The data on physician associates in the UK, and speaking up in the NHS
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我们刚刚发布了一份关于英国全科医生助理和麻醉师助理安全性和有效性的新的快速综述，这份综述是为了支持正在进行的关于NHS中这些新角色的Leng审查而委托的。牛津大学初级保健教授Trish Greenhalgh加入我们，讨论她发现的数据。 Habib Naqvi是NHS种族与健康观察站的主任，他正在向NHS展示其对少数民族患者和医生的支持——他加入我们讨论他们所做的工作，以及为什么改革英国的解散观察站的竞选纲领承诺是一个值得骄傲的事情。 最后，我们一年一度的Nuffield峰会之旅如果没有圆桌会议就不完整，今年我们提出了一个问题：“是什么阻止员工大声疾呼？” 我们的专家组成员提出了等级制度和心理安全等常见问题，但也提出了高级领导层缺乏积极变化如何使人们习惯于认为“为什么要费心”的问题。 我们的专家组； Katie Bramall-Stainer，英国医学协会全科医生委员会主席 Jugdeep Dhesi，盖伊和圣托马斯医院老年医学顾问 Henrietta Hughes，英国患者安全专员 Thea Stein，Nuffield信托基金首席执行官

阅读清单 英国全科医生助理和麻醉师助理：最近英国研究的快速系统综述 我们可以一起挑战医疗保健中持续存在的种族主义

</context> <raw_text>0 欢迎收听来自BMJ的医学与科学播客。我是总编辑Cameron Abassi。在本期节目中，我们将讨论关于全科医生助理的新研究。它不完全是一个没有证据的区域，但它肯定是一个证据不足的区域。我们将继续报道医学中的种族主义问题，内容来自NHS种族与健康观察站。

事实上，我认为这是一个荣誉徽章，因为它意味着我们正在产生一定程度的影响，并且我们可能做得不错。是什么阻止了NHS员工大声疾呼？这方面的证据，是关于等级制度、害怕大声疾呼以及可能随之而来的报复，但也包括许多人感到徒劳无功，即使他们确实大声疾呼，也不一定能带来改变。

我们从全科医生助理开始，我很高兴能与Trish Greenhouse一起加入，她刚刚完成并发表了一篇快速系统综述。Trish是BMJ的长期朋友，也是世界领先的循证医学专家之一。Trish，请自我介绍一下。

是的，我的名字是Trish Greenhush。我受训成为一名全科医生，现在是牛津大学初级保健健康科学教授。我研究的一件事是提供医疗保健的劳动力。你刚刚完成了一项关于全科医生助理和麻醉师助理的快速综述，并且

安全。你能告诉我们一些关于这项工作的内容以及什么是快速综述吗？快速系统综述是在非常紧迫的时间框架内完成的综述。因此，你必须用其及时性来权衡系统综述的彻底性。所以你必须做出权衡。好的。

我认为在这项特定审查中，我们有足够的时间来查看我们确定的相当少量的论文。我们确实仔细查看了符合纳入标准的每一篇论文。那么，请告诉我们一些关于研究问题的内容。具体是什么？

好吧，研究问题是针对一个非常重要和热门的政策问题，即在英国背景下，全科医生助理和麻醉师助理的有效性和安全性如何？我联系了Gillian Leng，她是由West Streeting委托的，West Streeting是英国卫生和社会保障国务大臣。并且

她以同样的方式联系我，就像她联系许多人一样，包括学者、政策制定者和一线临床医生，因为她试图获得很多观点。我认为，既然我是一名学者，我最好在这里学习一下学术研究。因此，整个事情有点像Topsy一样发展壮大。是的。

但我们最终确实发送了一份快速审查，希望能赶上Lange审查提交的截止日期。因此，我们实际上可以发送一篇同行评审的论文给她，而不仅仅是我一个月前找到的东西。是的，我们现在已经在BMJ上发表了。告诉我们你发现了什么。

好吧，我们首先发现的是，学术文献中关于这个主题的大部分论文都不是研究。它们是社论，是观点，是故事。那是学术文献，更不用说你在互联网上找到的东西了。在那项研究中，

大约五分之四是在英国以外进行的。在美国肯定有很多研究表明这种角色可能会成功，但那是美国的文献，我们没有涵盖这一点。我们所关注的是英国文献，那完全是另一回事。大多数研究都在询问

略微不相干的问题，例如其他工作人员对他们的看法，或者PA对他们自己角色的看法。但只有大约八九项研究实际上观察到这些专业人员在做他们被雇用做的工作，并且有人对他们的表现进行了一些测量。

根本没有任何研究调查安全事故。英国也没有人研究过与全科医生助理相关的死亡或严重伤害。这让我非常惊讶，因为我认为应该有人这样做。这是一个几年前才在英国引入的新角色。

人们的训练不如医生那么高，但他们正在承担一些医生的角色。你可能会认为应该对安全事故进行一些研究。但事实并非如此。是的，这真的很令人惊讶。我还想谈谈的是，研究的设置非常少，研究也很少。你知道，你在报纸上读到，Spoon。

例如，全科医生助理在心脏病科工作，并进行某些手术，或者他们在肝脏科工作，并在肝脏科进行手术。例如，有一个PA安装了酸性引流管的例子。对此没有任何研究。根本没有任何研究……

他们正在做的事情，以及他们是否擅长，以及他们是否安全。它不完全是一个没有证据的区域，但它肯定是一个证据不足的区域。是的，当你查看时，我的意思是，在不同的环境中，初级保健、二级保健、急诊护理中，论文数量非常少。有什么区别吗？

是的。因此，初级保健文献中规模最大的研究实际上查看了相当多的咨询，只查看了七名全科医生助理。那么，这七名代表全科医生助理的更广泛人群吗？我们不知道。但这些研究人员表明，

PA需要大量的监督。他们看到的病例组合比医生看到的病例组合病情较轻，复杂程度较低。你可以理解为什么。并且

在初级保健中显示的是，PA看病的时间更长，但他们更便宜。因此，问题是，他们是否具有成本效益？答案是，如果你不考虑监督他们的全科医生，他们确实更便宜。但如果你考虑到全科医生必须不断抄送、签署处方、监督他们的工作、检查他们的工作，那么他们就不再便宜了。

我们在系统综述中所做的一件事是我们所谓的敏感性分析，即如果你每份咨询花费超过大约两分钟来监督PA，那么PA就会比全科医生更贵。初级保健中的另一件事是全科医生助理真的对

你知道，那种典型的医院顾问说，全科医生只看所有简单的病例，都是喉咙痛。实际上，你在全科诊所看到的这个人群是高度未分化的。他们可能会出现任何问题。几乎每个手术，你都会遇到比你想象中病情严重得多的人，如果你愿意的话。你必须能够发现这一点。问题是，如果你没有

经过大量的训练，这实际上相当困难，是的，所以我认为我们得出结论，在初级保健中看未分化的病人并不是PA角色的很好用途，是的，

我非常喜欢的一篇论文是对医疗和外科病房的PA进行的一项研究，因为人们质疑的一件事是PA是否拥有与任何其他医护专业人员不同的知识领域？

论点是，好吧，PA只知道一点医学知识，但他们知道的不如医生多。实际上，Varee Drennan和她的团队进行的这项研究表明，PA确实拥有一个特殊的知识领域。我们在论文中称之为“了解情况”，对吧？

因此，虽然初级医生可能只在那里三个月或六个月，但PA可能在那里好几年，这意味着他们知道该特定病房是如何运作的。他们认识那些人。因此，如果可以的话，他们实际上非常擅长维持现状。所以，他们并没有高级临床知识。他们拥有的是相当高级的地方知识。这非常有用。如果你因疝气或其他任何原因被送进医院，

PA可以过来并说，好吧，事情就是这样运作的。So-and-so医生明天早上会来。这就是你进行血液检查的时间。非常有用。所以我认为认识到PA确实拥有一个知识领域很重要，但这并不是临床知识。它比这更微妙一些。还有另外几项研究比较了急诊室的PA和初级医生。

PA和初级医生之间似乎没有太大区别，部分原因是PA通常在那里待的时间更长。同样，他们了解情况。但一项研究发现的一个主要区别是PA订购了更多X光片。嗯。

我们都知道，如果你不需要的话，拍太多X光片不是一个好主意。因此，重复这项研究以查看正在发生的事情是否是因为接受过较少医学训练的PA实际上正在为不需要的人订购X光片，这将非常有益。是的，但是你确实，我的意思是，至少你从你查看的论文中得到了一些教训，但在我看来，你所描述的内容与

全科医生助理今天在NHS中所做的工作并不相符。没错。因此，初级保健研究大多是在多年前进行的，超过10年前。即使是医院的研究也是几年前进行的。所以有一些比较新的研究，但不多。现在，这意味着证据基础是

这些角色与今天NHS中发生的事情没有直接关系。这真的很令人担忧。Trish，非常感谢你完成这项重要的工作，并与我们分享今天的见解。非常感谢，Cameron。Trish关于英国全科医生助理和麻醉师助理数据的新综述现已在bmj.com上提供。

我现在与来自英国种族与健康观察站的Habib Nukwi一起加入。欢迎Habib。感谢你的邀请。关于种族与健康观察站的一个有趣的故事是，它是在五年前我们关于医学中种族主义的主题文章发表后成立的，并且

然后它就出现了，所以我们绝对与它联系在一起，是的，这感觉很好，首先，请告诉我们一些关于你自己的情况以及你所做的工作，当然，我的名字是Habib Nakvi，我是NHS种族与健康观察站的首席执行官，观察站的成立是为了向医疗保健系统的其余部分照镜子，

解释我们在种族和健康医疗保健方面的种族和民族不平等挑战的规模。但不仅仅是突出挑战的规模，还要为我们面临的一些根深蒂固的挑战提供解决方案。然后在那段时间里，这就是你的文章所关注的，你为我们写了一篇文章，名为《我们可以一起挑战医疗保健中持续存在的种族主义》。

你认为我们取得了多少进展？我认为我们国家现在，尤其是在过去几年里，出现了一个社会运动，承认种族主义实际上发挥着作用，不仅直接决定人们的健康结果（无论是身体健康还是心理健康），而且还通过健康的社会决定因素间接决定。

我们所说的不平等现象的根本原因。那么，例如，种族主义如何在决定人们在教育、刑事司法系统、劳动力和工作场所经验以及医疗保健获取方面的生命机会方面发挥作用？因此，我们现在开始在整个社会中看到更多关于种族主义作用的讨论

尤其是在我们的医疗保健系统中。但需要明确的是，你所说的意思是教育、住房、交通、就业等，显然会影响健康和福祉的结果。但你比这更进一步，认为种族主义……

会影响这些因素，这些健康的决定因素，当然，这会导致健康方面的不平等。绝对是的。Habib，关于这一点的证据有多清楚？好吧，健康公平研究所进行了一项研究，该研究于2024年10月发表，该研究表明

非常清楚地表明了这种关系，但也探讨了结构性种族主义，尤其是在伦敦，如何直接影响人们获得医疗保健的机会、他们的经历和结果，也间接影响

影响生命机会以及结构性种族主义、人际种族主义如何共同作用于我们在日常工作实践中在政策、流程和行为中看到的制度性种族主义。好的，我的理解也是，如果你解决种族主义问题，它不仅会改善

和少数民族的福祉结果，对于少数民族。它还会改善整个人群的结果。正确吗？好吧，这就像任何干预一样。如果你为最弱势群体做对了，你很可能会为所有人做对。所以它是在看……

它是在关注干预措施的共同设计和共同生产，这些干预措施实际上能够满足我们多元化社区的多样化需求，但不会让任何人落后。这是一种真正关注包容性、公平性和多样性的方法，这种方法是包容性的。是的。所以实际上你正在……

使整个系统对每个人都更加公平，而不仅仅是对少数民族。绝对的。这不仅仅是，你知道，我们所做的工作不仅仅是为了让黑人、亚洲人和少数民族的生活更好。我们在这里是为了让所有人的生活都更好。是的。证据也表明了这一点。因为一些白人社区，特别是年龄组和社会经济群体，有着特别糟糕的结果。

是的，他们确实如此。我们知道这一点。我们知道有沿海地区。我们知道，你知道，社会阶层和种族之间的交叉点。因此，关注实际上不会让任何人落后的干预措施，在其设计上具有包容性，这非常重要。是的。我之所以要强调这一点，是因为人们通常不认为这是他们的问题。

你知道，你会想，好吧，没关系，这不会真正影响我。它可能会帮助其他人。你可能不会对此感到那么热情。但实际上，如果你按照你描述的方式考虑它，它也会帮助你。绝对的。而且关于劳动力，我们知道，在所有级别拥有多元化且充分参与的劳动力对于改善所有患者的患者结果、患者安全结果至关重要。

和患者体验，是的，而且确保我们做到这一点很重要，因为你知道，这里有一个道德案例和一个法律案例，但这里也存在一个生产力案例，是的，而且它也关乎确保我们为每个人做到这一点，只是想问你，鉴于美国发生的一切以及特定的议程，这并不是

我的意思是，这是一种反觉醒的议程，我并不是说种族主义是觉醒的，我认为解决种族主义是在解决一个真正的问题，这是一个关于公平与正义的问题，社会……你认为政治风向的转变是否会对你产生影响，因为我的意思是，我们有改革在他们去年的选举宣言中说，

你知道，他们的承诺之一是结束种族与健康观察站。事实上，我认为这是一个荣誉徽章，因为它意味着我们正在产生一定程度的影响，并且我们可能做得不错。

对不公正和社会不平等保持清醒认识并没有错。我们在观察站内所做的是关注证据和数据。我们是证据驱动的。我们是数据驱动的。我们突出存在不平等的地方以及挑战的规模。

然后，我们与我们的合作伙伴（当然包括NHS、政府、社区和一线人员）一起提出针对这些挑战的非常明确的解决方案，以便我们可以解决这些根深蒂固的挑战。所以，你知道，我们不会参与文化战争。我们不会被卷入。

在觉醒的言论中。我们只关注数据和证据告诉我们什么。是的，我的意思是，还有其他形式的歧视。我们是否应该在其他领域设立观察站，或者……

这似乎有点矫枉过正。好吧，五年前的证据非常清楚，在某种程度上仍然如此，即我们在种族方面看到的健康和医疗保健方面的不平等现象是我们看到的一些最严峻的不平等现象。当然，这里也有交叉性，Cameron。所以我们每个人

至少有五个受保护的特征。因此，当我们关注孕产妇和新生儿结局时，我们也在关注女性。我们也在关注那里的年轻一代。因此，这是一种采取常识方法的方式。事实上，我们在观察站内对种族的定义相当广泛。就在两个月前，我们刚刚推出了一系列视频，关注的是

吉普赛罗马旅行者社区的心理健康影响。

我们再次关注的是，就在最近，关注的是犹太社区的沟通需求。因此，我们正在非常广泛地关注我们面临的一些根深蒂固的挑战。当然，我们是由数据、证据告诉我们什么来驱动的。这就是我们关注的地方。好的，很好。所以，最后一个问题。你已经工作五年了。

我的意思是，假设你相信West Streeting，你应该获得持续的资金和支持，我希望这是事实，五年后你想在哪里？好吧，我认为首先要说明的是，如果没有关注在我们医疗保健系统中持续了几十年的某些根深蒂固的不平等现象，那么任何未来的医疗保健计划都不会成功。所以，

我们在观察站内开展的工作，我们每天都在努力解决不公正现象，增加，解决不公正现象，并真正关注所有患者的更好结果，这对于十年计划的成功至关重要。我们将继续关注

一些关于孕产妇健康、新生儿健康、支持实施新的《精神健康法》等非常根本的问题。我们将关注基因组学、精准医学、镰状细胞病以及劳动力方面的问题。因为我们知道仍然存在

NHS劳动力内部的不平等现象，例如高级职位缺乏代表性以及员工每天都要忍受的糟糕经历，Habib，感谢你的加入，感谢你的邀请，对于我们的最后一部分，BMJ前往Nuffield峰会，我们一直在询问是什么阻止了NHS员工大声疾呼

NHS员工在工作中感到不安全，无法说出他们的担忧，他们还觉得他们没有获得提供患者所需护理的资源。正如BMJ关于NHS未来问题的委员会所报道的那样，不到三分之二的员工（62.3%）感到安全，可以谈论任何让他们担忧的事情。根据2024年NHS员工调查显示。

只有半数（50%）的人有信心他们的组织会处理他们的担忧。我们的委员会还报告说，员工越来越经历与无法提供他们认为应该能够提供的护理相关的道德伤害。

本周，我们看到Moorfields眼科医院的主席辞职了，此前80多名高级临床医生描述了该信托机构的恐惧文化，并表示他们对该信托机构关于言论自由的政策失去了信心。

为了讨论是什么阻止了NHS员工大声疾呼，我邀请了Katie Bramall-Stainer、Jagdeep Desi、Henrietta Hughes和Thea Stein加入我们。我可以请你们每个人自我介绍一下吗？我们先从Katie开始。非常感谢。我是Katie Bramall-Stainer。我是赫特福德郡的一名全科医生，也是英国和英格兰GPC（英国医学协会的全科医生委员会）的主席。

Jagdeep。我是Jagdeep Desi。我是盖伊和圣托马斯医院的一名老年病学家，英国老年病学会的主席，也是围手术期护理中心的副主任。Henrietta。你好，我是Henrietta Hughes。我是英格兰的患者安全专员。我是一名执业全科医生，也是曼彻斯特大学医学院的客座教授。我以前担任NHS的国家监护人。Thea。你好，我是Thea Stein。我是Nuffield信托基金的首席执行官。

太好了，我们今天邀请了一批非常棒的专家。好的，Jugdeep和Katie，我可以先问你们吗？我刚刚引用了关于员工感到不安全无法大声疾呼、不相信雇主会处理担忧以及经历道德伤害的调查结果。这些数据与你们在NHS工作的经验是否相符？Katie？

我认为这是一个非常有趣且令人沮丧的统计数据。本周早些时候，我遇到了一件很有趣的事情，我的一个全科医生同事和我的一个顾问同事都在比较彼此在职业生涯中的崩溃。全科医生的崩溃，他归咎于承担100%的责任并且感到完全不知所措，因为他感觉不安全。顾问崩溃是因为她觉得自己没有自主权。

并且无法产生任何影响。因此，他们两人都没有感到被倾听。他们两人都觉得他们无法升级，原因各不相同。两人都受到了极大的伤害，需要休假，然后才能康复并返回工作岗位。但我认为，初级和二级护理领域的情况如何并置，这非常有趣。所以我认为这可能是一个两个环境的故事。好的，Jagdee，你来自另一个环境。

我来自另一个部门，但实际上我认为这与部门关系不大。在我的日常工作中，我倾向于看到类似的对话，但实际上是根据资历等级来进行的。所以我想，你知道，当然这会影响到这一点，这方面的证据，是关于等级制度、害怕大声疾呼以及可能随之而来的报复等等。

但也包括许多人感到徒劳无功，即使他们确实大声疾呼，也不一定能带来改变。Katie，你同意吗？当你在一个资源匮乏的NHS中工作时，我们经历了十年，实施了紧缩措施等等，我们知道我们无法提供公众可能承诺的东西。我认为这会导致相当令人不安的专业氛围，从而导致挫折感出现。当然，我们与患者建立了长期关系。

我认为人们非常渴望避免升级投诉，因为全科医生面临双重危险。我们不仅通过GMC拥有MPTS。我们还有当地的绩效流程。是的，我的意思是，你谈到了双重危险，但你也描述了道德伤害。是的。那是……

医生在医院里感受到的，其他工作人员也感受到的？是的，我认为道德伤害现在是一个常用的术语，而在Covid之前，我们并没有听到太多关于它的说法。当我执业时，没有人谈论过它。不，没错。道德伤害。我认为道德伤害来自于我们刚刚听到的倦怠。这是我们所有员工在资源有限的情况下每天都要面临的压力。

所以我认为倦怠部分是每天都会产生的影响。

但当然，这也是因为那种徒劳无功的感觉，当你试图提出担忧时，它可能并没有以应该的方式被听到。这也是一种道德伤害，你无法在想要或需要时大声疾呼。是的，没错。我认为这绝对会影响人们对提出这些问题的感觉。好的，让我们看看无法大声疾呼对患者和患者的影响

医疗系统。我将首先转向Henrietta。Henrietta，作为患者安全专员，员工无法大声疾呼他们的担忧，无法大声疾呼他们正在接受的NHS护理，这对患者有什么影响？这种影响是什么？我会从倾听每个人的声音有多重要来看待这个问题。这不仅包括员工，还包括患者和家人。我认为这里有一些真正的相似之处。

当谈到员工正在大声疾呼的事情时，已经有超过10万个案例被提交给言论自由监护人。现在已经有超过1000名监护人的网络。所有工具都在那里。对我来说，有一些东西是阻止领导者倾听的。正是领导力和倾听以及根据人们所说的话采取行动才是真正的差距。我的意思是，如果员工更容易提出担忧，我们可能会……

我们更有可能预防我们已经发生的一些患者安全丑闻。好吧，我的意思是，我们可以从玛莎规则的证据中看到这一点，这不仅是给患者和家人提供快速审查的机会，也是给员工提供机会，你知道，遵循他们的直觉。如果他们对患者的病情有任何担忧，即使新的评分是正常的，他们也可以拿起电话。这不仅是病房的临床医生，还有搬运工、清洁工，每天都看到患者的人。我们所看到的是，来自员工的电话中，在识别患者病情恶化方面，敏感性非常高。但如果他们不得不依赖新的评分，并且没有得到这种自由，这种关于患者病情大声疾呼的自由，那么，你知道，

我无法给出确切的数字，因为它们尚未公布，但有数十甚至数百名患者的护理不会被升级，即使工作人员知道或怀疑患者病情非常严重。好的，谢谢你。你提到了社区信托基金。Thea，你以前是利兹社区医疗保健NHS信托基金的首席执行官。你为我们在BMJ上撰写了一篇评论文章，本周刚刚发表，认为我们在NHS中的行为方式是一个问题

但它也是解决方案的一部分。——好吧，它必须是，不是吗？我的意思是，你知道，这完全取决于我们如何与彼此相处。我认为亨丽埃塔在反复出现的主题方面说得很好，这些主题有助于创造使人们感到安全的条件。我之前写过并谈论过，心理安全是良好文化的根本，它允许人们畅所欲言。

我认为我们有时会犯的错误，我相信在我的职业生涯中我也犯过很多次，那就是作为首席执行官，你相信你正在设定文化，而没有意识到，当然，你的组织

设定文化非常重要，但你的组织充满了微型文化，对每位员工来说最重要的事情是他们每天都有的直线管理，以及他们对他们的安全感、他们从他们那里获得的支持以及他们能够挑战的能力。

我的意思是，心理安全问题目前在英国国民保健制度中似乎是一个相当大的问题。是的，它很大。理想情况下，你应该在每一个层面上都能感受到心理安全，这表明每个人……我们不需要玛莎法案。

我们真的不需要畅所欲言的守护者。我们需要他们。这证明了我们的现状和处境。我过去希望在我的组织中，我的畅所欲言的守护者感到无聊。对我来说，这是成功的最大标志。当然，这不是因为你想让他们畅所欲言。但在某种程度上，我希望他告诉我……

每个人都非常快乐。生活如此美好。我没有什么要告诉你的，西娅。我向你保证，这种情况从未发生过。但我学会了知道这是一个好兆头。这就是我们的目标。我的意思是，亨丽埃塔提到了领导力。你还能说说为什么你认为医疗服务部门的领导者无法创造你刚才描述的那种环境和文化吗？首先，我们应该说亨丽埃塔所说的，很多领导者都做到了。然而，有一种领导模式

我认为在一段时间内，在英国国民保健制度中得到了支持和推崇。这是一种你展现掌控力、展现决心的一种文化。

你抵制阻力。你能够应对满足关键绩效指标和实现目标。不知何故，这在某种程度上与你关心的事实并列。你富有同情心。你倾听。你很开放。我认为，随着时间的推移，某种领导模式，竞争而不是合作，微妙地，这种领导模式变成了这样一种东西：如果你在这方面表现出色，你往往会做得很好。我们……

我们现在正处于这样一个位置，我们真的试图说我们希望我们的领导者成为不具有竞争力的人，我们希望我们的领导者是那些融合、倾听他人、谦逊等等的人，是的，是的，很难。我马上就要开放讨论了，但最后一个问题是给亨丽埃塔的，我们有一些高级人员发现很难畅所欲言。那么，那里发生了什么？

因此，当我第一次对畅所欲言守护者的看法进行调查时，我将其提交给了当时的赞助商，即英格兰国民保健制度、国民保健制度改进和医疗质量委员会。我和他们的首席执行官谈过，我说，如果我问你的员工，你会被评为B吗？

相当于杰出、良好、需要改进、不足或其他地方。他们都任命了畅所欲言的守护者，许多其他独立机构、专业监管机构等也是如此，

我们看到的是，独立机构和专业监管机构、国家机构的文化与被评为需要改进或不足的信托机构不相上下。因此，我认为我们可以说这是一个完整的系统问题。这不是提供商和领导力薄弱的问题。这是一个完全整合的系统问题。

我认为董事会的作用非常重要，因为主席、非执行董事，特别是通过患者安全伙伴、患者故事和对质量的真正关注将患者的声音带入董事会，因为我们越能够倾听员工、患者和家人的意见和声音，并利用这些意见和声音进行改进，那么我们就会看到我们需要的进步。

但是，除非董事会真正关注这一点，我同意西娅的观点，即畅所欲言的守护者应该直接与首席执行官联系，但他们也需要有一条途径与非执行董事联系，以便能够拥有这种程度的自由和支持。英国国民保健制度董事会呢？

好吧，英格兰国民保健制度有他们自己的畅所欲言的守护者，我鼓励他们，他们也听从了我的建议，专注于安全，他们围绕患者安全进行了一天的活动。但我确实也认为这超出了这一点。它超出了这一点，进入了政府部门以及新闻媒体的作用。因此，就从哪里开始而言，有时我记得西娅去年说过，从某个地方开始，去任何地方。

所以我并没有真正地说，你必须从这里开始。但我认为，通过进行员工调查结果，每个人都应该阅读其组织中的员工调查结果。在我访问信托机构之前，我过去常常这样做。我会出现并说，那么你的物理治疗师怎么样？他们会说，哦，好吧，这个，那个，另一个。所有这些都在那里。所有这些都在员工调查中。我们越能掌握员工的意见并将其用于改进，我们就会看到进步。好的。谢谢。好的，让我们开放提问。

讨论、评论和问题。我们有一个麦克风。所以请走到麦克风前，介绍自己，发表你的评论，提出你的问题。玛丽。我是玛丽·迪克森-伍兹。我在剑桥大学领导医疗保健改进研究学院。多年来，我和该研究所的研究主任格雷厄姆·马丁一起，一直在开展关于声音的研究项目。一件事是，英国国民保健制度的员工确实报告说难以畅所欲言。

同样真实的是，每年大约有20,000个问题向畅所欲言的守护者提出，其中80%到90%的担忧都与人力资源有关。

这就是我们面临重大问题的地方。与人力资源、机构结构、信托机构必须运作的法律框架以及他们获得的人力资源支持的质量有关的一系列更复杂的问题。我很高兴你提到了直线管理，因为这是一个主要的挑战。所以这感觉就像一个我们需要理解我们试图解决的问题的主要领域。

同样，几件事可以同时为真。人们经历了欺凌，但同样真实的是，人们战略性地利用人力资源流程来推进自身的利益。这极具破坏性，并且对文化和行为的影响极大。如果你试图通过绩效流程来处理某人，然后他们进行报复，

通过提出申诉。再说一次，我认为这并不是我们在这里讲述的故事的一部分。同时为真的最后一件事是人们感觉自己没有被听到。许多这些人力资源流程都是保密的，他们永远不会听到结果，因为法律规定他们不能被告知。所以我们需要找到某种方法来解决这个问题。但是，

组织的改进能力也有限。因此，某人提出担忧与组织处理该担忧的能力之间没有简单的关系。

我认为这并不是我们正在处理的一部分。信托机构不一定没有倾听，而是他们有600页的文件、成套的董事会文件、多重优先事项，他们实际上处理任何这些担忧的能力可能是，罗恩会告诉我们，但在医疗保健中改进许多问题已经够难的了，我们有很好的证据，有

笑话很深，我们会告诉你。我们知道方法是什么。其中一些问题确实非常混乱，而且非常难以处理。所以很抱歉让它变得更复杂。玛丽，谢谢。凯文。我是凯文·冯。我是大学学院科学、技术、工程和公共政策系的公共参与和创新教授。有几点。

让我们从传感器开始。我们在这里谈论的是声音，但实际上我们谈论的是传感器。我们应该努力放大患者的声音，正如我们所做的努力一样，这是绝对正确的。但是在这个系统中，我们谈论的是一个处于崩溃边缘的系统，存在患者伤害的风险。在这个系统中，最敏感和最有用的传感器实际上是我们的员工。

我们应该放大患者的声音，但他们应该是你最后的手段。你的前线团队在那里接受过培训。如果我们不听他们的，我们就无法得到正确的答案。现在，我认为我们未能倾听员工的声音，这导致我们陷入了一种类似于组织麻风病的东西。当我们不得不求助于，我们也必须倾听患者的声音时，那时我们已经进入了深层组织损伤。

这是第一点。第二，你不能仅仅通过创造文化来做到这一点。当你学习参与模型时，你不会学到这一点，你需要有意识的流程来做到这一点。这不会仅仅因为我们创造了正确的文化而发生。我们让说话变得容易。你需要能够让信号通过并将其从最纯净、最敏感的前线信号短路到你可以做些什么的地方的有意识机制。第三点，我们在这里只谈论传感器。

我们所知道的处于混沌边缘的复杂系统是，你需要功能良好的反馈回路来稳定它们。因此，你需要传感器，我们今天早上谈论的一切。你绝对需要能够发出信号，但你需要能够做的不仅仅是倾听你的患者和员工。你还需要能够以合理的方式处理该信号，并有手段拥有效应器机制。人们没有被听到的原因

人们没有畅所欲言的原因是因为他们的行为方式与所有感官和所有反馈回路中的行为方式相同，没有任何变化。他们重新适应，并滑入一个新的设定点。我们应该知道这一点。我们在医学院学习过这一点。所以这不仅仅是关于我们畅所欲言的能力。这不仅仅是关于

放大患者和员工的声音。这是关于拥有一个良好的处理工具和实施手段。我很抱歉，但这确实意味着有意识的机制。这意味着资源。它不仅仅是文化。这就是我们做错的地方。好的。谢谢。

你好，艾德里安·博伊尔，皇家急诊医学学院院长，也是年度英国医学总署调查中压力最大的专业最不骄傲的领导者。我的成员们非常强烈地感受到了关于道德伤害的观点。在来这里的路上，我接到了一个临床主管的电话，他有一个长期拥挤的急诊室，患病率很高，他正在谈论——他正在向我征求建议，关于他如何升级

因为他已经做了一切。他创造了消防安全，他让消防安全官员说，“这个部门安全吗？”他们说不行。他邀请了他的主席，他邀请了他的Ned，他进行了多次升级。我们在开始时听到的关于人们感觉自己没有代理权的评论确实反映了这一点，因为他说道，“我已经做了这一切。”每个人都说他们已经倾听了，但没有人解释权衡取舍。没有人解释，“是的，我们知道你遇到了问题，

我们必须处理所有这些其他优先事项。所以虽然有……他说道，我应该费心吗？因为如果什么都不会发生，人们为什么要这样做？我这样做是为了不确定的回报而损害我的职业生涯。

我只想补充你的第一点，我认为至少有二三个非常清晰的公共例子表明，员工已经将一个问题，非常严重的问题，提升到了信托机构主席或医院主席那里，但他们没有得到任何结果。我的意思是，在这种情况下你会怎么做？我认为这使得人们很难畅所欲言。西娅？是的，我认为这是……

我的意思是，这让我非常难过，显然，因为我想，我可以看到其他人脸上也露出了悲伤的表情，当你谈到在来这里的路上和你说话的同事时，因为我想至少，我会称之为情商高的领导者会坐下来与那位领导和员工团队一起说，我们也不知道。我们也不知道。我认为领导者会发现这很有帮助。

非常，非常难以做到。主席们通常是通过权威、通过说他们知道该怎么做而达到他们的位置的。实际上，我们目前面临的一些情况要求我们能够与团队一起坐下来，说，我也不知道，但我与你同在，我与你同在，今天什么能让它稍微好一点？可能你的同事只需要一些这样的说法，我不知道。

我不知道什么。你有主意吗？他们可能会说，如果我们这样做，让我们尝试一切。但实际上，我不知道。我认为这就是我回到原点的原因。除了那些发现它的人之外，我们没有培训和支持我们最资深的领导者能够说，我不知道。

凯蒂，你想发表最后评论吗？我们今天讨论了很多内容，并且面临着许多解决方案。我认为西娅关于诚实和说，实际上，是的，我也不知道。这太糟糕了。这就是其背后的认可。这就是我们如此，如此，如此强烈需要的正直和真实性。所以我认为我今天真正从中学到的主要主题与

我们无法出于各种不同原因提供诚实和准确的反馈的情况有关。

当然，目前对于顾问机构来说，不断撤回支持的专业活动时间实际上正在降低他们有效倾听、诚实地提供反馈以及随后处理进入他们的信号的能力。所以他们非常忙于灭火，你实际上无法在车间进行改变。

所以我认为组织可以在各个层面做很多事情来支持这一点。其中一些将反映回诸如恢复牢固的结构等方面，这些结构允许人们建立有效的团队，互相支持，保持员工的福祉，但在整个过程中也要倾听患者的声音。好的，让我们请亨丽埃塔说最后一句话。

我们需要英国国民保健制度有更高的生产力。我们需要通过创造有利于员工蓬勃发展的条件来释放现有潜力。最好的方法是考虑患者、家人和员工在说什么。和

领导者要优先使用这些信息来从中学习并进行改进。如果我们能够在整个英国国民保健制度中像最好的组织那样做到这一点，那么我认为我们将看到士气、员工福祉、患者安全和结果的巨大变化，当然也能实现十年计划。