cover of episode 62. The Well (Walkerton E. coli outbreak)

62. The Well (Walkerton E. coli outbreak)

2021/4/25
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Swindled

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People
播音员
主持著名true crime播客《Crime Junkie》的播音员和创始人。
Topics
播音员:本集讲述了1999年华盛顿郡博览会和2000年沃克顿镇发生的两次大肠杆菌疫情,分析了事件的起因、责任方以及后续影响。华盛顿郡博览会疫情导致两人死亡,数百人患病,最终查明污染源头为博览会场地内的水井,受污染的水被用于制作饮料和食品。尽管调查结果明确,但由于博览会场地并非公共供水设施,且暴雨被认为是导致污染的不可抗力因素,因此未追究任何刑事责任。沃克顿疫情则更为严重,导致七人死亡,数千人患病。疫情源于镇上的供水系统,而供水系统管理人员斯坦·凯布尔和弗兰克·凯布尔兄弟隐瞒了水质检测结果,导致疫情延误和人员伤亡。安大略省政府的预算削减也为疫情的发生创造了条件。最终,凯布尔兄弟被判犯有公共危害罪,但许多受害者认为赔偿不足,且安大略省政府对事件的责任追究不足。 Wayne Aldrich: 讲述了女儿Rachel在华盛顿郡博览会后感染大肠杆菌,最终不幸去世的经历,表达了对事件的悲痛和对责任方的谴责。 Lori Aldrich: 讲述了女儿Rachel在患病期间的痛苦经历以及最终去世的悲痛,表达了对事件的悲痛和对责任方的谴责。 Trina Wester: 讲述了父亲Ernest在华盛顿郡博览会后感染大肠杆菌,最终不幸去世的经历,表达了对事件的悲痛和对责任方的谴责。 Stan Cable: 沃克顿市供水系统管理人员,承认隐瞒了水质检测结果,并为自己的行为负责。 Frank Cable: 沃克顿市供水系统管理人员,承认缺乏专业培训,并伪造了水质检测报告。 Mike Harris: 安大略省省长,将沃克顿疫情归咎于人为错误和当地政府的失职,但这一说法存在争议,并为此道歉。 Dr. Murray McQuigg: 沃克顿市医疗卫生官员,公开指责沃克顿市公共事业委员会隐瞒信息,导致疫情延误和人员伤亡。 Dr. Antonio Novella: 纽约州卫生官员,将华盛顿郡博览会的大肠杆菌疫情归咎于“天灾”,未追究任何刑事责任。 Jeff Holliday: 沃克顿疫情受害者,讲述了患病后的痛苦经历以及长期健康问题。 Audrey Holliday: Jeff Holliday的母亲,讲述了儿子在沃克顿疫情中感染大肠杆菌的经历。 Robbie Schnur: 沃克顿疫情受害者,讲述了患病后的痛苦经历以及最终选择安乐死的经历。 Bruce Davidson: 沃克顿关注公民组织成员,认为凯布尔兄弟不应承担全部责任,真正的责任在于政府的监管不力。 Diane Sachs: 前安大略省环境专员,批评安大略省政府削减环境法规和预算。

Deep Dive

Chapters
The Washington County Fair in New York became the site of a large E. coli outbreak in 1999, affecting over 1,000 people. The outbreak was traced back to a contaminated water well near a cattle shed, leading to widespread illness and several deaths.

Shownotes Transcript

安大略省一个小镇前所未有的降雨导致了一场公共卫生灾难。序幕:数百人参加纽约华盛顿县博览会后患病。特别感谢迈克·阿尔法诺(沃克顿:被遗忘的故事)–––-–----------------------------------------PATREON:Patreon.com/Swindled捐赠:SwindledPodcast.com/Support消费:SwindledPodcast.com/Shop–––-–----------------------------------------音乐:Deformr.com–––-–----------------------------------------关注: SwindledPodcast.com Instagram.com/SwindledPodcast Twitter.com/SwindledPodcast Facebook.com/SwindledPodcast 感谢收听。:-) 了解您的广告选择。访问podcastchoices.com/adchoices</context> <raw_text>0 本期《诈骗》节目可能包含对令人不安事件的图形描述或音频录音,可能不适合所有观众。请谨慎收听。一年中的这个时候,华盛顿县,完美的方式,华盛顿县博览会。欢笑、学习、音乐、魔术,带上您的家人,华盛顿县博览会。

华盛顿县博览会是纽约州格林威治及周边农村地区一些居民一年中最期待的活动之一。一周时间里,数百家供应商前往博览会场,展示和销售他们的动物、拖拉机和油炸食品。它是纽约州最大的农业博览会,并且随着每次举办规模越来越大。每年都有数千人参加。对许多人来说,华盛顿县博览会已经成为一项家庭传统。

韦恩·奥尔德里奇就是这种情况,他从小在邻近的一个小镇长大。韦恩的父母小时候每年都带他去博览会,他一直珍视这段经历。他想为他的两个女儿凯莉和瑞秋做同样的事情,她们在1999年夏天分别只有两岁和三岁。8月28日星期六,奥尔德里奇一家乘坐家庭汽车,从克利夫顿公园驱车30分钟到达格林威治,位于哈德逊河和佛蒙特州边界之间。

在那里,这家人玩了一些游乐设施,吃了一些零食,喝了一些水,欣赏了一些牲畜,然后几个小时后回家。奥尔德里奇先生声称,博览会和他记忆中的一样。大家都玩得很开心,但美好的时光随着周末的结束而结束。到了星期一,两岁的凯莉持续头痛和发烧,而三岁的瑞秋则腹泻和疲劳。

到了星期三,由于没有好转迹象,两个女儿都被送进了斯肯尼克塔迪的埃利斯医院。医生告诉他们的父母,这可能是食物中毒。他们说,三到四天后,小女孩们就会恢复健康。部分情况属实。凯莉开始好转,尽管她的粪便中带血。另一方面,瑞秋则“……越来越糟”。

韦恩·奥尔德里奇和他的妻子洛里告诉《纽约时报》,他们三岁的女儿在星期三晚上和星期四早上都在厕所里度过。他们说她太累了,他们不得不轮流扶着她。瑞秋虚弱得无法行走。她几乎说不出话来。据报道,她还在医院的床底下幻想着怪物。但真正的恐慌发生在星期四晚上,当时医生得到了一些新的结果。

两个女孩都对大肠杆菌或大肠杆菌O157H7呈阳性反应,这是一种危险的病原体,尤其是在老年人或5岁以下儿童等弱势人群中可能导致严重的疾病。大肠杆菌的人类感染主要通过摄入牛粪便物质发生,通常通过食物和饮料以及宠物动物园传播,所有这些在县博览会上都可以接触到。

“我害怕得想吐,”韦恩·奥尔德里奇告诉《泰晤士报》。他看得出来,即使是医生也很担心。“大肠杆菌患者几乎没有什么办法,”他们告诉他,“只能对症治疗。”抗生素会加重感染,而腹泻药会阻止身体排出毒素。有时会使用透析和输血来清洁血液,但仅限于最严重的情况。瑞秋·奥尔德里奇就是那些最严重的情况之一。

星期五,在埃利斯医院的一位医生在瑞秋的床边做完祈祷后,她被转到了奥尔巴尼医疗中心该地区唯一的儿科重症监护室。那里的医生试图从瑞秋的手臂、手、腿和脚上抽血,但由于她的血压极低而无法做到。瑞秋的静脉过于萎缩和干燥。

洛里·奥尔德里奇告诉《纽约时报》,她坐在女儿身边,看着医生们四处奔走。她说,瑞秋在短暂的清醒时刻,会问起她的姐姐,说:“带我去看球赛”,并谈论蜜蜂。医生告诉瑞秋的父母,她需要紧急透析,否则死亡将不可避免。唯一的问题是,她的血压太低,手术可能会导致她死亡。

但别无选择。家人和朋友聚集在一起,祝瑞秋好运。可怜的小女孩此时几乎认不出来了。尽管腹泻不止,但瑞秋的身体却肿胀,因为她无法排尿。少数生命迹象之一是从她鼻子里流出的少量血液。但瑞秋·奥尔德里奇顽强地战斗着。她挺过了透析治疗。但大肠杆菌液化了她的大脑。到星期六早上,瑞秋完全没有反应。

即使往她眼睛里吹气,她也不会眨眼。星期六下午,奥尔德里奇一家向瑞秋告别。他们为她洗了身体,洗了头发,并用紫色的发夹为她梳理头发。他们为纪念册印制了她的手和脚的印记,并留了一缕她的头发。凯莉被带进来最后一次见她的姐姐。然后邀请了大家庭和朋友们来唱《我是上帝的孩子》,这是瑞秋最喜欢的歌。生命维持系统被关闭了。

洛里·奥尔德里奇抱着瑞秋,把她哄睡到永恒的睡眠中。韦恩·奥尔德里奇告诉《纽约时报》,他经常梦到瑞秋和1999年星期六他们去博览会的那天早上。这些回忆是美好的,但在梦中,韦恩说他总是最后决定不去。今天她将年满四岁,她想要一辆小美人鱼自行车,现在我甚至不想看到那些东西,因为太痛苦了。

1999年9月4日,三岁的瑞秋·奥尔德里奇死于大肠杆菌感染,这距离她和家人参加华盛顿县博览会整整一周。同一天晚上,来自甘瑟沃特的79岁退休卡车修理工、华盛顿县博览会参加者欧内斯特·韦斯特让他的女儿特里娜带他去当地退伍军人医院。欧内斯特整个星期六晚上都在大量出血。他担心血。

到达后,特里娜说她父亲在她吻别后睡着了。八小时后她回来看他时,她说欧内斯特不记得自己的名字了。医生试图让欧内斯特·韦斯特多活几天,但情况看起来很黯淡。当他握住他结婚58年的妻子的手时,出现了一线希望,但到星期四,欧内斯特完全脑死亡了。他们关闭了机器。

欧内斯特的女儿告诉《纽约时报》,在他被撤掉生命维持系统后,他几天来第一次突然睁开了眼睛。“这真的很美,”特里娜说。“我看着他的眼睛,告诉他每个人都在这里陪着他。”欧内斯特·韦斯特于1999年9月9日去世。他是第二个死于大肠杆菌感染的华盛顿县博览会参加者。

卫生官员担心还会有更多人。今天,疾病控制中心和纽约州卫生部门的调查人员正在搜查县博览会场,寻找导致历史上最大规模致命大肠杆菌细菌暴发之一的线索。到目前为止,至少有497例疑似病例,这些人要么是参加博览会的人,要么是与他们接触的人。今晚有51人在当地医院接受治疗。

到1999年9月15日,纽约州14个不同县的1000多人报告了与大肠杆菌相关的症状。其中至少有71人住院治疗。他们都参加了华盛顿县博览会。对许多家庭来说,博览会曾经是夏末快乐的仪式,现在却变成了噩梦。

对博览会场的环境调查确定,大肠杆菌疫情起源于6号井,这是一个20英尺深的井,距离博览会期间容纳100头奶牛的牛棚83英尺。调查人员推测,8月26日星期四的大雨将牛粪冲进了井里。

然后将水抽取并供应给几家供应商,包括阿盖尔志愿消防队,韦恩·奥尔德里奇在那里为瑞秋和凯莉买了水。“我花了25美分送我的女儿去死,”奥尔德里奇先生告诉《纽约时报》。可能是柠檬水,可能是柠檬水和苏打水和自来水,可能是冰茶,当然还有冰块要看。

博览会结束后三周,调查人员部分证实了他们的理论,但牛棚并非罪魁祸首,尽管不能完全排除。用于追踪渗漏的红色荧光染料被冲进棚舍的粪便储存区的一个洞里,从未在6号井抽取的水中检测到。距离水井不到40英尺的4-H宿舍则情况不同。

冲进宿舍厕所的绿色染料几个小时后渗入了井中。调查人员推测,数十名4-H成员靴子和衣服上的牛粪冲进了宿舍的排水沟,进入了井中。这是北美历史上最大规模水源性大肠杆菌疫情的最可能解释。但该由谁负责?纽约州卫生官员没有发现博览会组织者违反任何规定的证据。

博览会场地每年只开放42天,并不遵守与公共供水设施相同的标准。纽约州卫生专员安东尼奥·诺维拉博士将此次疫情描述为“天灾”。从未提起任何刑事指控。

然而,2003年,针对华盛顿县博览会的一起集体诉讼导致向122名大肠杆菌疫情受害者支付了400万美元的和解金,其中包括瑞秋·奥尔德里奇和欧内斯特·韦斯特的家人。付款金额从3500美元到250000美元不等,具体取决于受伤的严重程度。三分之一的钱被用来支付律师费。

为了防止将来发生类似的疫情,纽约州发布了关于农业博览会用水的新规定,包括每日检测和消毒以及专业工程师的评估。一年后,华盛顿县博览会完全符合规定。

诺维洛博士说:“我们已经采取了必要的措施,以确保饮用水供应清洁安全。我将参加博览会,亲自看看为确保去年悲剧不再重演所做的许多改进。”

不到一年后,华盛顿县博览会的大肠杆菌疫情将成为北美历史上第二大水源性大肠杆菌疫情,此前加拿大安大略省一个小镇的水源由于前所未有的降雨和无能而受到污染,这是一场完全可以预防的悲剧。和以往一样,在本期《诈骗》节目中,掩盖比犯罪更糟糕。

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它像安大略省农村的许多社区一样。那种人们觉得环境即使不纯净,至少也没有受到污染的地方,但现在不再是这样了。2000年,沃克顿经历了一个暴风雨的春天。从5月8日至5月12日,超过134毫米的雨水倾盆而下,浇灌了这个位于多伦多西北180公里处的安大略省小镇,这里坐落在连绵起伏的绿色山丘中。

除了小镇丰富的农田发生轻微洪水外,没有什么异常情况。当地的渔民和皮划艇运动员欢迎额外的水。当时,沃克顿的5000名居民都没有意识到会有不可预见的后果,但他们很快就会意识到。暴雨过后大约一周,即2000年5月17日星期三,异常多的儿童因类似流感的症状缺课。

第二天,更多学生生病,其他人被送回家。到5月19日星期五,沃克顿一家养老院和长期护理机构的居民出现了胃痉挛、腹泻和呕吐。当地卫生官员越来越担心,疫情可能比广泛的肠胃炎更严重。

欧文桑德的一位儿科医生(一个位于沃克顿以北约一小时车程的城市)联系了布鲁斯·格雷·欧文桑德卫生部门,报告了这种神秘疾病的许多病例。5月20日星期六完成的实验室检测初步显示,在从欧文桑德医院的一名患者身上获得的至少一个粪便样本中存在大肠杆菌O157。

现在还无法确定,但布鲁斯县和格雷县的所有医疗机构都收治了数十名患有类似症状的患者。肯定出了问题。“实际上,我真的很担心很多公立学校的孩子们。是的,情况非常糟糕。”BGOS卫生部门展开了调查,并从沃克顿的公共事业委员会开始。

卫生检查员与沃克顿公共事业委员会经理斯坦·凯布尔交谈,以获取有关该镇供水系统的信息。斯坦·凯布尔几天前刚从度假回来,他告诉卫生部门,目前配水系统中存在氯化残留物,足以证明沃克顿的水“……没问题”。

卫生部门相信沃克顿公共事业委员会的话,向担心的来电者转达了令人欣慰的消息。“沃克顿的水是安全的,”他们告诉他们。“继续吧。干杯。”同一天,又有40人报告患有带血腹泻。尽管他做了保证,但斯坦·凯布尔还是决定冲洗该镇的供水系统并增加氯化作为预防措施。

当天晚些时候,安大略省环境部收到沃克顿公共事业委员会一名员工的匿名举报,该员工注意到消防栓正在冲水。

举报人意识到最近的健康危机,警告说该镇的供水可能存在问题。他告诉环境部,公共事业委员会几天前在建筑工地未能通过水质测试。举报人无法说明细节和具体程度。这次,环境部溢油行动中心的员工联系了沃克顿公共事业委员会的斯坦·凯布尔。

这次是为了询问举报人报告的建筑项目的不良测试结果。凯布尔先生承认了此事,但声称这只是一个奇怪的一次性样本。他重申,冲洗系统只是预防措施。沃克顿的水很好。他又一次保证。

环境部对沃克顿供水系统展开了自己的调查,而BGOSHU则从20多个不同地点收集样本。

作为预防措施,在症状首次出现四天后的2000年5月21日星期日,卫生部门终于发布了煮沸水公告。布鲁斯·格雷·欧文桑德卫生部门再次要求所有沃克顿居民在饮用和烹饪前煮沸水。不幸的是,沃克顿的许多居民从未听到这些最初的公告,这些公告仅在下午1:30开始以每小时一次的间隔在调频和调幅广播电台中播放。

当地电视台从未收到警报。从未分发纸质通知。结果,许多居民继续饮用这种水,试图保持水分,以为自己得了流感。到那时,沃克顿的医院已经接到了270多名有症状的人打来的电话,一名儿童被空运到安大略省伦敦接受紧急医疗救治。

他们大多数人抱怨腹痛和腹泻。腹泻也可能带血。疫情越来越严重。数字令人震惊。然而,该地区许多人,包括卫生、环境和政治当局,都不知道。到星期日晚上,通过患者检测,很明显这确实是大肠杆菌污染正在席卷整个社区。

尽管如此,很少有人意识到这带来的危险。“你无法想象。我以前从未听说过有人死于自来水,所以我只是认为,哦,好吧,我想我们会像在墨西哥一样,你知道的,我们会拉肚子什么的。好吧,我们在周末拉肚子,还有带血的腹泻等等,但我只是把它当作我们吃的东西,我觉得还好,所以我上班了,我想,这没什么大不了的。但是,你知道的,当他们开始这么说的时候,我们开始担心,好吧,也许我们伤害了自己。”

此外,调查人员尚未确定污染的确切来源。患者的唯一共同点是,他们在暴雨后不久的一段时间内居住在安大略省沃克顿或访问过那里。没有分销模式。没有共同活动。没有确切的地点,例如县博览会。这是一个广泛的问题,就像细菌被泵送到该县的每个家庭一样。

尽管负责供水系统的人员保证没有,但初步结论是沃克顿的供水系统在污染中发挥了重要作用。

2000年5月23日维多利亚日周末后,伦敦地区公共卫生实验室证实了这一结论。卫生部门在沃克顿各地不同地点收集的样本对大肠杆菌和粪便大肠菌群细菌均呈阳性反应。每个人都在第一天死后得知水是来源。

这是一种大肠杆菌,编号为0157。它污染了该镇的饮用水,影响了数百人。

那天早上,沃克顿的卫生医疗官员默里·麦克奎格博士出现在加拿大广播公司电台,作了更多解释。“当地公共事业委员会在星期五和星期六向我们保证水是安全的。但星期天,我们对危险细菌大肠杆菌0157进行了阳性培养。为了谨慎起见,我们决定向沃克顿人民发布煮沸水公告,告诉他们不要饮用这种水。”

即使有人告诉你水是安全的?是的,因为这没有道理。麦克奎克博士仍然无法回答大肠杆菌是如何进入供水系统的。他提到了沃克顿公共事业委员会和沃克顿市政府。“这是他们的责任,”他说,“环境部是他们的监管机构。但我们清楚地知道,沃克顿供水系统存在漏洞,导致细菌进入系统。”

我们说的是多严重的疾病?发生了什么?脱水?我们有消息说,可能有一个婴儿无法存活。真的吗?是的,真的。那个婴儿当天没有活下来。退休图书馆员莱诺尔·阿尔也没有活下来,13个孩子的祖母伊迪丝·皮尔逊也没有活下来。这三个人都死于大肠杆菌感染的并发症。许多其他人也处于崩溃的边缘。

一位居民向加拿大广播公司回忆了这场恐怖事件:“2000年5月24日星期三,麦克奎格博士在沃克顿医院主持了一场新闻发布会,提醒社区注意大肠杆菌疫情和受污染的水。”

这是公众第一次收到关于这种威胁的可靠报告,距离症状首次报告已经整整一周。沃克顿的所有学校都关闭了,大多数企业都关门了,这种情况持续了好几天,感觉像几个月,感觉像几年。

我们的社区正在崩溃。我们有些人病得很重。事实上,我们有些人已经死了。我们的企业倒闭了。水不能喝。这里所有可能陷入混乱的东西都绝对陷入了混乱。在闭门会议上,官员们要求得到答案。麦克奎格博士是对的。供水系统是沃克顿公共事业委员会的责任。怎么会发生这样的事?

斯坦·凯布尔再次成为焦点。环境部的一名环境官员向公共事业委员会经理索取并获得了有关水井测试、配水和抽水历史的文档。这些文件包括5月15日采集的水样的大肠杆菌阳性测试结果,这比最初的疫情爆发早两天。斯坦·凯布尔一直知道水被污染了,但在之前的电话中从未透露过这些信息。

直到卫生部门的卫生防护助理主任打电话通知公共事业委员会经理最新的阳性检测结果,凯布尔才承认他知道此事。他意识到他试图冲洗和清洁系统失败了。他的掩盖被揭穿了。这一新情况导致了一次充满对抗的议会会议,麦克奎格博士敦促斯坦·凯布尔坦白,并要求沃克顿市长戴维·汤普森告诉公众他知道的事情。

在当天晚些时候与市长和议会举行的私人会议上,凯布尔声称7号井的氯化器运行不正常。实际上,向水消毒的7号井的氯化器已经停止运行好几天了。最终,会议成员制定了一个补救污染的行动计划。

并选择了一家工程咨询公司来牵头。他们决定没有必要进一步惊动公众。没有理由宣布进入紧急状态。这是汤普森市长向公众发表讲话。“在我们确定水是可饮用的、优质的水之前,我们不会打开水龙头,我相信如果需要一周时间,那就一周,如果需要两周时间,那就两周。”

第二天早上,默里·麦克奎格博士再次出现在加拿大广播公司电台。他声称他不能再等待环境部的调查完成。生命处于危险之中。他需要说出真相。好的。这是一个我宁愿没有说出的声明。

麦克奎格博士接下来说的话震惊了全国。

他解释了布鲁斯·格雷·欧文桑德卫生部门是如何被误导的,沃克顿公共事业委员会是如何不止一次地告诉他们供水系统安全可靠的,而最近发现的5月15日的测试结果证明他们知道事实并非如此。麦克奎格承诺,卫生部门一直在尽其所能利用提供给他们的信息,但沃克顿公共事业委员会的谎言和遗漏阻碍了应对工作,导致时间和生命的损失。

麦克奎格解释说,关于究竟发生了什么的细节和解释仍然有点模糊。但由于最近发现氯化器无法运行,沃克顿水灾的可能原因已不再是谜。“我介绍你时说过,麦克奎格博士,鉴于你刚才告诉我们的,我们被引导去期待,这不再是还会死多少人的问题,而是是否有人必须死的问题。对此有何评论?”

“好吧,我能告诉你的就是,良好的公共卫生的基础是清洁安全的供水系统。这是我国良好公共卫生的基本前提。关于供水系统的运行方式,有非常严格的指导方针。人们已经死了,也可能还会死人。我对此感到悲伤,因为我认为这是可以预防的。”《诈骗》节目的支持来自Simply Safe。

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晚上好。大多数加拿大人都认为安全的饮用水是理所当然的,但安大略省沃克顿的人们不再这样想了。这是一个位于欧文桑德附近,拥有5000人口的小社区。他们的饮用水已被大肠杆菌污染,并已证明是致命的。到目前为止,它已造成至少4人死亡,数百人患病,其中一些人病情危重。医疗官员称这是加拿大历史上最严重的大肠杆菌疫情。

随着危机第二周结束,除了广泛的疾病之外,沃克顿的居民还在努力应对所有这一切带来的心理打击。他们感觉像省里的麻风病人。似乎每个角落都驻扎着好奇的媒体。邻近城镇送来了慰问品和同情,但通常保持安全距离。

安大略省省长迈克·哈里斯在2000年5月26日星期五访问沃克顿时,并没有减轻居民的恐惧、担忧或愤怒。他对一群记者和镇民发表讲话,几乎立即开始攻击前任政府。哈里斯声称他从新民主党手中继承了一团糟,并否认他保守党最近的削减经费损害了水质标准。

据哈里斯省长说,传统的规章制度和流程仍然有效。人为错误是罪魁祸首。确实存在人为错误。本应遵循的程序没有遵循。我们想知道为什么,并确保将来不会再发生。哈里斯省长还将矛头指向沃克顿镇本身。他声称当地政府从未有机会申请资金改善其供水系统。但这一说法并不属实。

自1994年以来,沃克顿已从三个不同级别的政府获得超过40万美元的资金用于基础设施改进。我的工作人员给了我错误的信息。哈里斯后来在向该镇道歉时声称:“安大略省省长今天向沃克顿人民道歉,因为他暗示该镇本可以采取更多措施来保护其供水安全。

我向你们、安大略人民以及沃克顿人民道歉,对于由此造成的任何混淆,我深感抱歉。”哈里斯省长访问沃克顿的第二天,据报道,一家私人水质检测实验室的总裁出面证明,他的公司早在疫情爆发前的1月份就发现了该镇水中存在大肠菌群的证据。

他说,他的公司曾五次向安大略省环境部通报了这些不良结果,但从未收到回复。到5月底,2300人(几乎是沃克顿人口的一半)因该镇供水中危险的细菌而患病。那周,代表1000名受害者提起了一项集体诉讼,他们声称当地官员没有履行职责。

一个新成立的基层组织——巧妙地命名为“沃克顿关注公民”——也要求进行全面公开调查。该组织希望对导致这场悲剧的所有方面、因素和事件进行彻底调查,以便将来不再发生类似事件。

在宣布进行公开调查的同一天,即2000年5月30日,又有两人丧生。

今晚的其他新闻是,安大略省沃克顿的大肠杆菌疫情又造成一人死亡,死者是一位老年人,这是第六位死亡的受害者。这一消息是在危机中心的一个人首次公开露面当天传出的。他的名字叫斯坦·凯布尔。他负责该镇的供水,并被指控没有告诉任何人水源被污染。

沃克顿公共事业委员会总经理斯坦·凯布尔在三一福音路德教会的一次私人祈祷会前露面,但没有发表评论。相反,凯布尔的律师为他辩护,并试图为他洗清罪名。他是一个正在遭受巨大痛苦的人,还有许多其他人。他因生命的逝去以及暗示他或其他人应负责任而感到非常沮丧。

居民们很快就会在公开调查中听到他本人的说法。斯坦·凯布尔以及其他113名证人(包括受害者及其家人、公务员、当地官员甚至省长)都将出庭作证。所有其他调查,包括刑事调查,都将暂停,直到副首席法官丹尼斯·奥康纳提交完整的报告为止。

这项名为沃克顿委员会的调查于2000年10月正式开始,历时九个月。一些最引人注目的证词来自弗兰克·凯布尔,他是斯坦的兄弟,也是公共事业委员会的同事。2000年12月7日,沃克顿的水终于被宣布可以安全饮用后的第二天,弗兰克·凯布尔告诉法庭,他担任该镇水务工头时没有接受过任何正式培训。

弗兰克和他的兄弟一样,自20世纪70年代以来,从十几岁起就在沃克顿公共事业委员会工作。他们一起在职学习。他们都被提升了,并被列入名单。当弗兰克·凯布尔出庭作证时,布鲁斯·格雷·欧文桑德卫生部门宣布,他们认为用于给农作物施肥的肥料已经冲进了5号井(该井未经省批准建造),距离田边80米。

农民没有错。这口井很浅,容易受到污染。从一开始,所有相关人员都知道这一点。自1978年以来一直是一颗定时炸弹。这口井自1978年以来就是一个等待发生的意外。2000年5月12日,我们下了7英寸的雨。如果我们在1988年下了7英寸的雨,那么悲剧就会发生。这只是时间问题。

弗兰克·凯布尔的职责是定期检查运行中的水井,包括5号井,显然他在疫情爆发前的一个周末没有完成这项工作。缺乏余氯本来就是一个巨大的危险信号,表明系统已被污染,这是一个错失的防止整个悲剧的机会。事实上,据弗兰克说,根本不检查水井的氯含量是常规程序。

他和斯坦只是在日常运行表上填写虚假条目。他们也不会费心去收集所需微生物检测的样本。他们经常用公共事业委员会车间的水龙头里的水来装满罐子,弗兰克作证说,冰箱里总是有啤酒。样本会被故意贴错标签,好像是从不同的原产地取回的一样。没有人会发现。沃克顿的水很纯净,

“我们总是很忙,”弗兰克·凯布尔告诉法庭。但当大肠杆菌出现后,环境部开始调查时,凯布尔兄弟并没有忙到无法伪造文件。弗兰克承认,当调查人员索要日志时,他的兄弟斯坦指示他“清理7号井的日常运行表”。斯坦不希望数据反映出该井已经运行了几天没有加氯。弗兰克作证说,这在环境部看来会更好。

你当时知道这口井是在没有加氯器的情况下运行的吗?是的,先生。为什么允许它在没有加氯器的情况下运行?我们总是认为我们有优质的水,加氯只是一个……

自1990年以来,环境部多次警告沃克顿其采样和加氯措施不足。不知何故,沃克顿镇总是在保证遵守后,能够将自己从不合格市政当局的名单中删除。沃克顿公共事业委员会的最佳实践只不过是敷衍了事,甚至在凯布尔兄弟之前也是如此。情况从未得到改善。

尽管弗兰克·凯布尔的无能和无知在沃克顿的事件中扮演了重要角色,但他并没有参与未将5月15日的检测结果告知卫生部门。斯坦独自行动以隐瞒损坏的加氯器,当轮到他说话时,他承认了这一点。言语无法表达我对导致过去七个月事件的悔恨和糟糕感受。我为我的行为负责。

2000年12月19日,在接受精神科医生的评估后,斯坦·凯布尔在沃克顿委员会作证。

在三天的时间里,他沉痛地承认伪造了检测结果和报告。为什么会发生这种情况?为什么会出现这种情况?自满。斯坦承认他不应该担任公共事业委员会的经理。为什么不呢?我没有足够的教育背景或经验。他承认最终是他应该为此负责。谁对此负责?

我负责。斯坦·凯布尔声称他当时心不在焉,犯了一些错误。他说他没有意识到情况的严重性。像他的兄弟一样,斯坦也没有接受过水污染或微生物检测方面的培训。他指出,90年代中期之前曾有8次大肠杆菌阳性检测结果,这导致了他的松懈态度。那时,他们从未改变过方法。沃克顿的水总是能找到出路。

最后一位在沃克顿委员会作证的人是省长迈克·哈里斯,他因其政府在1996年大幅削减预算而受到质询。在哈里斯省长领导下,调查律师声称,环境部缺乏必要的资源和人员来妥善监测沃克顿等供水系统。尽管高级政府官员警告说,这将增加对环境和人类健康的风险,但哈里斯的削减仍然出台。

内阁还是批准了这些削减。大多数问题都与哈里斯保守党政府实施的削减有关。哈里斯以“常识革命”为竞选纲领当选,他承诺缩减政府规模,他确实做到了。在他任职的头三年里,环境部的预算几乎减少了一半。但哈里斯告诉调查委员会,他从未想过这些削减会危及安大略省人民的公共安全。如果我……

哈里斯省长还被问及他的政府决定将安大略省的水质检测私有化的问题。

这些私人实验室不需要在发现问题时向公共卫生官员发出警报,因此他们通常不会这样做。但即使事后看来,哈里斯省长也声称他不会做任何不同的事情,但他补充说,作为政府首脑,我负有责任。沃克顿对我们所有人来说都是一个警钟,包括我们的政府,包括其他政府,他们随后进行了一些改变和一些监管方面的改变。

事后看来,人们可以说很多事情,但我们显然进行了一些改变。在2001年8月22日的结案陈词中,斯坦·凯布尔的律师比尔·特鲁德尔告诉调查委员会,引用“责备游戏必须停止”,他认为沃克顿悲剧是由几起事件造成的,斯坦和弗兰克·凯布尔没有理由承担所有责任。

副首席法官丹尼斯·奥康纳在2002年1月发表的两部分报告中回应了这一观点。沃克顿报告的第一部分描述了该社区中导致供水污染的人为和系统性事件和一系列失败。

奥康纳法官得出结论,如果斯坦·凯布尔能正确监测氯含量,并且安大略省政府没有削减环境部的资金(环境部未能履行其作为监管机构的职责),这场悲剧本来是可以避免的。奥康纳还写道,证据表明,沃克顿公共事业委员会的委员们主要关心公共事业委员会运营的财务方面,对与水安全和系统运行有关的事项知之甚少。

因此,他们不恰当地几乎完全依赖斯坦·凯布尔处理这些领域的事务,而斯坦·凯布尔本人承认自己对这项工作准备不足。沃克顿报告的第二部分根据疫情的情况提出了99项全面的建议,其中包括推动加强操作员的培训和认证以及更有效的执法。

估计的一次性实施成本在9900万加元到2.8亿加元之间。但在报告发表后不久,安大略省就采纳了奥康纳法官的所有建议和未来的立法。

两年多前,安大略省沃克顿发生受污染水源疫情,造成7人死亡,数千人患病。今天,安大略省政府出台了一项立法,该立法据称将带来世界上最清洁的饮用水。这项法案是对沃克顿司法调查的回应,该调查发现水安全系统存在重大缺陷。

但故事并没有结束,特别是对于那些受影响的人、那些失去亲人或患有长期健康问题的人、那些被迫在余生中忍受痛苦的人或那些失去生计的人来说。根据调查委托的一份报告,这场灾难给沃克顿镇造成了估计1.55亿美元的损失,包括工资损失、财产贬值、维修费用、法律费用和人为痛苦。

更不用说对内心的平静造成的损害了。我们生活在加拿大。你知道,我们应该成为地球上最关心他人的人。而我们社区却有这么多人患病,似乎没有人关心,没有人知道。没有人得到赔偿。人们仍在死去。我不明白。但我不会停止战斗。你知道,我们中那些现在能够做到的人,不,这只是对我们的开始。

这是一项非常彻底的调查,历时很长。我们检查了所有可用的途径,并将所有材料收集在一起后,进行了分析,进行了协商,在所有事情都完成后,确定存在对这些指控进行合理和可能的理由。

2003年4月23日,沃克顿水灾三年多后,斯坦·凯布尔和他的兄弟弗兰克被指控犯有公共滋扰罪、伪造罪和违反公共职责罪。公众对此反应不一。一些居民希望将这对兄弟处以绞刑,或者至少指控他们犯有误杀罪。其他人,例如“沃克顿关注公民”的布鲁斯·戴维森,将凯布尔兄弟描述为这场悲剧中“地位最低的参与者”,不应该成为替罪羊。

他说,真正的问题要复杂得多。但大多数人都不希望凯布尔兄弟入狱。他们的惩罚不会带回人的生命。它不会治愈任何肾病或肠易激综合征病例。虽然我们不能原谅它,但我认为我们需要从我们的社区中清除某种邪恶的想法是错误的信息。一年半后,斯坦和弗兰克都对公共滋扰罪认罪。

检察官同意撤销伪造罪和违反信任罪的指控,以换取他们的认罪。两名安大略兄弟同意对与沃克顿悲剧相关的指控认罪。2000年,沃克顿有7人因饮用受污染的水而死亡。同样,社区也分成了两派。一些居民准备将这场磨难抛在脑后,而另一些人则为错失审判机会而感到惋惜。

认罪三周后,即2004年12月20日,46岁的弗兰克·凯布尔被判处6个月的软禁,外加3个月的夜间宵禁。

当时51岁的斯坦·凯布尔被判处12个月监禁,并在服刑4个月后获释。此外,两人还从他们的公共服务中获得了近六位数的遣散费,这也是该案中激怒沃克顿纳税人的另一个方面。

集体诉讼中判给受害者的赔偿金额远不及此。每个生病的人都获得了2000加元,但规定那些病情最严重的人有资格获得更多赔偿。作为交换,安大略省政府不会承认有任何不当行为。拿钱走人。没有什么能够充分补偿那些失去亲人的家庭。金钱无法治愈严重的疾病。

奇怪的是,许多沃克顿居民并不认为两千元是祖母或他们死去的孩子的合适替代品。

对于像杰夫·霍利迪这样的人来说,这笔钱也微不足道,他虽然在疫情中幸存下来,但却永远不会再像以前一样了。我病了。我一直在呕吐。我什么都吃不下。我头痛。我肚子痛。我最终进行了肾脏和胰腺的双重移植。五年后,在进行移植手术后,我的小肠和大肠(或肠道)被切除了,因为它们都严重受损。

杰夫当时甚至不住在沃克顿。他正在探望他的父亲,他的父亲计划进行重大手术。几天后,杰夫穿着医院的病号服。这是他的母亲奥黛丽。我的儿媳在医院工作,她说,不要喝水。但我们已经给他灌满了沃克顿的水,以便他能回去工作。所以他喝的是他应该喝的东西。

罗比·施努尔也有类似的故事。这位前安大略省警官在2000年5月中旬那些受污染的日子里,正在沃克顿探望他母亲的纪念馆。他回家了,但忘记了他的西装外套,所以他又回来短暂地待了一段时间。在那里期间,罗比·施努尔喝了一些水,就像人类必须做的那样。从那以后,他一直患有严重的神经损伤和退行性神经疾病,这是大肠杆菌感染的结果。

发生在罗比·施努尔身上的事不是他的错,但这是他必须承受的十字架。他的腿不再能工作了,他的手指麻木得毫无用处。罗比告诉《多伦多星报》,他用牙齿打开止痛药瓶。他还一只耳朵失聪,一只眼睛失明。他唯一外出的时候是每隔一周被绑在担架上送去治疗。从未想过要快乐。

罗比·施努尔想死。“我再也不能这样活下去了,”他在2018年5月1日一位医生来协助他自杀之前几分钟告诉《多伦多星报》。

没有什么值得期待的。生活中没有目标。什么都没有。当一个人知道自己会在几小时内死去时,他会做什么?罗比大声问自己。我的意思是,你会走过去看看窗外吗?反正我走不动。我想你只是等待时间过去,然后错过开胃菜。我就像在数着日子。我只是不想再受苦了。就是这样。

数百名其他受害者仍在遭受沃克顿大肠杆菌疫情的长期影响。22名儿童患有永久性肾损伤。其他人切除了胆囊。有些人讲述了他们在步行时在离家两个街区的地方迷路的故事,而另一些人似乎永远也记不起他们把车停在哪里了。

但他们永远不会忘记他们为什么记不起来。十年后,埃尔登和诺玛·尤恩特说,这仍然困扰着他们。今天,他们为他们最好的朋友埃迪思·皮尔森步行。她死得很慢很痛苦。我们是朋友和邻居,你知道,这让人想起可怕的事情。是的。我不喜欢谈论它。我知道。我也不喜欢。沃克顿的许多人都讨厌谈论它。

这太痛苦了,或者他们只是厌倦了关注。组织者预计该地区会有更多人参加周年纪念活动。但他们说,在经历了10年的负面宣传后,一些人只是厌倦了他们的城镇与受污染的水联系在一起。2018年,沃克顿政府申请了7万加元的拨款,以启动搜索引擎优化项目,以推广社区的积极属性。

当时,沃克顿大肠杆菌疫情的维基百科页面是谷歌搜索该镇名称时显示的第二个结果。目前,它是第一个,而这个播客不会有所帮助。我很抱歉,但我认为应该记住它。

那句老话怎么说?那些不学习历史的人注定要重蹈覆辙。扼杀就业的监管负担阻碍企业发展的日子已经过去了,它们已经消失了。20年后,沃克顿的许多人认为安大略省正在重蹈覆辙。

自上任以来,福特省长大幅削减了环境法规和预算。他取消了碳排放交易计划,取消了数百份绿色能源合同,反对联邦碳税,并削减了环境部的资金等等,所有这些都是为了促进商业和减少繁文缛节。我无法对他们的气候计划发表任何建设性的评论。它具有破坏性,前安大略省环境专员黛安·萨克斯告诉加拿大广播公司。

沃克顿危机向我们表明,就像这场疫情一样,我们对自身免疫力的假设是不安全的。所以是的,她说,我们应该从沃克顿危机中吸取教训。

“沃克顿关注公民”的布鲁斯·戴维森表示同意。我不认为另一个沃克顿事件即将发生,但沃克顿事件花了20年的时间才发展起来,如果你削弱了我们已经建立的保护、预防措施和实践,那么你就会让自己处于一个脆弱的境地,你会忽略你面前关于威胁的信息。

《诈骗》由我(一位关注的公民)撰写、研究、制作和主持,原创音乐由特雷弗·霍华德(又名变形者,又名省长)创作。有关《诈骗》的更多信息,您可以访问swindledpodcast.com,并在Instagram、Facebook和Twitter上关注我们,用户名为Swindled Podcast。或者您可以将明信片寄到德克萨斯州奥斯汀市邮政信箱6044号,邮编78762。但请不要寄包裹。我们不信任你。

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