#321 – Dopamine and addiction: navigating pleasure, pain, and the path to recovery | Anna Lembke, M.D.
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嘿，大家好，欢迎收听《驱动》播客。我是你们的主人，彼得·阿提亚。这个播客、我的网站和我的每周通讯都专注于将长寿科学转化为每个人都能理解的内容。我们的目标是提供健康和保健方面的最佳内容，为此我们组建了一个优秀的分析师团队来实现这一目标。

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本周我的嘉宾是安娜·莱姆克博士。安娜是斯坦福大学成瘾医学双重诊断诊所的主任、成瘾医学医疗主任，也是斯坦福大学医学院精神病学和行为科学教授，她的临床重点是成瘾医学。2021年，她出版了她的著作《多巴胺国度：在放纵时代寻找平衡》。今年10月1日，她出版了她的著作，

她即将发行官方的《多巴胺国度工作簿》，一本实用指南，我实际上非常期待自己也能沉浸其中。在我与安娜的谈话中，我们首先为理解成瘾以及理解多巴胺的生物化学和神经生物学奠定基础，解释例如前额叶皮层在所有这些方面的各种功能。安娜解释了她用来治疗成瘾患者的框架，我们讨论了一些

成瘾的例子，以及如何在实践中将这个框架应用于酒精和赌博成瘾。我们还谈到了对大麻、性、社交媒体和运动的成瘾。

安娜概述了成瘾的风险因素，包括遗传和后天风险，以及为什么不同的人更容易受到特定和不同成瘾的影响。然后，我们深入探讨了年轻一代成瘾的现象，特别是年轻男性对色情的成瘾，以及如何与您的孩子就这些话题进行交谈。

从那里，我们讨论了健康的应对策略，著名的棉花糖实验，以及它如何被修改。我们谈到了交叉成瘾，还谈到了安娜在GLP-1激动剂方面的经验和知识，以及它们是否可以作为治疗成瘾的工具。最后，我们谈到了12步计划以及安娜对其益处和影响的看法，以及她个人如何应对工作的强度。所以，事不宜迟，请欣赏我和安娜·莱姆克的谈话。

安娜，非常感谢你抽出时间今天和我坐下来谈谈。我已经期待这一刻很久了，实际上是几个月了。所以感谢你满足我的愿望，并谈论我知道你经常谈论的话题。

谢谢你邀请我。我很高兴来到这里。我实际上没有意识到你也是斯坦福大学的毕业生，所以能了解到这一点很有趣。我知道。我觉得我们曾经短暂地擦肩而过，对吧？因为我认为你比我早两年毕业，但你在读住院医的时候我在读医学院。所以我们在大厅里或在自助餐厅里偶然相遇的可能性相当高。

是的，我很可能在医学院的时候把你支开，让你去做一些我不想做的事情。我一直告诉人们我对医学院有着最美好的回忆，但有些事情我仍然记得，而且我不敢相信它们是真的。其中一件是，对于像你这样优秀和负盛名的学校，你还记得我们图书馆里没有厕所吗？

啊，我不记得这个事实了？是的。我可能没有像我应该的那样多花时间在图书馆里。我记得我们在拖车里上解剖课。在拖车里。是的。我记得。是的。好吧，我们最终主要在商学院图书馆学习，那里非常漂亮，有厕所，而且没有商科学生，原因可能是显而易见的。总之，很高兴和你坐下来谈谈。

我实际上有很多事情想和你谈谈。其中一些是你写在《多巴胺国度》中的内容，我很想从那里开始，但如果时间允许的话，我还想和你讨论很多其他内容。但很明显，任何熟悉你的人都会想到的一件事就是多巴胺的作用和对成瘾的理解。这显然是你作为精神科医生的临床实践中很重要的一部分。

但我同时也意识到，术语的使用非常宽松，有时人们只需要了解一些我们所说的语义学就足够了。所以我想从理解一些多巴胺的生物化学和神经生物学开始，然后我想谈谈成瘾究竟是什么。但这个词“多巴胺”是每个人都听说过的。但请告诉我们一些关于这个分子的信息，它是如何工作的，以及

以及参与这些通路的一些其他神经递质的支持演员，这些通路显然在我们进化和存在中发挥着重要作用。是的，这是一个很好的起点。感谢你为我设定了舞台。

所以多巴胺是一种神经递质。所以它是一种我们在大脑中产生的化学物质。神经递质是使我们成为我们自己的神经回路能够进行微调调节的化学物质。你可以把大脑想象成一堆电线。

这些电线是神经元。它们将电脉冲从一个神经元发送到另一个神经元，但神经元实际上并没有端对端地接触。它们之间有一个小间隙，称为突触，这个间隙由称为神经递质的分子连接。大脑中有许多不同的神经递质。它们有许多不同的功能，但多巴胺已经成为一种常见的货币，用于

用于衡量快乐、奖励和动机。它当然不是参与该过程的唯一神经递质，但它是所有增强物质和行为的最终共同通路。因此，无论物质主要调节我们的血清素能系统、去甲肾上腺素系统、烟碱系统、内源性阿片类系统还是内源性大麻素系统，

所有这些化学级联反应的最终共同通路是在大脑的一个专门区域释放多巴胺，这个区域称为奖励回路，它包括前额叶皮层。这是我们前额后面那个大的灰质区域。然后是这些更深层的边缘系统或情绪大脑结构，如伏隔核和腹侧被盖区。

我们总是在基线张力水平上释放多巴胺，但是当我们做一些令人愉快的事情、增强的事情或我们的大脑认为对生存至关重要的事情时，在某些情况下，它甚至可能是一种厌恶刺激，

那么我们就会暂时将多巴胺的激发提高到基线以上。这通常让我们感觉良好，这就是我们告诉我们的大脑的方式，哦，这很重要。我应该接近、探索并考虑再次这样做。

所以总的来说，这就是多巴胺的功能。顺便说一下，它不是多巴胺的唯一功能。因此，多巴胺对于运动也至关重要。众所周知，帕金森病是一种运动障碍，其特征是大脑不同部位（称为黑质）的多巴胺减少或耗竭。

我们治疗帕金森病的方法之一是实际上给人们服用左旋多巴，这是一种多巴胺前体。为什么我们给他们服用左旋多巴而不是多巴胺？因为多巴胺本身实际上无法穿过血脑屏障。因此，我们给他们服用一种可以穿过血脑屏障的前体，然后它与黑质中的多巴胺受体结合，从而使帕金森病患者的运动更加流畅。不幸的是，左旋多巴

转化为多巴胺也与奖励通路中的多巴胺受体结合，这就是为什么大约四分之一服用左旋多巴的帕金森病患者最终会患上成瘾性疾病，这些疾病通常在停止服用左旋多巴后可以逆转，并且往往与剂量有关。因此，左旋多巴越多，性成瘾、购物成瘾或任何强迫行为的可能性就越大。

好的，这里有很多内容和许多问题，但其中一个问题是前额叶皮层的作用。现在，我认为听我们说话的人可能听说过前额叶皮层。当我们谈论痴呆症时，它经常出现。当我们谈论高级认知功能、判断中心时，它经常出现。但我相信，我可能在这方面错了，但我相信这是我们物种比其他物种更发达的大脑的一部分。

那么一个问题就是我们物种与其他物种的成瘾潜力。我们是否更容易受到我们即将谈论的成瘾的影响，而前额叶皮层更大，或者它并不像大脑这部分的解剖大小那样简单？

我想先退一步，前额叶皮层有很多作用。但是当我们考虑它在成瘾或其他食欲障碍中的作用时，它实际上具有停止功能。因此，如果你把它比作一辆汽车，前额叶皮层就像汽车的刹车。它允许延迟满足。这是我们控制中心所在的地方。

它允许我们理解未来的后果。当我们从事自传体叙事时，它会亮起来。当然，叙事是我们创造元认知意识以告知未来决策的方式的一部分。因此，拥有非常强大的前额叶皮层可能对预防成瘾具有保护作用。

患有认知障碍或注意力障碍的人，被认为患有前额叶皮层障碍，例如注意力缺陷障碍。

更容易患上成瘾性疾病。因此，再次，如果你把它想象成汽车的比喻，前额叶皮层是刹车，伏隔核是油门，伏隔核位于大脑深处，富含多巴胺释放神经元，它就像汽车的油门。因此，成瘾问题要么是刹车太少，要么是油门太多，要么是两者兼而有之。

关于人类是否比动物更容易上瘾，我想说不是。关于

关于这个奖励回路，令人惊奇的是它在数百万年的进化过程中以及跨物种的保存程度是多么惊人。因此，神经科学家过去常常谈论蜥蜴脑或三元脑。他们现在通常不再使用这种说法了。但他们想表达的是，如果你观察伏隔核腹侧被盖区，你会发现它在数百万年的进化过程中跨物种惊人地

没有变化。这确实是我们的本能反应，即接近快乐和避免痛苦，这使我们在这个星球上生存了

许多、许多代。因此，这是一个非常基本的原始结构，所有生物，甚至原始生物都拥有，即使是最原始的线虫或蠕虫也会对环境中的食物做出反应而释放多巴胺，这种多巴胺使它能够向食物移动。多巴胺参与运动也参与快乐、奖励和动机，这可能并非巧合，因为

在大约500年前之前，如果你想获得奖励，你必须为此努力工作。现在不再是这样了，这也是我们的大脑今天如此困惑的原因之一。因此，我想说，为了尝试回答你的问题，你几乎可以提出相反的论点，因为我们拥有这些可以进行推理和理解未来后果的大型额叶，人类可能比其他生物更有能力摆脱成瘾的循环

比其他生物。即使是那些深陷最严重成瘾的人，能够在自身中找到停止使用能力，这真是奇迹。在我临床工作中，当我遇到那些几十年来深陷严重成瘾的人，他们却以某种方式在自身中找到

通过某种逻辑推理或某种精神上的屈服或两者兼而有之来真正进入康复阶段，这真是太了不起了。在这方面，我有很多话想说。

但我认为我仍然会尝试先解决一些更基本的问题，以确保当我们到达那里时，我们有基础来理解你分享的一些令人难以置信的故事。所以让我们花点时间来技术性地定义一下成瘾。我相信每个人偶尔都会说，伙计，我沉迷于Netflix，我沉迷于巧克力，我沉迷于这个。但是如何在临床环境中真正定义成瘾呢？

所以当我使用“成瘾”这个词时，我指的是一种精神病理学形式，而不是更常见的、口语化的、随意使用的“我沉迷于Netflix”。尽管你可以争辩说我们实际上确实沉迷于Netflix。我们可能会谈到这一点。因此，成瘾的诊断是基于我们所说的现象学。这些是跨越具有独特气质、人口统计数据、时间段和地理位置的个体的行为模式。

没有脑部扫描或血液测试可以诊断成瘾，尽管我们知道成瘾的特征是明显的脑部变化。我们只是还没有达到能够基于此进行诊断的技术水平。因此，它仍然基于行为模式，这些模式可以广泛地概括为四个C加上耐受性和戒断症状。这四个C是失控使用、强迫使用、渴望

以及尽管后果严重仍继续使用。现在，正如你所想象的那样，这种现象学将是

一种判断性决定。它将基于该个体对存在这些类型问题的客观认可，加上周围其他人的观察，也就是说，如果你去看10位不同的精神科医生，你可能会得到10种不同的诊断。对于所有精神疾病都是如此。我们没有任何脑部扫描或血液测试可以诊断任何精神疾病。我们对不同形式的精神病理学的不同类别进行编码的整个《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）完全基于现象学。因此，你有四个C，然后你有耐受性和戒断症状。因此，这些都是生理变化的非常明显的证据。

心理变化也是生理变化，但在这里我们谈论的是更明显的表现形式，例如身体的、化学的身体反应。耐受性是指随着时间的推移，药物停止起作用，我们需要越来越多的药物才能获得相同的效果或更强的药物。

通过使用更多、更频繁地使用或通过改变递送机制来克服耐受性，而不是口服摄入，可能是吸烟或注射，或者通过稍微改变化学组合或部分或将药物组合在一起来克服耐受性，以便大脑看到一些相似但略微新颖的东西。

然后除了耐受性之外，还有戒断现象，也就是说，当我减少或停止使用时，我的身体会以一种非常可预测的方式做出反应，这通常与

兴奋剂相反。因此，如果我服用可卡因、甲基苯丙胺、尼古丁或咖啡因等兴奋剂，并且我试图停止使用，我的戒断现象会感觉像镇静、嗜睡、注意力不集中。如果我使用酒精等镇静剂，那么我的戒断现象将是烦躁不安、紧张，甚至可能癫痫发作，在酒精和苯二氮卓类药物的情况下，甚至可能是危及生命的癫痫发作。

还要记住，任何成瘾物质戒断的普遍症状都是焦虑、易怒、失眠、心境低落和渴望。我一直喜欢提到这一点，因为我会有一些大麻使用者或酒精使用者来问我，好吧，我没有戒断症状，因此我没有上瘾。好吧，你感到焦虑了吗？你感到不安吗？你无法入睡吗？

你渴望了吗？因为这些都是我们的大脑采取的行动，以便让我们尝试再次使用。所以我想用两个例子来引导观众和听众。所以让我们从化学物质开始，让我们选择酒精，因为它很普遍。所以让我们来看看一个人如何评估四个C以及耐受性和戒断症状。所以我来找你，我说，

我在这里是因为周围的人认为我喝得太多了。我们应该通过哪些问题来探究这个问题？

是的，很好。因此，我们开发了一个框架，它依赖于以一种不具有威胁性且基于事实的方式收集数据，从简单的数据开始。因此，我们会问人们，你喝什么？喝多少，多久喝一次？当我们试图用酒精具体量化这一点时，我们会将其分解为我们所说的标准饮品。标准饮品是一瓶12盎司的啤酒、一杯5盎司的葡萄酒。

或1到1.5盎司烈酒。这就是一杯标准饮品。

我们使用一种叫做时间线回溯法的方法，因为它往往比一种笼统的概括更可靠，在这种概括中，我们会说，“好吧，你昨天喝了多少？你前一天喝了多少，再前一天喝了多少，再前一天喝了多少？”直到我们得到七天，我们将所有这些加起来，然后这个人说，“哦，哇，我一周喝了21杯标准饮品。”这对作为医疗保健提供者的我来说非常有用的信息，但对个人本身来说也是如此。

因为当我们追逐多巴胺时，我们有一种奇怪的方式，那就是不太擅长自我观察和失去方向。因此，我们只是收集数据。然后我们要求人们告诉我们他们为什么喝酒，他们从中得到了什么积极的东西，以及试图暗示一点耐受性。

也就是说，它是否仍然像以前那样对他们有效？我还应该提到，当我们收集数据时，我们也在寻找狂饮模式。因此，有些人可以长时间不喝酒，但他们会，比如说，对于成年男性来说，狂饮被认为是一次坐五杯或更多标准饮品。一次坐是指一天。对于成年女性来说，是一次坐四杯或更多标准饮品。当我们发现这种模式时，这也非常令人担忧。让

让我再说一句，关于酒精真正好的事情是，这些问题是基于流行病学研究得出的，这些研究表明，对于每周饮酒超过14杯标准饮品或任何一天饮酒超过4杯的成年男性，或者每周饮酒超过7杯标准饮品或任何一天饮酒超过3杯的成年女性，不仅患有酒精成瘾的风险更高，

而且患上各种疾病和死亡的风险也更高。例如胰腺炎、心脏病、癌症、受伤、事故和死亡。因此，拥有这些数据来支持这一点非常好。

但我们从这里开始。然后我们探究，人们为什么喝酒？人们喝酒的原因有很多，但总的来说，他们喝酒是为了娱乐或解决问题。这个问题可以是任何事情，从社交焦虑到孤独到无聊等等。因此，我们真的会与患者一起探讨这个问题。然后接下来，我们询问问题。你注意到了哪些问题？

人际关系问题、工作问题、健康问题、耐受性的简单问题，即它对你不再像以前那样有效。你是否遇到过精神健康问题、抑郁症、焦虑症、失眠症和注意力问题？我们对此进行了一些探讨。然后基于此，我们开始看到一幅画面

这促使我们认为，是的，这个人患有我们所说的酒精使用障碍。再说一次，你可以看到这取决于文化而具有相当大的判断性和情境性。

但经常发生的事情之一是，人们会通过与大量饮酒的其他人交往来使他们的饮酒行为正常化。所以他们会说，好吧，你可能认为这太多了，但我兄弟乔喝的比我多得多。就像，好吧，是的，但在普通人群中，你甚至在饮酒量方面都处于百分之一的水平。我们知道，仅仅根据饮酒量，你患上各种疾病和死亡的风险就更高，这与我们诊断成瘾性疾病无关。

好的。所以你已经解决了戒断问题。当然，我相信许多人对酒精戒断的医学复杂性非常熟悉，以及如果患者没有使用苯二氮卓类药物等安全地从酒精中戒断，那么诸如震颤性谵妄之类的症状如何成为实际的生理死亡风险。并且

正如前面所讨论的，当然，酒精的耐受性是显而易见的。如果我们谈论赌博之类的事情呢？这个框架对这类事情是如何运作的？换句话说，对于一个人来说，赌博成瘾的必要条件是他基本上必须在经济上给自己的生活带来混乱吗？

或者如果一个人一年在赌博中损失一百万美元，但他们赚的钱是这个数字的十倍，而且实际上并没有以其他方式影响他们的生活，你如何找出这是否具有病理意义？这是一个很好的问题。我想说的是，当你想到四个C，控制、强迫、渴望和后果，加上耐受性和戒断症状时，这些都不是必要条件。事实上，你可能没有耐受性和戒断症状。

仍然符合成瘾的标准。这里要补充一点，人们实际上可以从赌博等行为成瘾中产生身体戒断症状，他们会出现头痛、恶心、呕吐、失眠等症状。但对于赌博障碍，理论上，你可能会有一个人赌博很多，并且没有控制问题，这意味着他们可以设定一个他们将要花费的特定金额。即使这是一个非常大的数额，他们也遵守了这个数额。

当他们决定减少或一段时间内戒除赌博时，他们能够做到这一点。他们可能没有渴望，没有报告的渴望。尽管如此，当涉及到这种疾病过程时，我们往往不是最好的自我评判者。他们可能像你强调的那样没有后果，因为他们正在赚钱。尽管如此，通常情况下，在病理性赌博中，这种情况几乎从未发生过。庄家赢。

所以你必须深入研究强迫使用的更微妙的因素。那么强迫使用是什么意思呢？这意味着很多脑力都用来思考使用、获取药物，也许是掩盖药物使用，因为其他人不赞成，发现其他事情不那么重要，因此我们的注意力集中在该特定活动上，一种

对我们过去认为令人愉快的事情的快乐感丧失。所以这种，以及一种自动化程度，对吧？就像我沉浸在这个之中。然后我认为对依恋的一种定性判断，也就是说，

感觉如果我没有这项活动作为出口，我就无法运作。即使在我生活的客观层面一切看起来都很好。我如此深深地沉浸在这种成瘾的漩涡中，以至于我一直都在想着它。我围绕它组织我的生活。我不觉得还有其他事情我可以做或从中获得快乐。当我试图脱离或

或消除一些依恋时，我会感到焦虑。我会变得易怒。我睡不着。

对我来说，治疗成瘾的有趣之处在于它是一种生物心理社会疾病。它有一个生物学成分、心理学成分和一个深深嵌入的社会和文化成分，例如，工作狂在我们文化中受到高度赞扬。我们有很多工作狂，你我可能也属于这一类。然而，有很多社会奖励、金钱、社会认可，

等等，我们对工作的这种强迫性参与，我们可能永远不会认为它有问题，除非我们开始关注更微妙的表现或危害，例如机会成本。就像因为我花所有时间工作，所以我真的不了解我的孩子。或者因为我花所有时间工作，所以我没有培养友谊，也没有投资我的伴侣或我的健康等等。我想聊聊的一件大事

实际上是关于为什么不同的人会沉迷于非常不同的刺激，即使最终的共同通路是可比的，对吧？所以即使你可以把我们所有人放入任何我们使用的fMRI或任何我们可能用来拾取大脑中经历兴奋的区域的扫描中，

为什么对一个人来说，酒精成了问题，而对另一个人来说，它成了阿片类药物？顺便说一句，是否存在一些群体，对某些人来说，化学物质确实是问题，无论是阿片类药物、酒精、可卡因，而对其他人来说，更多的是行为？我将与你分享一个例子，说明为什么这个问题经常在我的脑海中浮现。我

我以前公开分享过这个故事，但当我还在医学院的时候，我遭受了非常、非常严重的背部损伤。为了简短地说明一个很长的故事，由于医疗系统方面的一些错误，我最终服用非常、非常高剂量的羟考酮和羟考酮，并且可以预见地会增加这些剂量，并且

直到有一天我每天服用300毫克的羟考酮。我相信你可以将这放在你看到的患者的背景下，我相信你见过剂量更高的患者，但这仍然是一个相当惊人的剂量。这是一个剂量，如果你或我现在把它分开，我们会死，只是为了给人们一些背景。

所以在服用足以杀死一匹马的羟考酮好几个月后，我决定戒掉。这是一个非常奇怪的觉醒时刻，我意识到我服用它并不是因为我还疼痛。我服用它是因为我想逃避我因虚弱而感到沮丧的心情。我决定立即戒掉。当时我正在和一位麻醉学住院医生约会，她说，

你疯了。你会死的。我们需要给你服用诺特利普定和其他10种药物来帮助你逐渐戒掉。我说，不，我要彻底戒掉，我做到了。接下来的两周我都在地狱里度过。但这就是故事的重点，到目前为止我说的都不是重点。故事的重点是，

我不比其他人更容易与阿片类药物作斗争，原因我也不知道。换句话说，在那次经历之后，我非常害怕阿片类药物，我认为自己上瘾了。但也许10年后，当我牙齿状况非常糟糕，什么药都无法缓解疼痛时，我最终屈服了，服用了Percocet。

然后两天后，我的牙齿问题解决了，我停止服用Percocet，没有任何问题。我从这次经历中得出结论，这并不是意志力让我戒掉了毒瘾。这只是一个运气问题。我的生理结构让我不会对这种物质上瘾。

这就是为什么我能彻底戒掉。换句话说，我并不比阿片类药物成瘾者道德高尚。我只是幸运。我的问题是为什么？是什么解释了这种差异？因为在工作等领域，我显然没有那么幸运，那里的成瘾确实是真实的，而且每天都在挣扎。

好的。这里有很多需要解释的地方。我们不妨从你对自身经历的解读开始，那就是，是的，我在医学院对阿片类药物产生了生理依赖，但我最终不会对阿片类药物上瘾。我以为我会上瘾，但根据随后的用药模式来看，似乎并非如此。是的，是的。你最终决定，哦，这对我来说不是一个不可避免的问题，但我认识到

特别是考虑到你所经历的，这可能是对其他人来说不可避免的问题，对吧？对。是的。那么让我们从成瘾的风险因素开始吧。成瘾的风险因素大致可以分为三个类别，我称之为自然、培育和邻里。

基于家庭和双胞胎研究的遗传或先天成瘾风险约为50%到60%。例如，这基于一些研究，这些研究表明，如果你有一个生物学父母或祖父母沉迷于酒精，那么你比普通人群更容易沉迷于酒精

即使是在没有酒精使用的家庭中长大。这些都是非常好的、经过仔细研究的研究。因此，高遗传力是由双胞胎一致性决定的。

是的。还有家庭研究，回顾家谱，观察那些被收养到不使用酒精的家庭中，但仍然患有酒精使用障碍的孩子，他们的患病率更高，因为他们的生物学父母或祖父母有酒精使用障碍。这就是那些研究。长期以来，人们一直在谈论所谓的“成瘾人格”。我有一个成瘾的人格。无论我做什么，我都会做到极致。我会上瘾的。这是一种口语化的说法，但它

抓住了这个想法的重点，是的，人们来到这个世界时，对这种倾向具有不同的脆弱性，这种倾向是在环境中发现某些类型的强效物质行为后，会极度追求这些行为。这也可能是真的

我们每个人都有不同的所谓的“首选药物”。即使是对多种物质成瘾的人，顺便说一句，这在今天比以往任何时候都更常见，人们使用许多不同的物质和行为。他们仍然会告诉你，但我更喜欢阿片类药物，或者我真正想做的是抽烟，或者酒精是我的首选。

有趣的是，关于“首选药物”的概念，科学研究很少。我为此做了很多研究，但没有找到太多。但它确实非常重要，因为这意味着我们有

获取与首选药物相交，从而增加某些人风险的现象。让我解释我的意思。让我先退一步。所以我们有自然因素，遗传风险。顺便说一句，这可能与同时发生的 психических расстройств有关。患有精神疾病的人更容易患上成瘾性疾病。

成瘾可能是一种复杂的复杂遗传现象。然后我们有基于培育的风险因素。这就是我们成长的方式，早期的童年发展，父母模仿不适应的、成瘾的行为，或明确或含蓄地纵容物质使用或其他成瘾行为。这些孩子在成年后更容易出现成瘾，尤其是在有创伤、有负面依恋的情况下。

而那些在父母模仿健康、适应性强的应对策略、与孩子有良好依恋关系、没有性虐待、身体虐待或情感虐待的家庭中长大的孩子，则受到保护或相对保护。没有人完全受到保护。你可能拥有完美的童年，但最终仍然会成瘾。然后我称之为邻里风险因素。这些因素关系到

获取。因此，成瘾的最大风险因素之一就是简单地获取这种药物。如果你住在毒品在街角出售的社区，你更有可能尝试它们，也更有可能上瘾。如果你在一个随意开具阿片类药物、苯二氮卓类药物、兴奋剂的地方接受医疗护理，你的大脑就会接触到这些药物，并会根据这些药物发生变化，你更容易对这些药物上瘾。现在，在你的情况下，

获取的风险最终导致你最初上瘾，但你可能拥有的其他先天保护因素使你最终没有严重上瘾，这可能与遗传保护因素有关，可能与你的成长方式有关。我不认识你，所以我很难判断，但基本上这就是我们思考的方式。

但有趣的是，我想这部分最让我好奇的是，我的意思是，如果我坦诚相待，诚实地评估我的生活，显然有一些方面我今天表现得很上瘾。让我们承认，这些事情的环境因素很高。网上购物。我妻子形容我为网购狂。

她可以通过送到家门口的亚马逊包裹数量来判断我的压力水平。当我压力低的时候，我们会一周都不收到包裹。当我压力大的时候，一天三个包裹。

需要明确的是，这并没有超出我的经济承受能力。我买的是愚蠢的、无关紧要的小玩意儿，但这是一种愚蠢的小逃避，哦，我的上帝，我需要一个钥匙链。我想知道亚马逊上有什么样的钥匙链。哦，看，我完全承认这是一种真正的成瘾。现在，我很幸运，这种成瘾的后果很小，但我相信至少我明智地认识到，正是普遍的好运气让我

亚马逊成为我的毒贩，而不是卖非法毒品的人。我想知道为什么。这就是问题所在。我想知道为什么，因为这对我来说说明了，我们都有可能上瘾。为什么有些人运气不好，成瘾最终会杀死他们或摧毁他们的生活质量和人际关系？

让我用几种不同的方式来回答这个问题。首先，感谢你分享你的网购成瘾经历。正如你所知，在我的书《多巴胺国度》中，我谈到了自己如何沉迷于言情小说。当然，这是一种轻微的成瘾，一旦我意识到这一点，我就能改变这些行为，而无需寻求专业帮助，这再次让我们回到了“首选药物”的概念以及它与获取方式的交叉点。

因为当今世界如此具有挑战性的是，我们不仅更容易获得更强效的传统药物，包括酒精，以及所有其他存在了数千年的药物。但我们也有以前不存在的新药。所有在线数字媒体、在线购物、色情内容、言情小说的药物化等等，等等，

你这样描述了这一点，安娜，对不起打断一下，我非常喜欢这种方式。我把它写了下来。我们是生活在雨林中的仙人掌。我的意思是，这是一种如此美丽的方式来描述人类在这种情况下与一万年前和数千年相比的奇特存在。是的。我很想为这个隐喻获得赞誉，但我做不到。那是来自约翰霍普金斯大学的芬尼根博士。这是一个极好的隐喻。没错，我们没有过度生长。

进化到适应我们现在所生活的这个世界。所以，再次回到我自己的例子，我认为我没有遗传这种所谓的成瘾基因，因为酒精对我来说从来就没有强化作用。咖啡因无法让我清醒。这些是合法且易于获取的药物，那些发现这些药物具有强化作用的人

会变得脆弱，因为它们是合法且易于获取的。为什么尼古丁和酒精每年造成的死亡人数比任何其他药物都多？因为它们是合法的，而且易于获取。所以我认为这是需要首先说明的一件非常重要的事情。现在我们有了像网上购物和言情小说这样的药物，

像你我这样的人可能会想，好吧，我没有遗传这种成瘾基因。也许根本不是这样。也许我们只是还没有找到我们的首选药物。现在我们有了大量的新药，我们发现，只要有合适的钥匙插入我们神经生物学的锁孔，我们和其他人一样脆弱。

我马上就要说到你问题的核心了，但我只想在这样做之前再说明一点。当我从进化的角度思考这个问题时，母性自然会希望个体之间在首选药物方面存在差异，这是很有道理的，对吧？所以，如果我们生活在一个部落里，在一个资源匮乏、危险无处不在的世界里，这是人类存在的大部分时间所处的世界，

如果我们不是都在争夺同一个浆果灌木丛，那就太好了。如果你喜欢红浆果，我喜欢蓝莓，其他人想打猎，其他人想寻找人，那就太好了。这样，作为一个部落，我们可以相当有把握地保证，我们一起能够获得生存所需的所有稀缺资源。所以我认为，当你从进化的角度考虑这个问题时，这一点很重要。但我真的认为你问题的核心是，

与其说是为什么有些人会上瘾而有些人不会上瘾，因为我们刚刚探讨了这样一个事实，即我们所有人实际上都很脆弱，尤其是在现代生态系统中。但为什么有些人能够自我纠正呢？当我们在过度消费的道路上不断前进时，为什么有些人能够看到它并做出调整呢？顺便说一句，我想确保，我知道你明白这一点，但我希望听众能够理解。

当我讲述我与阿片类药物的故事时，我并不是声称自己已经自我纠正了。我只是说这对我来说不是一把钥匙。所以停止服用实际上很容易。我经历的唯一痛苦是生理性戒断症状，这很剧烈，但它是一种化学反应，几周后就消失了。

现在，我的意思是，即使我现在坐在这里，我们也有一瓶Percocet在我们的……在我的浴室里。它离我10英尺远，在那里放了10年了，我从未看过它，我也不会想到要看它。但如果我非常疼痛，我会去服用两片，不会三思而后行，而且会没事的。所以需要明确的是，我并不是通过任何自律来停止服用它。一旦我决定并观察到我不应该服用它，这很容易。

如果我真的是一个意志力坚定的人，我将永远不会再踏入亚马逊。或者如果我去了，那也只会是为了买我需要的东西。所以在这种意义上，我是一个瘾君子，我似乎并不具备停止它的工具，或者至少不是天生就具备的。好的。很好的澄清。你真的不认为你对阿片类药物成瘾有脆弱性，但你确实认为你沉迷于网上购物。是的。

公平吗？很公平。好的。是的。但我认为你对你的网购过于悲观了。我认为这是一种成瘾，如果你决定想要戒掉，你可以努力并在这方面取得进展。显然，你购买钥匙链并没有经济上的后果。现在，在我的书中，我确实谈到了我的一个病人，他沉迷于亚马逊上的网上购物，以至于他的房子里堆满了

半开的盒子。他负债累累，即将面临经济破产。他甚至不再从他订购的东西中获得快乐了。只是期待。然后它就会来。他一打开盒子，就会立即感到沮丧。顺便说一句，我能理解这一点。我真的很、很能理解这一点。当我读到这个故事时，我充满了同理心，因为我能想象到，随着购买规模越来越大，这有多痛苦。再说一次，

无论出于什么原因，我将其完全归因于运气和好运，也许这只是一个耐受性问题。我不必达到那个病人的程度。对，对，没错。但如果你把所有精力都花在某件事上，然后你打开包裹，你会想，是的，很好。好的，下一个是什么？这将是可怕的。

是的，我认为人们听到你对这种行为有一定的失禁是很好的。亚里士多德谈到了他所谓的“睁眼失禁”。为什么我会做我不想做的事情？因为这确实是成瘾行为的核心。我猜想人们会把你视为自律的典范。所以，我认为，人们认识到即使你也有你失禁的领域，这非常好。

顺便说一句，这在我们文化中很难承认，因为我们都应该，你知道，一切都很顺利，并且拥有所有这些自律。但实际上，我们几乎所有人现在在生活中都有一些空间，我们过度消费某种物质或行为，即使只是轻微的问题，我们也希望改变。我想……

既然我已经看到患有非常严重和危及生命的成瘾的人能够康复并保持康复数十年，我认为我们可以把这些人作为我们其他人的榜样，不要对我们改变这些行为的能力过于悲观。我认为我们可以改变这些行为。我还想建议

这样做不仅对我们自己的心理健康很重要，而且对地球也很重要。因此，我们的消费行为确实会影响我们周围的一切。

在我阅读你书《多巴胺国度》中的一些故事时，我心想，好吧，她包括了这个人。一定会有一个快乐的结局。但当我阅读它时，我认为这个人不可能活着走出困境。我的意思是，你写的一些临床故事，我假设除了更改姓名和可能在一些地方更改性别之外，这些可能都是你与之合作的个人的非常准确的描述。

我的意思是，我对这些人充满了同情。是的，很好。很好。也许是因为任何阅读它的人，即使是所谓的良性成瘾，都会意识到这是毁灭性的。但我认为其中有几个很有趣，值得讨论。那么让我们谈谈那个父母劝说她来看你的年轻女子吧，因为她基本上是昼夜不停地吸大麻，甚至不是吸大麻。我的意思是，她以所有可以想象到的形式摄入THC。

当然，按照她自己的说法，这纯粹是她焦虑的逻辑应对工具。这没有什么病理性的。她并没有因此遭受任何不良后果。也许讲讲她的故事，以及你和她一起做的一些工作。我之所以想用这个作为例子之一，是因为你刚才提到了邻里。

现在这是一个非常有争议的话题，例如大麻合法化。说实话，我发现自己对此感到矛盾。因为一方面，我认为大麻的刑事犯罪给人们的生活带来了很多破坏。但与此同时，

但与此同时，很难避免你分享的知识，那就是，看，某种物质越容易获得和普遍存在，就越有可能被滥用。例如，酒精和烟草。所以我想和你一起探讨一下这个问题，也探讨一下大麻作为“入门毒品”的这种说法，即所谓的“入门毒品”。

对于那些人们可能会认为非常有害的毒品来说，即使他们认为任何数量的THC都是无害的。所以也许我们从那个年轻女子的故事开始，更深入地探讨一下这个问题。

是的，所以这个年轻女子，首先，我在书中谈到的所有病人都是我的长期病人，我非常了解他们，并且我征得了他们的许可，用化名分享他们的故事。这是一个年轻女子，非常典型地代表了我们现在会看到的病人类型，她来的时候并不是为了寻求帮助戒除大麻，而是为了寻求帮助治疗焦虑和抑郁。

20年前，对于这样的病人，我首先会做的事情是开抗抑郁药或抗焦虑药，也许还会开一些安定或氯硝西泮，并把她转介给心理治疗师。在过去的二十年中，由于我从康复中的病人那里学到的东西以及反复使用强效物质和行为实际上如何改变我们的快乐或快乐设定点，我的做法发生了很大的变化。

并导致、加剧和驱动抑郁和焦虑，以至于现在我对这样的病人所做的第一个干预措施实际上是要求他们戒除首选药物四周，以此来重置奖励通路，看看这是否足以解决焦虑和抑郁。在我的大多数病人中，这是

如果他们愿意并且能够做到这一点，在戒断试验或多巴胺禁食后，他们会感觉好得多，以至于之后甚至没有迹象表明需要开抗抑郁药或抗焦虑药，或者不一定需要进行心理治疗。

我很乐意从神经科学的角度谈谈快乐设定点是如何改变的，如果这有帮助的话。是的，我认为这将是很棒的。好的。对我来说，神经科学在过去75年中最重要的发现之一是

是疼痛和快乐位于大脑中的同一位置，并且像跷跷板的两端一样运作。所以，如果你想象一下，在这些边缘结构中，在伏隔核中，富含多巴胺释放神经元的区域，存在某种类似于跷跷板的东西，一个支点上的中心梁，以一种非常简化的方式代表我们如何处理快乐和痛苦。当我们体验快乐时，它会向一边倾斜，痛苦时，它会向另一边倾斜。

有一些规则支配着这种平衡，而第一条也是最重要的一条规则是，这种平衡想要保持平衡。这种平衡状态是神经科学家所说的稳态，因此，任何偏离这种平衡位置的情况，也就是生物压力的定义，我们的大脑都会非常努力地恢复平衡。例如，

我的病人通过内源性阿片类药物系统使用大麻，最终导致多巴胺和奖励通路的释放。她的快乐-痛苦平衡向快乐的一侧倾斜。然后她的大脑说，哦，这很好。让我们再做一次。但请记住……

平衡想要恢复到水平位置，所以它通过适应增加的多巴胺来下调多巴胺的传递和产生，不仅要达到基线水平，还要低于基线水平。我喜欢想象一下，这些神经适应小精灵跳到平衡的痛苦一侧，以使其再次达到平衡，但小精灵喜欢在平衡上，所以它们会一直待在那里，直到平衡向痛苦一侧倾斜与快乐一侧等量反向。这就是宿醉、沮丧、蓝色星期一，或者只是渴望的状态。

现在，如果在那次初始使用之后，

我的病人没有再次吸烟，这些神经适应小精灵就会收到信息，知道它们的工作已经完成了。它们跳下平衡，稳态得到恢复。渴望消失了，她继续她的一天。但如果她继续反复使用这种物质，在这种情况下是大麻，最终会发生什么情况是，平衡痛苦一侧的小精灵开始积累。它们变得更大，更强壮，现在它们在那里扎营了。而且

现在我们基本上进入了成瘾的大脑。现在当她使用大麻时，最初向快乐一侧的偏差较弱且持续时间较短，但对痛苦的后续反应会变得更强且持续时间更长。而且最终，

她最终处于一种慢性多巴胺缺乏状态，低于她自然的多巴胺基线，她正在经历任何成瘾物质戒断的普遍症状，这些症状再次是焦虑、易怒、失眠、心境低落和渴望。当她使用大麻时，

这暂时抵消了平衡痛苦一侧的小精灵，她感觉好多了。所以她心想，我正在用我的医用大麻自我治疗我的焦虑。但事实上，她真正做的只是在平衡的痛苦一侧增加了更多的小精灵。因此，干预措施是让她戒除大麻足够长的时间，以便这些神经适应小精灵收到它们需要跳下平衡痛苦一侧的信息，以便

可以恢复健康水平的多巴胺发射。这显然是对一个非常复杂过程的极大简化，但它抓住了稳态、水平平衡和异稳态的核心，这是我们的大脑试图适应它没有进化出的这些高度强化刺激的方式。

兴奋剂的定义是它会一次性在大脑的奖励通路中释放大量多巴胺。我们的大脑进化是为了让我们不得不努力寻找一小撮多巴胺，然后基本上一次又一次地这样做才能生存。

所以对她的干预措施是要求她戒除大麻，并让她知道在她感觉好转之前会感觉更糟，更抑郁，更焦虑。也许她还会出现其他生理性戒断症状，事实上，在她身上确实发生了这种情况。她呕吐了，这让她非常震惊，因为她认为这是她的一种迹象，一种表明她已经依赖或沉迷于大麻的生理迹象。

但正如我对病人说的那样，如果你能熬过放弃首选药物后大约前10到14天感觉更糟的时期，当你熬到大约第三周或第四周时，你会感觉好转，渴望减少，焦虑减少，抑郁减少，睡眠更好。这对于人们来说往往是一个启示，因为他们已经相信

他们的首选药物是在“自我治疗”他们的抑郁症或其他任何疾病。所以这就是对她进行的干预。这是我们通常进行的早期干预。安娜，在你继续之前，我还有几个问题。哪些药物或化学物质，我想，

你不能安全地只用这种方法来戒除？例如，在大麻的情况下，她经历的痛苦并不危及生命，因此她不需要任何东西来应对戒断症状。我们已经讨论过，乙醇的情况并非如此。所以如果有人来到你的办公室，他们每天喝六杯酒，他们会采取步骤承认，嘿，这是有问题的，他们同意想要戒酒，你

你不会只是说，嘿，离开你的办公室，不要喝酒，我会在四周后再见你。由于心血管副作用，他们很有可能已经死了。所以你必须给他们服用其他药物。还有哪些依赖性你不能仅仅通过彻底戒除来解决？让我说，这是一个很好的观点，可以限定这种干预措施为

但这并不一定意味着对于酒精成瘾者，你不能进行这种干预。这取决于他们生理依赖的严重程度以及他们是否有风险。

危及生命的戒断症状或震颤性谵妄或癫痫发作。大多数酒精成瘾者实际上不会出现危及生命的戒断症状，并且可以做到这一点。顺便问一下，你如何确定这一点？我们过去在住院医师培训期间对此非常直截了当，因为我是一名外科住院医师。当我们根据我们的摄入量评估（这是主观的）对饮酒量很大的患者进行手术时，我们会

通常为他们输注乙醇以确保安全。我认为并没有真正深入了解这是否真的必要。那么你将如何评估病人的情况呢？

预测某人将如何戒酒的最大预测因素是过去的戒断症状。所以我们会问他们，你上次戒酒是什么时候，戒了多久，你的症状是什么？这并不是万无一失的。当然，随着年龄的增长，人们会失去神经可塑性。他们出现某种更困难甚至可能危及生命的戒断症状的风险会增加。它也会随着饮酒时间的推移而增加，尤其是在

尤其是在他们的肝脏受损、胰腺受损的情况下。但实际上，你看看过去的戒断症状，那是多久以前的事了？这真的很有趣，我们不明白为什么会出现这种情况，有些人几十年来喝大量的酒，却可以戒酒，并且只有轻微的戒断症状。而另一些人饮酒时间短得多，却会进入震颤性谵妄或出现危及生命的癫痫发作。

所以我们对此一点也不掉以轻心。对于任何我们远程怀疑可能出现严重戒断症状的患者，我们都会建议进行医学监测或住院监测。所以我们非常重视这个问题。我们不仅建议对有风险的人进行早期干预，但我可以告诉你，大多数酗酒的人不会出现危及生命的酒精戒断症状。另一大类

基本上是苯二氮卓类药物，这就像药片形式的酒精。它们作用于相同或相似的 GABA 受体。因此，人们可能会出现危及生命的苯二氮卓类药物戒断症状，这就是为什么对于许多人来说，我们会建议进行医学监测下的缓慢减量或更快速的住院解毒。

我们过去认为，尽管阿片类药物戒断非常痛苦，但并不危及生命。但在过去的 20 年里，随着我们帮助人们减少医生开的非常大量的处方阿片类药物，我们注意到，尤其是在老年人和患有严重合并症（例如心脏合并症）的人群中，压力实在太大，这些人再次

再次需要缓慢减量。但我们担心并必须筛查的一般人群是酒精、苯二氮卓类药物，现在还包括对阿片类药物的担忧。

我想说，我们不建议进行多巴胺禁食或戒断试验的另一类人是那些反复尝试自行戒断但未能成功的人。这只会带来挫败感。对于这些人，我们会建议他们接受更高水平的护理，例如日间治疗项目或住院治疗项目。此外，尤其是在阿片类药物使用障碍、阿片类药物成瘾方面，

我们发现，有些人即使在长时间戒断后，也无法摆脱这种渴望状态，真的无法继续生活，这就是为什么在某些情况下我们会开具阿片类药物来治疗阿片类药物成瘾。例如，丁丙诺啡或美沙酮维持治疗等药物

是阿片类药物成瘾的循证干预措施。给阿片类药物成瘾患者服用阿片类药物似乎违反直觉，但它们是非常独特的阿片类药物。它们的半衰期很长，这意味着它可以让人们摆脱反复的兴奋、戒断、寻求药物等循环，让他们摆脱这种渴望状态。如果你回想一下这种快乐-痛苦的平衡，我们并不是通过给予阿片类药物成瘾患者阿片类药物来让他们兴奋。我们只是让他们平衡他们的

他们的快乐-痛苦平衡回到基线稳态，这将释放他们的能量和创造力，让他们参与康复的其他方面。

如果现在有人在收听我们的节目，并且在本期播客结束时，他们相信自己可能喝得太多了，并且想尝试这种多巴胺禁食，您是否建议他们在这样做之前先咨询他们的医生？如果他们知道哪些副作用可能会促使他们就医，那么这是否是一项可以安全尝试的事情？我们当然不想劝退人们减少饮酒量，如果这确实是个问题的话，但与此同时，我们希望在这样做时要负责任。那么，您对正在收听的

说，“嘿，你知道吗？我每天喝的三四杯酒，没有它我会更好。”我认为，如果个人对严重危及生命的酒精戒断、苯二氮卓类药物戒断或阿片类药物戒断有任何担忧，他们应该咨询医学专家。但大多数使用这些物质的人已经

已经停止使用几天甚至几周的时间。因此，他们非常清楚第一，他们是否可以做到，第二，他们的身体会有什么样的反应。所以我认为这是一个大多数人可以在没有医疗监督的情况下尝试的实验，特别是如果他们处于无法负担或无法获得

接受过成瘾医学训练的人员。我们国家成瘾医学服务提供者的人数远少于解决这个问题所需的数目。因此，我认为作为一种早期干预措施，这可以是一个不错的实验，即使只是为了看看他们是否可以做到。有时我们认为我们有一定的控制能力，然后事实证明我们并没有我们认为的那样有控制能力。这也是一个非常

有趣的实验，让那些没有成瘾的人能够深刻理解和同情成瘾问题。因为即使只是放弃网上购物、言情小说、电子游戏等等，并观察自己经历戒断症状，也会很有启发意义。正如您在阿片类药物戒断中所经历的那样，

在这种医疗环境中，会让您对成瘾现象产生极大的同情心和健康的尊重。

是的，回到这一点，关于邻里环境的观点非常、非常清楚，那就是，如果你回到那种习惯盛行的环境中，就很难改掉一个习惯。例如，在这个病人身上，她四周后回来。这对她来说是一次变革性的经历，因为她经历了非常痛苦的戒断。你通过告诉她戒断会非常痛苦，并且她需要有效地忍受这种痛苦来为她做好准备。

当她回来时，焦虑消失了。那么，一，你现在如何帮助她度过康复的下一个阶段？如果她的社交圈实际上助长了这种成瘾，那么这个人需要做出多么艰难的选择？对我来说，虽然为期四周的戒断计划很难，但接下来的事情可能实际上更难。

是的，你完全正确。因此，如果患者能够戒断四周，他们回来后，我们会问他们情况如何，我们会列出利弊清单，在那些四周里，不使用的好处是什么，坏处是什么。

当患者感觉更好时，再次，大约 80% 的人感觉更好，20% 的人感觉不好。这也很有用的信息，因为它告诉我们，还有其他因素在驱动这种状况。然后我们去探索它。对于这种情况，在利好方面感觉更好，人们会谈论，我更有生产力了。我有更多的时间。我能够更专注。

我感觉身体更好，焦虑更少，抑郁更少，睡眠更好，等等。所以他们从停止使用中获得的东西真的有很多。我认为这种干预如此有效的原因在于，这个人有自己的经验。我不再需要说服他们不使用或少使用会让他们感觉更好。他们自己已经体验过了。

在缺点清单上，例如不使用有什么不好，你已经预料到了最重要的一个，那就是我不能和我的朋友们一起出去玩，因为我的所有朋友都在使用。我真的很喜欢我的朋友们。我想回去和他们一起出去玩。所以这带来了一个严重的困境。人们认可的另一个主要缺点就是简单的无聊。突然之间，人们有很多时间，却不知道该怎么打发。但我喜欢和病人谈论无聊是创造力的助产士。

然后我们基本上讨论下一步计划。第一次，大多数患者想回到使用他们选择的药物，但他们想以不同的方式使用。他们想适度使用。所以我支持他们的目标。即使我心里想，这是一个非常糟糕的主意。我认为他们不会成功。为什么我支持他们的目标？因为再次，这是经验学习。我可以一直说下去，直到他们自己体验到它，它才不会真正起作用

但我也发现，我非常不擅长预测谁会成功，谁不会成功。我有一些患者完全符合酒精使用障碍的标准，严重的酒精成瘾，在长时间戒断后能够适度饮酒。你认为有多少人符合这种描述？

同样，我们会通过化学物质的视角来讨论它，而不是仅仅是行为，但这是否是能够做到这一点的人的少数群体——哦，绝对是。这是一个少数群体。这绝对少于 10%，甚至可能接近 1%。所以这些人显然是异常的，但出于对探索最终用户的兴趣，是什么让一个人

一方面，完全符合真正的成瘾标准，无论是酒精还是其他物质，经历一段时间的戒毒并从中解脱出来，然后说，你知道吗？这是真的。我过去每天喝六杯酒，我会喝醉，酗酒，这毁了我的生活。

整天都是酒驾，就像所有上述情况一样。但现在我要成为一个社交型饮酒者。我每天晚上都会在晚餐时喝一杯葡萄酒。仅此而已。如果有一百个人中有一个能做到，他们是怎么做到的？他们付出了很多努力。

这不会就这样发生。这不像你戒断一段时间，重置你的奖励通路，你就可以走了。事实上，恰恰相反。一旦我们创造了这种成瘾回路，即使我们可以让它们平静下来，它们也很容易被重新点燃，不仅是因为接触到我们选择的药物本身，还因为对药物选择的提醒。所以我经常和病人谈论的是计划的具体性。

他们将如何消费。越具体越好。这完全是为了自我约束策略。在这样一个我们不断被挑逗和邀请消费，并被告知那是美好生活的世界里，自我约束策略非常、非常重要。

我所说的自我约束策略是什么意思？这些是我们自己与我们选择的药物之间设置的字面和元认知障碍，以便我们可以在欲望和消费之间按下暂停键。对于一个病人来说，

有饮酒问题的人，这可能看起来像家里没有酒，对吧？一个简单而明显的自我约束策略。这可能看起来像发誓永远不独自饮酒，而只在特殊场合与朋友一起饮酒，确保我现在不会安排很多不同的特殊场合，这种情况会发生。这可能看起来像确保我

我很清楚自己喝了多少酒，每次最多不超过两杯标准酒，并仔细追踪并记录下来，这样我不会陷入模糊的否认状态，在那里我可以告诉自己只喝了一杯，而实际上是五杯。这甚至可能看起来像服用药物。所以我们有像纳曲酮这样的药物，它是一种阿片受体阻滞剂。酒精部分通过我们内源性阿片类药物系统发挥作用。

通过阻断阿片受体，我们基本上使酒精的强化作用降低。服用纳曲酮的人会说，当我服用纳曲酮时，至少对那些有效的人来说，我可以看看一箱啤酒，我只想喝两杯。我不想喝完整箱啤酒。这对这些人来说真是一个启示，因为以前，你知道，这就像，我真的很想喝完整箱啤酒。

自我约束策略可以再次处于字面上的物理障碍层面。它可以处于化学障碍层面。它可以处于一种人际责任层面。它可以处于精神层面。所以

想要按照自己的价值观或更大的利益生活，并将他们的使用或过度使用视为违背这些价值观的生活。所以真的要从各个不同的角度来解决这个问题。而那些成瘾最严重的人最终真的需要对他们的生活有一个完全不同的方向，因为他们真的需要

灌输一种关于生活的人生哲学，使他们能够维持康复。我的意思是，在他们生活的各个方面都遵循康复原则。例如，在所有情况下都说真话。许多康复者告诉我，

如果他们开始说谎，即使是关于一些小事，比如他们为什么开会迟到，这都有可能导致他们崩溃复发。所以这很有趣，这就像一种康复心态/生活方式/哲学。它必须比物质本身更大。你描述的努力让我印象深刻，这需要付出努力

把脚趾伸回水中，至少可以让病人考虑一下这方面的代价，例如，看看，如果你真的想偶尔喝几杯酒，那么你必须建立的系统，而不是你可能必须建立的系统，只是为了完全戒酒。想想这样做所付出的机会成本。这大量的精力可以用来以其他方式过上更充实的生活，而不是

真的值得每周喝几杯酒吗，或者你已经同意喝多少？你是否曾经进行过这样的讨论，或者你认为这完全取决于他们自己去弄清楚？

哦，不，不。所以这是一个非常常见的讨论。所以，我们在多巴胺禁食或戒断试验后看到的典型结果是，首先是戒断违规效应，人们会说，我要适度地回去使用，然后他们立即陷入狂欢状态，甚至比以前更糟。然后，你知道，然后是讨论，哎呀，也许适度真的不可能。或者那些能够适度的人，但最终他们决定，

这太费力了，工作量太大了，基本上不值得。有一个著名的匿名戒酒会说法，一杯酒太多了，两杯酒永远不够。

这很好地概括了这一点。这种想法是，停在两杯酒并没有真正让我得到我想要的东西，但实际上确实重新点燃了那些成瘾回路，以至于很难停在两杯酒，我想继续喝。而这些人最终往往会决定，戒酒不仅对他们更好，而且更容易。是的，让我们也谈谈一些行为成瘾。我认为你书中所有的故事，

我不敢肯定是什么关于这个人物，但他肯定让人非常同情，我认为他的名字是雅各布。是的。

每个人都听说过性瘾，并且对它有一定的了解，但这并不一定是你对雅各布的描述。他的性瘾并不是你在一部以性瘾者为主角的电视剧中想到的那种。所以也许简要地讲一下雅各布的故事，并描述那里的病理。成瘾给了他什么，也许赌博成瘾不会给赌徒，酒精成瘾不会给酗酒者？

他追求的快乐与我通常认为的性瘾者所追求的许多伴侣相比，是什么？

啊，有趣。好的。所以，性瘾有很多不同的表现方式。有时，当人们沉迷于性时，他们会强迫地寻找伴侣。但现在许多沉迷于性的人沉迷于色情和强迫性手淫。很难得到任何关于这方面的数字，但我认为我们看到的绝大多数病例实际上并不是与其他人发生性关系的人。

有些人花费大量时间观看色情内容，手淫，当然，鉴于互联网和在线色情内容的出现，这很容易做到。在我的病人雅各布的案例中，他一开始是色情和强迫性手淫，但他是一名工程师，最终制造了一台手淫机，随着时间的推移，这台机器会升级

随着他的成瘾加剧，正如成瘾会加剧一样，以至于他最终把自己连接到互联网上，让聊天室里的陌生人以一种非常危险且可能危及生命的方式操纵这台机器，他对此完全清楚，但却难以停止这种行为。最终，你知道，当他的妻子发现这种行为时，她离开了，他考虑结束自己的生命。

当人们说，你不能像吸毒和酗酒那样真正沉迷于性时，我会邀请他们成为我们工作的旁观者。我们看到越来越多的各种各样的男性带着我们广泛归类为性瘾的真正毁灭性的事情而来。这是强迫性手淫或以许多不同的方式追求性高潮。你提到这主要是一个男性问题。你认为这是为什么？

好吧，我认为有足够的证据表明，总的来说，男性的性欲高于女性。任何一个十几岁的男孩，关于十几岁男孩的大脑有多少被性想法占据的笑话，是 99%。我的意思是，你知道，我有点不愿意过多地猜测这一点。

但这是事实。我的意思是，这就是我们看到的。我们没有看到女性像男性那样患有性瘾。偶尔我们会看到这种情况，但这非常罕见。尽管有数据显示，越来越多的女性正在观看色情内容。所以在现代，某些以前相对免疫于某些类型成瘾的人群的方式很有趣

情况不再如此。例如，对于酒精使用障碍，几代人以来，患有酒精成瘾的男性与女性的比例为 5:1。30 年前，是 2:1。今天，在千禧一代中，是 1:1。我们现在看到年轻女性患酒精使用障碍的频率与男性几乎一样多。所以谁知道呢？随着时间的推移，很可能

这未必是一种生物现象，而是一种社会文化现象。当然，部分原因可能是社会文化的。

男性总体上更容易成瘾吗？因为你显然已经说过，男性实际上构成了所有或大多数患有各种形式性瘾的患者。我只是想猜测，对此一无所知，同样的情况可能也适用于赌博。哪些成瘾，也许换一种说法，女性患者不成比例地构成？

我所看到的唯一一个女性超过男性的数据是苯二氮卓类药物。例如安定、安定、氯硝西泮等镇静剂。好的。所以如果我们把所有成瘾都加起来，男性比女性更容易成瘾，我猜，仅仅基于这样一个简单的事实，即在大多数情况下，男性超过女性。唯一一个新的问题是社交媒体成瘾，我们看到越来越多的女性和女孩。好的。

那么你认为这更符合自然、培育还是邻里环境作为驱动因素？我们有三件事。所以我想这三种因素的结合，我认为。非常有趣。所以让我们回到一些

一些用这些不同的成瘾来挠痒痒的东西。所以你谈到，我认为这叫做损失焦虑症。是这个吗？或者不，不，对不起。追逐损失。这就是赌徒在寻找的吗？这对我来说是一个非常，我以前从未想过这个问题。你能解释一下这是什么吗？这种现象是否超越了赌博成瘾？其他形式的成瘾是否有类似的现象？追逐损失是一种

在病理性赌徒身上观察到的现象，他们会报告说，当他们处于赌博的严重阶段时，他们实际上想要输。他们想要输的原因是因为输可以让他们证明自己可以在游戏中待更长时间。

我认为这非常具有启发意义，因为它表明，在某种程度上，赌博成瘾并不是真正关于沉迷于金钱。而是关于沉迷于对金钱的追求，或者游戏本身，或者人们在沉迷于成瘾行为时可能进入的恍惚状态，我认为这适用于阳光下的每一种成瘾。例如，性瘾并不是真正关于性。

这是关于自我抚慰。这是关于逃避。这是关于麻木。这是关于缓解紧张。我认为这对所有成瘾行为都是正确的。

有趣的是，有一些研究使用脑成像技术，观察病理性赌徒大脑中的多巴胺水平与进行赌博的健康对照组相比。研究人员发现，当病理性赌徒获胜时，奖励通路中的多巴胺传递会增加，健康对照组也是如此。

但区别在于他们输的时候。当健康对照组输的时候，多巴胺传递不会增加。但病理性赌徒在输的时候，多巴胺传递实际上会增加，这与追逐损失的主观体验非常吻合。看起来病理性赌徒的多巴胺，多巴胺在获胜和失败的几率相等时释放的水平最高。

所以，赌博状态下的不确定性在某种程度上对病理性赌徒来说是最有吸引力的状态。

从人口患病率的角度来看，你已经暗示过，社交媒体成瘾可能真的、真的在上升，原因很明显，20 年前它还不存在。我们当然从可用性，即邻里通道现象中知道，阿片类药物成瘾显然正在上升。我假设大麻也是出于同样的原因而上升。这是一个合理的假设吗？

我没有查看最新的数据。所以当然，总的来说，在过去的 20 年里，美国人使用的大麻比以前多得多。他们使用的是更有效的大麻。我们特别看到的是，有一部分使用大麻的人正在使用非常、非常大量的。所以一代人以前，20、30 年前，

使用大麻的人仍然大多是在周末与朋友一起娱乐性地使用它。现在我们看到的是一群非常顽固的人，他们每天都在使用大麻，整天都在使用，涂抹，高浓度形式，蒸发，在大脑中获得非常高的水平。所以这些都是趋势。换句话说，增加的获取会伤害人们

最容易受到伤害的那一部分人，他们最有可能以非常有效的方式大量使用它。这确实提出了一个具有挑战性的社会问题，那就是，你是否惩罚所有那些

增加的获取可能使生活变得更好的人，无论是在药物的实际使用方面，当然还有药物的非刑事化，这可能使许多人的生活变得更好。但它显然使一些人的生活变得更糟。我很高兴我不是负责做出这些决定的人，因为这些都是非常困难的决定。如果你试图将社会的利益放在优先事项的首位，而结果却相互冲突，我不知道该如何做出决定。

其他事情呢，比如，我想你已经暗示过，性瘾似乎也在上升？很难得到关于性瘾的数字，但我可以告诉你，根据 25 年的临床实践，它正在上升，至少就寻求帮助的人来说是这样。我的感觉是，自从互联网出现以来，尤其是智能手机，它使得在线色情和聊天室等变得很容易访问约会应用程序，我会把它归类为性瘾。

我认为我们在越来越年轻的年龄组中面临着一个巨大的问题，我们所看到的只是冰山一角，即男性和男孩中猖獗的强迫性色情消费。我想马上回到这一点，但为了结束这个循环，赌博、苯二氮卓类药物、可卡因等呢？这些东西的轨迹和趋势线在哪里？

所以赌博……我认为网上赌博只是另一件事……对。正如你所知，网上体育博彩现在已经在许多不同的州合法化了。在那些已经合法化的州，我们看到致电病理性赌博热线的电话增加了 300% 到 500%。

这只是一个指标。同样，这些数据很难获得，但这确实表明，增加的获取导致人口中一部分人受到的伤害增加的老问题正在上升，正如你指出的那样，提出了非常困难的政策问题。我们作为一个社会是否有责任保护那些弱势群体，我们该如何做到这一点？我们是否以牺牲那些可能能够娱乐性地使用这些物质和行为而不会造成太大伤害的人为代价来做到这一点？

所以网上体育博彩正在兴起。这些设备的可移植性，能够随时随地无中介地进行投注的能力，确实为那些容易患病理性赌博的人创造了一个非常困难的局面。

就可卡因和甲基苯丙胺而言。甲基苯丙胺，是的，苯二氮卓类药物。是的，近年来，我们看到可卡因和甲基苯丙胺的成瘾性使用和有害性使用有所增加。

很难确切知道这是为什么，或者它来自哪里。同样，可及性可能与近年来处方阿片类药物的可及性下降有关，人们转向兴奋剂，或者发现当他们将兴奋剂与阿片类药物结合使用时，他们可以克服耐药性并获得更高的兴奋感。所以这些都是总体趋势。如果你看看所有滥用药物，

我们看到的是一种逐渐的，甚至在某些情况下不是逐渐的，几乎看起来呈指数级增长的药物过量死亡人数。我再次将其归因于普遍的可及性。现在可能世界上没有哪个角落你找不到毒品。

我的意思是，这有点令人沮丧，因为我没有听到你说任何东西正在下降。换句话说，你甚至不能争辩说，这些成瘾的增加是由于某些东西的下降造成的替代效应。就像，好吧，我们今天酗酒的情况少多了。这就是为什么其中一些正在转向这一点。我只是听到这个。

总的来说，一切都在增加，至少总的来说是这样。换句话说，在 1980 年，人口中成瘾的百分比是 X，而今天是 3X。我编造了这个数字，但你明白我的意思。这种评估是否与数据和你的临床经验相符？

数据显示，例如，在过去 20 到 30 年里，吸烟人数有所下降，而且确实会产生一种“打地鼠”效应。你知道，随着处方类阿片类药物的可获得性下降，非法芬太尼取而代之。

所以，并非所有事情都在上升。我们确实看到了一些趋势。但另一方面，随着吸烟人数的下降……电子烟却增加了，是的。对。我在《多巴胺之国》中试图说明的一点是，我认为我们生活在一个……

充斥着药物的世界，我们所有人都更容易接触到高度强化性的物质和行为，即使是所谓的健康行为，如运动、下棋和阅读小说，也由于互联网、社交媒体以及所有比较等等的出现而变得具有成瘾性。我们已经非常完善地理解了如何让人们对几乎任何事物上瘾。

这可以说是成功资本主义体系的自然副产品。在最成功的资本主义体系中，我们都将成为瘾君子。瘾君子是最终的消费者。我并不是主张一个不同于资本主义的体系，但我认为这是一个问题，我们已经达到某种临界点，如果我们不采取一些防护措施来防止

这种极端的消费模式，我们所有人都有可能遭受成瘾行为的危害。

好的。我想回到你之前谈到的色情内容和孩子，特别是男孩子的问题。所以任何收听节目的家长可能都意识到了这个问题并为此担忧。我一直认为比尔·马赫对此的解读最好。他说，看看，对于我们这一代人来说，色情内容就像在树林里找到一本破旧的《花花公子》杂志一样，

毫无疑问，你会痴迷于观看它，但这并没有扭曲你的性观念。它并没有让你堕落到潜在病理的程度。然而，今天，你智能手机上的任何东西基本上都可以做到这一点。有没有理由认为，这种影响在青春期前/青春期

的大脑中的影响与成年人不同？我的意思是，影响有区别吗？这方面的数据是什么？最终，我真正想问的是，家长可以做些什么来教育他们的孩子？因为我认为这在某种程度上必须归结于教育。如果你从酒精的角度考虑这个问题，家长的言行举止可能在榜样方面更为重要，我希望如此，而不是仅仅是一套严厉的规则。所以——

按照你认为合适的顺序来解决这些问题。基本上，在当今时代，家长该如何教育孩子，特别是男孩，让他们在长大后成为性健康的人？好的，很好。让我从你一系列问题的开头开始。首先，在我治疗性瘾患者的过程中，一件非常有趣的事情是观察耐受性是如何表现出来的。

许多这些人一开始对色情内容或其他什么的参与是那种普通的合法类型。但随着时间的推移，随着他们的大脑适应这些奖励，他们会产生耐受性，他们需要更强效的形式才能获得相同的效果，他们发现自己一年、两年、五年、十年后，开始参与高度偏差的、暴力的或恋童癖的色情内容，或与性工作者发生关系，从事非法活动。

所以我认为这一点很重要，因为当我们试图区分恋物癖和性瘾时，我认为许多精神科医生没有意识到，这个人以性瘾的最终阶段呈现的方式可能真的完全是由于耐受性。如果你能让他们摆脱这种成瘾循环，他们对这种非法活动的偏好可能真的不存在。就发育中的大脑而言，

我们确实认为儿童和青少年更容易受到这些高度强化的刺激的影响，而且接触得越早，就越有可能发展成瘾过程。我们根据物质的类比得出这个结论，因为我们知道，孩子们越早开始使用物质，他们就越有可能在生活中发展出物质使用障碍。

我们推测，这是因为青少年的额叶和那些深层边缘结构（大脑的情感部分）之间的连接仍在发育中，青春期的一个特点是修剪期，大脑基本上会减少那些使用频率最低的神经元回路、树突和轴突。并且

髓鞘化那些使用频率最高的回路。髓鞘化使传导速度更快、效率更高，这样到我们大约 25 岁的时候，我们基本上就创建了将在成年生活中为我们服务的神经支架。这意味着如果年轻人参与

不良的应对策略并加强这些回路，这并非不可能，但在他们达到 25 岁或成年早期后就很难改变了。所以家长需要意识到的是，当他们仍然对孩子和青少年如何使用互联网有一定的控制权时，我建议他们行使这种控制权来限制访问，以及教育

并就潜在的危害进行公开讨论。潜在的危害是什么？同样，这些图像具有高度强化性。我们被设计成寻找配偶和伴侣，这就是我们能够繁衍物种的原因，这也是我们能够生存下来的方式。

但色情内容实际上所做的是，它利用非常强烈的图像劫持这些奖励通路，而这些图像之所以更加强化，是因为个人可以在那一刻控制它们。因此，在真实关系中只需要很少的工作，他们现在就可以直接获得回报，或者说是强化方面。此外，高潮是同时释放大量神经递质。

这对许多人来说感觉非常好。我想强调的是，并非每个男孩或男人都被色情内容或性吸引。同样，我们有这种个体间的差异。但对于那些认为这是一种强效强化剂的男孩和男人来说，正是互联网本身的媒介、易于访问、效力，

甚至是约会应用程序。约会应用程序的想法是，我们将与伴侣匹配，但可能会发生的情况是，人们只是沉迷于匹配，匹配的五彩纸屑，他们想要再次追求和匹配。它甚至不一定导致除了那之外的任何亲密关系。或者如果有的，它只会导致性行为，而性行为是关于性的。

因此，对于那里的父母，我强烈建议 13 岁以下的孩子不要无监督地使用互联网。如果他们必须使用某种手机设备，那就让它成为一部简单的手机或翻盖手机。然后，一旦他们到了拥有数据和互联网访问权限的地步，就就色情内容进行大量的公开讨论。这些讨论可能会非常、非常尴尬。我是一个有两个儿子的母亲，我的两个儿子。我们有

试图就色情内容进行公开、相当尴尬的讨论。告诉我关于这件事，因为与我们的女儿讨论非法药物使用非常容易，因为这是一个生物化学讨论，风险非常明显。换句话说，我邀请了一位名叫安东尼·希波利托的嘉宾参加播客，他是一位在奥斯汀地区工作的当地

警长，他的工作完全集中在芬太尼中毒和掺有芬太尼的药物上。所以这里到处都有孩子因为掺有芬太尼的安必恩、掺有芬太尼的安定、可卡因或任何似乎掺有芬太尼的药物而死亡。所以与我们的女儿讨论这个问题非常容易。你的指导要点是什么，我诚实地问这个问题是为了我自己，也为了听众，对吧？我的孩子们还很小。

七岁和十岁，这将很快成为需要讨论的事情。那么，你如何向一个 13 岁或 14 岁的孩子解释说，“嘿，有一天你将去你朋友家，你会在那里进行体育运动。突然他就会说，嘿，来看看这个。因为也许在他们家里，这不会像在我们家里那样受到严格管控。你提出的论点是什么？

所以在这里，我真的很鼓励父母尽可能地保持好奇心。我曾经听到过一个比喻，我认为非常好，那就是假装你是一名记者，你只是想了解情况。问问他们，你知道，你对此有什么看法？

作为父母，很容易在谈论这些事情或想象我们的孩子接触这些图像时变得失控，但这却是现实。所以我们必须面对它。你对此有什么看法？你是否开始使用它来手淫或作为一种逃避或释放的方式？这对你有用吗？事后你感觉如何？

我认为真正关注事后你的感受会很有启发性，因为通常会有相当严重的低落感，以及一种感觉，哇，这并没有真正达到我所希望的效果。我有点后悔这次经历。所以，这再次涉及到整个性解放的泥潭，

以及这种论点，色情内容没有什么错，手淫也没有什么错。所以人们会带着不同的价值观来看待这个问题，我尊重这一点。

但我能告诉你的只是……数据怎么说？我认为我们可以暂时把我们的感受放在一边。我认为这里真正的问题是，是否有数据告诉我们一种方法比另一种方法更健康？然后显然，临床轶事可能比我们内在的信念更有价值。我们拥有的数据是……

男性和男孩，实际上现在女性也是如此，花费更多的时间观看色情内容。特别是年轻人不太可能出去与其他人发生性关系并建立关系。现在，这些事情是因果关系还是相关关系，我们不知道。

但我们当然可以争辩说，男性和男孩花费在观看色情内容上的所有时间实际上正在取代现实生活中的参与，无论是与他们的配偶或伴侣，还是他们可能遇到的其他人。

在临床护理中，我们看到的包括性瘾在内的行为成瘾的现象与药物和酒精成瘾相同。人们一开始是为了娱乐或解决问题。如果它对他们有用，他们就会重复这种行为。他们一次又一次地回去。随着时间的推移，它往往效果不佳。他们需要更强效的形式或更大的数量才能获得相同的效果。

然后在严重的情况下，他们会动用所有可用的资源来进行这项活动或服用这种药物。这是一个非常新的问题。我们没有很多好的数据。人们并没有急于说，我患有性瘾。让我告诉你所有关于它的信息。事实上，在临床护理中，我们经常会遇到一个男人来，并在第一次……

一到两到三次会诊中，说他来这里的原因并不是他真正带他来的原因。他来这里是为了性瘾，但这对他来说很难谈论。所以，你知道，这就像高度被污名化一样，因为在我们能够轻松获得色情内容的同时，我们也拥有这样一种文化和氛围，在这种文化和氛围中，男性和男孩真的被视为性侵犯者。所以它

对他们来说，这是一个非常不确定和危险的环境，他们试图在现实生活中建立关系，对吧？这是一个危险的环境。所以我认为所有这些都导致了这种从参与中退缩，而是通过这种媒介进行自我安慰。

让我们谈谈与之非常接近的另一个问题，你已经提到了，那就是社交媒体。现在，这是每个人都关注的首要问题。乔纳森·海特写了一本书，详细讨论了这个问题。几个月前，这本书出版之前，我和乔纳森共进晚餐，与他坐下来讨论所有这些问题真是太好了。我向他提出了一个问题，关于

我不想替他说话，但我认为可以肯定地说，他并没有真正找到一个很好的答案。但我觉得这是一个关键问题。有趣的是，自从这本书出版以来，

医学界的许多人已经站出来反驳了他的观点。所以我向乔纳森提出的问题是：“乔纳森，这里很清楚，社交媒体与特别是年轻人的心理健康下降之间的相关性是压倒性的。”但我补充说：“这些数据有多令人信服？需要做些什么才能证明因果关系？”

如果你有因果关系，那么就更容易就政策和行动进行讨论。因此，一旦能够明确地确定烟草使用与癌症之间的因果关系，这实际上发生在 60 年代后期。顺便说一句，这并不是通过 RCT 完成的，对吧？它是通过非常仔细地应用布拉德福德·希尔标准，再加上一些机械论的

动物研究完成的，显然没有人能够进行 RCT 来证明烟草对癌症的危害。但尽管如此，一旦因果关系确定，在过去 50 年中发生的烟草消费量单调下降的趋势就已经确定。当因果关系缺失时，就很难为此辩护。所以

我已经阅读了所有这些论点。再说一次，这些是少数观点，需要明确说明。我认为大多数人认为，如果他们甚至以这种方式思考的话，他们认为存在因果关系。但少数观点是，看，现在年轻人焦虑的原因有很多。社交媒体可能是其中之一，但远非唯一原因。这些人会认为我们夸大了世界上的一切。我们有

我们让每个年轻人认为，到 2030 年，气候将恶化到地球将变得无法居住的地步，尽管当然事实并非如此。但尽管如此，仍然有足够多的人夸大了关于这个星球未来的许多事情，也许这就是部分原因。无论如何，他们喋喋不休。所以我想问你这个问题，作为一个人，我知道你对这个问题思考得很深入，你认为我们有因果证据吗？

这将证明许多人直觉上认为的事情，即社交媒体可能是一个净负面因素。它有一些好处，但它有很多缺点，至少对于弱势群体而言是这样。或者我们认为我们只是没有找到那个因果关系的证据，而我们实际上看到的是在同一时期上升并相关的两件事，但摆脱社交媒体并不能解决年轻人的心理健康问题？抱歉问题太长了，但是

你怎么看待这个问题？好吧，我从最后开始。我认为任何认为社交媒体有害的人都不认为我们应该摆脱社交媒体。无论如何，这都是不可能的。我认为我们谈论的是防护措施。我应该明确这一点。乔纳森也不这么认为。我认为乔纳森的论点是，也许人们在年轻的时候不应该使用社交媒体。但无论如何，是的。我只是想确保我没有把话放在任何人的嘴里。很好。

是的。所以，我的意思是，让我们看看不同类型的证据。医学中最重要的一类证据是经验证据。这是观察和主观经验。我们有很多经验证据表明年轻人，我将关注年轻人，因为当你考虑一项政策干预措施时，我认为我们真正考虑的是如何将其引导给年轻人。

年轻人认为他们沉迷于社交媒体，并非所有人，而是许多人，而且他们使用社交媒体的时间比他们想要的要多，并且它正在对他们的心理健康产生不利影响。这是一个有力的证据。现在，你可以说存在文化刺激或刺激性报告，当然，但我们现在有很多年轻人都在认可这一点。我们也有很多观察证据

这表明许多布拉德福德·希尔标准，从剂量依赖性反应开始。我们知道，人们在社交媒体上花费的时间越多，就越有可能经历焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等。现在，你可以争辩说，先有鸡还是先有蛋。也许这些人是易感人群，或者已经患有抑郁症、焦虑症，这使得他们想要通过使用更多社交媒体来自我治疗。但我

但我认为反对这一点的最强证据是我们拥有的证据

关于另一个布拉德福德-希尔标准，那就是实验。当我们干预这些抑郁和焦虑个案，并暂时取消社交媒体或限制使用时，人们会感到不那么抑郁和焦虑。对我来说，这是一个非常有力的证据，甚至不是唯一的证据。其他布拉德福德-希尔标准，你有生物学上的合理性。

参与社交媒体是否会在生物学上改变大脑，从而产生潜在的有害和有益的影响？当然。这是我们用来使用社交媒体的器官。所以它在生物学上是完全合理的。我们也知道，当人们从事例如参与社会认可的活动时，会在大脑的奖励通路中释放多巴胺。那么社交媒体如果不是一个用于验证的老虎机又是什么呢？

你有关联强度。所以是的，这些是相关的现象，但一项又一项的研究都显示出类似的结果。是的，有例外，但总的来说，我们拥有的强有力的研究表明了关联强度。然后你就有时间性。现在，时间性很难获得

意思是哪个先发生？人们是否大量使用社交媒体然后变得抑郁和焦虑，抑郁和焦虑，然后使用社交媒体？当然，我们自然的回顾性范围会想要合理化和解释某些非理性行为。但我的意思是，我们通常可以在个体临床病例中主观地获得相当好的时间性报告，也可以在流行病学上获得。这是乔纳森·海特的著作。

他说，看，如果你看看例如社交媒体何时在大学广泛使用，它并非统一发生。一些大学校园比其他大学校园更早地启动并运行社交媒体。你会看到在那些广泛使用社交媒体的校园里。

更糟糕的心理健康结果。对我来说，证据的重量使得社交媒体更有可能导致心理健康危害，尤其是在年轻人中。所以你之前问我，家长能做些什么？因为对我来说，色情内容也开始融入社交媒体。

家长能做些什么？我认为这不应该完全取决于家长。家长需要帮助。学校需要将智能手机从学校中移除，以便青少年能够真正拥有专注于学习的自由，因为这些设备，它们劫持奖励系统的方式，使得孩子们几乎无法学习，也使得老师几乎无法教学。

你将它比作酒精。我们有很多法律限制儿童接触酒精。我们有联邦公路资金与这些州的饮酒年龄限制挂钩。21 岁的年龄现在在每个州都是通用的。为什么？因为人们想要这些钱来修建他们的公路。我们应该这样做。我们应该向真正确保的学校提供联邦和州政府的资金，以便

自上而下，孩子们不会看他们的智能手机，并且他们有一些无技术的空间以及一些不依赖互联网和依赖技术的社交和学习机会。我们主要从取消智能手机的私立学校那里听到了什么？学校再次变得嘈杂，因为孩子们实际上正在彼此互动。所以有很多经验证据表明

这也与我们的直觉一致，哎呀，这里有问题。我们需要做些什么来解决这个问题，这与说社交媒体很糟糕，没有人应该使用社交媒体，它全是邪恶的，它是魔鬼没有什么不同。人们对电视这么说。他们对收音机这么说。这规模完全不同。算法学习我们之前做过的事情的方式，使这些媒体如此具有成瘾性。

你只需要走过机场就能看到我们所有人停止与周围环境互动的方式。我想谈谈我们还没有谈论过的事情，但这通常被归类为成瘾，那就是运动。所以也许让我们从运动的脑化学开始。我认为人们听说过内啡肽这个词，但内啡肽究竟是什么？这在这里是一个无关紧要的话题吗？这真的又归结为多巴胺了吗？

我会说是的，是的。所以内啡肽是一种内源性阿片类药物。我们自己制造阿片类药物。谢天谢地，我们做到了。否则，我们将无法应对身体疼痛。运动实际上对细胞有直接的毒性。奇怪。为什么对细胞有毒的东西最终对我们有益呢？并且压倒性的证据表明，适度的运动（取决于该人的健康水平）是有益的。

基本上，发生的情况是，当身体感觉到受伤时，我们会增加自身感觉良好的神经递质的产生，如多巴胺，但也包括血清素、去甲肾上腺素、内源性阿片类药物。这就是跑步者的兴奋感。如果你回顾一下这种快乐-痛苦平衡的比喻，我们会看到，当我们按下快乐的一侧时，小精灵就会死去。

神经适应，跳到痛苦的一侧作为一种让我们恢复平衡的方式。最终，同样的事情也发生在痛苦的刺激上。当我们故意做一些对我们来说在身体上或精神上具有挑战性的事情时，我们的身体会感觉到受伤，会增加感觉良好的神经递质，而这些小精灵实际上会跳到快乐的一侧。所以我们通过预先支付代价来间接获得多巴胺。

例如，你会在研究冰水浸泡的研究中看到这一点，注意到多巴胺水平在冰水浴的后半段逐渐升高。然后有趣的是，这些多巴胺水平、血清素和去甲肾上腺素在之后几个小时内保持升高，然后才下降到多巴胺发射的基线水平，这令人惊奇，因为这意味着我们永远不会进入那种多巴胺缺乏状态

我们通过预先支付代价来间接获得多巴胺。这个过程相对来说更不容易出现成瘾问题，因为我们必须先努力才能获得它。而兴奋剂会导致多巴胺突然急剧上升，然后是多巴胺骤降，这种多巴胺缺乏状态，这种渴望状态，然后才回到水平位置。

现在，是否有一些人格会沉迷于运动？绝对的。我们在临床护理中确实看到了这一点，而且我认为我们也看到了这一点，同样，只是在我们文化中。我们还使运动药物化，使其更有效，使其能够在更极端的环境中进行。

我们已经将其社交媒体化，因此现在人们不仅将自己与他们身边的邻居进行比较，还与世界各地的人们进行比较。我们已经将其量化到极致。我们不断地衡量自己，我们的心跳、呼吸、睡眠。许多人实际上会沉迷于这些数字或量化。现在他们正在追求某种数值结果。多巴胺可能最终对数字化非常敏感。

当我们干预运动成瘾时，我们干预的方式与干预其他成瘾的方式类似。我们要求人们在一段时间内避免进行特定运动，试图重置奖励通路，然后当他们恢复使用时，以一种不有害或不自我或他者破坏的方式使用。

顺便说一下，运动和寒冷在大多数情况下都是体验快乐的健康方式，因为痛苦先来，你必须付出努力才能体验到快乐。我认为可以肯定地说，这可能是大多数人体验这种方式的方式。你在书中确实写到了一位可能将冷水浸泡做得有点过分的家伙。

但我认为在他的情况下，这可能是两害相权取其轻，因为最终这变成了，我认为，一种对其他不良成瘾的更适应的应对机制。你会说这是公平的吗？

我会的。我同意你的看法。所以这是一个沉迷于酒精和可卡因的人，他康复了，经历了很多痛苦，并发现每天早上洗冷水澡（训练师或教练建议他这样做）实际上让他兴奋。它给了他一种

他经常从毒品中获得的反应。所以他开始每天洗冷水澡，然后随着时间的推移，他给自己买了一个冷却器，并会把自己浸泡在越来越冷的温度中，然后又安装了一个马达来循环水。所以他每天早上都在砸碎冰块。在某个时候，他意识到，哦，等等，我认为我将事情推向极端的倾向可能在这里起作用。但是的，我完全同意你的看法。最终，这是一种健康的应对策略，这确实说明了

什么是健康的应对策略？这是我们也与其他人一起做的事情。所以他开始和家人、社会团体一起做这件事。人们会过来参加冷水浴派对，你知道，这比让人们过来吸毒要好得多。所以是的，我们有很多病人

当他们从药物和酒精成瘾中康复时，我们经常会发现体育运动和耐力运动员，以便他们仍然能够拥有这种努力和目标以及内啡肽。我们只需要确保他们不会继续这样做，直到造成人身伤害。几年前我发现了一些事情，那就是如果我在非常沮丧的时候洗冷水澡，并且

生气，情绪会很快逆转。我把它归因于迷走神经的刺激。我的头必须浸在冷水中。甚至可能只是把我的头浸在冷水中，刺激潜水反射。

但就像其他喜欢冷水浸泡的人一样，我也非常非常喜欢，我会完全分享这种体验。这绝对是一种令人振奋的体验。当人们问我，正如你所能想象的那样，我总是被问到，冷水浸泡是一种长寿的灵丹妙药吗？仔细研究了数据后，我可以说答案似乎不太可能。我没有看到证据表明

冷水浸泡会改变任何衰老的标志，唯一可能的例外是减少炎症。但这从未转化为针对疾病的临床益处，就像我认为桑拿有益一样。因此，我认为如果你看一下桑拿文献，

并运行相同的布拉德福德·希尔标准，以及包含的实验数据，桑拿的好处和疾病预防之间可能确实存在因果关系。所以，再说一次，我没有在寒冷中看到这一点，但我个人使用它仅仅是因为它能提升情绪。相信它对降低我患癌症、心脏病或痴呆症的风险没有任何好处，仅仅是提升情绪对我来说似乎就足够了。所以

我喜欢那个绅士的故事。是的，这很有趣。我不知道桑拿的数据，甚至不知道冰水浸泡与长寿的关系。但就情绪调节和替代行为而言，因为我认为最终我们都是奋斗者。我们想要体验强烈的情绪。并不是说我们只能

没有目标，没有情绪。我们想要那种强度。当然，我的许多病人也报告了对冰水浸泡的类似积极反应。顺便说一句，我没有注意到桑拿。对于极度高温，我也非常喜欢，这是一种不同的感觉。我很好奇，你认为寒冷是否会产生更多疼痛？我的意思是，它确实感觉更痛苦。它仅仅归结于疼痛吗？

我认为我们不知道。我认为直接反应将是某种兴奋反应，兴奋是一种希腊语，意思是启动，在我们自己的调节性愈合反应中启动对损伤的反应。而被称为兴奋的科学分支正在研究有毒或有害刺激如何从长远来看使我们更有韧性。

所以，是的，我认为这是一个直接的兴奋反应。让我再说一遍，

我们看到这不仅对那些与成瘾作斗争或寻找多巴胺替代来源的人有益，而且当人们的情绪立即失调时也有益。你提到当你生气时，这很有帮助。因此，当我们的病人情绪非常失调，被情绪压垮，无法重新调节时，我们会说把你的脸放在一个凉爽的冷水浴中，把你的手放在一个凉爽的冷水浴中。这对某些人来说确实非常有效。也有有趣的工作

更广泛地研究寒冷及其对神经元的影响。事实证明，寒冷是对神经发生最有效的刺激之一。

所以，看看小鼠在暴露于极度寒冷后的大脑，或者冬眠在极度寒冷中的影响，发现寒冷最初会导致某种不是神经元死亡，但如果你观察大脑切片，它看起来几乎像这些树状神经元结构会随着寒冷而消失。但之后很快，你就会得到一种类似弹簧的再生。

我是一个令人惊叹的神经发生。所以谁知道呢？也许重复使用冷水在某种程度上也导致或促进了人类的神经发生。我不知道。不过，我希望在神经科学领域更广泛地看到人们关注这种选择药物的概念，因为这太有趣了。例如，寒冷对我没有任何作用。我不喜欢这种体验，但我之后也没有得到好处。

我真希望我能做到，因为它是一个很好的、易于获得的工具。但对许多人，包括你，它非常有效，这很好。

你写了一个非常著名的实验，我相信所有听众都听说过，那就是棉花糖实验。我们大多数做父母的人都对我们的孩子进行了棉花糖实验，真正希望他们能够克制吃棉花糖的欲望，因为我们相信这可能会预测他们以后在生活中获得更好的成功。

但你也写了这个实验的修改版本，我认为这实际上更有趣。你介意解释一下原始版本（对于那些可能不熟悉的人）以及修改版本，最重要的是，它告诉我们关于为人父母的事情吗？

最初的棉花糖实验是在斯坦福大学进行的，它观察了大约两到五岁的孩子。孩子被安排在一个房间里，房间里除了桌子、椅子、一个小盘子，以及盘子上的一个棉花糖外，什么也没有。

研究人员对孩子说，我要离开房间，15分钟后回来。如果你能在整个15分钟内不吃这个棉花糖，当我回来时，我会给你第二个棉花糖。所以你会得到两个。

它的重点是真正衡量延迟满足和孩子延迟满足的能力。最重要的发现很简单，那就是年龄较大的孩子比年龄较小的孩子更能延迟满足，所以这是一种技能或能力，孩子们会随着年龄的增长而发展。但即使在同一个年龄组内，也存在差异。有些孩子比其他孩子更擅长等待

整整15分钟，或者在吃第一个棉花糖之前等待更长时间。然后他们做了什么，这部分研究有点争议，但他们随后对这些孩子进行了前瞻性跟踪，有些案例一直到大学甚至更晚，并观察了他们的生活结果。他们声称，在他们年龄组中能够等待更长时间吃棉花糖的孩子，即延迟满足的孩子，也更有可能高中毕业、大学毕业，并过上所谓的

成功的生活。因此，我在为这本书做研究时了解到的棉花糖实验的变体是，他们决定做另一个版本，将孩子们分成两组。除了盘子和棉花糖外，还有一个铃铛，他们可以按响。

他们告诉这两组孩子，在这15分钟的任何时间，如果你想让我出于任何原因回来，只要按响这个铃铛，我就会回来。他们把这句话告诉了这两组孩子。但在其中一组中，当孩子按响铃铛时，研究人员回来了。而在另一组中，当孩子按响铃铛时，研究人员直到整整15分钟结束才回来。换句话说，一组孩子被告知了真相，另一组孩子被骗了。

他们发现，被骗的孩子更有可能在完整的15分钟结束之前吃掉棉花糖。对我来说，这是一个多么强大的范例，说明了说实话的重要性，不仅要教我们的孩子说实话的重要性，还要为我们的孩子树立榜样，并且在说我们会做到的时候真正做到。因为看起来，当我们生活在一个环境中时，

人们不能依赖周围的人，尤其是成年照顾者，去做他们说过要做的事情，我们基本上会进入一种生存模式，我们只是觉得没有人会照顾我。我必须照顾好自己。我最好现在就吃掉这个棉花糖，因为如果他们不回到房间里，也许他们也不会在我等待整整15分钟后给我第二个棉花糖。这真的会在家庭动态中滋生

一个非常有毒的人际家庭系统，我认为这确实会增加以后成瘾行为的风险。因为我们经常在严重成瘾的患者身上看到的不仅仅是他们有一个成瘾的父母或照顾者，而且他们生活在一个充满谎言的房子里，人们几乎从不出现。当他们说他们会来的时候，他们从来没有做过他们说过要做的事情。所以对我来说，这很有趣，一些

像说实话这样的小事可以成为重复控制的强大塑造者。

说到重复控制，你注意到那些做过胃旁路手术的人，虽然在抑制食欲和最终的饮食方面非常成功，因此成为控制肥胖和2型糖尿病的绝佳工具，但他们更容易患上酒精中毒。你能多谈谈这个吗？最终，我真正想谈论的是一类新药

GLP-1激动剂，但让我们先谈谈胃旁路手术。大约四分之一接受胃旁路手术治疗肥胖症的人（你可能会认为某些易感个体是食物成瘾）会在胃旁路手术后患上酒精使用障碍。这可能是在多个层面运作的。它运作的一个层面是

酒精对他们来说立即成为一种更有效的药物，因为通过胃旁路手术，他们基本上会发生一种倾倒综合征，他们会摄入相当于更多酒的量，因为它会立即进入十二指肠并被吸收。所以他们可以喝一杯酒，立即感受到它的效果。

效力的一部分不仅仅是释放了多少多巴胺，还在于释放的速度有多快，这就是为什么例如注射如此容易成瘾，因为它基本上直接到达大脑。所以酒精对他们来说成为一种非常有效的药物，但也因为交叉成瘾的问题，当人们放弃一种成瘾物质或行为时，他们很容易将这种成瘾倾向转移到另一种物质或行为上。所以除非

我们在解决肥胖和进行旁路手术的同时，直接解决行为成瘾本身的问题。人们会很容易受到这种情况的影响。

你临床经验中，我们看到的GLP-1激动剂使用的大幅增加以及从2型糖尿病到肥胖症再到超重，基本上是任何人的使用范围扩大，你的感受如何？

一方面，有很多报告称GLP-1激动剂不仅能抑制食欲（这是预期的结果），而且实际上也可能抑制欲望，甚至可能抑制快乐。这实际上表明，与胃旁路手术不同，使用GLP-1激动剂来达到减肥目标的个体可能还会获得另一个好处，因为它可能会抑制其他适应不良的行为，例如饮酒。

所以很好奇你看到了什么，因为我们对这个领域的理解还处于起步阶段，但显然你可能是这些事情的煤矿金丝雀。

是的。所以，我的意思是，这些药物真的很有趣。我们在临床上看到的是食物成瘾者和酒精成瘾者，酒精使用障碍，顺便说一句，这与食物成瘾密切相关，因为酒精是含热量的。所以我们两者都是通过碳水化合物系统介导的。至少在我们进行实验的病例中，

使用司美格鲁肽，GLP-1药物进行非标签使用。这些人几乎尝试了一切来控制他们的成瘾。我会说我们对治疗难治性酒精使用障碍的经验更多，包括尝试药物，如巴氯芬，纳曲酮等药物。

我不知道巴氯芬。所以告诉我，巴氯芬，一种肌肉松弛剂，用于治疗酒精障碍？是的。欧洲的安慰剂对照试验比美国多。它没有获得FDA批准用于该适应症。它不是我们的首选药物，但我们有时会使用巴氯芬。有时我们会使用加巴喷丁。需要多少剂量的巴氯芬和加巴喷丁才能产生这种效果？

加巴喷丁，我们通常……我会说我使用的加巴喷丁比以前少了，因为我们看到人们实际上会产生身体依赖性，在某些情况下，会对加巴喷丁上瘾。但通常情况下，我们会使用每天三次600毫克的剂量来帮助人们戒酒，在某些情况下，也会用于维持治疗，尽管这种情况较少。我不经常使用巴氯芬，无法告诉你剂量是多少。我必须查一下。我会说更经常……

我们使用纳曲酮，一种阿片受体阻滞剂，这可能非常好，因为许多人的目标是适度，而不仅仅是戒酒。纳曲酮已被证明不仅有助于戒酒，还能减少饮酒日的饮酒量。这非常好。我们几乎将其作为一线药物使用。我们使用安他布，双硫仑，这是一种威慑剂。如果你服用它后饮酒，你会生病。

人们通常不喜欢首先使用它，但如果人们服用它，它确实有效。应该指出的是，如果患者确实使用它并饮酒，他们实际上会增加每克酒精的毒性，因为他们会经历更多的乙醛，这显然是有毒的介质。是的，完全正确。所以你真的必须小心你给谁开处方。它必须是那些一旦服用这种药物就能真正承诺不饮酒的人。

我们还使用了托吡酯，这是一种抗癫痫药物，最初被发现非标签使用对暴食症有帮助，后来被证明对酒精使用障碍也有帮助。但底线是，当我们遇到一个患者服用过甲基苯丙胺的病例时

这些各种药物，参与过匿名戒酒会，尝试过心理治疗，去过康复中心，做过所有这些事情。在这种罕见的情况下，因为它是非标签的，而且它还很新，我们在药物方面很保守。我们偶尔会推荐司美格鲁肽或GLP-1药物。在一个特别的案例中，这个患有难治性酒精使用障碍的个体

对司美格鲁肽完全停止酒精渴望的认可非常引人注目。看到一个长期努力与成瘾作斗争的人出现这种情况，非常令人感动。然后这种药物似乎突然切断了他们所有的噪音。那个病人超重了吗？

是的。所以这就是我们如何证明它的合理性。我们给他的理由是他超重，没有2型糖尿病，但有患2型糖尿病的风险。但我们的真正目标是酒精，它对酒精非常有效。

你认为我们是否能够以严格的科学方式探索这样一个问题：无论体重如何，GLP-1激动剂是否可能成为更广泛地帮助成瘾者的一种工具，首先是酒精，然后我们再谈论其他物质？

哦，是的。这些小型试验已经在进行中，并显示出一些效果。如果在5到10年内，司美格鲁肽获得FDA批准用于酒精使用障碍，我一点也不会感到惊讶。这可能不会发生，因为公司不需要它。我的意思是，获得这些FDA批准的费用很高，而且对司美格鲁肽的需求并不匮乏。所以他们可能永远不会追求这种FDA适应症，但是

我认为它将越来越频繁地用于酒精使用障碍，特别是暴食症。

我认为你对12步计划的描述是我见过的最好的，我认为人们对它的看法非常两极分化。所以你有一些人认为这些东西是世界上最好的东西。每个人都应该参加12步计划，即使他们只是对成瘾有最轻微的倾向。然后你又有一群人说，

这是一个邪教。它永远不应该成为成瘾康复的一部分。我认为你非常雄辩地描述了这方面的两面，我认为你得出了一个非常合理的位置。

这实际上对特定个人来说相当有利，但可能并非对所有个人都有利。你介意稍微谈谈这个吗？因为我知道有很多12步计划。我自己也参加过很多会议，实际上总是发现它们非常出色，即使讨论的话题不是我特别分享成瘾的东西，但我总是发现它在分享方面令人惊叹，以及你在其中描述的亲社会羞耻。

也许谈谈你对12步计划的看法以及它对那些与成瘾作斗争的人的帮助，以及亲社会羞耻意味着什么以及为什么它是康复的重要组成部分。

我一直喜欢说，到达山顶有很多方法，每个人都会走自己的路。但我们有明确的证据证明有效的方法。与此同时，再次强调，个体差异巨大。所以对一个人有效的方法可能对另一个人无效，但如果所有的人都能够获得所有不同的选择，以便他们能够探索对他们有效的方法，那就好了。

12步小组本身并不是一种治疗方法。它们不是由专业人士领导的。这些是同伴康复小组，人们帮助其他与相同问题作斗争的人。他们有意不与任何政治议程有任何关联。没有收费结构。他们不参与金钱。所有这些都非常明智。

认识到我们人类很容易在这些努力中错误地管理和主张我们自己的议程，并保持它的免费和普及，这使得入场门槛大大降低，从而增加了可及性。

因此，即使你谈论的是一种效果大小，它可能不如某种专业介导的治疗那么大，但它免费并且存在于世界上每一个教堂或犹太教堂的地下室或社区中心等价物中的简单事实，已经使其成为一种非常有效的干预措施。

我认为还必须承认，对于那些患有更极端形式成瘾的人来说，12步小组可能比由专业人士领导的个体或团体心理治疗更有效。我将人们推荐给John Kelly和Keith Humphreys及其合著者撰写的Cochrane综述，该综述真正回顾了证据，并清楚地表明，对于积极参与的人来说，12步是一种循证治疗或有效的干预措施。

由于一些我完全不明白的原因，新闻媒体和文化最近一直在大力抨击12步计划。我不知道这究竟是从哪里来的。我认为重要的是不要强迫人们参加12步计划，或者说这是唯一的方法。但你也不想诽谤或消除显然非常有效的东西。

为什么12步计划在有效时有效？我认为有效性的主要来源之一是，再次强调，易于访问，参与门槛低。它可能是现代社会中为数不多的几个地方之一，人们可以在那里展现自己完全有缺陷和破碎的自我，并为此而被完全接受。不仅被接受，而且我们的破碎成为一种积极的社会财富。

这在信仰组织中可能不再是事实了，在那里，人们有时会如此专注于证明信仰的益处，以至于他们随后不愿、甚至被劝退披露他们的生活不顺利的方式。我有一个非常好的朋友，他是一位神学家和虔诚的基督徒，最近他停止去教堂，而是去参加12步会议

事实上，他没有成瘾，但他从这些聚集在一起的人那里获得了如此多的滋养，这些人可以自由地谈论他们的错误、贪婪和他们犯下的错误，以及他们可耻的、内疚的行为，并在另一边感觉更好，不那么羞愧，更有动力去改变这些行为。

此外，整个赞助计划非常强大，你得到一个赞助人，你完成这些步骤。我的意思是，人们可以在一天中的任何时间、一周中的任何一天打电话给他们的赞助人。你不能那样对我。例如，如果你在星期六午夜给我打电话，我直到星期一才能收到那条消息。根据临床的严重程度，我可能直到星期二才能回电话。赞助人不是这样的。你可以在半夜打电话给赞助人。这种赞助关系，这个人甚至可能会来你家。

所以对我来说，这只是一个非常了不起的社会运动，绝对不是适合所有人，但它非常有效和强大，尤其是在一个普遍与我们的心理健康作对的世界中。

你如此雄辩地写了一些东西，这真的让我想起了我的一个密友保罗·孔蒂。我不知道你是否和保罗在他斯坦福大学住院医师期间重叠过，但保罗总是谈论病人的故事，病人的故事。所以我真的被感动了，你真的写了同样的事情，对吧？那就是我们已经将心理健康病理化了太多。

到现病史，系统回顾。你谈到了你作为一名精神科医生的旅程以及你从传统训练中走出来的过程，最终，你必须提出DSM-IV或DSM-V代码。你必须能够提出一个标签。所以你正在与一个人互动，你处于什么标签的模式？这个人属于哪个轴？诊断是什么？

你谈到你现在如何教住院医生把这些放在一边，倾听这个人的故事。是什么让你走到了这一步，用这种思维方式训练其他精神科医生有多难或多容易？

是的，我的意思是，关于在我的旅程中是什么让我这么做的，立即想到的是听起来很自私，但那是因为我意识到我对这个人没有投入或兴趣。除非我知道这个故事，就像我说的，他们生活的微型自传，他们的早年生活中发生了什么，

主要的里程碑是什么？他们是如何走到今天的？谁在他们的生活中？主要的影响是什么？叙事是如此强大。正如你所知，我们的大脑是为故事而设计的。当我们倾听叙事时，我们的前额叶皮层会被激活。我们通过叙事学习。我的意思是，叙事是我们所做的大部分事情的强大机制。我认为福柯说过类似的话，

叙事是我们衡量已度过时间唯一的方式，我认为这非常强大。这也是获得因果关系的主要方式之一。当然，我们可以讲述不真实的故事，并提出并非基于事实的因果关系。但是当我们讲述真实的故事时，这就是我们理解什么导致什么导致什么的方式。

而且它也更有趣、更令人愉快。我认为这是精神科医生的工作。这就是数据。这是我们的面包和黄油。心脏病专家获得心电图，外科医生进行切割和缝合，而我们处理的是故事，我们必须处理故事。当我们有新的研究员时，我们有成瘾医学研究员，他们来自许多不同的专业。我们有家庭医学医生、急诊医学医生、儿科医生、精神科医生。

对他们来说，放弃这种结构化的分类是如此困难，主诉、现病史、既往病史。但我只是说，相信我。相信我。从他们的故事开始。说，告诉我你生活的故事，你出生在哪里，谁抚养你，你小时候是什么样的，主要的里程碑，你记得哪些有影响力的、重要的记忆。所有

一直到今天，你跟谁住在一起？你生活中重要的人是谁？你在乎什么？你的目标和梦想是什么？如果我们不这样做，我们最终会得到一份症状清单，而那实际上并不是一个人。

安娜，当你回顾你的职业生涯时，你写过无疑有很多令人惊叹的成功故事，有些人似乎处于死亡的边缘，在某些情况下，如果不是死亡，那就是他们生活的彻底毁灭以及人际关系的破裂。但我必须想象，也有一些你无法帮助的人。你是如何应对这种情况的？

这是一个很好的问题，而且非常及时，因为我昨天刚去诊所，我与一位病人进行了互动，情况真的很糟糕，病人非常生气。我认为，关键在于保持好奇心，继续思考这个人，是什么塑造了他们，他们的动机是什么，以及所有这些如何帮助我们帮助他们。

所以要保持这种移情专业立场，如果病人批评我或治疗，那么其中哪些可能是正确的？我哪里做错了？我该如何弥补？所以真的试图走一条谦逊的道路。我练习精神病学的时间越长，信不信由你，在某些方面，我认为我实际上对大脑以及人们如何改变的理解越少。

我的意思是，在某些非常核心的层面上，这是一个巨大的谜团。所以只是试图保持谦逊、好奇和移情，然后回家休息一会儿，确保我照顾好自己和我的家人。是的，你离海岸越远，水就越深。当你失去一个病人……

我相信你会的，对吧？我相信有很多病人，不仅仅是他们在诊所里对你生气，而是他们屈服于他们的成瘾，身体上屈服，实际上死了。这是否是你已经接受了会发生的事情，但依恋于那个病人并承受失去他们的痛苦是你成为一名更好医生的代价？还是有一种方法可以创造界限，永远不让自己的内心受到伤害？

我一位早期的导师和主管曾对我说过一句我永生难忘的话。他说：“安娜，我们所做的工作之所以有效，是因为我们真正热爱我们的病人，而这些情感是真实的。”

我们必须带着满足自身身心和性需求的状态参与治疗，这样才能百分之百地关注病人的需求。但情感是真实的，这种关系也是真实的。我们必须关心这些人。我认为这是一个深刻的真理。当病人去世时，那种打击是毁灭性的，绝对是毁灭性的。内疚感是巨大的。

那些“如果……就好了”的想法，如果我当时做了那样的事，如果我们当时更专注或更积极主动，诸如此类，你无法摆脱这些想法。这是一次精彩的讨论，我非常感谢你所做的工作。你的文章非常出色，我非常欣赏。当然，我也感谢你今天的时间。非常感谢你。谢谢，这是一次愉快的访谈，我很高兴与你见面。感谢你所做的重要工作。是的，很高兴和你交谈。

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