Deep Dive
Shownotes Transcript
一个谜团始于20世纪30年代一位默默无闻的加州官僚的半生不熟的想法，最终演变成美国历史上最严重的公共危机之一。小鸡希特说天要塌了。有时小鸡希特是对的。如果您想了解本播客和其他普希金播客的最新消息，请务必注册我们的电子邮件列表，网址为Pushkin.fm。请访问omnystudio.com/listener了解隐私信息。</context> <raw_text>0 LinkedIn 将帮助您与您在其他任何地方都找不到的专业人士建立联系，即使是那些没有积极寻找新工作的人。在任何一个月中，超过 70% 的 LinkedIn 用户不会访问其他领先的求职网站。因此，如果您没有查看 LinkedIn，那么您是在错误的地方寻找。
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电话铃声此起彼伏，键盘噼里啪啦作响，这是印刷新闻业的黄金时代。我想让你描述一下 1989 年在华盛顿特区的《华盛顿邮报》记者的地位和职位？总的来说，就像神一样，因为整个城市都依赖于政治和新闻，而且没有多少组织能够出色地做到这一点，《邮报》是每个人都关心的场所。
那是我的朋友迈克尔·斯佩克特。我和他都在《邮报》负责健康和科学方面的报道。如果有人治愈了什么疾病，发现了什么东西，解决了什么问题，或者搞砸了什么事情，我们都会去报道。
在那些日子里，似乎每个人都阅读了我们写的所有内容。是的，他们确实读了。我的意思是，有一个例外，那就是我们在科学部门。至少在《邮报》中，这被认为是，为什么聪明人要写关于科学的文章，而他们可以写关于白宫的文章并系上黄领带呢？但总的来说，我们的读者很多，特别是当我们写关于科学政策的文章时。
我们坐在一个巨大的游说者、立法者、助手、官僚和政策专家生态系统的中心，他们试图让我们以他们的方式看待世界。如果你打电话给某人并说你是《华盛顿邮报》的记者，他们会回你的电话。我过去常常每天都听迈克尔在电话里和国会山的一个消息来源通话。
这个人可以接触到所有信息，但他并不介意告发别人。这就像天堂一样。我也有几个这样的人。那真是天堂。我记得有一次，你会收到普通的棕色包装纸，里面装着东西，因为当然，在那些年里，没有什么东西是数字化的。你会接到神秘的电话，你必须决定是否要接。所以我对这个生态系统中的一个成员最感兴趣。准备好了吗？西德·沃尔夫。
西德·沃尔夫。我喜欢西德。那时我喜欢他，现在也喜欢他。但是，你知道，是的，他是一个特别的人。我认为我对西德最持怀疑态度。是的，因为你就像个右翼疯子。我是一个右翼疯子。那是一个右翼的时代。30 年前，当我还是个右翼疯子的时候，是西德尼·M·沃尔夫医学博士对抗我。
那时我和现在不一样，这至少可以解释一下我将在故事中告诉你的行为。我的名字是马尔科姆·格拉德威尔。您正在收听我的播客《修正主义历史》，该播客讲述的是被忽视和误解的事情。本季完全致力于实验。而这一集是关于一个实验教会我们一个重要的教训，而我们却没有听从的时候会发生什么。♪
西德·沃尔夫于 20 世纪 60 年代作为一名年轻医生来到华盛顿特区。他去国立卫生研究院担任博士后研究员，与安东尼·福奇是同一届的。1971 年的一天，有人告诉他，供应给美国医院的一半盐水被细菌污染了。西德说，哦，那不是真的。
他们什么时候会把它下架？那个人说：“他们不会，因为如果我们这样做，医院就会用完静脉输液，我们就会面临灾难。”西德说：“那不可能。一定还有其他静脉输液来源。
他做了研究，发现还有其他来源，然后公开发表。他打电话给媒体，让他的朋友、政治活动家拉尔夫·纳德举行新闻发布会，劣质静脉输液被下架了。西德找到了他作为消费者权益倡导者的使命。
我厌倦了美国医学会对美国患者那种居高临下的态度。西德势不可挡。他创立了一个名为“公共公民健康研究小组”的组织，并成为华盛顿最愤怒的声音之一。正如你们许多人所知，我们的组织现在已经 25 年来一直是 FDA 最直言不讳的批评者。
我们提交了 50 多份请愿书，有时还会对该机构提起诉讼，试图让他们去做我们认为法律要求他们做的事情。在 C-SPAN 的档案中，实际上有一个 CID 部门。CID 反对制药公司，CID 反对医生，CID 反对 FDA。很明显，自从我们运营健康研究小组并关注 FDA 的 17 年以来，这是迄今为止最糟糕的时期。
西德不喜欢任何人，除了那些愿意和他一起在他 60 年代激进主义的孤独冰层上的人。好吧，这不公平。并不是说西德不喜欢人。对他来说，这从来都不是私人的事情。西德与机构作斗争。西德认为，只有在受到正确的法律、正确的规章制度以及像西德这样的人不懈推动的情况下，官僚机构、公司和立法机构的行为才会更好。
他是华盛顿特区的推动者。西德非常聪明，非常有色彩，而且很会说话。但只有一种方法，那就是西德的方法。你不会和西德进行深入的、有意义的双边对话。但有些人，他就是其中之一，非常擅长了解我们的需求和愿望以及如何包装它。那就是西德。我已经好几年没想过西德·沃尔夫了。
但后来我开始阅读关于保罗·马登的资料，他是 20 世纪中叶那些被遗忘的人物之一。如果你在 20 世纪 40 年代住在加利福尼亚州，你会不时在收音机里听到马登的声音。晚上好，女士们先生们。可能没有比捣毁贩毒集团更难的工作了。我不知道。我从未见过。尤其困难的是搜捕一群贩毒者，包括该团伙的幕后主使。
马登是一位进步人士。进步人士认为政府可以解决问题，认为系统、规章制度和规则如果制定得当，可以使世界变得更加公平。进步人士是充满热情的活动家。
1939 年，保罗·马登被任命为加州麻醉品执法局局长。他是负责制止加利福尼亚州非法吸毒的人，他以极大的热情和惯常的夸张手法处理这项工作。
让我直接引用他关于大麻影响的著作。马登写道，使用者可能会，“引用”。
但由于保罗·马登是一位进步人士，他不仅谴责这个问题，他还制定了一个周密的计划，利用政府的开明力量来解决这个问题。考虑一下那个时代禁毒斗士的巨大恐惧，那就是医生可能会导致吸毒成瘾。如果这个人从医生那里拿到处方，然后自己留下一部分药物，然后在街上卖掉一部分药物怎么办？
那么，如果发生这种情况，你就会面临潜在的新吸毒者的问题。美国毒品交易史上的主要历史学家戴维·科特赖特说，人们担心病人可能会走进医生的办公室，要求服用吗啡等成瘾性药物。
医生会直接给他们。所以假设有一些相对不择手段的医生，他们只是开出维持性处方，而大部分药物最终可能会被转移。我该如何识别这样做的那位医生？因此，你可以做的一件事就是派线人去见医生，他
他会试图说服，通常是男性，他会试图说服医生开处方。在加利福尼亚州，保罗·马登看着对可疑医生进行秘密行动的做法，并说，这是一种粗糙且低效的处理问题的方法。记住，他是一位优秀的进步人士，一位相信系统和程序的人。因此，马登决定创建一个官僚解决方案。
首先，马登列出了他认为具有危险成瘾性的所有处方止痛药。吗啡、鸦片、可待因、氯醛水合物。然后，他说服州立法机关为医生制定一项新的规章。加利福尼亚州麻醉品法第 3 章第 1 条第 11166.06 节，即 1939 年马登修正案。
处方表格应印在独特的纸张上，每张表格上都应显示该本的序列号，并且每张表格都应按顺序编号。每张处方表格应印制三份，其中一张表格应以易于取出的方式附在该本上，而另外两张表格应穿孔以便取出。
这意味着，每次医生开出上述止痛药处方时，都必须使用州政府发放的特殊处方笺，其中每个处方页都配有两份额外的碳复印件。用当代的表达方式来说，他想创建一个该州每个麻醉品处方的备份。
第一份副本由开处方医生办公室保存至少两年，马登的检查员团队随时可以检查。第二份副本必须由药剂师保存两年。第三份副本必须由药剂师邮寄到旧金山的麻醉品局总部。一份医生和药剂师行为记录的三份副本。
这是进步大兄弟行动的教科书式范例。现在，为什么当我听说保罗·马登时，我会想到西德·沃尔夫？
因为在我看来，马登就像西德 1.0，20 世纪 30 年代的版本。当然，背景和重点不同，但剧本相同，紧迫感相同，不懈的精神相同。政府需要解决问题。这是我的 29 点计划来实现这一目标，我现在就转发给你。收到后给我打电话。马上。这件事太大了，不能等。所以，你知道，西德……
他总是为某事而怒火中烧。我对西德的记忆是你永远不知道什么时候能挂断电话。没错。没错。我的意思是，我最近甚至还和他谈过我做的一些事情。他不仅会和你说话。然后信息就开始流动了。在那些日子里，事实开始涌现，因为这就是我们获取信息的方式。但西德就像，我会出去吃午饭，如果我的办公桌上有一堆传真纸，那就像，西德来了。♪
有多少森林被牺牲来喂养西德的传真机？上帝才知道。无论如何，我继续前进。我离开了《华盛顿邮报》，忘记了西德和他所有的执着。然后我听说了一个实验。所有的一切都涌了回来。一旦你找到了合适的医生，并告诉他或她你的疼痛，不要害怕服用他们给你的东西。通常这将是一种阿片类药物。
从 20 世纪 90 年代后期开始，一场灾难在美国各地城镇蔓延。阿片类药物过量。人们遭受一系列可怕的影响。瞳孔针尖状。呼吸困难。呼吸骤停。窒息。嘴唇发紫。意识丧失。而且，在现在已经超过 80 万例的情况下，死亡。
危机的核心是一类 20 世纪 90 年代上市的新型强效止痛药，尤其是奥施康定。
奥施康定于 1996 年由普渡制药公司推出，具有高度成瘾性，普渡公司向医生的宣传力度超过历史上任何其他止痛药。到 2002 年，普渡公司在全国各地拥有数千名销售人员推销奥施康定。这种情况持续了十多年，直到医生每年开出价值 30 亿美元的奥施康定处方。
但是，即使在阿片类药物流行 20 年后，仍然存在各种各样的问题。例如，奥施康定是过量服用导致流行的原因，还是更深层问题的症状？更令人费解的是，为什么阿片类药物在各地造成的破坏程度不同？
以马萨诸塞州和纽约州为例，这两个州并排而立。如果你将马萨诸塞州和纽约州的每一个重要事实都通过算法运行，你会发现几乎没有两个州更相似了。相同的人口结构，相同的基本经济，相同的贫困水平，非常相似的城乡组合。你会认为他们在过量服用方面会有相似的经历。他们没有。马萨诸塞州发生了一场血腥事件。
纽约州，没有那么多。纽约州和新泽西州也是如此，无论从哪个角度衡量，这两个州都非常相似。那么，为什么新泽西州遭受的痛苦比它的邻居多得多呢？普渡公司最终因对其误导性营销行为提起的多起诉讼而破产。
不久前，四位经济学家艾比·阿尔珀特、威廉·埃文斯、伊桑·利伯和戴维·鲍威尔意识到，在这些诉讼中发现的大量普渡公司内部文件可能包含一些答案。我的意思是，有数百页的文件，其中一些文件并不太有趣。这是艾比·阿尔珀特，她与另外三人共同发表的论文《阿片类药物危机的起源及其持久影响》的主要作者。
但是当我们偶然发现焦点小组研究，尤其是发布计划时，这实际上是我们在这篇论文中讨论的许多内容的基础。在这堆文件中埋藏着一份普渡公司内部报告，内容是该公司与医生进行的一系列焦点小组讨论。
这是在 1995 年春天，就在奥施康定上市之前。焦点小组报告长达近 60 页，在这份冗长的、埋藏的文件中，一个短语反复出现。半个世纪前保罗·马登创造的短语，三份处方。
所以我从未听说过三份处方计划，这也不是阿片类药物研究中正在讨论的内容。我的意思是，为什么呢？没有人真正喜欢三份处方。几十年来，没有人效仿加利福尼亚州的做法，对开具止痛药处方实行这项特殊要求。当然，制药商讨厌这个主意。医生和州立法者也是如此。
在 20 世纪 80 年代初，德克萨斯州确实启动了一个三份处方计划，奥斯汀的州麻醉品部门不得不雇用 33 名数据录入员，他们在第一年向该州各地的医生邮寄了 27800 个三份处方笺。
然后，医生们必须为他们使用的每张处方笺支付 7 美元的支票，将支票寄回奥斯汀，每次开出受限清单上的任何药物时都必须使用特殊的处方笺，将粉红色的副本保存在他们的办公室两年，将绿色和蓝色的副本与患者一起交给药剂师，等等，等等。我的意思是，三份处方是一种让医学界人士抓狂的官僚式吹毛求疵。
尝试过三份处方计划的少数几个州通常都会放弃。到 20 世纪 90 年代初，只有五个州实施了三份处方计划。加利福尼亚州，先驱者，德克萨斯州，不知何故设法坚持了下来，然后是伊利诺伊州、爱达荷州和纽约州。五个州的仓库里堆满了医生处方的碳复印件。每次你拿起那个处方笺时，都会觉得，哎，
我正在开处方，有人在看着我。这就是许多人所说的寒蝉效应。琳达·韦斯蒂拉在马里兰大学药学院任教，她撰写了关于三份处方计划的论文。她所说的寒蝉效应是指这些州的医生知道他们的行为正在被监视。
他们的每一个处方都有三份纸质永久记录，而不是存储在云端的某种抽象的、不可见的计算机文件中。据推测，每位医生在他的办公室里都有一个文件柜，里面装满了处方表格，他们会保存这些表格好几年。对。所以这是一个强有力的心理提醒，提醒你如何处理这种特定类型的药物。
没错。医生知道，州议会大厦的某个地方还有一个相应的档案柜，以及一个可以查看每个处方并查看患者姓名、药剂师姓名以及哪个医生的档案最鼓的调查员团队。一个文件，仅凭其大小就可以说明，可能正在发生一些可疑的事情。
普渡制药公司在 1995 年奥施康定上市前与医生进行焦点小组讨论时，正是发现了这一点。他们的一次会议是在德克萨斯州休斯顿的一个三份处方州进行的，普渡公司在与一群休斯顿医生会面后得出的结论很明确。“三份处方法似乎对医生的产品使用行为产生了戏剧性的影响。”
它继续说道：“仅仅想到政府质疑他们的判断，就在焦点小组会议室中在医生中造成了高度的焦虑。”普渡公司看到了这种高度的焦虑，并问道：“在三份处方州推广奥施康定是否值得？”
多年后，艾比·阿尔珀特的经济学家小组发现了这份早已被遗忘的焦点小组报告，他们意识到他们偶然发现了一个自然实验的完美例子。自然实验是经济学家的梦想。你不需要创建一个治疗组和一个对照组，然后费力地比较两组发生的事情。其他人已经为你创建了实验。在这种情况下，其他人是普渡公司。
三分之一的美国人口居住在三份处方州。普渡公司的营销团队忽略了这些州。其余的美国人口居住在没有大兄弟监督医生肩膀的州。他们得到了普渡公司的全面待遇。如果你想知道阿片类药物危机的多少是由奥施康定造成的，你只需要比较三份处方州与其他地区发生的事情即可。所以阿尔珀特就是这样做的。
她和她的同事们发现，三份处方规则至关重要。我们发现，事实上，非三份处方州的人均奥施康定使用量远高于三份处方州，在大多数年份几乎是两倍。
更多的奥施康定意味着更多的奥施康定过量服用。不仅如此，因为许多服用奥施康定成瘾阿片类药物的人继续服用海洛因和芬太尼成瘾。我们看到非三份处方州的过量死亡人数迅速增加，而三份处方州的增长速度要慢得多。即使在发布 20 年后，这些趋势仍在继续。
让我们回到比较纽约州和马萨诸塞州的结果。纽约州是三份处方州。马萨诸塞州不是。那么，这个单一要求产生了多大的影响呢？纽约处方笺上的两份额外的碳复印件？好吧，如果纽约州在 2000 年至 2019 年期间的阿片类药物过量死亡率与马萨诸塞州相同，那么将会有另外 25000 名纽约人死于过量服用。
25000。不仅如此，事实证明，三份处方州的经济增长高于非三份处方州。婴儿的健康状况更好。三份处方州的暴力犯罪率更低。令人惊讶地低。高达 25%。在保罗·马登撰写加利福尼亚州麻醉品法修正案 80 年后，他的官僚式吹毛求疵得到了社会科学的证实。
还有谁得到了证实？西德尼·M·沃尔夫医学博士。在 20 世纪 90 年代初，白宫的某人想知道关于三份处方计划价值的已知信息。该请求被转交给国家药物滥用研究所 (NIDA)。NIDA 召集了所有可能了解三份处方计划的人，并邀请他们参加在其马里兰州罗克维尔总部附近的一家酒店举行的会议。
所以你参加了研讨会？是的。琳达·瓦斯蒂拉曾撰写过关于三份处方计划的论文，她是与会者之一。我确实记得会场，我还记得，这真是太荒谬了，我们不能喝咖啡。NIDA 对这类事情非常严格。他们不会赞助任何具有成瘾潜力的东西，包括咖啡因。所以无论如何……
我记得当时很兴奋，因为这是我们控制美国阿片类药物使用方面取得的第一件大事。这是 1991 年。奥施康定将于五年后的 1996 年上市。但在那些年里，阿片类药物过量服用仍然很高，以至于人们开始担心这个问题。我是一位拥有博士学位的药剂师，
拥有博士学位的药剂师并不多。所以这就像，哇，就是这样。我相信很多这些政策。疼痛专家罗素·波特诺伊参加了 NIDA 研讨会。他后来在推广积极使用奥施康定方面做出了与任何人一样多的贡献。他谈到了阿片类药物处方不足的问题。
美国药剂师协会的某位人士在那里表示，该行业最大的贸易集团强烈反对任何联邦强制执行的三份处方要求。毕竟，这是 1991 年。我们为什么要推广 1939 年的某个半生不熟的想法呢？
但是这里和那里还有其他的声音。一位在布鲁克林贫困社区工作的非裔美国医生杰拉德·迪斯这样说道：“我希望任何反对重复处方计划的人都能够和我一起进入现实世界，在那里这些规章制度正在挽救生命。”然后，在会议结束时，谁站起来发言？
当然，是西德·沃尔夫。因为西德在 80 年代末和 90 年代初的伟大事业是什么？是三份处方。西德已经决定，美国需要的是加利福尼亚州麻醉品法第 3 章第 1 条第 11166.06 节的国家版本。西德，你好吗？好久不见了。所以当我看到西德的名字出现在会议记录中时，我意识到我必须再次与西德交谈。
这么多年过去了。所以我给他打了电话。西德总是接电话。他立刻提醒我，我们过去常常在华盛顿特区的亚当斯摩根社区相遇。我们曾经一起打过台球。丹的台球室。
我上次去丹的台球室时，你根本走不进去，因为大约有 10 个人在那里抽烟。所以我再也没有去过那里。我认为它根本就不存在了。再次听到那个声音，那低沉的隆隆声，在丹的台球室里扬起的眉毛，唤起了各种各样的回忆。我想我紧张了。感谢您的加入。我想和你一起回忆过去。我想谈谈三份处方
我知道这是一个在你职业生涯的不同时期都困扰你的问题，但我只是想……我想从头开始。你是什么时候第一次注意到三份处方这个问题的？我会说，在 80 年代初，70 年代末，大约是那个时候。即使在 20 世纪 80 年代，你也是……
担心阿片类药物造成的问题。在当前阿片类药物流行病发生之前的 30 年，这对你来说是一个非常关心的问题。好吧，这是一个令人担忧的问题，原因有很多。我会参加 FDA 咨询委员会会议，其中不少会议都与阿片类药物有关。在那些日子里，阿片类药物已经出现了一些问题。
西德，就像两代人之前的保罗·马登一样，已经相信关注医生是解决方案的重要组成部分。让他们知道他们正在被几份碳复印件的文件柜监视着。我的意思是，你所看到的数据显示，在这些州中的一些州实施这些三份处方计划后很短的一段时间内发生的事情是惊人的。
在 1991 年的 NIDA 会议上，西德站起来为国家三份处方计划进行了辩护。他实际上说，加利福尼亚州启动了一个实验，纽约州和伊利诺伊州以及其他州也加入了进来，实验的结果很明显。它有效。在一个完美的世界里，如果每个人都听从……
91 年 NIDA 说的，你们所有人 91 年说的，在过去的 20 年里，我们将会有一个非常不同且破坏性更小的阿片类药物流行病，对吧？对此毫无疑问，因为它是一个明确的公共卫生问题。他是对的。国家三份处方计划显然会减缓奥施康定的蔓延。
自 20 世纪 90 年代以来，已有 841000 人死于药物过量。现在有多少人还活着？1993 年，西德发表了一篇专著，重申需要认真对待阿片类药物处方。它几乎肯定传到了《华盛顿邮报》的健康与科学部门。有人采纳你的建议了吗？没有。为什么不呢？我之所以提出这一点，只是因为……
这个话题之所以让我如此感兴趣的一个原因是，在 90 年代初，当你非常认真地考虑三份处方的重要性时，《华盛顿邮报》负责 FDA、卫生官僚机构和科学以及所有这些医学科学的人是我。这就是我们相遇的方式。我们相遇了。但在那时，我的同情心并不在于像西德·沃尔夫那样的人身上。
我没有认同西德的观点，即政府能够解决一切问题。我认为医学界充满了值得信赖、审慎的专业人士，他们不需要老大哥在背后监督。在我供职于《华盛顿邮报》健康与科学版的时候，我还只有20多岁，还是个孩子，太年轻，不懂得其中的细微之处。西德就是那种会打电话给你，缠着你不让你挂电话，然后给你寄送大量文件、报告和论战文章的人，最后你只能放弃，把它们扔进垃圾桶。
西德·沃尔夫对体制的脆弱性如此敏感，在我看来，他就像杞人忧天。坦白说，当时我认为你观点过于偏左。我认为你……
我的立场更同情大型制药公司。我认为你只是那种疯狂的60年代激进分子，不相信药物。现在我意识到，在这个问题上，没有人比我更错了。我的意思是，由于我们没有关注你在1991年所说的话，这个国家已经有数十万人因此丧生。好吧，我只能说我当然……
很多人认为我是什么60年代的激进分子。所以我并不责怪你或任何其他人认为我是一个狂热的家伙。但是，西德，我责备我自己。你写的那篇关于处方三联单的专著几乎肯定寄给了我在《华盛顿邮报》的办公室。几乎可以肯定的是，我没有读它。几乎可以肯定的是，如果我读了它，
如果我认真对待它，如果我给你打电话，如果我学习了它，如果我在《华盛顿邮报》上写了一篇关于它的报道，也许它会产生一些小的影响。或者甚至写一本书。或者甚至写一本书。我没有做任何这些事情。在20世纪30年代，美国其他人都驳斥了保罗·马登的说法，因为他们认为保罗·马登过于专横和歇斯底里。
在20世纪90年代，我驳斥了西德·沃尔夫的说法，因为我们认为西德·沃尔夫过于专横和歇斯底里。我们所有人违反了从实验中学习的第一条规则，那就是判断信息，而不是信使。一旦你找到了合适的医生，并告诉他或她你的痛苦，不要害怕服用他们给你的药。西德·沃尔夫在1991年说天要塌下来了。猜猜怎么了？天塌下来了。
《修正主义历史》由埃洛伊斯·林顿、莱曼·吉斯图和雅各布·史密斯制作，塔利·埃姆林和哈里森·维贾伊·乔伊参与制作。我们的编辑是茱莉亚·巴顿。我们的执行制片人是米娅·洛贝尔。原创配乐由路易斯·格拉创作，弗兰·威廉姆斯后期制作，妮娜·劳伦斯录音。事实核查员是凯莎·威廉姆斯。我们的配音演员是大卫·格洛弗。我是马尔科姆·格拉德威尔。
好的，非常感谢你。这太有趣了。我想如果我没记错的话，我至少读过你从旧杂志上在线看到的专著的一部分。我可以把整篇文章发给你。我已经下载了。它在一个PDF文件中，我会发给你。哦，好的。我有你的邮箱地址吗？我是马尔科姆·格拉德威尔，我想花一点时间谈谈我主持的一个很棒的新播客，叫做《荣誉勋章》。
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