The Spreadsheet of Life and Death
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<context>生命与死亡的电子表格 克莱夫患有一种致命的癌症，但幸运的是有一种新药可以治疗它。当他被告知治疗费用太高时，想象一下他的愤怒。他进入了一个独特的人类生命在数学公式中被赋予价值的世界。那么我们应该花多少钱来延续或拯救一条生命？某些生命是否比其他生命更有价值？了解更多关于蒂姆的工作，请访问 http://timharford.com/蒂姆最新的书籍《塑造现代经济的五十项发明》和《塑造现代经济的下一个五十件事》现已上市。了解更多关于您的广告选择，请访问 https://www.iheartpodcastnetwork.com查看 omnystudio.com/listener 的隐私信息。</context> <raw_text>0 普希金。所以我有一些重大的消息要告诉全世界的素食主义者和素食者。这是亨利曼的植物基美乃滋涂抹酱和调味品。为植物性饮食的人或任何想要享受亨利曼真正美味的人制作的，完全不含鸡蛋。亨利曼的植物基产品非常适合三明治、沙拉、素食汉堡或您家人的任何最爱。

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8 月 29 日，索伦回来了。Prime Video 邀请您重返中土世界，迎接史诗般的新季节。索伦将会倒下。你无法杀死我。战争即将降临中土世界。

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2007年，其中一位，克莱夫·斯通，去看他的医生。斯通是一名银行经理，最近退休。他从学校直接加入银行并逐步晋升。现在他对胸部的神秘疼痛感到担忧。肾细胞癌是肾脏的癌症。如果你得了这种病，通常不会因为胸部疼痛而发现。

然而，这正是克莱夫·斯通所经历的，预后不良。斯通后来写道，诊断结果让我感到震惊。我和我的妻子简都是定期散步的人，通过去健身房保持身体健康，我还是个游泳者。我在家族中找不到任何遗传性肾癌的痕迹。斯通当时只有59岁。

有一些好消息。一种显示出希望的新药，舒尼替尼或称为 Sutent，去年在美国获得批准。它不会治愈斯通的癌症，但可能会延长他的生命。然后又传来坏消息。斯通不会被提供这种药物。费用太高。英国国家医疗服务体系（NHS）拒绝为其支付。

对斯通来说，这似乎是不对的。他发起了一项名为“肾癌患者的正义”的运动。这个听起来谦逊的事业很快引发了一场风暴，这场风暴提供了一个关于我们如何在全球范围内做出生死决策的教训。我是蒂姆·哈福德，您正在收听另一个警示故事。警示故事

有很多方法可以决定一个生病的人是否可以获得可能有帮助的医疗治疗。最常见的是，你能否支付？或者你的保险公司会支付吗？在像英国NHS这样的国家资助的医疗系统中，问题是，纳税人会为此支付吗？NHS会支付什么和不支付什么是由一个名为 NICE 的机构指导的，NICE 是国家健康与护理卓越研究所。

一种新治疗方法出现了，比如肾癌的 SUTENT。它将使一些患者受益，比如斯通先生。但英国纳税人的资金有限，NICE 的工作是确保这些资金得到明智的使用。这个缩写是讽刺的。该研究所必须做出的决定远非 NICE。

克莱夫·斯通和100名同伴活动家出现在伦敦市中心霍尔本的NICE总部。他们举着标语牌，上面写着：“肾癌患者应有生存权”。其中有一位直言不讳的谈话广播主持人，他自己也是肾癌幸存者。他来这里支持他们。“我希望NICE的主席下来和这些人谈谈，”他说。

我希望他能看着那些他将剥夺生命的人的眼睛。这些无面孔的官僚试图阻止人们的生命。值得称赞的是，NICE的主席确实下来见了抗议者。克莱夫·斯通告诉他，我快要死了。你正在剥夺我任何希望。

几个月后，NICE改变了其指导方针。制药公司辉瑞同意降低成本。NICE表示，NHS现在可以为其支付，尽管仅在某些情况下。这取决于患者可能遭受的其他疾病。到现在为止，这不再仅仅是关于一种药物。

克莱夫·斯通的运动引起了关注。全国各地，其他癌症患者也在恳求NHS为他们自己的昂贵新药支付费用。斯通的工作也引起了他当地国会议员的注意，这位名叫大卫·卡梅伦的男士。卡梅伦风度翩翩，自信满满，成为英国保守党反对派领袖时只有39岁。

一场大选即将来临，在2010年春季，卡梅伦与现任首相戈登·布朗在首次电视辩论中对峙。他说了什么。卡梅伦做出了一个承诺。

“选我，”他说，“我将设立一个特别的新基金来支付癌症药物。”克莱夫·斯通的肾癌问题变成了政治问题。社会愿意花多少钱来维持一个人的生命？生命的价值是多少？这是一个令人不安的问题。但生命的价值不被问及同样也是一个令人不安的问题。

几十年前，20世纪最杰出的头脑之一显然没有问这个问题。他的名字是约翰·冯·诺依曼。冯·诺依曼对博弈论、计算机和炸弹感兴趣。他或许对炸弹的兴趣有点过于浓厚。

据说冯·诺依曼部分启发了电影史上最著名的疯狂科学家，斯特兰奇洛夫博士。1949年，冯·诺依曼在兰德公司工作，为美国空军提供军事战略建议。兰德拥有最早的计算机之一，EDVAC。你知道那种，它占据了一个房间，花费了巨额资金。冯·诺依曼正在使用计算机回答一个非常斯特兰奇洛夫式的问题。

以最具成本效益的方式轰炸苏联的最佳方法是什么？你有关于炸弹数量、不同类型飞机的成本、陆基、后勤等的计算机变量。计算机处理了40万种排列组合，清楚地向冯·诺依曼展示了美国空军应该做什么。

想象一下，如果冯·诺依曼的计划得以实施，在轰炸苏联的任务中驾驶舱里的对话。这架飞机感觉如此脆弱。是的，它们是廉价制造的。我们实际上没有炸弹在机上，对吧？不，炸弹很贵。我们是诱饵。这些飞机大多数没有炸弹。为什么有这么多飞机？因为即使苏联击落了我们中的大多数，仍然有一些炸弹会穿透过去。

所以你我可能会被击落？好吧，这就是他们不想在飞机上花太多钱的原因。这是一个聪明的计划。空军首席在阅读冯·诺依曼的提案时说，太聪明了。他们对让飞行员执行等同于自杀任务的想法感到愤怒。冯·诺依曼的模型深入探讨了飞机的价格，但完全未考虑飞行员生命的问题。

这很尴尬。兰德几乎无法坚持认为飞行员是可牺牲的。实际上，通常会说每个人的生命都是无价的。但这也不完全正确，因为任何工作，例如空军飞行员的工作，都存在一定风险。如果飞行员的生命必须不惜一切代价得到保护，空军首席就绝不能让他们上飞机。

因此，人类生命的价值不能是无限的，也不能是零。它必须是中间的某种东西。每当空军将领必须决定是否批准一项任务时，他们必须以某种方式权衡飞行员生命的风险与金钱成本和成功的机会，即使他们无法准确表达他们是如何做到的。

兰德确信，他们强大的新计算能力有潜力改善这种决策，但前提是他们能够找到一种方法将飞行员的生命纳入冯·诺依曼的方程式中，与所有那些美元和美分一起。而兰德的任何人都不知道如何做到这一点。他们完全被难住了。在2010年英国大选中，大卫·卡梅伦的医疗支出承诺得到了回报。他赢了。

新首相信守承诺。癌症药物基金很快启动，每年有2亿英镑可供支出。当时，这超过了3亿美元。第二年，克莱夫·斯通因其运动而受到表彰。女王授予他MBE，一种微型骑士勋章，查尔斯王子为他佩戴了奖章。

不幸的是，到现在为止，斯通的妻子简已经患上了一种罕见的乳腺癌，而斯通自己的癌症也扩散到了他的脑部。他们可怜的医疗运气正在变得越来越糟。人工智能可能是有史以来最重要的新计算机技术。它正在冲击每个行业，字面上数十亿美元正在被投资。所以，系好安全带。

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飞行员的生命价值多少？兰德的数学天才们不断思考。我知道，空军培训替代飞行员的成本呢？嗯，也许不行。以某种方式，这似乎并没有减少冒犯空军首席的可能性。

在如何量化生命价值的问题上，经过20年的努力才有了智力突破。这一突破来自一位受过哈佛教育的经济学家，他未来将获得诺贝尔奖。托马斯·谢林知道，兰德的飞行员问题远非独特。经济学家们也需要一种更清晰的方法来思考决策者必须在繁荣与生命风险之间取得平衡的情况。

1968年，托马斯·谢林坐下来写了一篇关于人类生命价值的论文。“这是一个危险的话题，”他开始说道。你可以再说一遍。

谢林考虑了所有通常可能尝试评估资产的方式，轻轻嘲笑它们在应用于某人的生命时是多么不合适。例如，未来生产力的损失。如果一位哈佛教授去世，他的家人会想念他，也会想念他的收入。我们不知道最终会更想念哪一个，谢林写道，如果他最近去世，现在询问这个问题是个不愉快的时机。

这是绝望的，谢林说。没有人能合理地回答这个问题，你愿意花多少钱来避免死亡？但我们可以做的，隐含地我们一直在做的，是权衡小风险，比如百万分之一的死亡机会。这里有一个例子。

你的朋友邀请你周末去拜访。她住在100英里外，所以这是一次200英里的往返旅程。统计数据显示，驾驶200英里大约有百万分之一的致命事故机会。你会拒绝去吗，即使你想见你的朋友？当然不会。

我们中的很少有人会让这种风险阻止我们。我们认为这是理所当然的。经济学家们现在有一个花哨的术语来形容百万分之一的死亡机会。它叫做微死亡。因此，驾驶200英里是一个微死亡。如果你骑摩托车，风险是34个微死亡。美国的分娩是170个微死亡。在许多欧洲国家，这更安全。

全身麻醉是10个微死亡。生活中的乐趣也可能是有风险的。滑雪一天是半个微死亡。潜水是5个微死亡。滑翔伞是8个微死亡。但这些是我们，或者至少我们中的一些人，愿意承担的风险。在某些情况下，工作会带来风险，我们也愿意为这些风险付出代价。

在其他情况下，我们可能选择支付一些费用来降低我们的死亡风险，比如购买自行车头盔。细节很复杂。有很多类似的情况，我们并不总是对此保持一致的思考。但原则，谢林说，是相当简单的，它为我们提供了一种合理的方式来讨论生命的价值。

首先，尽可能确定人们愿意为避免一个微死亡支付多少。然后将这个数字乘以一百万，这就是我们认为自己生命的价值。在美国，经济学家认为人们将微死亡的价值大约定为10美元。这意味着我们认为自己的生命价值大约为1000万美元。谢林的想法被称为统计生命的价值。

经济学家们利用这个想法为从污染到产品安全法规再到道路限速的所有事务提供建议。

2003年，布什政府提出了将更多权重放在拯救年轻生命上的想法。这种逻辑可能会导致我们将污染工厂放在有更多养老院的地方，而不是有更多幼儿园的地方。或者更一般地说，它可能会说服我们接受对那些已经接近生命尽头的人的风险。逻辑是显而易见的。

但这个想法极不受欢迎。批评者称之为老年人死亡折扣。它很快被放弃。但在医疗保健中，重视年轻生命是标准做法。想象一下，你有两个需要心脏移植的患者，只有一个捐赠的心脏。你会把移植给19岁的年轻人还是91岁的老人？

或者抛硬币。我想我们大多数人会把它给青少年。医疗资源很少是无限的，医生必须以某种方式进行优先排序。因此，卫生部门的经济学家们想出了另一种方法，试图正式化我们对心脏移植的直觉。他们询问某种治疗可能延长患者生命的时间，以及这种延长生命的质量。这里的术语是QALYs。即质量调整生命年。

克莱夫·斯通最初无法获得他想要的药物治疗，很大程度上是因为NICE计算出的每个QALY的成本太高。而现在斯通再次面临电子表格的残酷逻辑。斯通的脑肿瘤可以通过一种称为伽马刀手术的高度靶向放疗进行治疗。

NICE表示，NHS有时可以为其支付，但在患者因其他癌症而预后不良时则不行。这不值得。不够的QALYs。大卫·卡梅伦创建的新基金呢？它的存在正是为了支付NICE不会批准的治疗。它能为斯通的治疗提供资金吗？但不行。该基金是用于药物的，而斯通不需要药物，他需要手术。

在一个残酷的讽刺中，他所激励的基金无法帮助他。但这无疑是一个应该关闭的漏洞。斯通重新进入了运动模式，联系首相大卫·卡梅伦。但他不能冒险等待政策的改变。斯通现在是个寡妇。癌症迅速夺走了他的妻子简。她没有见到她的第一个孙子。斯通想要坚持下去。

他决定自己支付手术费用。我知道我剩下的时间有限，但除了我头脑中的这个定时炸弹外，我感觉很好。我只想尽可能长时间地坚持下去。经济学家们被雇来处理金钱与生命之间的权衡，但对许多人来说，这是一个禁忌话题。诱惑是说，我们必须拯救生命，并关闭对话。

并不是所有事情都是权衡。当COVID-19到来时，让病毒肆虐从来不是一个选项。这将比任何封锁更肯定地崩溃经济。但确实存在权衡。我们不能假装没有。每次放松封锁意味着感染和死亡的风险增加。我们愿意接受多少死亡以让学校开放，给孩子们提供他们迫切需要的教育？

游泳池呢？咖啡馆？理发店？我们可以将封锁视为一种降低风险的监管，并考虑微死亡和统计生命的价值。这将意味着每一条生命的价值是支付1000万美元来防止的。或者我们应该将封锁视为一种公共卫生干预，并考虑病毒对不同年龄段的不同风险。

在英国，NICE通常将单个QALY，即延长的优质生命年，估值在3万美元左右。COVID-19对老年人构成的风险要大得多。因此，如果我们从剩余的优质生命年角度思考，我们的决策将发生巨大变化。

或者也许我们需要一种全新的衡量标准。当英国考虑如何放松封锁时，一组学者提出了一个新提案。不是QALY，而是WellBe。一个幸福生命年。它试图将心理健康等因素纳入考虑。这个方法是否正确？我不知道。

但它至少试图提出正确的问题。我意识到电子表格方法对我们大多数人来说似乎令人厌恶，但正如约翰·冯·诺依曼发现的那样，我们不能忽视权衡。最终，我们必须在生命的风险与使生活值得生活的事物之间取得平衡。癌症药物基金是一项受欢迎的政策。

英国媒体的报道积极。确实，有些人抱怨它从NHS的其他部分转移了资金，但最大的批评是它的支出不足。在六年中，癌症药物基金为近10万名癌症患者购买了药物。2017年，研究人员调查了它的有效性。结果发现，它购买的四分之三的药物根本没有临床益处。

那些确实有效的药物往往也有副作用。它们平均延长了人们的生命三个月多一点。这些无疑是珍贵的几个月。成本为12.7亿英镑，接近20亿美元。用这笔钱，您可以轻松雇用10,000名护士。我们如何决定这笔钱是否更好地花在其他地方？研究人员使用了QALYs。

他们认为，如果将这笔钱用于其他患者的其他治疗，效果可能会好五倍。领导这项研究的理查德·沙利文教授表示，该基金是一个重大政策错误和巨大的浪费。出了什么问题？记得那位幸存的癌症脱口秀主持人说无面孔的官僚试图阻止人们的生命吗？这是一个情感充沛的引用，但是错误的。

没有人试图阻止任何人的生命。官僚们试图决定如何在有限的资金池中花费，以便可能产生最大的好处。他们在做自己的工作。大卫·卡梅伦一定知道这一点。他是个聪明的人。因此，很难避免得出结论，克莱夫·斯通成为选举问题是一个愤世嫉俗的计算。

正如研究员理查德·沙利文所总结的，民粹主义在处理像这样的复杂政策领域时是行不通的。这在政治和智力上都是懒惰的。但最终，责任在于我们，选民。我们让我们的社会很难进行冷静和理性的关于生死决策的对话。媒体报道的研究指出，新癌症药物往往会获得不成比例的炒作。没有人想抱怨成本。

正如大流行教会我们的那样，我们都希望期待奇迹般的治疗。在癌症药物基金报告发布时，大卫·卡梅伦已不再是首相。他在一场关于脱欧的激烈公投中辞职。在那次关键投票的三周前，他抽出时间与当地报纸《牛津邮报》交谈。他们想要关于一位去世选民的引述，卡梅伦乐于满足。

克莱夫·斯通是我的灵感来源，我很遗憾听到他的去世。他是一个了不起的人，为许多人的生活带来了如此大的改变，卡梅伦说。克莱夫·斯通的故事既勇敢又悲惨。很难不带着情感反应，但如果我们在评判政策和政治家时，我们应该尽量做到。

我们的来源包括斯宾塞·班沙夫关于统计生命价值的冷战起源的文章，以及已故克莱夫·斯通在肾癌支持网络网站上撰写的个人证词。和往常一样，我们的来源完整列表在 timharford.com 的节目说明中。

《警示故事》由我，蒂姆·哈福德撰写和主持，安德鲁·赖特提供帮助。该节目由瑞安·迪利制作，皮特·诺顿提供支持。音乐、声音设计和混音由帕斯卡尔·怀斯完成。剧本由朱莉亚·巴顿编辑。特别感谢米娅·拉贝尔、卡莉·米利奥里、海瑟·范、玛雅·科尼希、雅各布·韦斯伯格和马尔科姆·格拉德威尔。《警示故事》是普希金工业的制作。

我是马尔科姆·格拉德威尔，我想花一点时间谈谈我主持的一档令人惊叹的新播客《荣誉勋章》。这是一个感人的播客系列，庆祝那些保护我们国家的人的未被讲述的故事。它由LifeLock提供支持，LifeLock是身份盗窃保护的领导者。您的个人信息在很多地方，可能会意外暴露您面临身份盗窃的风险。

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