团这样的保险公司不可能支付赔款时,所有银行都争先恐后地在同一时间、出于同一原因抛售其风险投资。威廉斯塔德会见盖特纳几天后,官员和银行家们周末都在处理雷曼兄弟的问题。

直到星期天晚上,一位银行家才收到财政部官员的请求,询问她是否可以放下所有事情,转而参与拯救美国国际集团的工作。这通令人惊讶的电话得到了一个不出所料地不适合在家人面前说的回应。等等,等等。你星期天晚上打电话给我说,我们整个周末都在处理雷曼兄弟的事情,现在又来这个?

我们怎么会在过去48小时里把事情做错了?的确如此。原因和他们把奥斯卡颁给了错误的电影一样。沟通混乱,最重要的是,一个安全系统创造了一种全新的失败方式。2008年的银行危机动摇了全球金融体系,摧毁了数百万个就业岗位。

十多年后,我们仍在承受其后果。从某种程度上说,这是一场比任何核事故都严重的危机。它肯定比奥斯卡颁奖典礼上的混乱要严重得多。然而,所有这些事故的根源都是同样的问题。

在《爱乐之城》的混乱之后,《名利场》报道……奥斯卡制定了一个严格的六步计划,以避免再次发生信封灾难。这六个步骤包括解雇两位会计合伙人布莱恩·库利南和玛莎·鲁伊兹,以及成对的信封。相反,《名利场》说……

将会有三位合伙人。第三位合伙人将与制片人一起坐在节目的控制室里。所有三位合伙人都将有一套完整的信封。如果两套信封造成了问题,那么三套信封会更好,对吧?我不确定伽利略是否会同意。您一直在收听《警示故事》。我在我的书《适应》中扩展了本集中的一些想法。你可能会喜欢它。

《警示故事》由我蒂姆·哈福德撰写和主持。我们的制片人是瑞安·迪利和玛丽莲·拉斯特。声音设计师和混音师是帕斯卡尔·怀斯,他还创作了令人惊叹的音乐。本季的明星包括艾伦·卡明、阿奇·潘查比、托比·斯蒂芬斯和罗素·托维,以及恩佐·塞伦蒂、埃德·戈钱、梅拉妮·古特里奇、梅西亚·蒙罗、鲁弗斯·赖特,以及马尔科姆·格拉德威尔。

感谢普希金工业公司的团队:茱莉亚·巴顿、希瑟·费恩、米娅·莱贝尔、卡莉·米格里奥雷、雅各布·魏斯伯格,当然还有强大的马尔科姆·格拉德威尔。还要感谢我在《金融时报》的同事们。

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